Danh gia ket qua dieu tri gay ho hai xuong cang 168984

Tổng quan

Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến thơng tổn và điều trị

Cẳng chân gồm 2 xơng: xơng chày và xơng mác Xơng chày là xơng chính, chịu lực chính của cẳng chân Xơng mác là xơng phụ chỉ chịu 1/6 đến 1/10 lực tỳ nén của cơ thể, do vậy trong hầu hết các trờng hợp gãy hai xơng cẳng chân (2XCC), ngời ta chỉ chú ý đến việc chỉnh trục và cố định ổ gãy xơng chày, còn ổ gãy xơng mác thì không cần nắn chỉnh [14], [41]

Thân xơng chày đợc giới hạn dới khớp gối 5cm và trên khớp cổ chân 5 cm [37] Thân xơng có hình lăng trụ tam giác ở 2/3 trên, hình lăng trụ tròn ở 1/3 dới do vậy khi gãy ở 1/3 trên hoặc 1/3 dới xơng chày nếu phẫu thuật kết xơng nẹp vít có thể phải uốn nẹp cong theo độ cong của xơng chày Gồm 3 mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau) và 3 bờ (bờ tr- ớc và hai bờ sau) Chỗ nối 1/3 dới và2/3 trên xơng chày là điểm yếu dễ gãy nhất [23], [24], [27].(Hình 1.1).

Hình 1.1: Giới hạn thân xơng chày

1.1.2 Đặc điểm về phần mềm:

Sự phân bố các cơ ở cẳng chân không đều, mào chày và mặt trong xơng chày ở ngay dới da, không có cơ nào che phủ, da vùng này dính vào xơng và kém di động, vì thế khi gãy xơng da dễ bị bầm dập bong lóc rộng Các đầu x- ơng gãy làm căng lớp da, từ đó gây giảm thậm chí mất nuôi dỡng lớp da ở trên bề mặt ổ gãy dẫn đến hoại tử thứ phát cả một khoảng da gây lộ xơng, viêm xơng Vì đặc điểm này nên khi kết hợp xơng (KHX) xơng chày bằng nẹp vít hầu hết các tác giả đều rất thận trọng, thờng đặt nẹp ở bên ngoài [46]. Mặt trớc ngoài có các cơ duỗi che phủ nhng ở phía trớc cũng rất mỏng. Riêng mặt sau có các cơ gấp nhất là cơ tam đầu cẳng chân to, dày có lực co gấp mạnh gấp 4 lần các cơ duỗi [3], [9], [16] Do vậy, khi bị gãy xơng thì rất dễ gãy hở do đầu xơng chọc thủng da, đồng thời sự co kéo làm cho ổ gãy di lệch, khó nắn chỉnh, dễ di lệch thứ phát.

Hình 1.2: Thiết đồ ngang 1/3 Hình 1.3: Các khoang cẳng chân [24] giữa cẳng chân trái [24]

Cẳng chân có 4 khoang: ( Hình 1.3)

- Khoang cẳng chân trớc ngoài

- Khoang cẳng chân sau nông.

- Khoang cẳng chân sau sâu

Thành của các khoang là những tổ chức kém đàn hồi (vách cân, màng liên cốt) hoặc không đàn hồi (xơng chày và xơng mác) Vì thế khi gãy 2XCC đặc biệt là gãy vùng xơng xốp ở đầu xơng, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang cộng với sự phù nề của các cơ và tổ chức phần mềm làm thể tích các khoang bị tăng lên đáng kể Các vách cân lại rất dày chắc, kém đàn hồi dẫn đến làm tăng áp lực khoang, dễ đa đến hội chứng chèn ép khoang (CEK) [14].

1.1.3 Đặc điểm về mạch máu nuôi xơng:

Sự nuôi dỡng xơng chày có vai trò quan trọng đối với quá trình liền xơng.

Xơng chày đợc nuôi dỡng bởi động mạch nuôi thân xơng, động mạch màng xơng và động mạch hành xơng. Động mạch nuôi xơng chày bắt nguồn từ động mạch mác chui vào ống tuỷ ở 1/3 trên xơng chày rồi phân nhánh lên trên và xuống dới Khi gãy xơng mạch nuôi xơng bị đứt, đầu dới nuôi dỡng kém nên chậm liền xơng. Động mạch màng xơng chủ yếu do các động mạch của các cơ quanh xơng và do động mạch chày trớc tạo nên Mặt trớc trong cẳng chân do không có cơ nên không có mạch màng xơng Động mạch màng xơng và hành xơng nhỏ nên có vai trò thứ yếu trong sự nuôi dỡng xơng chày Tuy vậy nếu bị tổn thơng thì sự liền xơng càng khó khăn [23], [24], [27].

Hình 1.4: Hệ thống nuôi dỡng của xơng chày [42].

Thơng tổn giải phẫu, phân loại gãy hở hai xơng cẳng chân

Trên lâm sàng, có nhiều cách phân loại gãy hở hai xơng cẳng chân(GH2XCC):

1.2.1 Dựa theo tình trạng chấn thơng chia ra:

- Gãy hở hai xơng cẳng chân đơn thuần.

- Gãy hở hai xơng cẳng chân phối hợp với các thơng tổn khác (gãy nhiều xơng, đa chấn thơng).

1.2.2 Dựa theo cơ chế chấn thơng chia ra:

- Cơ chế chấn thơng trực tiếp.

- Cơ chế chấn thơng gián tiếp.

Trong cơ chế chấn thơng trực tiếp, lực chấn thơng tác động trực tiếp vào cẳng chân gây gãy xong vì thế xơng chày và xơng mác thờng gãy ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy đặc biệt là lớp da ở mặt trớc trong có thể bị bầm dập, dễ hoại tử thứ phát.

Cơ chế chấn thơng gián tiếp, lực chấn thơng gây gãy xơng là lực xoắn vặn và uốn bẻ nên thờng làm cho xơng chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn Xơng mác thờng gãy thứ phát sau xơng chày và thờng gãy cao hơn xơng chày So với cơ chế chấn thơng trực tiếp thì những trờng hợp gãy xơng do cơ chế gián tiếp có mức thơng tổn phần mềm ít hơn [14].

1.2.3 Dựa theo tính chất đờng gãy: Theo phân loại của AO [ 88].

- B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời

- B2: Gãy có mảnh rời di lệch

- B3: Gãy có mảnh rời hai đầu

- C1 : Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh

- C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn.

Hình 1.5: Phân loại tính chất đờng gãy của AO( Trích từ [88])

1.2.4 Dựa theo tình trạng vết thơng:

Có nhiều tác giả đa ra cách phân loại:

 Cauchoix (năm 1957), dựa vào thơng tổn da chia 3 loại [35].

 Duparc và Huten năm 1981, dựa trên phân loại của Cauchoix đã đề ra bảng phân loại có tính chất tiên lợng, chủ yếu dựa vào tổn thơng phần mềm [36].

 Cách phân loại theo Gustilo và Anderson [66], [67]:

Lần đầu tiên Gustilo và Anderson đa ra bảng phân loại của mình vào năm

1976 Sau đó, Gustilo cùng các tác giả khác đã nhiều lần sửa đổi, bổ xung và mô tả chi tiết các mức độ tổn thơng Bảng phân loại năm 1990 cụ thể nh sau:

Bảng 1.1: Phân loại gãy hở của Gustilo [ 66]

Loại Mô tả Độ I Vết thơng rách da < 1 cm, sạch thờng là gãy hở do đầu xơng chọc ra.Tổn thơng phần mềm ít, không lóc da ổ gãy đơn giản, gãy vững. §é II

Vết thơng rách da >1cm Tổn thơng phần mềm ở mức độ nhẹ hoặc vừa phải Mức độ ô nhiễm (nhiễm bẩn) ở mức độ trung bình ổ gãy đơn giản, có thể có mảnh nhỏ hoặc đờng gãy chéo vát dài. §é IIIA

Tổn thơng phần mềm nặng ( rách da, lóc da, bầm dập), nhng sau khi cắt lọc vẫn còn đủ để che phủ xơng gãy Mức độ ô nhiễm ở mức độ trung bình ổ gãy phức tạp (nhiều mảnh hoặc hai tầng) §é IIIB

Mất da và phần mềm rộng nhìn thấy ổ gãy xơng, sau khi cắt lọc không còn đủ che phủ ổ gãy Mức độ ô nhiễm: bẩn và nặng nề Xơng gãy vụn rời, lóc tuột màng xơng. Độ IIIC Tổn thong phần mềm và xơng có thể ở tất cả các độ, nhng có thiếu máu do có tổn thơng mạch máu và thần kinh chính của chi §é I §é II §é IIIA §é IIIB §é IIIC ả nh 1.1: Phân loại gãy hở của Gustilo (Trích từ [67])

Cũng trong năm 1981, Byrd đề nghị cách phân loại dựa vào mối tơng quan tỷ lệ thuận giữa lực sang chấn và khả năng sống của tổ chức mô, cách phân loại này tính đến cả thơng tổn phần mềm và xơng Lực sang chấn đợc đánh giá theo loại gãy xơng, đọc trên phim X-quang quy ớc [48].

Bảng 1.2: Phân loại gãy hở của Byrd [48]

Loai 1 Lực sang chấn nhẹ:

Gãy xoắn, hoặc chéo, không di lệch Vết thơng nhỏ hơn 2 cm, tơng đối sạch Tới máu tuỷ và màng xơng còn tồn tại.

Loại 2 Lực sang chấn vừa :

Gãy có ít mảnh vụn di lệch khoảng một thân xơng.Vết thơng > 2 cm, kết hợp đụng dập da-cơ vừa phải, không có hoại tử cơ Nuôi d- ỡng nội tuỷ bị gián đoạn, tới máu màng xơng còn tồn tại.

Loại 3 Lực sang chấn lớn :

Gãy di lệch nhiều, có nhiều mảnh vụn, hoặc gãy hai tầng hoặc mất đoạn xơng Mất da, cơ, mất tới máu.Tới máu nội tủy và màng xơng bị gián đoạn.

Loại 4 Lực sang chấn rất lớn:

Loại gãy xơng giống loại III, nhng cơ chế thơng tích do lực cực mạnh: do hoả khí, do nghiền ép, hoặc có thơng tổn động mạch phải phục hồi.Toàn bộ ổ gãy bị mất tới máu.

Phân loại dựa trên 3 loại tổn thơng chính là da, cơ gân và mạch máu thần kinh

Bảng 1.3: Phân loại vết thơng phần mềm của AO

Tổn thơng phần mềm Độ 1 Vết thơng rách da do đầu xơng gãy chọc từ trong ra. Độ 2 Vết thơng rách da < 5 cm, bầm dập bờ mép. Độ 3 Rách da > 5 cm, bầm dập lan rộng, hoại tử mép da. §é 4 BÇm dËp s©u réng, lãc tuét da, mÊt da Độ 5 Tổn thơng đặc biệt

Bảng 1.4: Phân loại tổn thơng cơ và gân của AO

Tổn thơng cơ và gân Độ 1 Không có tổn thơng gân cơ Độ 2 Tổn thơng cơ khu trú, tổn thơng cơ trong 1 khoang Độ 3 Tổn thơng cơ đáng kể, tổn thơng cơ trong 2 khoang Độ 4 Rách nát cơ và gân, đụng dập cơ nặng Độ 5 Hội chứng chèn ép khoang, hội chứng vùi lấp đè ép với tổn thơng rộng.

Bảng 1.5: Phân loại tổn thơng mạch máu và thần kinh của AO

Tổn thơng mạch máu và thần kinh Độ 1 Không có tổn thơng mạch máu và thần kinh. Độ 2 Tổn thơng thần kinh ngoại vi nhng khu trú. Độ 3 Tổn thơng mạch máu ngoại vi nhng không phải mạch chính của chi Độ 4 Tổn thơng mạch máu chính của đoạn chi thể Độ 5 Tổn thơng mạch máu và thần kinh kết hợp, cụt hoặc đứt gÇn l×a chi thÓ. §é I §é II §é III §é IV §é V

Hình 1.6: Phân loại gãy hở của AO[91]

Trong thực tế, các cách phân loại trên là những nhận xét sơ bộ để chuẩn bị cách điều trị thích hợp Khi mở rộng vào ổ gãy mới đánh đợc các tổn thơng sâu của phần mềm và xơng, từ mức độ nhiễm khuẩn của vết thơng và từ đánh giá toàn diện sẽ đa ra những phơng pháp điều trị thích hợp.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng cách phân loại gãy hở củaGustilo và phân loại hình thái đờng gãy theo AO.

Sinh lý quá trình liền xơng

Liền xơng là một quá trình tái tạo mô xơng sau khi gãy xơng cũng nh sau thủ thuật đục xơng chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xơng Đây là mối quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thơng chỉnh hình mà còn của các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học, hóa sinh học. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xơng và các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình này nh thế nào Nguyên bào xơng(Osteoblast) đợc coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xơng, mọi rối loạn của quá trình này đều liên quan đến các nguyên bào xơng Cũng không ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyên bào xơng đối với thuốc, hormon, bệnh tật, rối loạn dinh dỡng và nhiều yếu tố khác [17]. Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của quá trình liền xơng Ngời ta biết rằng để đạt đợc liền xơng không chỉ cần nguyên bào xơng mà còn cần đến nhiều yếu tố khác Những cơ chế trung gian và tại chỗ, những yếu tố sinh và hóa sinh đều ảnh hởng tới các tế bào vùng gãy xơng và quá trình liền xơng Những cơ chế này quyết định ở đâu và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xơng và hủy cốt bào, nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lợng và thời gian trong bao lâu Nhờ vào những kiến thức mới, ngời ta bắt đầu tác động tới quá trình liền xơng qua cơ chế trung gian, có những điểm khác so với những hiểu biết kinh điển trớc đây.

Việc hiểu biết quá trình liền xơng cũng nh các yếu tố ảnh hởng rất quan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng nh phẫu thuật để có kết quả tốt, đạt đợc liền xơng và tránh đợc những biến chứng có thể xảy ra.

1.3.1 Quá trình liền xơng tự nhiên

Quá trình liền xơng tự nhiên diễn ra qua 4 giai đoạn:

 Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)

Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 2 - 3 tuần Sau khi gãy x ơng, máu từ các đầu xơng gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xơng vụn ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.

Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xơng đã đợc thừa nhận từ lâu.Năm 1990, Kosaku Mizuno và cộng sự [17], nghiên cứu vai trò và đặc tính của khối máu tụ bằng cách đa khối máu tụ nguyên phát vào dới màng xơng và tổ chức cơ vào ngày thứ 2 và thứ 4 sau chấn thơng Sau 2 ngày, các tác giả nhận thấy tại khối máu tụ xuất hiện nhiều tế bào xơng mới và làm cốt hóa các tế bào sụn dới màng xơng Sau 4 ngày, trong khối máu tụ có đậm đặc tế bào xơng ở cả hai vị trí dới màng xơng và trong tổ chức cơ xung quanh Nhng ở trờng hợp màng xơng bị lấy bỏ thì không thấy hiện tợng này, khối máu tụ đơn thuần không có khả năng sinh tế bào xơng Chính vì vậy có thể kết luận, màng xơng tạo ra những yếu tố cần thiết cung cấp cho khối máu tụ và khối máu tụ trong ổ gãy, dới màng xơng thì có khả năng tạo xơng, khác hẳn một khối máu tụ đơn thuần Chính vì vậy, nếu bảo toàn đợc khối máu tụ trong ổ gãy xơng sẽ có giá trị rất lớn, thúc đẩy quá trình liền xơng phát triển tốt Những cytokine trong khối máu tụ chịu trách nhiệm thúc đẩy tạo nên những mạch máu mới và làm biến đổi các tế bào trong tủy xơng.

 Giai đoạn tạo can xơng

Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tố ảnh hởng đến quá trình liền xơng, song thờng diễn ra trong khoảng thời gian tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xơng Can xơng đợc hình thành từ tổ chức hạt, qua các giai đoạn:

- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xơng và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xơng và dạng sụn, quá trình tăng sinh đợc thực hiện hình thành nên can xơng kỳ đầu, gai đoạn này can xơng rất mềm và dễ gãy.

- Can xơng cứng: Chất dạng xơng dần dần đợc khoáng hóa, tạo xơng cha tr- ởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xơng bị gãy cho đến khi hai đầu xơng đợc nối liền nhau.

 Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xơng đợc sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của xơng, sự sửa chữa này đợc thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quá trình này đợc lặp đi lặp lại Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hớng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xơng là thứ yếu trong việc sửa chữa can xơng.

 Giai đoạn sửa chữa hình thể xơng

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời ở giai đoạn này xơng đợc chỉnh sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xơng sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy đợc tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xơng đợc sửa chữa.

1.3.2 Quá trình liền xơng sau phẫu thuật Điều trị phẫu thuật để kết hợp xơng làm thay đổi đáng kể quá trình liền x- ơng, nhất là phẫu thuật kết hợp xơng bên trong Phẫu thuật có khả năng mang lại hình dáng chính xác về giải phẫu của xơng ( thờng không đạt đợc khi điều trị bảo tồn), ngời bệnh có thể tập vận động sớm nhờ kết xơng vững chắc để tránh teo cơ, cứng khớp.

Khi kết hợp xơng không mở ổ gãy nh đóng dinh nội tủy, một phần khối máu tụ còn nguyên vẹn Trong khi doa, dới áp lực khối máu tụ bị đẩy ra ngoài ổ gãy Tuy nhiên, sự phá hủy tủy xơng và các mạch máu không có những tác động xấu hoàn toàn vì các tế bào tiền thân và yếu tố cảm ứng xơng tạo ra bởi khối máu tụ đợc đẩy trực tiếp ra ổ gãy mà không cần đến các tác nhân di chuyển Khối can lớn ở màng xơng nhanh chóng đợc hình thành.

Ngợc lại, khi kết hợp xơng mở ổ gãy, tác động tiêu cực là làm mất khối máu tụ ban đầu, do vậy làm chậm lại quá trình hình thành can nguyên thủy Sự nguyên vẹn của khối máu tụ trong điều trị bảo tồn giải thích u thế của phơng pháp này trên phơng diện tạo can xơng Có tác giả cho rằng, khi mở ổ gãy có thể giữ lại một phần khối máu tụ và đặt tạm thời trong huyết thanh, sau đó đặt trả lại xung quanh ổ gãy Tuy nhiên, đề nghị này chỉ mang tính lý thuyết vì ch- a có nghiên cứu thực nghiệm nào đánh giá khả năng tạo xơng của khối máu tụ đợc lấy ra rồi đặt lại Trong những trờng hợp gãy hở nặng, quá trình liền xơng thờng bị ảnh hởng do thơng tổn màng xơng phối hợp với mất khối máu tụ dẫn tới thiếu hụt phần lớn tế bào tiền thân và các yếu tố cảm ứng xơng hóa sinh Vì vậy, khi phẫu thuật cần tôn trọng tối đa màng xơng là nơi có khả năng tạo x- ơng.

1.3.3 Các yếu tố ảnh hởng tới quá trình liền xơng

- Tuổi: Là một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến quá trình liền xơng Tuổi trẻ quá trình liền xơng nhanh hơn ngời già.

- Bệnh nhân mắc bệnh mãn tính: lao, xơ gan, đái đờng, loét dạ dày tá tràng hoặc đang điều trị tia xạ làm chậm hoặc cản trở quá trình liền xơng.

- Bệnh nhân suy dinh dỡng, chế độ ăn thiếu calci, phospho, phụ nữ trong thời kỳ có thai, cho con bú cũng làm chậm quá trình liền xơng.

- Sử dụng corticoid liều cao, các bất thờng về gen, các bệnh nội tiết…đều làm quá trình liền xơng diễn ra chậm hơn.

- Bất động ổ gãy không tốt gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn th ơng các mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử, ảnh hởng tới quá trình liền xơng Cử động sẽ làm tăng khối lợng sụn trong can và làm chậm quá trình liền xơng.

- Kéo dãn là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền xơng và khớp giả, kéo giãn cùng với gián đoạn màng xơng sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển của tổ chức xơ tại ổ gãy.

Chẩn đoán GH2XCC

- Sau tai nạn bệnh nhân (BN) thấy đau chói ở cẳng chân kèm theo vết th- ơng chảy máu và không thể đứng lên đợc.

- Mất cơ năng vận động của cẳng chân.

- Nhìn thấy cẳng chân sng nề, có vết thơng ở cẳng chân có thể nhìn thấy đầu xơng gãy chọc ra ngoài Biến dạng gấp góc cẳng chân, cẳng bàn chân xoay ngoài đổ ra mặt giờng.

- Sờ thấy đầu xơng gãy di lệch ngay dới da.

- Triệu chứng của hội chứng khoang:

Matsen đa ra 5 biểu hiện lâm sàng của hội chứng chèn ép khoang ở cẳng chân

 Đau quá mức thông thờng của một gãy xơng mặc dù đợc bất động tốt chi gãy.

 Căng cứng toàn bộ cẳng chân, mạch mu chân yếu hoặc mất.

 Tê bì và có cảm giác kiến bò ở đầu ngón chân, về sau không còn nhận biết đợc các ngón.

 Đau tăng khi vận động thụ động, căng dãn cơ bắp.

 Liệt vận động các ngón [21].

- Chụp X-quang hai t thế thẳng, nghiêng để xác định vị trí, hình thái ổ gãy.

Các biến chứng có thể gặp trong GH2XCC

- Shock: Khi gãy hai xơng cẳng chân có thể gặp biến chứng sốc với các biểu hiện: ngời bệnh nằm im hoặc vật vã, mặt xanh nhợt, chân tay lạnh, mạch nhanh trên 100/phút, huyết áp tối đa dới 90 mmHg.

Theo các tác giả Bửhler, Thái Văn Di, Nguyễn Quang Long, thì gãy hai xơng cẳng chân là một loại gãy xơng có tỉ lệ biến chứng tại chỗ nhiều nhất [7], [14].

 Biến chứng tổn thơng mạch máu thần kinh:

Khi gãy hai xơng cẳng chân (2XCC) có thể gặp biến chứng tổn th ơng mạch màu thần kinh mà nguyên nhân trực tiếp có thể do chấn th ơng hoặc đầu gãy chọc vào gây đứt rách hoặc gián tiếp do căng dãn đột ngột quá mức gây tổn thơng Dây thần kinh hay bị tổn thơng nhất là thần kinh hông kheo ngoài Theo Masquelet thì việc phát hiện sớm liệt do tổn th ơng dây thần kinh là khó, vì dễ nhầm với chấn thơng các cơ làm cho bệnh nhân không thể vận động đợc, chính vì vậy muốn phát hiện sớm và chính xác tổn thơng thần kinh trong gãy 2XCC phải khám sớm, tỉ mỉ và khám nhiều lÇn [86]. ởcẳng chân có 3 nguồn mạch cung cấp máu nuôi dỡng Động mạch chày trớc, động mạch mác và động mạch chày sau cùng với vòng nối ở cổ chân và quanh khớp gối Trong một số trờng hợp gãy 2XCC ở giai đoạn đầu không thể xác định ngay đợc có bao nhiêu mạch máu bị tổn thơng, vì thế Masquelet khuyên là nếu gãy phức tạp ở cẳng chân nghi tổn thơng mạch máu thì nên chụp mạch máu để xác định rõ thơng tổn trớc khi chọn một phơng pháp điều trị [15], [86].

 Biến chứng chèn ép khoang (CEK):

Là một biến chứng cấp tính có thể gặp trong gãy 2XCC kể cả gãy kín lẫn gãy hở Nguyên nhân của biến chứng này là do đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân gồm có 4 khoang mà thành của các khoang là vách xơng cứng, màng liên cốt, vách liên cơ kém đàn hồi Khi gãy xơng, máu từ ổ gãy chảy vào trong các khoang đặc biệt khoang sau sâu Di lệch chồng của 2 đoạn gãy, các cơ bị chấn thơng phù nề sẽ kết hợp làm cho thể tích trong khoang tăng dần lên đến một áp lực nào đó sẽ gây chèn ép bó mạch thần kinh gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ hoặc toàn bộ các cơ vùng cẳng chân.

Theo thống kê của Nguyễn Quang Long, trong năm 1984 tại khoa CTCH bệnh viện Chợ Rẫy gặp 16 trờng hợp CEK, có 4 trờng hợp phải cắt cụt và một trờng hợp tử vong [14] Các tác giả trên thế giới thấy rằng tỉ lệ gặp biến chứng CEK rất cao từ 8-15% các trờng hợp gãy 2XCC [62], [100] Khi phát hiện thấy có dấu hiệu CEK cần phải can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt, kết hợp giữa rạch mở cân giải phóng CEK và cố định xơng gãy [62], [100].

- Nhiễm khuẩn nông ở vết thơng, vết mổ, bục toác vết mổ , lộ xơng, lộ ph- ơng tiện kết xơng.

- Di lệch thứ phát, hạn chế vận động khớp và rối loạn dinh dỡng là những biến chứng thờng gặp trong những trờng hợp điều trị bằng phơng pháp nắn chỉnh bó bột [26].

- Các biến chứng: can xấu, chậm liền xơng, viêm xơng, khớp giả. ả nh 1.2: Biến chứng của kết xơng nẹp vít (Trích từ [53])

1.5.4 Biến chứng của phơng tiện kết xơng bên trong:

 Biến chứng gãy phơng tiện kết xơng

- Do khi kết xơng sử dụng những phơng tiện có khuyết tật về kim loại.

- Do hoàn cảnh kinh tế khó khăn, một số cơ sở y tế đã tái sử dụng vài lần một loại phơng tiện kết xơng.

- Do sử dụng những phơng tiện kết xơng không đủ khả năng chịu lực khi bệnh nhân vận động.

 Phản ứng của tổ chức xơng đối với phơng tiện kết xơng

Mỹller và Schneider [88] đã mô tả một số trờng hợp sau khi kết xơng bên trong, vết mổ liền kỳ đầu nhng sau 1-1,5 tháng ngời bệnh bị rò rỉ dịch viêm ngay trên đờng mổ, chụp phim thấy hiện tợng tiêu xơng ở quanh các vít và nẹp Theo các tác giả đó là do phản ứng của tổ chức xơng với phơng tiện kết x- ơng BN không có biểu hiện của nhiễm khuẩn và chỉ khi lấy hết phơng tiện kết xơng thì mới hết rò rỉ dịch, đó là những trờng hợp dị ứng với kim loại.

Tình hình nghiên cứu, điều trị gãy hở hai xơng cẳng chân

1.6.1 Các phơng pháp điều trị và tình hình nghiên cứu của nớc ngoài: 1.6.1.1 Cố định bên ngoài

 Phơng pháp kéo liên tục và bó bột: Đây là một trong những phơng pháp điều trị bảo tồn đã đợc tiến hành để điều trị những ca GH2XCC Từ năm 1916, Bửhler L đã tiến hành điều trị những ca GH2XCC bằng cách kéo liên tục Tác giả nhận thấy rằng những tr- ờng hợp gãy phức tạp, gãy có nhiều mảnh rời, kéo liên tục cho kết quả tốt. Những trờng hợp sng nề nhiều kéo liên tục rất tốt nhng sau đó khi hết sng nề, nhiều trờng hợp bị di lệch gập góc hoặc di lệch sang bên [14].

Phơng pháp này có u điểm là kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, có thể chỉnh đợc các di lệch đặc biệt là di lệch chồng và giữ ổn định đợc tại chỗ ổ gãy Tuy vậy nhợc điểm của phơng pháp này là trong nhiều trờng hợp kết quả nắn chỉnh không thật hoàn hảo về giải phẫu, phải chụp phim nhiều lần và ngời bệnh phải nằm bất động lâu tại giờng Hơn nữa sau khi kéo liên tục phải bó bột một thời gian dài, ảnh hởng nhiều tới việc phục hồi chức năng của chi thể.

 Phơng pháp sử dụng khung cố định ngoài : ả nh 1.4: Phơng pháp sử dụng khung cố định ngoài (Trích từ [74]) ý tởng đầu tiên về phơng pháp cố định ngoài (CĐN) có từ thời Hypocrate. Năm 1853, Malgaigne là ngời đầu tiên sáng chế ra bộ khung CĐN điều trị cho một BN gãy xơng bánh chè đạt kết quả tốt Năm 1907, A Lambotte sáng chế ra bộ khung CĐN một bên Năm 1954, Hoffmann tại hội nghị ngoại khoa quốc tế họp ở Thụy Sỹ, đã giới thiệu bộ khung CĐN một bên của mình với cái tên Osteotaxis Hiện nay khung này đợc sử dụng rất rộng rãi ở các nớc Tây Âu, Bắc Mỹ Năm 1972[74], Ilizarov sáng chế ra loại khung cố định hình tròn ôm quanh đoạn chi với các đinh Kirschner xuyên bắt chéo nhau qua xơng để nắn chỉnh và cố định ổ gãy

Từ những năm đầu của thập kỷ 80, trên thế giới ngời ta đã không ngừng cải tiến, hoàn thiện những loại khung có sẵn Hiện nay trên thế giới có khoảng 30 loại khung CĐN khác nhau Các khung CĐN nh khung Hoffmann, Judet,

Orthofix, F.E.S.S.A, Ilizarov là những khung đã và đang đợc sử dụng nhiều để điều trị GH2XCC

Có nhiều công trình nghiên cứu điều trị GH2XCC bằng khung CĐN:

Lance, Lortat Jacob, Ramadier trong 7 năm (1970-1977) đã điều trị cho 208

BN GH2XCC Trong đó 116 BN gãy hở độ I, 75 BN độ II, 17 BN độ III bằng các phương pháp cắt lọc bó bột cho 17 BN, đóng ĐNT 119 BN, kết xương nẹp vít 34

BN, CĐN cho 36 BN Kết quả liền xơng đạt 83,7%, khớp giả 16,3% [33]

Từ những năm 1978 đến năm 1988 J Hoffmann, B Grosse và K Weise ở Tubige đã điều trị cho 475 trờng hợp gãy hở xơng dài độ II, III bằng khung CĐN, trong đó 2/3 là GH2XCC [74].

Việc ứng dụng khung CĐN trong điều trị gãy hở cũng có nhiều tiến bộ. Volke Grabbark ( Đức-1990) đã từng nhận định: trong vòng 20 năm trở lại đây, việc điều trị gãy xương nói chung và gãy xương hở nói riêng, đặc biệt là GH2XCC có khuyết hổng phần mềm lớn và có nhiễm khuẩn đã có nhiều tiến bộ vượt bậc nhờ sự ứng dụng các tiến bộ vào điều trị trong đó có vi phẫu thuật và kỹ thuật kết xương bằng khung CĐN [33].

Năm 1990, Weng W.N (Đài loan) [101] và cộng sự đã điều trị cho 20 BN GH2XCC có biến chứng nhiễm khuẩn bằng cách cắt lọc tổ chức viêm, tạo hình độn phủ bằng vạt cơ có cuống mạch liền và cố định ổ gãy bằng khung CĐN của Hoffmann Kết quả liền xương đạt được ở tất cả BN với thời gian liền xương trung bình là 5,2 tháng

Phơng pháp sử dụng khung CĐN có u điểm là chấn thơng do phẫu thuật ít hơn so với đóng ĐNT và nẹp vít, vì nó có thể nắn chỉnh kín sau đó mới xuyên đinh hoặc nếu có mở vào ổ gãy thì cũng chỉ là mở tối thiểu, do đó tôn trọng đợc nguồn nuôi dỡng ổ gãy Mặt khác CĐN ít bị biến chứng nhiễm khuẩn do không đa phơng tiện kết xơng trực tiếp vào ổ gãy và sau mổ có thể tiếp tục căng giãn hoặc nén ép ổ gãy dọc theo trục xơng giúp cho quá trình liền xơng diễn ra nhanh hơn Tuy nhiên, CĐN cũng có những nhợc điểm là: khung cố định cồng kềnh, v- ớng víu hạn chế sinh hoạt và lao động, phần nào hạn chế khi cần phải mổ bổ xung nh: cắt lọc, vá da, chuyển vạt trong những trờng hợp gãy hở mất phần mềm rộng BN dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh (40-65%), các biến chứng lỏng đinh, cong gãy đinh cũng hay gặp, gây nên di lệch thứ phát [18], [69].

Tóm lại, trong thập niên 80- 90 phơng pháp CĐN đợc sử dụng rất phổ biến trong điều trị GH2XCC, kết hợp với các phơng pháp tạo hình che phủ ổ gãy phơng pháp này đã đạt đợc kết quả tốt mặc dù còn nhiều hạn chế nhất định.

1.6.1.2 Cố định bằng kết xơng bên trong

 Phơng pháp sử dụng nẹp vít:

Trong các phơng pháp cố định ổ gãy thì kết xơng bằng nẹp vít cho sự cố định vững và chắc chắn nhất nhng cũng làm thay đổi lớn nhất quá trình liền x- ơng tự nhiên.Theo Kempf và Coll sự vững chắc về mặt cơ học nhìn chung là không cần thiết đối với sự liền xơng, nhng nó giữ một vị trí quan trọng đối với việc giữ thẳng trục xơng và chống sự liền lệch trục [40].

Nhìn chung cố định càng cứng, càng ít vận động ở ổ gãy, can xơng càng ít hình thành do ít lực tác động kích thích lên mô liền xơng Cố định càng ít cứng, càng nhiều can xơng quanh mô ổ gãy [53].

Hình 1.7: Phơng pháp sử dụng nẹp vít (Trích từ [53])

- Phơng pháp kết xơng nẹp vít cho phép cố định ổ gãy vững chắc nhất áp dụng cho cả gãy vững và gãy không vững, gãy phức tạp.

- Phơng pháp kết xơng nẹp vít do nắn chỉnh trực tiếp nên đạt đợc hình thể giải phẫu tốt nhất, dự phòng các di lệch chồng, di lệch gập góc và di lệch xoay.

- Phơng pháp kết xơng bằng nẹp vít là phơng pháp kết xơng vững chắc, không vớng víu cho phép bệnh nhân tập vận động sớm, nhanh chóng phục hồi chức năng và tái hoà nhập cộng đồng.

- Về mặt chỉ định: phơng pháp kết xơng bằng nẹp vít chỉ áp dụng cho các trờng hợp gãy kín hoặc các trờng hợp gãy hở độ I, II đến sớm.

- So với đinh nội tủy (ĐNT), kết xơng bằng nẹp vít cản trở sức ép của lực sinh lý (sức ép thẳng trục xơng).

- Phơng pháp kết xơng bằng nẹp vít đòi hỏi phải mổ lần hai để lấy phơng tiện kết xơng.

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

55 BN GH2XCC do chấn thơng, đợc điều trị bằng đóng ĐNT có chốt tại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 05/ 2009 đến tháng 09/ 2010, có đủ hồ sơ bệnh án rõ ràng, có phim XQ trớc và sau mổ, có địa chỉ và số điện thoại có thể liên hệ đợc.

- Những BN GH2XCC đợc điều trị bằng phơng pháp khác.

- Những BN GH2XCC do bệnh lý.

- Những BN hồ sơ bệnh án không rõ ràng, thiếu phim chụp trớc và sau mổ, địa chỉ thiếu số nhà, thôn xóm, không liên hệ đợc.

Phơng pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu.

2.2.2 Các bớc tiến hành nghiên cứu: Đối tợng nghiên cứu đợc chia làm 2 nhóm: a) Nhóm hồi cứu :

Gồm 28 BN GH2XCC đợc điều trị từ tháng 05/2009 đến tháng 04/2010

- Tra cứu hồ sơ bệnh án tại phòng lu trữ theo bệnh án mẫu.

- Mời BN tái khám theo hẹn định kỳ, chụp phim X-quang, đánh giá kết quả theo các tiêu chí nh đợc áp dụng đối với nhóm tiến cứu Với những BN ở xa không có điều kiện đến khám theo hẹn, chúng tôi gửi phiếu điều tra qua bu điện, lấy thông tin phản hồi để theo dõi và đánh giá kết quả b) Nhóm tiến cứu :

Gồm 27 BN đợc điều trị từ tháng 05/ 2010 đến tháng 09/ 2010

 Khám bệnh, chụp X- quang, làm các xét nghiệm cần thiết, lập hồ sơ bệnh án, lập kế hoạch điều trị.

 Lập danh sách BN, phân loại theo tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn, mức độ tổn thơng (theo phân loại AO và phân loại Gustilo), các thơng tổn phối hợp, dự kiến loại đinh sử dụng, ngày giờ phẫu thuật.

 Thực hiện kỹ thuật mổ, thu thập các dữ liệu trong mổ:

Kỹ thuật mổ theo phơng pháp Kempf

- Khám toàn thân và tại chỗ, kiểm tra kết quả các xét nghiệm để đánh giá chức năng các cơ quan.

- Nghiên cứu ổ gãy trên phim X - quang trớc phẫu thuật để đánh giá các mảnh vỡ, độ vững, khả năng nắn đạt vững Đo chiều dài chân lành để xác định chiều dài tơng đối của đinh và vít chốt.

- Dự trù máu nếu cần.

- Giải thích tình trạng bệnh cho gia đình và BN yên tâm hợp tác điều trị.

* Chuẩn bị phơng tiện và dụng cụ

- Bàn mổ chỉnh hình và máy X- quang có màn tăng sáng.

- Bộ dụng cụ và ĐNT có chốt các cỡ ( Xem ảnh 2.1 và 2.2)

- Các dụng cụ, phơng tiện khác phục vụ cho phẫu thuật. ả nh 2.1: Đinh nội tủy có chốt ả nh 2.2: Bộ dụng cụ đóng đinh

- Gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản.

- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chỉnh hình

+ Đùi gấp khoảng 45˚- 60˚ so với thân ngời, gối gấp 90 ˚- 100˚.

+ Thanh đỡ ở phía trên nếp gấp của khoeo về phía đùi để tránh làm tổn thơng bó mạch thần kinh khoeo.

+ Bàn chân đợc đặt và cố định vào đế đỡ chân của của khung kéo.

- Tiến hành kéo, nắn ổ gãy dới sự kiểm soát của màn tăng sáng (C- arm). + Kéo nắn đến khi kiểm tra hết di lệch chồng thì dừng lại

+ Nắn chỉnh các di lệch bên và kiểm tra trên màn tăng sáng cho đến khi đạt đợc t thế giải phẫu ( Xem ảnh 2.4)

- Sát trùng, trải toan mổ từ 1/3 trên đùi đến hết bàn chân. ả nh 2.3: T thế bệnh nhân ả nh 2.4: Nắn chỉnh ổ gãy và kiểm tra trên màn tăng sáng

Thì 1: Cắt lọc, làm sạch vết th ơng

- Tiến hành đánh rửa vết thơng và cẳng chân bị thơng bằng xà phòng vô trùng, sát trùng vết thơng và cẳng chân bằng dung dịch Bétadine.

- Xén mép da (tiết kiệm, khi có thể đợc), cắt lọc tổ chức mỡ dới da bị dập nát, lấy bỏ dị vật Thay găng và dụng cụ mổ.

- Cắt lọc tổ chức dập nát ở sâu Mở rộng vết thơng theo trục của chi, cắt nới cân sâu, lấy hết dị vật, mảnh xơng vụn, máu tụ Kết hợp bơm rửa vết thơng bằng n- ớc muối sinh lý, pha Bétadine và oxy già, khâu da hoặc để da hở.

Thì 2: Rạch da, tạo đ ờng vào ống tủy

+ Rạch da mặt trớc gân bánh chè khoảng 3-4cm.

+ Rạch và tách đôi gân bánh chè theo chiều dọc, tránh làm thủng bao khíp.

- Dùng dùi nhọn dùi định hớng từ lồi củ trớc xơng chày vào ống tuỷ xơng chày theo đờng chếch khoảng 10 o so với trục của xơng chày, tránh không dùi ra phÝa sau.

- Luồn que dẫn đờng vào trong ống tuỷ để tạo đờng đi cho doa ống tuỷ,dới sự kiểm tra của màn tăng sáng

- Luồn que dẫn đờng từ đầu trung tâm sang đầu ngoại vi, khi luồn đến gần ổ gãy phải nắn chỉnh ổ gãy và kiểm tra trên màn tăng sáng để chắc chắn que dẫn đờng nằm trong ống tủy.

- Tiến hành doa ống tuỷ bằng bộ doa mềm theo thứ tự từ nhỏ đến lớn.

- Sau khi doa ống tủy, xác định chính xác độ dài và đờng kính đinh cần đóng chọn kích thớc đinh nhỏ hơn đờng kính mũi khoan 1 số.

- Lắp đinh vào cánh tay đòn của khung định vị.

- Tiến hành đa đinh luồn ra ngoài que dẫn đờng vào ống tủy một cách từ từ Dùng búa gõ nhẹ vào cánh tay đòn để đa đinh vào lòng ống tủy, đồng thời xoay đinh qua lại một cách nhẹ nhàng để chắc chắn đinh không đâm vào thành xơng

- Đóng đinh tới khi đầu đinh cách diện khớp khoảng 1 cm thì dừng lại.

- Kiểm tra trên màn tăng sáng theo hai bình diện : trớc sau, trong ngoài xem đinh đã vào ống tuỷ cha, đúng trục cha.

- Sau khi chắc chắn đinh đã vào ống tủy, rút que dẫn đờng ra ngoài.

Thì 4: Bắt các vít chốt

- Tiến hành bắt vít chốt đầu xa trớc, bắt vít chốt đầu gần sau vì khi đóng đinh ổ gãy có thể bị giãn cách do đó sau khi bắt chốt đầu xa, dùng bộ rút đinh kéo đầu ngoại vi sát vào đầu trung tâm.

- Bắt vít đầu ngoại vi: Định vị lỗ chốt và bắt vít chốt bằng màn tăng sáng.

- Bắt vít đầu trung tâm: Lắp hệ thống khung ngắm vào cánh tay đòn để bắt vít chốt.Trớc khi bắt vít phải kiểm tra lại ổ gãy dới màn tăng sáng để chắc chắn ổ gãy đã đợc nắn chỉnh hết.

- Hớng bắt vít chốt là từ trong ra ngoài

- Kiểm tra cầm máu kỹ, đặt dẫn lu.

- Để hở vết thơng hoặc khâu da tha.

- Khâu phục hồi gân bánh chè, khâu da. ả nh minh họa các thì phẫu thuật ả nh 2.5: Rạch da, dùi tạo đờng vào ống tủy xơng chày ả nh 2.6: Luồn que dẫn đờng, doa ống tủy, đóng đinh ả nh 2.7: Bắt vít chốt đầu trung tâm và đầu ngoại vi

* Chăm sóc bệnh nhân sau mổ:

- Sau mổ BN đợc điều trị kháng sinh, giảm đau

- Gác chân mổ trên khung Braun.

- Thay băng hàng ngày, sau 24 - 48 giờ rút dẫn lu.

- Điều trị chống loãng xơng ở những BN cao tuổi.

- Tập phục hồi chức năng:

 BN đợc hớng dẫn tập vận động thụ động tại giờng ngay sau mổ, tập co cơ tứ đầu đùi , tập vận động khớp gối, khớp cổ chân bằng máy tập PHCN

 Sau khi ra viện, BN đợc hớng dẫn tập đi bằng hai nạng, chân đau không chịu lực và tập vận động khớp gối và khớp cổ chân với biên độ tăng dần

 Sau 3 - 4 tuần, BN đi nạng với chân đau chịu lực một phần và tiếp tục tập vận động khớp gối và khớp cổ chân Nếu BN có vấn đề về phục hồi chức năng sẽ đợc gửi tới khoa phục hồi chức năng để tập luyện

 Sau mổ 6 - 8 tuần, BN đợc hớng dẫn bỏ nạng tập đi với chân đau chịu lực hoàn toàn sau khi đã chụp X- quang kiểm tra Qua kết quả X- quang kiểm tra, chúng tôi đánh giá diễn biến liền xơng tại ổ kết xơng để quyết định xem có nên tháo vít chốt ở đầu gần hay đầu xa hay không ả nh 2.8: Tập vận động bằng máy ARTROMOT- K1

** Kết quả gần: Đánh giá kết quả gần trong 6 tháng dựa trên các tiêu chuẩn.

- Kết quả nắn chỉnh giải phẫu : Dựa theo phim X-quang trớc mổ và sau mổ

 Liền kỳ 2 - Điều trị bổ trợ : chuyển vạt, vá da

 Nhiễm trùng : Nhiềm trùng nông, sâu.

Vỡ xơng, phạm khớp, chảy máu sau mổ, tổn thơng thần kinh, CEK

Thời gian đánh giá kết quả xa là sau phẫu thuật 6, 12 tháng và sau 1 năm.

Hẹn tái khám theo định kỳ 3 tháng hoặc mời tái khám.

Các tiêu chuẩn đánh giá:

- Kết quả trên phim chụp X- quang định kỳ:

- Liền xơng đúng kỳ hạn: 3 tháng- 6 tháng- 12 tháng

- Kết quả phục hồi chức năng:

 Biên độ vận động khớp gối

 Biên độ vận động khớp cổ chân

 Mức độ đau khi đi lại.

 Tình trạng teo cơ cẳng chân

- Biến chứng xa: Tắc mạch, hoại tử chi, cong đinh, gãy đinh, gãy vít Để đánh giá kết quả điều trị cụ thể, chúng tôi sử dụng các tiêu chí của Ter

Bảng 2.1: Kết quả phục hồi chức năng theo Ter - Schiphrost (1987)

RÊt tèt Tèt Trung b×nh KÐm

Kết quả nghiên cứu

Đặc điểm chung của các đối tợng nghiên cứu

Bảng 3.1: Tỷ lệ gãy hở cẳng chân theo giới (n = 55)

Giới Số BN Tỷ lệ (%)

Trong 55 BN nghiên cứu có 45 BN nam, chiếm tỷ lệ 81,8%, có 10 BN nữ chiếm tỷ lệ 18,2% Tỷ lệ Nam/Nữ là 4,49.

Bảng 3.2: Tỷ lệ gãy hở cẳng chân theo nhóm tuổi (n = 55)

Tuổi Số BN Tỷ lệ %

Số BN từ 20 - 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất ( 65,5%) Đây là độ tuổi lao động chính và tham gia giao thông nhiều nhất.

Số BN tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ 6/48 (10,9%) Đây là những BN có nguy cơ biến chứng toàn thân và sau mổ cao vì thờng ở những BN này hay có bệnh mãn tính kèm theo và chất lợng xơng thờng kém (tha xơng). Độ tuổi trung bình : 40, 27 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất: 18 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất: 79 tuổi.

3.1.3 Nguyên nhân gây ra tai nạn:

Bảng 3.3: Nguyên nhân gây tai nạn (n = 55)

Loại tai nạn TNGT TNLĐ TNSH Tổng cộng

Trong các nguyên nhân gây gãy xơng thì nguyên nhân do TNGT chiếm tỷ lệ chủ yếu (87,3%) Do cơ chế chấn thơng trực tiếp nên tỷ lệ gãy hở thờng cao.

Phân loại gãy xơng

Bảng 3.4: Vị trí xơng gãy (n = 55)

Vị trí 1/3 Trên 1/3 Giữa 1/3 Dới Gãy hai tầng Tổng

Trong số 55 BN nghiên cứu, vị trí gãy xơng hay gặp nhất là gãy 1/3 giữa và 1/3 dới ( chiếm tỷ lệ 92,7%), có 3 BN ( 5,5%) gãy hai tầng là loại gãy phức tạp, gây khó khăn trong điều trị.

Bảng 3.5: Hình thái gãy xơng (n = 55)

Kết quả về hình thái gãy xơng dựa theo phân loại AO.

- Loại A ( gãy xơng đơn giản ) có tổng số 20 BN chiếm tỷ lệ 36,4%

Trong đó: gãy loại A1( gãy chéo xoắn) có 6 BN , loại A2 ( gãy chéo vát) có

9 BN, loại A3 ( gãy ngang) có 5 BN.

- Loại B ( gãy có mảnh rời) có 27 BN chiếm tỷ lệ 49,1 % Trong đó, gãy loại B1 ( gãy chéo xoắn có mảnh rời) có 11 BN, loại B2 ( gãy có mảnh rời di lệch) có 12BN, loại B3 ( gãy có mảnh rời 2 đầu) có 4 BN.

- Loại C có 8 BN chiếm tỷ lệ 14,5%, là loại gãy nặng cả về xơng, phần mềm và phức tạp cho điều trị.

3.2.3 Phân độ gãy xơng hở theo Gustilo:

Bảng 3.6: Phân độ gãy hở theo Gustilo (n = 55) Độ gãy hở Độ I Độ II Độ IIIA Tổng cộng

Tỷ lệ gãy hở độ I là 30,9%, gãy hở độ II hay gặp nhất ( 50,9%) chiếm khoảng gần 1/2 số BN nghiên cứu Có 10 BN gãy hở độ IIIA là loại gãy có tổn thơng phần mềm nặng ( chiếm 18,2%).

3.2.4 Thời gian tính từ khi bị tai nạn đến khi đợc mổ:

Bảng 3.7: Thời gian tính từ khi bị tai nạn đến khi đợc mổ (n = 55)

Thời gian tính từ khi bị tai nạn đến khi đợc mổ trung bình: 9,5 giờ Có

19 BN ( chiếm 34,5%) đợc mổ trớc 6 giờ, đây là khoảng thời gian vết thơng cha nhiễm trùng Tỷ lệ BN đợc mổ trớc 12 giờ là 83,6%, có 3 BN (5,5%) đợc mổ muộn sau 24 giờ, đây là những BN có thơng tổn phối hợp cần phải điều trị tríc.

BN đợc mổ sớm nhất sau khi bị tai nạn là 3 giờ, muộn nhất là 5 ngày đây là trờng hợp BN gãy hở độ I 2XCC kèm theo chấn thơng bụng kín ( vỡ gan độ

I ), chúng tôi tiến hành rửa vết thơng, đặt nẹp bột tạm thời, sau khi đợc theo dõi và điều trị ổn định, chúng tôi tiến hành KHX.

Bảng 3.8: Các tổn thơng phối hợp (n = 55)

Tổn thơng phối hợp Số BN Tỷ lệ %

Tổng số có 15/ 55 BN ( 27,3%) có tổn thơng phối hợp, trong đó tỷ lệ gãy xơng chi trên và CTSN gặp nhiều nhất ( 4 BN ).

Có 3 BN chấn thơng bụng kín( 1 BN vỡ gan, 2 BN vỡ lách), chúng tôi tiến hành xử lý vết thơng, đặt nẹp bột tạm thời, sau khi ổn định mới tiến hành KHX

Có 2 BN (1 BN gãy hở IIIA xơng bánh chè và 1 BN gãy kín xơng đùi cùng bên), chúng tôi tiến hành KHX trong cùng 1 cuộc mổ gãy hở cẳng chân.

Điều trị

3.3.1 Biện pháp xử trí vết thơng phần mềm kỳ đầu:

Bảng 3.9: Biện pháp xử trí vết thơng phần mềm (n = 55)

Cách sử lý Số BN Tỷ lệ%

Cắt lọc để hở vết thơng 49 89,1

Cắt lọc, xoay vạt cơ có cuống 1 1,8

Cắt lọc, mở cân giải ép 3 5,5

Trong đa số các trờng hợp, chúng tôi đều chủ trơng cắt lọc sạch và để hở vết thơng ( 49BN chiếm tỷ lệ 89,1%), có 2 BN gãy hở độ II vết thơng sạch, đến sớm chúng tôi khâu lại vết thơng 1 BN gãy hở độ III A, sau khi cắt lọc phần mềm lộ xơng nhiều chúng tôi tiến hành xoay vạt cơ dép để che phủ Có 3

BN có chèn ép khoang, chúng tôi mở cân giải ép.

Bảng 3.10: Sử dụng chốt ngang ( n = 55)

Phơng pháp Số BN Tỷ lệ%

Trong 55 BN đợc mổ, có 50 BN ( chiếm tỷ lệ 90,9%) đợc mổ đóng đinh chốt tĩnh, có 5 BN ( 9,1%) đợc mổ đóng đinh chốt động ( chốt đầu trên hoặc chốt đầu dới), đây là những trờng hợp gãy 1/3T vững và gãy 1/3D vững chúng tôi thấy cánh tay đòn của đinh đủ dài, đủ vững nên chỉ chốt một đầu.

Bảng 3.11: Kích thớc đờng kính đinh (n = 55)

Kích thớc Đinh số 8 Đinh số 9 Đinh số10 Tổng

Loại đinh đợc sử dụng nhiều nhất là đinh số 9 (76,4%), có 5 BN có ống tủy hẹp đợc đóng đinh số 8 (9,1%) 8 BN ( 14,5%) có ống tủy rộng đợc đóng đinh sè 10

100% các trờng hợp ( 55 BN ) trong lô nghiên cứu đợc doa ống tủy trớc khi đóng đinh Chúng tôi tiến hành doa ống tủy bằng ống doa mềm và thờng doa to hơn 1 số ( 1mm) so với đờng kính đinh đợc đóng.

3.3.5 Thời gian mổ trung bình:

Thời gian mổ đợc tính từ khi rạch da đến khi khâu xong vết mổ Trớc khi bắt đầu cuộc mổ, chúng tôi tiến hành nắn chỉnh ổ gãy dới màn tăng sáng trớc do đó rút ngắn đợc thời gian phẫu thuật Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 56 phút, nhanh nhất là 40 phút, dài nhất là 150 phút, đây là trờng hợp gãy nhiều xơng.

Bảng 3.12: Phơng pháp điều trị bổ trợ (n = 55)

Phơng pháp Số BN Tỷ lệ%

Không điều trị bổ trợ 39 70,9

Trong số 12 BN ( 21,8%) đợc mổ cắt lọc, vá da có 6 BN gãy hở độ IIIA. Đây là những trờng hợp tổn thơng phần mềm nặng, sau khi cắt lọc chúng tôi để hở vết thơng hoàn toàn, sau 4-8 ngày, tổ chức hạt đỏ chúng tôi chuyển sang vá da mỏng Có 3 BN gãy hở độ II vết mổ căng không khâu da thì 2 đ ợc, phải vá da Có 3 BN có hội chứng khoang, sau khi mở cân giải ép, điều trị ổn định cũng đợc vá da theo cách này.

Kết quả điều trị

Bảng 3.13: Kết quả điều trị vết thơng phần mềm (n = 55)

Kết quả Số BN Tỷ lệ%

Liền da kỳ hai ( khâu da thì 2, vá da mỏng) 10 18,2

Nhiễm trùng sâu, viêm rò kéo dài 1 1,8

Nói chung, các trờng hợp gãy hở độ I, độ II đến sớm đều liền vết thơng thì đầu

( 40 BN chiếm tỷ lệ 72,7%) Số BN nhiễm trùng nông, mổ cắt lọc vá da mỏng chủ yếu gặp ở gãy hở độ IIIA Có 1 BN nhiễm trùng sâu, viêm rò kéo dài ( 1,8%).

3.4.1.2 Kết quả nắn chỉnh và loại gãy : Đánh giá kết quả chỉnh trục ổ gãy dựa vào phim chụp X-quang sau mổ

Bảng 3.14: Kết quả chỉnh trục xơng (n = 55)

Mức độ di lệch Hết di lệch Di lệch ít Di lệch nhiều

Trong số 55 BN, có 49 BN ( 89,1%) đợc nắn chỉnh hết di lệch, có 6 BN (10,9%) còn di lệch ít (mở góc trong/ ngoài < 5 0 , mở góc trớc/ sau 10 ngày Tổng

Thời gian nằm viện < 10 ngày: 36 BN chiếm tỷ lệ 65,5% Thời gian nằm viện ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 19 ngày Thời gian nằm viện trung bình: 12,44 ngày

Trong số 55 BN theo dõi, có 43BN ( 78,2% ) có đủ hồ sơ và thời gian theo dõi trên 6 tháng Trong số BN này chúng tôi khám lại đợc 37 BN ( 86,0%).

Còn lại 12 BN ( 21,8%) cha đủ thời gian theo dõi để đánh giá kết quả xa, số

BN này chúng tôi vẫn đang tiếp tục theo dõi BN theo dõi lâu nhất là 19 tháng.

Bảng 3.16: Kết quả liền xơng và trục xơng (n = 37)

Kết quả liền xơng Số BN Tỷ lệ %

Liền xơng lệch trục ít 4 10,8

Liền xơng lệch trục nhiều 0 0

Kết quả liền xơng và trục xơng đợc đánh giá dựa trên phim chụp X-quang và lâm sàng theo các tiêu chuẩn của Ter - Schiphrost.

Trong số 37 BN theo dõi xa, kết quả có 30 BN ( 81,1%) liền xơng thẳng trục, có 4 BN ( 10,8%) di lệch ít, không có BN lệch trục nhiều Có 3BN chậm liền xơng ( 8,1%), không có BN nào khớp giả.

Bảng 3.17: Thời gian liền xơng (n = 37)

Thời gian ( tuần ) < 18 tuần 18 - 24 tuần > 24 tuần Tổng

Trong số 37 BN, có 5 BN ( 13,5%) liền xơng dới 18 tuần Có 3 BN liền x- ơng sau 24 tuần, đều là những BN cao tuổi, loãng xơng Số còn lại 29 BN (80,6%) đều liền xơng trong khoảng thời gian từ 18 - 24 tuần.

- Chúng tôi không gặp trờng hợp nào có biến chứng cong đinh, gãy vít hay biến chứng phản ứng của tổ chức xơng đối với đinh kết xơng.

- Chúng tôi gặp 3 BN chậm liền xơng đều là những BN cao tuổi, thơng tổn nặng cả về xơng và phần mềm.

3.4.2.4 Kết quả phục hồi chức năng:

Bảng 3.18: Biên độ vận động khớp gối (n = 37)

Biên độ vận động Số BN Tỷ lệ %

Kết quả đạt đợc, có 30 BN (81,1%) chức năng vận động khớp gối trở lại bình thờng, có 5 BN (13,5%) hạn chế ít không đáng kể, có 2 BN (5,4%) hạn chế vừa, đây là những BN có tổn thơng phối hợp gãy xơng bánh chè, xơng đùi cùng bên Không có BN nào cứng khớp.

Bảng 3.19: Biên độ vận động khớp cổ chân (n = 37)

Biên độ vận động Số BN Tỷ lệ %

Trong 37 BN, có 31 BN ( 83,8%) chức năng vận động khớp cổ chân trở lại bình thờng, 4 BN ( 10,8%) hạn chế vận động ít chủ yếu là các BN gãy 1/3 dới, có 2 BN ( 5,4%) hạn chế nhiều, đây là các trờng hợp gãy hở IIIA ở ngời già.

Mức độ đau Số BN Tỷ lệ %

Không đau 32 86,5 Đau khi gắng sức 5 13,5 Đau liên tục, chịu đợc 0 0 Đau liên tục, không chịu đợc 0 0

32 BN (86,5%) không có biểu hiện đau ở khi đi lại, có 5 BN xuất hiện đau khi gắng sức, đây là những BN gãy thấp 1/3 dới và có liền xơng lệch trục ít.

Bảng 3.21: Tình trạng teo cơ cẳng chân (n = 37)

Tình trạng teo cơ Số BN Tỷ lệ %

Kết quả nghiên cứu cho thấy, không có BN nào teo cơ mức độ nặng, có 3 BN teo cơ nhẹ (8,1%), số BN còn lại 34 BN (91,9%) không có biểu hiện teo cơ.

Bảng 3.22: Tình trạng ngắn chi (n = 37)

Mức độ ngắn chi Số BN Tỷ lệ %

Kết quả có 35 BN ( 94,6%) không ngắn chi, có 2 BN ngắn chi < 1cm.

3.4.2.5 Tổng hợp kết quả xa:

Căn cứ vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả đã nêu ở phần phơng pháp nghiên cứu, chúng tôi có bảng tổng hợp kết quả xa nh sau:

Bảng 3.23: Tổng hợp kết quả xa (n = 37)

Kết quả Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng

Bàn luận

Vấn đề chỉ định, lựa chọn phơng pháp điều trị trong GH2XCC

4.1.1 Lựa chọn phơng pháp điều trị GH2XCC

Những phơng pháp điều trị bảo tồn với nắn chỉnh kín và bó bột đùi cẳng bàn chân của Bửhler, bột ôm gối của Sarmiento cho gãy thân hai xơng cẳng chân đã một thời mang lại nhiều kết quả tốt trong điều trị Nhng đối với gãy không vững, di lệch lớn và gãy phức tạp thì việc điều trị bảo tồn gặp nhiều khó khăn, dễ di lệch thứ phát Mặc khác, để duy trì đủ thời gian liền xơng thì hầu nh không thể tránh khỏi các biến chứng nh teo cơ, cứng khớp, loãng xơng Một nghiên cứu của Bone (1997), so sánh kết quả điều trị gãy 2XCC bằng hai phơng pháp bó bột và đinh nội tủy cho thấy thời gian liền xơng trung bình của nhóm đinh nội tủy là 16 tuần và nhóm điều trị bảo tồn là 22 tuần, tỷ lệ khớp giả tơng ứng là 1% và 5%, trong khi đó tỷ lệ chậm liền của nhóm đinh nội tủy là 3%, còn với nhóm bó bột là 16% Chính vì vậy, hiện nay phơng pháp điều trị bảo tồn hầu nh ít đợc áp dụng trong điều trị GH2XCC [55].

Cố định ngoài đợc xem nh một phơng pháp đợc lựa chọn đầu tiên trong các trờng hợp gãy xơng hở kèm theo giập nát phần mềm nặng, lộ xơng rộng hoặc gãy hở đã có nhiễm khuẩn Bên cạnh các u điểm, CĐN cũng đã bộc lộ nhiều nhợc điểm nh nhiễm khuẩn chân đinh (40 - 65%), lỏng đinh, cong đinh, di lệch thứ phát, chậm liền xơng, cồng kềnh, gây cản trở cho điều trị bổ trợ (ghép da, chuyển vạt ), vớng víu trong quá trình tập phục hồi chức năng. Chính vì vậy, đối với những trờng hợp gãy hở mức độ nhẹ hơn, đến sớm phơng pháp đóng đinh nội tủy đã đợc cân nhắc lựa chọn [18]

Nghiên cứu của Bhandari M và cộng sự năm 2001, so sánh kết quả điều trị giữa hai phơng pháp CĐN và ĐNT cho thấy tỷ lệ chậm liền xơng giữa hai nhóm là 12% đối với ĐNT và 20% đối với nhóm CĐN, trong khi đó tỷ lệ nhiễm trùng nông của nhóm CĐN là 38% và nhóm ĐNT là 5%[57].

Phơng pháp kết xơng nẹp vít có giai đoạn đợc xem nh một cuộc cách mạng trong kết hợp xơng Khi mà ĐNT có chốt cha ra đời thì vai trò của nẹp vít là rất quan trọng; nhất là đối với các trờng hợp gãy sát khớp Tuy nhiên, xét về khía cạnh cơ sinh học, hệ thống nẹp vít không đảm bảo đợc độ vững khi cố định các gãy thân xơng dài; vì thế biến chứng gãy nẹp, cong nẹp, tuột nẹp vít gặp tơng đối nhiều [40] Từ khi ĐNT có chốt ra đời chỉ định kết xơng nẹp vít đã thu hẹp nhiều trong điều trị gãy thân các xơng dài Vì đinh nội tuỷ nằm trong ống tuỷ, trùng với trục trung hòa lực tải, tạo điều kiện cho lực tải dàn đều khắp lên diện gãy, thuận lợi cho quá trình liền xơng Mặt khác, trong kết xơng bằng ĐNT, màng xơng không bị bóc tách rộng thêm, hệ thống mạch nuôi ở màng xơng đợc bảo tồn cũng giúp cho quá trình liền xơng xảy ra nhanh hơn so với phơng pháp kết xơng bằng nẹp vít kinh điển [98], [61], [93], [97].

So với ĐNT đơn thuần thì ĐNT có chốt là một bớc tiến lớn trong điều trị.Phơng pháp này chống đợc sự di lệch dồn nén theo trục xơng và di lệch xoay nên sau mổ BN có thể tập phục hồi chức năng sớm Hơn nữa, trong trờng hợp mất đoạn xơng hay khuyết hổng xơng, ĐNT có chốt tĩnh (chốt cả hai đầu) là thật sự cần thiết để giữ trục cũng nh độ dài của xơng gãy[97].

4.1.2 Chỉ định mổ đóng ĐNT có chốt trong GH2XCC

Vấn đề đặt ra là ĐNT có chốt có thực sự an toàn trong điều trị các gãy x - ơng hở hay không và mổ vào thời điểm nào là tốt nhất? Nhiều tác giả cho rằng, việc đa các phơng tiện kết xơng vào bên trong ống tủy sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng mà hậu quả của nó là viêm xơng, khớp giả[71] Một số tác giả khác thì chủ trơng không mổ đóng ĐNT trong giai đoạn cấp cứu, chỉ cố định tạm thời ổ gãy và chờ đến khi vết thơng phần mềm ổn định thì tiến hành kết x- ơng bằng ĐNT [80] Đối với các trờng hợp gãy hở độ I, nguy cơ này ít khi xảy ra, tuy nhiên đối với các gãy hở độ II, III thì đó thực sự là một vấn đề lo ngại đối với một số tác giả [43], [44], [87], [90].

Từ năm 1983 - 1989, Blachus và cộng sự đã điều trị cho 41 BN GH2XCC bằng phương pháp CĐN, sau khi vết thơng phần mềm ổn định không có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì chuyển sang đóng ĐNT Kết quả 37 BN liền xương thẳng trục, 2 BN nhiễm khuẩn sâu, viêm xơng [59].

Kể từ năm 2000, có nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trên thế giới chứng minh rằng, ĐNT có chốt thực sự là một phơng pháp tốt trong điều trị GH2XCC kể cả các gãy hở nặng và có thể sử dụng phơng pháp này ngay trong giai đoạn cấp cứu đối với các trờng hợp đến sớm.

Năm 2004, Shah và cộng sự đóng ĐNT có chốt cho 36 trờng hợp GH2XCC bằng đinh SIGN với kết quả 86% liền xơng trong 6 tháng, thời gian liền xơng trung bình 22 tuần, 3 trờng hợp nhiễm trùng nông và 1 trờng hợp nhiễm trùng sâu [96].

Cũng trong năm 2004, Joshi và cộng sự (Hồng Kông), điều trị cho 56 BN bị GH2XCC từ độ I đến độ IIIB cho kết quả tốt và rất tốt 85,8%, 6 BN chậm liền,

Bi Q và cộng sự, năm 2007 điều trị cho 46 BN với kết quả tốt 92%, thời gian liền xơng 115 ngày, chậm liền 8%, nhiễm trùng 4% [60].

Cũng năm 2007, Sakaki và cộng sự báo cáo 20 trờng hợp GH2XCC điều trị theo phơng pháp này cho kết quả liền xơng 90%, nhiễm trùng nông 10% [95].

Năm 2009, Ji J và cộng sự đóng ĐNT có chốt cho 35 tr ờng hợp GH2XCC cho kết quả rất tốt và tốt 100%, thời gian liền xơng trung bình 15 tuần, liền vết thơng kỳ đầu 90% [72].

Các nghiên cứu của Bhandari (1981)[50], Keating (1997) [80], Whittle (1992)[102] đều cho kết quả tốt với tỷ lệ liền xơng cao, cơ năng phục hồi tốt Mỹller, ngời đứng đầu của trờng phái AO, từ năm 2000, đã kết luận: “Kết quả (nghiên cứu của AO) cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng tơng đơng nh trong kỹ thuật sử dụng cố định ngoài ngay từ đầu ĐNT có u điểm, ít phải điều trị bổ trợ hơn và bệnh nhân thoải mái hơn Vì thế, đây là một phơng pháp điều trị chuẩn cho gãy hở thân xơng chày, dù đó là những gãy hở có thơng tổn nặng phần mÒm” [89].

Từ những kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, qua nghiên cứu y văn và đợc sự hớng dẫn của các chuyên gia nớc ngoài, chúng tôi đã áp dụng mổ đóng ĐNT có chốt cho tất cả các trờng hợp GH2XCC tới sớm ngay trong tua trực cấp cứu; trừ một số BN có tổn thơng phối hợp sẽ đợc cắt lọc vết thơng, cố định tạm thời, sau khi toàn trạng ổn định đóng đinh thì hai

Mặt khác, do tính chất các gãy hở hiện nay cũng khác hơn so với các vết thơng gãy hở do hỏa khí trong thời chiến Điều kiện gây mê, hồi sức hiện nay tốt hơn, trang thiết bị hiện đại hơn, đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm,trình độ nên thực tế kết quả điều trị đã chứng minh đợc rằng có thể áp dụng phơng pháp đóng ĐNT có chốt trong điều trị GH2XCC ngay trong giai đoạn cấp cứu và có thể áp dụng phơng pháp này ở một số tuyến điều trị cơ sở.

Một số vấn đề về kỹ thuật mổ đóng đinh có chốt

4.2.1 Điểm vào của đinh Điểm vào của đinh có tính quyết định trong việc đóng đinh nội tủy Xác định đúng điểm vào của đinh sẽ rất thuận lợi cho việc đóng đinh, rút ngắn thời gian phẫu thuật, đồng thời tránh đợc các biến chứng nh vỡ xơng, phạm khớp [63].

Theo Kempf [42], điểm vào của ĐNT trong KHX xơng chày là một diện hình vuông, nằm ở phía trên và hơi lệch vào trong so với lồi củ trớc xơng chày, nằm trên trục xơng chày và hoàn toàn ngoài khớp gối.

Chúng tôi xác định điểm vào của đinh đúng nh trong kỹ thuật mổ củaKempf, để xác định đợc điểm vào của ĐNT một cách dễ dàng và chắc chắn chúng tôi chọn đờng mổ qua gân bánh chè, đồng thời chúng tôi kiểm tra hớng đi của đinh trong ống tủy để xác định chắc chắn đinh đi đúng đờng nên cuộc mổ diễn ra rất thuận lợi và chúng tôi không gặp biến chứng nào nh vỡ xơng, phạm khớp gối trong 55 BN nghiên cứu và chúng tôi cũng không gặp biến chứng gì đối với gân bánh chè.

4.2.2 Doa ống tủy hay không doa ống tủy

Vấn đề còn đang tranh luận hiện nay là có doa ống tủy hay không doa ống tủy trong điều trị GH2XCC bằng đóng ĐNT có chốt.

Hiện nay có hai trờng phái, một bên thì khuyến khích doa ống tủy còn một bên chủ trơng không doa ống tủy với lý do việc doa ống tuỷ có thể phá vỡ hệ thống mạch máu trong tuỷ xơng, làm chậm liền xơng và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng

Vì vậy câu hỏi đợc đặt ra là việc doa ống tủy có ảnh hởng nh thế nào đối với hệ thống mạch máu nuôi xơng và có làm tăng nguy cơ nhiễm trùng trong gãy xơng hở hay không?

Nghiên cứu thực nghiệm của Klein và cộng sự năm 1989 [78] về ảnh hởng của doa ống tủy đến tuần hoàn trong ống tủy xơng chày chó cho thấy, 7 giờ sau khi doa ống tủy và đóng đinh có sự suy giảm đáng kể hệ thống mạch máu trong ống tủy Tuy nhiên tác giả cho rằng những ảnh hởng này không thật sự đáng lo ngại vì hệ thống mạch máu này sẽ hồi phục sau đó.

Các nghiên cứu thực nghiệm của Kessler [79] trên thỏ và chó, nghiên cứu của Schemitsch [80] trên cừu cũng cho thấy doa ống tuỷ có ảnh hởng đến hệ thống mạch máu trong ống tuỷ nhng đều đợc hồi phục hoàn toàn. Đối với nguy cơ nhiễm trùng Kessler [79] thấy rằng đối với gãy xơng kín thì không có sự khác biệt giữa nhóm doa ống tuỷ và không doa ống tuỷ Tác giả khuyến cáo đối với những trờng hợp gãy xơng hở phức tạp thì nên cân nhắc, vì nếu doa ống tuỷ vô tình chúng ta có thể đa vi khuẩn từ vết thơng vào ống tuỷ Krettek[63] cho rằng doa ống tuỷ có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt là đối với những trờng hợp gãy hở xơng chày, tỷ lệ nhiễm khuẩn có thể lên đến 21% nên doa ống tuỷ không đợc khuyến cáo.

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ và thời gian liền xơng, tỷ lệ nhiễm trùng giữa hai phơng pháp doa và không doa ống tuỷ trong các gãy xơng hở.

Năm 1997, Keating và cộng điều trị cho 91 BN GH2XCC từ độ I đến độ III theo hai phơng pháp doa và không doa ống tuỷ cho kết quả sau[80]:

Bảng 4.1 : So sánh thời gian liền xơng giữa doa và không doa ống tuỷ

Thời gian liền xơng ( Tuần) P Value Doa ống tuỷ Không doa ống tuỷ §é I 28 (12- 45 ) 21 ( 6- 38 ) 0,45 §é II 28 (21- 36 ) 27 (17- 36 ) 0,78 §é IIIA 34 ( 23- 45 ) 31 ( 20- 43 ) 0,6 §é IIIB 34 (10- 51 ) 35 ( 18- 52 ) 0,81

Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ nhiễm trùng giữa doa và không doa ống tuỷ

Phơng pháp Doa Không doa P Value

Tác giả thấy rằng không có sự khác biệt về thời gian liền xơng, về tỷ lệ nhiễm trùng giữa hai phơng pháp doa và không doa ống tủy.

Các kết quả nghiên cứu của Blachut, O'Brien, Meek (năm 1997) [59], nghiên cứu của Finkemeier, Schmidt, Kyle (năm 2000) [65] và nghiên cứu của Larsen, Madsen, Hoiness (năm 2004) [82] cũng chứng minh cho điều đó. Đối với chúng tôi, 100% số BN GH2XCC trong nghiên cứu đều đợc doa ống tủy vì hai lý do sau đây:

- Sau khi doa, ống tuỷ xơng chày từ hình đồng hồ cát trở thành một ống đồng đều nên đóng đợc đinh đúng cỡ sẽ khít chặt hơn, không gây mở góc các đờng gãy.

- Ngoài ra, các mạt xơng đợc tạo ra trong khi doa, đợc ép về ổ gãy cũng giúp cho quá trình liền xơng nhanh hơn

4.2.3 Chỉ định bắt vít chốt một đầu (kiểu động) hay hai đầu ( kiểu tĩnh)

Bắt vít chốt (kiểu động hay kiểu tĩnh) là một trong những kỹ thuật quan trọng đảm bảo sự thành công của phơng pháp đóng ĐNT có chốt ĐNT nằm trong ống tủy nhờ có vít chốt sẽ chống lại đợc sự di lệch chồng và di lệch xoay nên tránh đợc biến chứng liền xơng lệch trục và ngắn chi.

Theo Kempf[42], nhờ có vít chốt mà chỉ định đóng ĐNT đợc mở rộng trong cả các trờng hợp gãy thấp ở đầu dới hoặc gãy cao ở đầu trên xơng chày. Theo tác giả, chỉ định bắt vít chốt kiểu động (dynamique) hay kiểu tĩnh (statique) phụ thuộc vào hai yếu tố căn bản là vị trí và tính chất ổ gãy Đối với các trờng hợp gãy đơn giản, gãy vững, ở 1/3 trên hay 1/3 dới bắt vít chốt kiểu động và vị trí vít chốt là gần ổ gãy nhất Tác giả cũng cho rằng, việc biến bắt vít kiểu tĩnh thành kiểu động bằng cách tháo bỏ các vít chốt ở đầu xa của ổ gãy với hy vọng kích thích nhằm đẩy nhanh quá trình liền xơng thực ra không có sự khác biệt trên lâm sàng, vì dù xơng gãy đợc chốt với kiểu tĩnh hay kiểu động thì vẫn có những cử động nhỏ ở hai đầu xơng gãy, những cử động này sẽ kích thích cho quá trình hình thành can xơng Tác giả khuyến khích nên thực hiện kỹ thuật này trong những trờng hợp ổ gãy giãn cách, hoặc có nguy cơ khớp giả thì tốt hơn.

Trên lâm sàng, dựa vào vị trí và tính chất của ổ gãy mà chúng tôi có chỉ định bắt vít chốt khác nhau Chỉ định bắt vít chốt kiểu tĩnh cho những trờng hợp gãy không vững, gãy phức tạp Đối với các trờng hợp gãy vững ở 1/3 giữa có thể không chốt nếu đóng đợc đinh số to, hoặc chỉ chốt một đầu đối với các gãy vững ở 1/3 trên hoặc 1/3 dới nếu nhận thấy cánh tay đòn của đinh đủ dài. Trong số 55 BN nghiên cứu, có 50 BN bắt vít chốt tĩnh (90,9%) và có 5

BN đợc chốt vít động ( 9,1%), kết quả này phù hợp với kết quả về vị trí và hình thái gãy của chúng tôi ( Xem bảng 3.4; bảng 3.5 và 3.10).

Về thơng tổn giải phẫu, phân loại GH2XCC

Xuất phát từ những mục đích khác nhau, có rất nhiều cách thức phân loại đối với các thơng tổn trong GH2XCC Có những hệ thống phân loại tổn thơng nhằm mục đích tiên lợng và điều trị Bên cạnh đó, có những phơng pháp phân loại nhằm giúp cho công tác quản lý dịch tễ Đối với các phẫu thuật viên, mục đích quan trọng hàng đầu của việc phân loại tổn thơng là để xác định mức độ nặng nhẹ của tổn thơng, từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp, tiên lợng đợc những nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị.

Nh trong phần tổng quan chúng tôi đã trình bày, hiện nay có rất nhiều cách phân loại thơng tổn trong GH2XCC nh phân loại của Cauchoix (1957)[35], phân loại của Duparc và Huten năm 1981 [37], phân loại của Byrd[48] năm

1981, hay phân loại của Gustilo - Anderson năm1984 [66], [67], phân loại của

AO [91] Tuy vậy, không có phơng pháp phân loại nào có thể bao hàm toàn bộ các yếu tố và đáp ứng đợc yêu cầu của mọi vị trí và hình thái tổn thơng.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phân loại thơng tổn phần mềm của Gustilo và phân loại hình thái gãy xơng của AO vì các phân loại này dễ áp dụng, có tính phổ biến cao vì vậy dễ so sánh với các tác giả khác.

4.3.1 Kết quả về phân loại độ gãy hở:

Về kết quả nghiên cứu, trong số 55 BN GH2XCC có 17 BN (30,9%) gãy hở độ I; 28BN (50,9%) gãy hở độ II và 10 BN (18,2%) gãy hở dộ IIIA Số BN gãy hở độ IIIB và IIIC không nằm trong đối tợng nghiên cứu của chúng tôi.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác ở trong nớc Nguyễn Hạnh Quang nghiên cứu 65 BN GH2XCC có 58,5% gãy hở độ I, 35,4% gãy hở độ II và 6,1% gãy hở độ III[28]

Trần Thanh Nguyên[20], trong 2 năm, nghiên cứu 56 BN gãy hở từ độ I đến độ IIIA cho kết quả 34,0% gãy hở độ I, 36,2% gãy hở độ II và 29,8% gãy hở độ IIIA.

Bùi Văn Quế[30], điều trị cho 79 BN GH2XCC từ tháng 1/2002 đến tháng 1/2003 có 33,3% gãy hở độ I, 47,2% gãy hở độ II và 19,4% gãy hở độ IIIA. Kết quả này tơng đơng với kết quả của chúng tôi

Tuy nhiên, so với các tác giả nớc ngoài, kết quả này có sự khác biệt Đặc biệt là tỷ lệ gãy hở độ III.

Năm 1997, Keating và cộng sự điều trị cho 91 BN GH2XCC từ độ I đến độ III, có 14 BN (15,4%) gãy hở độ I, có 34 BN (37,4%) gãy hở độ II và 35 BN (38,5%) gãy hở độ III A, 8 BN gãy hở độ IIIB [80].

Whittle (1980) điều trị cho 50 BN GH2XCC có 6% gãy hở độ I, 26% gãy hở độ II và 68% gãy hở độ IIIA và IIIB [102].

Số BN gãy hở độ I và độ IIIA trong nghiên cứu này có sự khác biệt theo chúng tôi nghĩ đó là do sự phát triển khác nhau về điều kiện giao thông tại mỗi nớc Tại nớc ngoài, điều kiện giao thông tốt, các phơng tiện tham gia giao thông thờng đi với tốc độ cao nên lực chấn thơng lớn vì vậy số BN gãy hở nặng thờng gặp nhiều hơn.

4.3.2 Kết quả về hình thái gãy xơng:

Về hình thái gãy xơng, theo phân loại của AO trong số 55 BN nghiên cứu có 36,4% gãy loại A (gãy đơn giản), 49,1% gãy loại B (gãy có mảnh rời) và 14,5% gãy loại C (gãy phức tạp)

Kết quả này tơng đơng với các nghiên cứu của Kadir B.A (Thổ Nhĩ Kỳ-

2008) [104] với 34,4% loại A, 43,8% loại B và 21,9% loại C và phù hợp với nghiên cứu của Trơng Xuân Quang [27].

4.3.3 Kết quả về vị trí gãy xơng:

Về vị trí xơng gãy, chúng tôi có 1,8% gãy 1/3 trên, 49,1% gãy 1/3 giữa,

43,6% gãy1/3 dới và 5,5% gãy 2 tầng Vị trí gãy hay gặp nhất là gãy 1/3 giữa, đặc biệt có 3 BN gãy 2 tầng là những gãy xơng phức tạp, khó khăn trong điều trị

Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Hạnh Quang

[28], của Nông Thế Hải [10], của Hồ Văn Bình [3], của Bùi Văn Quế [30].

Về kết quả điều trị

4.4.1 Kết quả điều trị vết thơng phần mềm

Nguyên tắc căn bản trong điều trị gãy xơng hở là cắt lọc, rạch rộng và để hở vết thơng đã đợc Bửhler áp dụng từ lâu và hiện nay vẫn là cách xử lý chuẩn trong kỹ thuật điều trị vết thơng phần mềm trong các gãy xơng hở áp dụng triệt để nguyên tắc này trong điều trị, trong số 55 BN đợc mổ có 49 BN (89,1%) chúng tôi để hở vết thơng hoàn toàn Diễn biến vết thơng đợc chúng tôi chia làm 4 loại:

 Liền da thì đầu : đó là những vết thơng không phải điều trị bổ trợ, không chảy dịch, ứ dịch Không có biểu hiện nhiễm khuẩn

 Liền da thì hai: đó là những vết thơng không tự liền đợc phải điều trị bổ trợ hoặc chúng tôi khâu da thì hai, hoặc vá da mỏng.

 Nhiễm trùng nông (theo phân loại CDC Atlanta): nhiễm khuẩn trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, khu trú ở lớp da và dới da Biểu hiện ít nhất

1 trong các triệu chứng: vết mổ sng nóng đỏ đau, chảy mủ từ vết mổ, phân lập đợc vi khuẩn từ dịch hoặc tổ chức tại vết mổ.

 Nhiễm trùng vết mổ sâu: nhiễm khuẩn các tổ chức phần mềm ở sâu (cân cơ) trong vòng 30 ngày (không có cấy ghép) hoặc 1 năm (có cấy ghép). Biểu hiện một trong các triệu chứng: chảy mủ từ vùng sâu của vết mổ, toác vết mổ (kèm theo BN sốt > 38˚C, đau căng tức tại chỗ, cấy khuẩn tại vết mổ có kết quả dơng tính), hoặc áp xe vết mổ

Về kết quả điều trị, có 39/ 55 BN liền da kỳ đầu chiếm 70,9% 10/ 55 BN liền da kỳ hai chiếm 18,2% Có 5 BN (9,1%) nhiễm trùng nông và 1 BN (1,8%) nhiễm trùng sâu

Nguyễn Hạnh Quang [28], điều trị 65 BN trong đó có 4 BN gãy hở độ III Kết quả nhiễm trùng nông 4,72%, nhiễm trùng sâu 4,72%.

Whittle (1992) [102] điều trị cho 50 BN GH2XCC từ độ I đến độ III, tỷ lệ nhiễm trùng nông là 8%

Keating (1997) và cộng sự báo cáo 91 trờng hợp GH2XCC trong đó có 50,5% (46 BN) gãy hở độ III, tỷ lệ nhiễm trùng 4,4% [80].

Shah (2004) [96] đóng ĐNT có chốt cho 36 trờng hợp GH2XCC bằng đinh SIGN với kết quả 8,3% nhiễm trùng nông và 2,7% nhiễm trùng sâu.

Joshi (2004) điều trị cho 56 BN bị GH2XCC từ độ I đến độ III B , tỷ lệ nhiễm trùng nông là 10,7% [73].

Sakaki (2007)[95] báo cáo 20 trờng hợp, nhiễm trùng nông 10%

So sánh với các tác giả, kết quả điều trị của chúng tôi là tơng đơng Cũng nh nhận xét của các tác giả, chúng tôi thấy số BN liền da kỳ đầu chủ yếu gặp ở các trờng hợp gãy hở độ I và độ II đến sớm, vết thơng sạch Số BN nhiễm trùng nông và sâu chủ yếu gặp ở nhóm gãy hở độ III Chúng tôi có 5 BN nhiễm trùng nông và 1 BN nhiễm trùng sâu thì đều thuộc nhóm gãy hở độ IIIA Số BN này đều phải mổ cắt lọc và vá da mỏng

Cần phải nói rõ hơn về trờng hợp nhiễm trùng sâu để rút kinh nghiệm BN Nguyễn Văn Q., 37 tuổi (Mã BA: 10075988), gãy hở IIIA phức tạp 1/3 dới 2XCC trái kèm theo gãy lún cột sống L1 BN đợc mổ cấp cứu cắt lọc vết th- ơng, KHX bằng ĐNT chốt hai đầu, để hở vết thơng hoàn toàn và điều trị bảo tồn bằng áo bột cột sống

Sau mổ BN không sốt, chụp X-quang kiểm tra trục xơng di lệch ít, mở góc ra sau < 5 0 , vết mổ có biểu hiện nhiễm trùng Tiếp tục điều trị bằng kháng sinh toàn thân và tại chỗ bơm qua cathéter và thay băng hàng ngày Sau mổ 6 ngày, vết thơng ổn định, chuyển sang vá da mỏng BN ra viện ngay sau đó. ả nh 4.1: Thơng tổn trớc mổ

Kiểm tra lại sau 1 tháng, vết mổ viêm rò chảy dịch Chụp X-quang kiểm tra, ổ gãy không di lệch thêm BN đợc điều trị ngoại trú bằng kháng sinh, thay băng hàng ngày.

Sau mổ 2 tháng, vết mổ vẫn viêm rò chảy dịch BN đợc chỉ định nhập viện, nhng rất tiếc BN từ chối điều trị tiếp Kiểm tra thông tin sau đó, chúng tôi đợc biết BN đã đợc điều trị tại cơ sở khác bằng cách tháo bỏ ĐNT, thay bằng khung cố định ngoài, làm sạch tổ chức viêm rò Hiện tại vết mổ tơng đối ổn định ả nh 4.2 Kết quả sau mổ

Kinh nghiệm chúng tôi rút ra từ trờng hợp này là: diễn biến của quá trình liền sẹo của thơng tổn phần mềm sau gãy hở, nhất là là các gãy phức tạp do lực sang chấn lớn gây nên rất thất thờng; không nên cho BN xuất viện quá sớm và cần phải theo dõi sát diễn biến của vết thơng để có thái độ xử trí kịp thời.

Về lâm sàng, sự liền xơng đợc coi là đã đạt khi tỳ nén trở nên ổn định,

BN đi lại không đau, đồng thời khi ấn vào chỗ gãy hoặc xoay đầu chi không thÊy ®au.

Trên phim X-quang, sự liền xơng đợc coi là đạt khi nhìn thấy sự liên tục của đờng gãy trên phim chụp thẳng và nghiêng, đặc biệt là phim nghiêng đối với các đờng gãy xoắn.

Trục giải phẫu đợc đánh giá trên phim chụp hậu phẫu, sau đó là đánh giá vào thời điểm liền xơng nhằm ghi nhận những di lệch thứ phát nếu có.

Sự liền xơng đợc coi là lệch trục ít khi trục xơng mở góc trong/ ngoài ≤

5 0 , mở góc trớc/ sau ≤ 10 0 Lệch trục nhiều khi trục xơng mở góc trong/ ngoài

Trong 37 BN đợc theo dõi xa về kết quả liền xơng, có 30 BN (81,1%) liền xơng thẳng trục, có 4 BN (10,8%) di lệch ít, không có BN lệch trục nhiều.

Có 3BN chậm liền xơng (8,1%), không có BN nào khớp giả Kết quả liền xơng đạt 91,9%.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hạnh Quang, tỷ lệ liền xơng đạt 98,46% [ 28]

Nghiên cứu của Whittle (1992) với 50 BN, tỷ lệ liền xơng 93% [103] Nghiên cứu của Bi Q và cộng sự ( 2007) điều trị 46 BN, tỷ lệ liền xơng đạt 92% [60].

Năm 2007, Sakaki[95], báo cáo 20 trờng hợp cho kết quả liền xơng 90%.

So sánh kết quả với câc tác giả trên thì kết quả của chúng tôi là tơng đơng.

Trong số 37 BN theo dõi có 5 BN (13,5%) liền xơng dới 18 tuần Có 3 BN liền xơng sau 24 tuần, đều là những BN cao tuổi, loãng xơng Số còn lại 29 BN (80,6%) liền xơng trong khoảng thời gian từ 18 - 24 tuần Chúng tôi không khám đợc định kỳ cho tất cả các BN nên không tính đợc thời gian liền xơng trung bình. Nguyễn Tiến Linh (2000) áp dụng đóng ĐNT của hãng SIGN cho 54 tr- ờng hợp GH2XCC từ độ I đến độ IIIA, với kết quả liền xơng trung bình 20 tuÇn [29].

Báo cáo của Bi Q và cộng sự (2007) điều trị 46 BN, thời gian liền xơng trung b×nh 16,8 tuÇn [60].

Nghiên cứu của Shah (2004) đóng ĐNT có chốt cho 36 trờng hợp bằng đinh SIGN, kết quả thời gian liền xơng trung bình 22 tuần [96] Nghiên cứu của Sakaki [95], với 20 BN GH2XCC, cũng cho kết quả tơng đơng với thời gian liền xơng trung bình trong 22 tuần. Đa số các tác giả đều nhận xét, phần lớn các trờng hợp GH2XCC đợc điều trị bằng đóng ĐNT có chốt đều đạt đợc liền xơng trong vòng 6 tháng

 Kết quả phục hồi chức năng.

* Biên độ vận động khớp gối:

Trong số BN theo dõi có 81,1% chức năng vận động khớp gối trở lại bình thờng, có 13,5% hạn chế ít không đáng kể, khớp gối gấp 90 0 - 120 0 , duỗi 0 0 , có 2

BN (5,4%) hạn chế vừa, đây là những BN có tổn thơng phối hợp gãy xơng bánh chè, xơng đùi cùng bên Không có BN nào hạn chế vận động nhiều.

* Biên độ vận động khớp cổ chân:

Kết quả có 31 BN ( 83,8%) chức năng vận động khớp cổ chân trở lại bình thờng, 4 BN ( 10,8%) hạn chế vận động ít chủ yếu là các BN gãy 1/3 d ới, có 2

BN (5,4%) hạn chế nhiều, đây là các trờng hợp gãy hở IIIA ở ngời già.

Trong 37 BN nghiên cứu có 32 BN (86,5%) không có biểu hiện đau khi đi lại, có 5 BN (13,3%) xuất hiện đau khi gắng sức, đây là những BN gãy thấp 1/3 dới và có liền xơng lệch trục ít.

Kết quả nghiên cứu cho thấy, không có BN nào teo cơ mức độ nặng, có 3

BN teo cơ nhẹ (8,1%), số BN còn lại 34 BN (91,9) không có biểu hiện teo cơ.

Không có BN nào ngắn chi cần phải can thiệp phẫu thuật chỉnh hình, có 2

BN ngắn chi < 1 cm, 35 BN (94,6%) không có biểu hiện ngắn chi.

 Vị trí bắt vít chốt:

Trong số 55 BN nghiên cứu, 100% các trờng hợp chúng tôi bắt vít đúng lỗ chốt Tuy nhiên, trong số đó có 1 trờng hợp gãy 1/3 dới đợc chốt 2 vít đầu ngoại vi, mặc dù vít chốt bắt đúng lỗ nhng vị trí chốt thứ nhất ở gần ngay tại ổ gãy, đầu vít đẩy mảnh rời ra xa ổ gãy Trờng hợp này chúng tôi gây tê tại chỗ, tháo vít, theo dõi sau đó thấy liền xơng tốt.