Chẩn đoán muộn tổn thương thần kinh trong gãy hở 2 xương cẳng chân: nguyên nhân và ý nghĩa

Chẩn đoán GH2XCC

Theo Masquelet thì việc phát hiện sớm liệt do tổn th ơng dây thần kinh là khó, vì dễ nhầm với chấn thơng các cơ làm cho bệnh nhân không thể vận động đợc, chính vì vậy muốn phát hiện sớm và chính xác tổn thơng thần kinh trong gãy 2XCC phải khám sớm, tỉ mỉ và khám nhiều lÇn [86]. Trong một số trờng hợp gãy 2XCC ở giai đoạn đầu không thể xác định ngay đợc có bao nhiêu mạch máu bị tổn thơng, vì thế Masquelet khuyên là nếu gãy phức tạp ở cẳng chân nghi tổn thơng mạch máu thì nên chụp mạch mỏu để xỏc định rừ thơng tổn trớc khi chọn một phơng phỏp điều trị [15], [86].

Tình hình nghiên cứu, điều trị gãy hở hai xơng cẳng chân

Volke Grabbark ( Đức-1990) đã từng nhận định: trong vòng 20 năm trở lại đây, việc điều trị gãy xương nói chung và gãy xương hở nói riêng, đặc biệt là GH2XCC có khuyết hổng phần mềm lớn và có nhiễm khuẩn đã có nhiều tiến bộ vượt bậc nhờ sự ứng dụng các tiến bộ vào điều trị trong đó có vi phẫu thuật và kỹ thuật kết xương bằng khung CĐN [33]. Trong các nghiên cứu trên, liền xơng kỳ đầu (trớc 18 tuần) đạt từ 70 - 84%; các trờng hợp chậm liền hoặc không liền xơng, sau khi đợc điều trị bổ trợ, cuối cùng cũng đạt đợc liền xơng hoàn toàn; tỷ lệ nhiễm trùng không cao hơn so với phơng pháp cố định ngoài [29].

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Phơng pháp nghiên cứu

 Lập danh sách BN, phân loại theo tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn, mức độ tổn thơng (theo phân loại AO và phân loại Gustilo), các thơng tổn phối hợp, dự kiến loại đinh sử dụng, ngày giờ phẫu thuật. - Tiến hành đánh rửa vết thơng và cẳng chân bị thơng bằng xà phòng vô trùng, sát trùng vết thơng và cẳng chân bằng dung dịch Bétadine. - Dùng dùi nhọn dùi định hớng từ lồi củ trớc xơng chày vào ống tuỷ xơng chày theo đờng chếch khoảng 10o so với trục của xơng chày, tránh không dùi ra phÝa sau.

- Luồn que dẫn đờng từ đầu trung tâm sang đầu ngoại vi, khi luồn đến gần ổ gãy phải nắn chỉnh ổ gãy và kiểm tra trên màn tăng sáng để chắc chắn que dẫn đờng nằm trong ống tủy. Dựng bỳa gừ nhẹ vào cỏnh tay đũn để đa đinh vào lũng ống tủy, đồng thời xoay đinh qua lại một cách nhẹ nhàng để chắc chắn đinh không đâm vào thành xơng. - Bắt vít đầu trung tâm: Lắp hệ thống khung ngắm vào cánh tay đòn để bắt vít chốt.Trớc khi bắt vít phải kiểm tra lại ổ gãy dới màn tăng sáng để chắc chắn ổ gãy đã đợc nắn chỉnh hết.

 Sau khi ra viện, BN đợc hớng dẫn tập đi bằng hai nạng, chân đau không chịu lực và tập vận động khớp gối và khớp cổ chân với biên độ tăng dần.  Sau mổ 6 - 8 tuần, BN đợc hớng dẫn bỏ nạng tập đi với chân đau chịu lực hoàn toàn sau khi đã chụp X- quang kiểm tra. Qua kết quả X- quang kiểm tra, chúng tôi đánh giá diễn biến liền xơng tại ổ kết xơng để quyết định xem có nên tháo vít chốt ở đầu gần hay đầu xa hay không.

Kết quả nghiên cứu

Phân loại gãy xơng : 1. Vị trí gãy xơng

Thời gian tính từ khi bị tai nạn đến khi đợc mổ trung bình: 9,5 giờ. BN đợc mổ sớm nhất sau khi bị tai nạn là 3 giờ, muộn nhất là 5 ngày đây là trờng hợp BN gãy hở độ I 2XCC kèm theo chấn thơng bụng kín ( vỡ gan độ I ), chúng tôi tiến hành rửa vết thơng, đặt nẹp bột tạm thời, sau khi đợc theo dừi và điều trị ổn định, chỳng tụi tiến hành KHX.

Điều trị

Chúng tôi tiến hành doa ống tủy bằng ống doa mềm và thờng doa to hơn 1 số ( 1mm) so với đờng kính đinh đợc đóng. Trớc khi bắt đầu cuộc mổ, chúng tôi tiến hành nắn chỉnh ổ gãy dới màn tăng sáng trớc do đó rút ngắn đợc thời gian phẫu thuật. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 56 phút, nhanh nhất là 40 phút, dài nhất là 150 phút, đây là trờng hợp gãy nhiều xơng.

Đây là những trờng hợp tổn thơng phần mềm nặng, sau khi cắt lọc chúng tôi. Số BN nhiễm trùng nông, mổ cắt lọc vá da mỏng chủ yếu gặp ở gãy hở độ IIIA. Chúng tôi không gặp biến chứng nào nh vỡ xơng, tổn thơng mạch máu, thần kinh, hay biến chứng chèn ép khoang cẳng chân.

Kết quả liền xơng và trục xơng đợc đánh giá dựa trên phim chụp X-quang và lâm sàng theo các tiêu chuẩn của Ter - Schiphrost. - Chúng tôi không gặp trờng hợp nào có biến chứng cong đinh, gãy vít hay biến chứng phản ứng của tổ chức xơng đối với đinh kết xơng. - Chúng tôi gặp 3 BN chậm liền xơng đều là những BN cao tuổi, thơng tổn nặng cả về xơng và phần mềm.

Bàn luận

Bên cạnh các u điểm, CĐN cũng đã bộc lộ nhiều nhợc điểm nh nhiễm khuẩn chân đinh (40 - 65%), lỏng đinh, cong đinh, di lệch thứ phát, chậm liền xơng, cồng kềnh, gây cản trở cho điều trị bổ trợ (ghép da, chuyển vạt..), vớng víu trong quá trình tập phục hồi chức năng. Mặt khác, trong kết xơng bằng ĐNT, màng xơng không bị bóc tách rộng thêm, hệ thống mạch nuôi ở màng xơng đợc bảo tồn cũng giúp cho quá trình liền xơng xảy ra nhanh hơn so với phơng pháp kết xơng bằng nẹp vít kinh điển [98], [61], [93], [97]. Kể từ năm 2000, có nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trên thế giới chứng minh rằng, ĐNT có chốt thực sự là một phơng pháp tốt trong điều trị GH2XCC kể cả các gãy hở nặng và có thể sử dụng phơng pháp này ngay trong giai đoạn cấp cứu đối với các trờng hợp đến sớm.

Từ những kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, qua nghiên cứu y văn và đợc sự hớng dẫn của các chuyên gia nớc ngoài, chúng tôi đã áp dụng mổ đóng ĐNT có chốt cho tất cả các trờng hợp GH2XCC tới sớm ngay trong tua trực cấp cứu; trừ một số BN có tổn thơng phối hợp sẽ đợc cắt lọc vết thơng, cố định tạm thời, sau khi toàn trạng ổn định đóng đinh thì hai. Điều kiện gây mê, hồi sức hiện nay tốt hơn, trang thiết bị hiện đại hơn, đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm, trình độ nên thực tế kết quả điều trị đã chứng minh đợc rằng có thể áp dụng phơng pháp đóng ĐNT có chốt trong điều trị GH2XCC ngay trong giai đoạn cấp cứu và có thể áp dụng phơng pháp này ở một số tuyến điều trị cơ sở. Hiện nay có hai trờng phái, một bên thì khuyến khích doa ống tủy còn một bên chủ trơng không doa ống tủy với lý do việc doa ống tuỷ có thể phá vỡ hệ thống mạch máu trong tuỷ xơng, làm chậm liền xơng và làm tăng nguy cơ.

Nghiên cứu thực nghiệm của Klein và cộng sự năm 1989 [78] về ảnh hởng của doa ống tủy đến tuần hoàn trong ống tủy xơng chày chó cho thấy, 7 giờ sau khi doa ống tủy và đóng đinh có sự suy giảm đáng kể hệ thống mạch máu trong ống tủy. Đối với các phẫu thuật viên, mục đích quan trọng hàng đầu của việc phân loại tổn thơng là để xác định mức độ nặng nhẹ của tổn thơng, từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp, tiên lợng đợc những nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phân loại thơng tổn phần mềm của Gustilo và phân loại hình thái gãy xơng của AO vì các phân loại này dễ áp dụng, có tính phổ biến cao vì vậy dễ so sánh với các tác giả khác.

Nguyên tắc căn bản trong điều trị gãy xơng hở là cắt lọc, rạch rộng và để hở vết thơng đã đợc Bửhler áp dụng từ lâu và hiện nay vẫn là cách xử lý chuẩn trong kỹ thuật điều trị vết thơng phần mềm trong các gãy xơng hở. Kinh nghiệm chúng tôi rút ra từ trờng hợp này là: diễn biến của quá trình liền sẹo của thơng tổn phần mềm sau gãy hở, nhất là là các gãy phức tạp do lực sang chấn lớn gây nên rất thất thờng; không nên cho BN xuất viện quá sớm và cần phải theo dừi sỏt diễn biến của vết thơng để cú thỏi độ xử trớ kịp thời.