2354 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các yếu tố liên quan đến rối loạn natri kali máu và mức độ suy gan ở bệnh nhân xơ gan tại bv đa khoa trung ương cần thơ n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ NGỌC KHÁNH VÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN NATRI, KALI MÁU VÀ MỨC ĐỘ SUY GAN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2014-2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC Ths.BS.CKII KHA HỮU NHÂN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Cần Thơ - Năm 2015 LỜI CÁM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến: - Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ - Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ - Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Cần Thơ - Lãnh đạo, bác sĩ, điều dưỡng khoa Nội Tiêu Hóa bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ Đã giúp đỡ, hỗ trợ tạo điều kiện cho tơi q trình học tập thực đề tài Đặc biệt, xin cám ơn Ths.BS.CKII Kha Hữu Nhân, người thầy tận tình quan tâm động viên giúp đỡ, giảng dạy chuyên môn trực tiếp hướng dẫn khoa học cho tơi suốt q trình thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ, hợp tác bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn người thân yêu gia đình, người thân bạn bè yêu thương, giúp đỡ nguồn động viên khích lệ tơi Cần Thơ, tháng năm 2015 Võ Ngọc Khánh Vân LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Võ Ngọc Khánh Vân MỤC LỤC Trang Trang bìa phụ Lời cám ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát xơ gan .3 1.2 Lâm sàng cận lâm sàng xơ gan 1.3 Rối loạn natri, kali bệnh nhân xơ gan .12 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu .17 2.3 Đạo đức nghiên cứu 25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 26 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 26 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ suy gan 28 3.3 Mối liên quan nồng độ natri, kali máu với mức độ suy gan theo phân loại Child – Pugh với lâm sàng, cận lâm sàng 34 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 42 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ suy gan 43 4.3 Mối liên quan nồng độ natri, kali máu với mức độ suy gan theo phân loại Child – Pugh với lâm sàng, cận lâm sàng 51 KẾT LUẬN 57 KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT HbsAg: Hepatitis B virus surface antigen (kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) Anti HCV: Antibodies against hepatitis C virus (kháng thể chống virus viêm gan C) HDV: Hepatitis D virus (virus viêm gan D) TMTQ: Tĩnh mạch thực quản XHTH: Xuất huyết tiêu hóa PPG: Portal pressure gradient (chênh áp tĩnh mạch cửa) SAAG: Serum – ascites albumin gradient (Độ chênh lệch albumin huyết tương dịch cổ trướng) RAA: Renin – Angiotensin – Aldosteron SBP: Spontaneous bacterial peritonitis (Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát) HRS: Hepatorenal syndrome (Hội chứng gan thận) AVP: Arginine vasopressin ApTT: Activated partial thromboplastin time (Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần) PT: Prothrombin time (thời gian prothrombin) AST: Aspartate transaminase ALT: Alanine transaminase DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Yếu tố nguy gây xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Bảng 2.1 Bảng phân loại Child – Pugh 25 Bảng 3.1 Xét nghiệm đông cầm máu 29 Bảng 3.2 Xét nghiệm đánh giá chức gan men gan 30 Bảng 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân nhóm phân loại theo nồng độ natri 31 Bảng 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân nhóm phân loại theo nồng độ kali 32 Bảng 3.5 Các đặc điểm cấu trúc gan, kích thước lách siêu âm .33 Bảng 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child – Pugh 33 Bảng 3.7 Nồng độ natri máu với mức độ suy gan theo Child – Pugh 34 Bảng 3.8 Nồng độ kali máu với mức độ suy gan theo Child – Pugh 35 Bảng 3.9 Nồng độ natri máu triệu chứng cổ trướng 36 Bảng 3.10 Nồng độ natri máu xuất huyết tiêu hóa 36 Bảng 3.11 Nồng độ natri máu hội chứng gan thận 37 Bảng 3.12 Nồng độ kali máu với triệu chứng cổ trướng 37 Bảng 3.13 Nồng độ kali máu với hội chứng gan thận 38 Bảng 3.14 Nồng độ kali máu với xuất huyết tiêu hóa 38 Bảng 3.15 Nồng độ natri máu với bilirubin máu 39 Bảng 3.16 Nồng độ natri máu với albumin máu 40 Bảng 3.17 Nồng độ natri máu với tỉ lệ prothrombin máu 41 Bảng 3.18 Nồng độ kali máu với bilirubin, albumin, tỉ lệ prothrombin máu.41 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ giới tính nhóm nghiên cứu 26 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ nhóm tuổi 27 Biểu đồ 3.3 Tiền sử dùng thuốc nam, thuốc bắc trước nhập viện 27 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân có chế độ ăn lạt 28 Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng lâm sàng hội chứng tăng áp cửa .28 Biểu đồ 3.6 Các triệu chứng lâm sàng hội chứng suy tế bào gan 29 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ bệnh nhân thay đổi xét nghiệm đông cầm máu 30 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ bệnh nhân thay đổi xét nghiệm chức gan, men gan 31 Biểu đồ 3.9 Kích thước gan siêu âm 32 Biểu đồ 3.10 Tương quan nồng độ natri máu điểm Child – Pugh 35 Biểu đồ 3.11 Tương quan nồng độ natri máu bilirubin máu 39 Biểu đồ 3.12 Tương quan nồng độ natri máu albumin máu 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh phổ biến giới nói chung Việt Nam nói riêng Theo tài liệu Tổ chức y tế Thế giới (1978) tỉ lệ tử vong xơ gan nước dao động từ 10-20/100.000 dân [24] Xơ gan bệnh lý mạn tính tiểu thùy gan bị thay đổi thành nốt tân sinh khơng có chức [5] Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan Ở nước nhiệt đới Đông Nam Á, Nam Châu Phi tỉ lệ viêm gan virus cao, viêm gan B, C phối hợp với D Tỉ lệ viêm gan C 5-12% dân chúng 5-10% đưa đến xơ gan Trong 100.000 người bị nhiễm virus B có khoảng 10.000 người đưa đến viêm gan mạn, 4.000 người bị xơ gan [21] Xơ gan tiến triển từ từ, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn giai đoạn xơ gan bù nên khó phát sớm Khi triệu chứng lâm sàng rõ bệnh vào giai đoạn muộn kèm theo nhiều biến chứng nên việc điều trị trở nên khó khăn nhiều Các biến chứng xơ gan kể đến như: cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, hội chứng não gan, hội chứng gan thận, rối loạn điện giải [24], [30], [43] Tỉ lệ tử vong bệnh nhân có cổ trướng từ 50-80% vòng 2-5 năm [35] Hạ natri máu hạ kali máu có liên quan đến mức độ xơ gan biến chứng xơ gan [29] Các biến chứng làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan nên việc chẩn đoán điều trị sớm cho họ cần thiết Đã có nhiều nghiên cứu ngồi nước tình trạng rối loạn natri kali biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan Cần Thơ cịn nghiên cứu vấn đề Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng yếu tố liên quan đến rối loạn natri, kali máu bệnh nhân xơ gan bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ nhằm giúp cho việc chẩn đoán điều trị bệnh xơ gan đạt hiệu Đề tài thực với mục tiêu: Mục tiêu tổng quát “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan đến rối loạn natri, kali máu mức độ suy gan bệnh nhân xơ gan bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ” Mục tiêu cụ thể Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mức độ suy gan bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ năm 2014-2015 Tìm hiểu liên quan mức độ rối loạn natri, kali máu với triệu chứng mức độ suy gan bệnh nhân xơ gan bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ năm 2014-2015 Phạm vi giới hạn đề tài Đề tài thực bệnh nhân xơ gan nằm viện khoa nội Tiêu Hóa – Huyết Học lâm sàng bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2014 đến tháng 3/2015 Ý nghĩa khoa học đề tài - Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ suy gan, yếu tố liên quan đến rối loạn natri, kali máu bệnh nhân xơ gan - Góp phần chẩn đốn, phịng ngừa biến chứng xơ gan Ý nghĩa thực tiễn: Làm tài liệu nghiên cứu sau 53 phần làm natri máu giảm Bilirubin máu tăng cao tỉ lệ prothrombin máu giảm phản ánh tình trạng suy giảm chức gan yếu tố góp phần gián tiếp làm tăng điểm Child có ảnh hưởng trực tiếp đến giảm nồng độ natri máu 4.3.1.2 Mối liên quan nồng độ kali máu mức độ suy gan theo phân loại Child – Pugh Trong nghiên cứu chúng tơi nồng độ kali máu trung bình nhóm phân loại Child – Pugh với khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p=0,838) tương tự nghiên cứu Vũ Thị Thu Trang [25] Tỉ lệ bệnh nhân có kali máu 3,5mmol/L 5mmol/L nhóm phân loại Child với khác biệt chưa có nghĩa thống kê (p=0,563) Như thay đổi nồng độ kali máu chưa thấy có liên quan với điểm Child – Pugh Khi điểm Child cao bệnh nhân có tình trạng cổ trướng nặng sử dụng nhiều loại lợi tiểu phối hợp vừa có lợi tiểu giữ kali vừa có lợi tiểu thải kali kết hợp hai loại lợi tiểu nồng độ kali khơng thay đổi nhiều nên điểm Child cao ảnh hưởng đến nồng độ kali máu Chế độ ăn lạt áp dụng cho bệnh nhân cổ trướng ảnh hưởng đến nồng độ natri máu không ảnh hưởng đến kali máu 4.3.2 Mối liên quan nồng độ natri, kali máu với lâm sàng 4.3.2.1 Mối liên quan nồng độ natri máu với lâm sàng - Nồng độ natri máu triệu chứng cổ trướng Theo bảng 3.9 người bị cổ trướng nguy bị hạ natri máu gấp 3,7 lần so với người không bị cổ trướng, tỉ số cao so với nghiên cứu Khalil O.A 1,3 [41] Sự khác biệt tỉ lệ bệnh nhân có hạ natri máu nhóm có cổ trướng khơng cổ trướng có ý nghĩa thống kê (p=0,016) tương tự nghiên cứu Khalil O.A [41] Tình trạng cổ trướng nặng 54 bệnh nhân sử dụng nhiều lợi tiểu áp dụng chế độ ăn lạt nên làm giảm nhiều nồng độ natri máu - Natri máu xuất huyết tiêu hóa Theo bảng 3.10 tổng số 25 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa có đến 16 bệnh nhân bị hạ natri máu chiếm 64% nhóm bệnh nhân khơng bị xuất huyết tiêu hóa tỉ lệ bị hạ natri máu cao 74,5 % Sự khác biệt tỉ lệ bệnh nhân có hạ natri máu nhóm xuất huyết tiêu hóa khơng xuất huyết tiêu hóa chưa có ý nghĩa thống kê (p=0,352) kết tương tự nghiên cứu Khalil O.A [41] Như nồng độ natri máu xuất huyết tiêu hóa chưa thấy có liên quan - Nồng độ natri máu hội chứng gan thận Theo bảng 3.11 tổng số 18 bệnh nhân có hội chứng gan thận có đến 15 bệnh nhân có giảm natri máu