1456 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng x quang và đánh giá kết quả sớm điều trị gãy xương chày không vững bằng phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt tại bv

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN NGỌC HIỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY KHÔNG VỮNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐĨNG ĐINH NỘI TỦY KÍN CĨ CHỐT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH LONG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II CẦN THƠ −2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN NGỌC HIỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY KHÔNG VỮNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐĨNG ĐINH NỘI TỦY KÍN CĨ CHỐT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH LONG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS ĐÀM VĂN CƯƠNG CẦN THƠ – 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy thân xương cẳng chân người lớn loại gãy xương dài thường gặp, xảy lực chấn thương mạnh, với nhiều nguyên nhân khác nhau, chiếm tỉ lệ từ 10-20% gãy xương chung, gãy xương hở chiếm 30% gãy kín chiếm 70% [5], có xu hướng ngày gia tăng phát triển phương tiện giao thông giới với tốc độ nhanh mà sở hạ tầng giao thơng khơng đáp ứng kịp thời, thêm vào ý thức chấp hành luật lệ giao thông người dân chưa cao làm cho tình trạng tai nạn giao thơng thêm nghiêm trọng Có nhiều phương pháp điều trị gãy hai xương cẳng chân như: bó bột, kéo tạ liên tục, kết hợp xương bên trong, hay cố định Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào tính chất tổn thương, gãy kín hay gãy hở, gãy đơn giản hay phức tạp, mức độ tổn thương phần mềm kèm theo, trình độ chuyên môn phẫu thuật viên điều kiện sở bệnh viện Trước khoa ngoại Bệnh Viện Đa Khoa Vĩnh Long thường điều trị trường hợp gãy thân xương chày chủ yếu đóng đinh Kuntscher cho trường hợp gãy xương đơn giản (đường gãy ngang chéo ngắn) 1/3 loại gãy vững, vị trí có lịng tủy hai đoạn gãy nhỏ-hẹp nên đinh cố định vững sau mổ Các trường hợp gãy phức tạp (chéo dài, xoắn, hai tầng, mảnh rời, gãy nát), vị trí 1/3 1/3 (do ống tủy loe rộng ỏ đoạn gãy) loại gãy không vững nên đinh Kuntscher không cố định vững sau mổ (dễ di lệch xoay, sang bên, trước hay sau hay chồng ngắn) ảnh hưởng đến chức trình liền xương, nên thường phải điều trị bằng: bó bột, xun đinh kéo tạ, cố định ngồi, đóng đinh Kuntscher kinh điển với cột thép bắt nẹp vis… giải phần nào, đa số trường hợp gãy phức tạp phải chuyển tuyến Gần với phát triển đinh nội tủy có chốt, trung tâm lớn Việt Nam áp dụng điều trị thường quy như: Bệnh viện Việt-Đức, Bệnh viện quân đội 108, Bệnh viện quân đội 103, Bệnh viện trung ương Huế, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ… Cho thấy tính ưu việt đinh nội tủy có chốt loại tổn thương gãy phức tạp thân xương chày Riêng Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Long từ cuối năm 2009 trang bị máy X quang có hình tăng sáng đóng đinh chốt XINRONG-BEST, khoa ngoại bệnh viện tiến hành điều trị gãy thân xương chày không vững phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt cho kết đáng khích lệ Tuy nhiên, vẫn chưa có đề tài đánh giá kết điều trị Vì chúng tơi tiến hành: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang đánh giá kết sớm điều trị gãy thân xương chày khơng vững bằng phương pháp đóng đinh nội tuỷ kín có chốt Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Long” với mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, X quang, nguyên nhân phân độ gãy xương theo Gustilo AO/ASIF Đánh giá kết sớm điều trị gãy thân xương chày không vững phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ CẲNG CHÂN 1.1.1 Đặc điểm xương Cẳng chân có xương: xương chày xương mác, xương chày xương chịu lực chiếm 9/10 trọng lực tỳ đè thể, xương mác xương phụ chịu 1/10 trọng lực tỳ đè thể Do vậy, gãy thân xương cẳng chân người ta ý đến nắn chỉnh phục hồi giải phẫu xương chày cịn xương mác không cần nắn chỉnh [5], [6], [98] - Xương chày cong ngoài, cong vào trong, nên xương chày cong hình chữ S, thân xương chày cắt ngang có hình lăng trụ tam giác, to nhỏ, hình ống trịn, 1/3dưới xương chày có cấu trúc hình trịn tiếp giáp với phần xương 1/3giữa hình lăng trụ tam giác - điểm yếu xương nên dễ gãy khó liền [6], [30] - Xương mác xương dài phía sau ngồi cẳng chân, mảnh, chịu lực tì nén trọng lượng thể khoảng 6-17%, lấy 2/3 xương mác không ảnh hưởng đến chức chi Nhưng đầu quan trọng góp phần tạo nên vững khớp cổ chân [30], [98] - Mặt xương chày áp sát da, có lớp mỏng tế bào liên kết phủ phía trên, cịn xương mác có che phủ hồn tồn Hai xương nối liền với màng liên cốt dày, hẹp rộng - Xương mác xoắn từ sau vào vị trí giáp tiếp 1/3G với 1/3D chỗ yếu xương nên dễ bị gãy đây, gãy xương mác thường liền nhanh xương chày, điều làm cho trình liền xương chày bị ảnh hưởng, chí gãy xương chày đơn xương mác gây cản trở khó nắn chỉnh Hình 1.1 Hình thể xương cẳng chân [34] 1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng xương chày Máu nuôi xương chày đảm bảo nguồn [6], [55], [76], [98] - Động mạch nuôi tuỷ xương chày: nhánh động mạch chày sau, vào lỗ nuôi xương mặt sau 1/3 tiếp giáp với 1/3 xương chày, nguồn nuôi chủ yếu, động mạch nuôi chia làm nhánh, nhánh lên xuống tiếp nối với hệ thống động mạch đầu đầu dưới, cung cấp máu nuôi cho thân xương chày Khi bị gãy xương vùng nối 1/3T với 1/3G xương chày dễ tổn thương mạch máu làm cho đoạn xương bên bị nuôi dưỡng nên làm chậm liền xương - Các động mạch đầu hành xương, cung cấp máu cho đầu xương nối với động mạch nuôi xương chày - Các động mạch màng xương có nguồn gốc từ quanh xương, cung cấp máu cho vỏ xương [32], Khi gãy 1/3G động mạch tuỷ xương dễ bị tổn thương động mạch màng xương thay đáng kể việc cấp máu nuôi xương thường khoảng 10–30% khối lượng Ngoài ra, tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống ống tủy qua vi tĩnh mạch vách mỏng xuyên qua vách xương cứng tới bề mặt màng xương để vào hệ tĩnh mạch màng xương, nhờ chụp tĩnh mạch có cản quang tiêm xương mà Connolly J.F.(1980) chứng minh ‟chừng tuần hoàn tĩnh mạch xương bị tắc nghẽn khơng có liền xương”, phẫu thuật kết hợp xương ta cắt bám tận cân mạc vào bờ xương chày bóc tách rời màng xương khỏi thân xương kỹ thuật cổ điển làm đứt mạch máu màng xương nuôi vách xương cứng phía ngồi mà cịn làm tắc nghẽn vi tĩnh mạch tạo nên nhồi máu màng xương, cản trở lưu thơng tĩnh mạch, gây khó khăn cho liền xương [20], [32], [76], [98] Đm hành xương Đm nuôi dưỡng xương Đm đầu xương Đm hành xương Đm đầu xương Hình 1.2 Mạch máu ni dưỡng xương chày [98] 1.1.3 Đặc điểm phần mềm cẳng chân Các vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trước-trong xương chày nằm da, khơng có che phủ Da dính vào cốt mạc xương chày, di động Vì gãy xương cẳng chân dễ bị gãy hở mặt trước trong, mặt ngồi xương chày d̃i che phủ, mặt sau có nhiều to khoẻ bám gãy xương chày dễ mở góc sau ngồi [6], [30], [65], [98] Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang cẳng chân [34] 1.1.4 Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân - Màng liên cốt, vách liên chia cẳng chân khoang: [6], [34] khoang trước, khoang khoang sau Khoang sau cân cẳng chân chia làm khoang: khoang sau nông khoang sau sâu Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang 1/3 khoang cẳng chân [34] 92 Phạm Đăng Ninh ĐĐNT kín có chốt điều trị gãy TXC cho 57 TH, có 1/57 BN phải mở ổ gãy tối thiểu gãy TXC phức tạp [24] Theo tác giả Nguyễn Tiến Bình, Lưu Hồng Hải, Trương Xuân Quang cho việc mở ổ gãy tối thiểu ĐĐNT kín cần thiết gặp khó khăn nắn chỉnh Khơng nên nắn chỉnh q lâu thô bạo làm sưng nề, kéo dài thời gian mổ, bầm dập tổ chức phần mềm xung quanh dễ gây nên tai biến CEK ảnh hưởng đến trình liền xương sau [3], [12] - Bắt trượt vít chốt đầu xa chúng tơi gặp 1TH, sau bắt 1vít nên bắt thêm vít thứ chủ quan không kiểm tra lại C-arm nên không phát lúc mổ, thấy có đựơc 1vít lỡ nên khơng cần phải bắt lại vít đủ vững Ngun nhân cho thấy dụng cụ dù có tốt đến đâu có độ rơ định, lắp chốt định vị để xác định lỗ đầu xa sơ sót lắp khơng khít người phụ giữ khơng chặt để chốt định vị bị nghiêng Rút kinh nghiệm cần phải kiểm tra C-arm mỗi bắt vít đầu xa Để khắc phục lỡi kỹ thuật này, trước hết thao tác thực phải nhẹ nhàng, xác, người phụ giữ chốt định vị chắn khơng để bị nghiêng bị tuột phía trước, khoan phải kiểm tra C-arm xác sau bắt vít chốt 4.6.2 Biến chứng sau mổ * Trong số 49 BN chúng tơi mổ có BN nắn xương cịn di lệch cho phép, ngun nhân cịn di lệch ít, bệnh nhân loại gãy vị trí 1/3 thấp nơi lịng ống tủy rộng, mật độ xương giòn, phẫu thuật sử dụng đinh nhỏ nên tạo độ di lệch định phẫu thuật bắt vít, bệnh nhân bỏ nạng sớm sau tuần, tái khám sau 1tháng thấy tuột vít, ổ gãy bị gập góc vẹo ngồi khoảng 150, chúng tơi có đề nghị mổ lại bệnh nhân không đồng ý chấp nhận di lệch nên tăng cường bất động nẹp bột cẳng bàn chân thêm tháng, tái khám 93 sau tháng ổ gãy có can chúng tơi bỏ nẹp bột cho bệnh tập 1nạng, tái khám sau tháng ổ liền vững bệnh nhân đứng bình thường, Chính biến chứng mức độ cần cân nhắc ngắn chi vẹo ngồi 100, bệnh nhân mổ nắn kín không ảnh hưởng nhiều đến chức chi thể thẩm mỹ, lại không đau nên không chịu nắn chỉnh lại ổ gãy, kinh nghiệm rút cho trường hợp gãy 1/3D thấp bắt 1vít, lúc bắt vít vào vặn ren ăn vào vỏ xương gần mà khơng chặt tay lúc vặn sau mổ nên bó bột tăng cường gối khoảng 6-8tuần giữ trục sau bỏ bột cho tập 1nạng tránh biến chứng lệch trục * Ngồi nghiên cứu chúng tơi khơng gặp trường hợp bị viêm xương tủy, chèn ép khoan, gãy vít chốt hay gãy đinh Theo chúng tơi việc tn thủ nguyên tắc vô khuẩn tuyệt đối phẫu thuật, mổ kín khơng mở vào ổ gãy xương, sử dụng phương tiện kết hợp xương vật liệu tốt, sử dụng kháng sinh hợp lý, chăm sóc sau mổ tốt, hướng dẫn bệnh nhân tập luyện phục hồi chức sau mổ chu đáo nguyên nhân dẫn đến thành công [41] So sánh với tác giả khác: theo nghiên cứu Phạm Đăng Ninh điều trị cho 57BN gãy TXC, ĐĐNT kín có chốt, tỉ lệ có 1/57 BN bị gãy vít chốt, bệnh nhân liền xương 100% [24], kết phục hồi chức 100% Theo ng Anh Tú điều trị cho 51BN có 06TH nhiễm trùng vết mổ gãy hở (11,7%), di lệch cho phép có TH (7,9%), kết nắn chỉnh hết di lệch 47/51 chiếm 92,2% [52] 4.7 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.7.1 Kết liền vết mổ phục hồi giải phẫu Trong 49 bệnh nhân mổ với kỹ thuật nắn kín–khơng khoan rộng lịng tủy, với 36 gãy kín 13 gãy hở độ I-II, không gặp trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ hay dò dịch, vết mổ lành tốt So sánh với kết tác giả Nguyễn Quang, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Đắc 94 Nghĩa điều trị gãy xương cẳng chân phương pháp ĐĐNT kín có chốt với kết 100% liền sẹo kỳ đầu, khơng có trường hợp nhiễm khuẩn nơng nhiễm khuẩn sâu phù hợp [31], [36], [48] Khi so sánh với kết Blachut P.A., O”Brien P.J., dùng phương pháp ĐĐNT có chốt điều trị cho 152 BN gãy kín XCC có 2% nhiễm khuẩn, xương liền lệch trục chiếm 7%, kết chúng tơi khơng có trường hợp bị nhiễm khuẩn, số lượng bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi [67] Với tác giả Ngơ Văn Toàn phẫu thuật điều trị gãy XCC phương pháp bắt nẹp vít xâm lấn tối thiểu cho 38 BN có 89,5% liền sẹo kỳ đầu, có 7,9% nhiễm khuẩn nông 2,6% nhiễm khuẩn sâu [49] Khi so sánh với nhóm tác giả KHX nẹp vít điều trị gãy kín thân XCC cho thấy lựa chọn điều trị gãy TXC phương pháp ĐĐNT kín có chốt chúng tơi phù hợp Kết điều trị đạt tuân thủ đầy đủ nguyên tắc kỹ thuật kết xương bên trong, chọn lựa thời điểm phẫu thuật phù hợp, đánh giá vết thương gãy hở cắt lọc khâu kín cấp cứu, sử dụng kháng sinh điều trị sớm cho trường hợp gãy hở sử dụng kháng sinh dự phòng phù hợp cho trường hợp gãy kín, chăm sóc sau mổ tốt * Chúng tơi có 37/49 TH (chiếm tỉ lệ 75,51%) sau mổ chụpX quang kiểm tra xương gãy chỉnh thằng trục hết di lệch với hình thái vị trí gãy, có 12/49 TH (chiếm tỉ lệ 24,49%) cịn di lệch mức độ cho phép 5º(4TH), có 7TH: có di lệch sang bên từ 1đến 5mm gãy 1/3D, TH gãy 1/3T có chéo xoắn lớn di lệch sau 3mm Như vậy, chúng tơi có 100% bệnh nhân mổ nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu tốt tốt So sánh với tác giả Lưu Hồng Hải, Lê Văn Mười, Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Quang, Trần Đức Thủy, Innocent C., Solooki S., áp dụng phương pháp ĐĐNT kín có chốt để điều trị gãy TXC cho kết phục hồi 95 hình thể giải phẫu đạt 97,96%, kết tương đương [12], [23], [51], [84], [97] 4.7.2 Kết phục hồi chức năng- liền xương Chúng tơi có 42/49 bệnh nhân chiếm 85,7% kiểm tra kết điều trị sau mổ tháng thông qua khám lâm sàng chụp x quang cẳng chân (thẳng –nghiêng), thời điểm chưa đủ tiêu chuẩn để đánh giá kết xa Nhưng kiểm tra thời điểm tháng chúng tơi nhận thấy có tất 29 bệnh nhân có biểu liền xương xuất can bắc cầu ổ gãy phim x quang kiểm tra sau tháng chiếm 69,05% số bệnh nhân tái khám, tất 42 bệnh nhân đứng bình thường khơng nạng, khơng có biểu đau, khơng có bệnh nhân bị viêm xương phải rút đinh sớm để chuyển sang điều trị phương pháp khác, vận động gấp d̃i gối cổ chân bình thường đạt 100%, khơng có ngắn chi, khơng có trường hợp bị cứng khớp gối hay bàn chân ngựa, tất trở lại công việc hài lòng với sẹo nhỏ trước gối 1/3D cẳng chân, không gặp biến chứng khác vỡ xương, cong đinh, gãy vít hay biến chứng chảy máu sau mổ, CEK sau mổ, tắc mạch hay hoại tử chi … Tất 42 BN theo dõi lâm sàng hình ảnh X quang, có 29/42 BN có can bắc cầu ổ gãy phim x quang kiểm tra 3tháng sau mổ, có 1/42 BN liền xương cịn di lệch gập góc cho phép (góc mở trước