1378 nghiên cứu giá trị nồng độ lactat máu trong tiên lượng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại bv đa khoa tp cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ĐẶNG VĂN HẢI NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ LACTAT MÁU TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ĐẶNG VĂN HẢI NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ LACTAT MÁU TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 62.72.20.40.CK LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS.BS NGÔ VĂN TRUYỀN CẦN THƠ - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Cần Thơ, ngày 19/9/2014 Người cam đoan Đặng Văn Hải LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án chương trình học này, tơi xin trân trọng tỏ lịng biết ơn đến: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập, hồn thành Luận án Vô trân trọng tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến TS.BS Ngơ Văn Truyền, người thầy hết lòng giúp đỡ, hướng dẫn tận tình tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành Luận án Cũng xin tỏ lịng kính trọng biết ơn đến Quý thầy cô: GS.TS Phạm Văn Lình, Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Cần Thơ PGS.TS Phạm Thị Tâm, PGS.TS Nguyễn Trung Kiên, TS Trần Ngọc Dung, TS Nguyễn Viết An người thầy trực tiếp giảng dạy, đơn đốc, nhắc nhở góp nhiều ý kiến q báu cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, Khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc, Khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Xin gửi lời cám ơn đến tất bệnh nhân thân nhân tự nguyện hợp tác trình thực cơng trình nghiên cứu Cuối tơi xin tỏ lòng biết ơn đến người thân gia đình, đồng nghiệp bạn học viên chuyên khoa cấp II dành nhiều giúp đỡ, chia sẻ suốt trình học tập nghiên cứu Cần Thơ, tháng năm 2014 Đặng Văn Hải MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sốc nhiễm khuẩn 1.2 Lactat máu 15 1.3 Procalcitonin (PCT) 24 1.4 Nghiên cứu giá trị lactat máu sốc nhiễm khuẩn 25 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3 Đạo đức nghiên cứu 46 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 47 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 48 3.2 Xác định giá trị nồng độ lactat máu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 54 3.3 Xác định giá trị tiên lượng tử vong nồng độ lactat procalcitonin máu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 65 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 72 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 72 4.2 Giá trị nồng độ lactat máu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 78 4.3 Xác định giá trị tiên lượng tử vong nồng độ lactat procalcitonin máu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 91 KẾT LUẬN 96 KIẾN NGHỊ 98 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục Bệnh án nghiên cứu Phụ lục Thang điểm APACHE II Phụ lục Thang điểm SOFA Phụ lục Thang điểm GLASGOW Phụ lục Phác đồ xử trí sốc nhiễm khuẩn Phụ lục Thủ thuật đo HA động mạch xâm lấn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACCP American College of Chest Physician (Hiệp hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ) ALI Acute Lung Injury (Tổn thương phổi cấp) APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (Đánh giá sức khỏe cấp tính mạn tính) ARDS Acute Respiratory Ditress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) AUC Area Under the ROC Curve (Diện tích đường cong) BA Blood agar (Thạch máu) BN Bệnh nhân CRP-hs C- Reactive Protein High Sensitivity (CRP siêu nhạy) CVP Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) GTLN Giá trị lớn GTNN Giá trị nhỏ HSTC - CĐ Hồi sức Tích cực – Chống độc IL Interleukin INR International Normalized Ratio (Chỉ số bình thường hóa chuẩn quốc tế) LPS Lipopolysaccharide MC Mac conkey agar (Môi trường thạch) N Ngày NPV Negative predictive value (Giá trị tiên đoán âm) NKH Nhiễm khuẩn huyết PaO2/FiO2 Độ bảo hòa oxy máu động mạch/Phân suất oxy máu động mạch PPV Positive predictive value (Giá trị tiên đoán dương) PTT Partial thromboplastin time (Thời gian thromboplastin phần) ROC The Receiver Operating Characteristic (Đường cong tiên đoán) SCCM Society of Critical Care Medicine (Hiệp hội hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ) ScvO2 Central venous oxygen saturation (Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm) SNK Sốc nhiễm khuẩn SOFA Sequential Organ Failure Assessment Score (Thang điểm lượng giá suy quan theo thời gian) SSC Surviving Sepsis Campaign (Chiến lược cải thiện sống cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết) TV Tử vong DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi giới 48 Bảng 3.2 Đường vào gây sốc nhiễm khuẩn 50 Bảng 3.3 Kết cấy máu 50 Bảng 3.4 Điểm SOFA APACHE II vào khoa HSTC–CĐ 52 Bảng 3.5 Thời gian điều trị, thời gian thở máy, thời gian thoát sốc 52 Bảng 3.6 Tỷ lệ tử vong bệnh ổn định theo thời gian điều trị 53 Bảng 3.7 Nồng độ lactat máu trung bình chung 54 Bảng 3.8 Nồng độ lactat trung bình nhóm sống nhóm tử vong 54 Bảng 3.9 Tỷ lệ tử vong theo ngưỡng lactat máu vào khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc 55 Bảng 3.10 Tỷ lệ thải lactat trung bình nhóm sống nhóm tử vong thời điểm sau ngày thứ 56 Bảng 3.11 Nồng độ procalcitonin máu 65 Bảng 3.12 Nồng độ procalcitonin nhóm tử vong sống 65 Bảng 3.13 Diện tích đường cong ROC lactat máu, procalcitonin máu, điểm SOFA APACHE II tiên lượng tử vong ngày thứ 67 Bảng 3.14 Diện tích đường cong ROC lactact máu, procalcitonin máu, điểm SOFA APACHE II tiên lượng tử vong ngày thứ 69 Bảng 3.15 Diện tích đường cong ROC lactat máu tỷ lệ thải thời điểm sau ngày thứ tiên lượng tử vong 71 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Bệnh mạn tính kèm 49 Biêu đồ 3.2 Vi khuẩn gây bệnh 51 Biểu đồ 3.3 Mối tương quan nồng độ lactat máu với thang điểm SOFA vào khoa HSTC- CĐ 57 Biểu đồ 3.4 Mối tương quan nồng độ lactat máu với thang điểm APACHE II vào khoa HSTC-CĐ 58 Biểu đồ 3.5 Nồng độ lactat máu trung bình nhóm sống nhóm tử vong theo diễn tiến điều trị 59 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ thải lactat máu theo diễn tiến điều trị 60 Biểu đồ 3.7 Thay đổi nồng độ lactat máu điểm SOFA nhóm sống 61 Biểu đồ 3.8 Thay đổi nồng độ lactat máu điểm SOFA nhóm tử vong 61 Biểu đồ 3.9 Thay đổi nồng độ lactat máu điểm APACHE II nhóm sống 62 Biểu đồ 3.10 Thay đổi nồng độ lactat máu điểm APACHE II nhóm TV 62 Biểu đồ 3.11 Mối tương quan nồng độ lactat máu với thang điểm SOFA ngày thứ 63 Biểu đồ 3.12 Mối tương quan nồng độ lactat máu với thang điểm APACHE II ngày thứ 64 Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC nồng độ lactat, procalcitonin máu thang điểm SOFA, APACHE II tiên lượng tử vong ngày thứ 66 Biểu đồ 3.14 Đường cong ROC nồng độ lactat máu, procalcitonin máu, điểm SOFA APACHE II tiên lượng tử vong ngày thứ 68 Biểu đồ 3.15 Đường cong ROC lactat máu tỷ lệ thải thời điểm sau ngày thứ tiên lượng tử vong 70 BẢNG ĐIỂM APACHE II Phụ lục Các số Nhiệt độ (0C) HATB (mmHg) Nhịp tim ≥410 ≥160 ≥180 Nhịp thở ≥50 Độ bão hòa oxy a.FiO2 ≥0.5: sử ≥500 dụng AaDO2 (mmHg) b.FiO2 70 61-70 55-60