Bài giảng thuốc điều trị sốt rét

Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, áp dụng lâm sàng và tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị sốt rét nhóm 4-aminoquinoline (cloroquin, quinin), nhóm 8-aminoquinoline (primaquin). 2. Trình bày được tác dụng và áp dụng lâm sàng của artemisinin và các dẫn xuất.

THUỐC ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT

ThS Đậu Thùy Dương

2 Trình bày được tác dụng và áp dụng lâm

sàng của artemisinin và các dẫn xuất

Các nhóm thuốc thường dùng

• Diệt thể vô tính trong hồng cầu

– Nhóm 4-aminoquinolin (quinin, cloroquin, mefloquin)

– Fansidar (sulfadoxin và pyrimethamin)

Dẫn xuất 4-aminoquinolin

• Cloroquin

• Quinin

1 CLOROQUIN

• Tác dụng:

– Ưu điểm so với quinin:

• Hiệu lực trên các chủng mạnh hơn

• Độc tính ít hơn

• Thời gian 1 đợt điều trị ngắn hơn (3 ngày)

– Diệt thể vô tính trong hồng cầu của các

chủng trừ P.falciparum

– Tác dụng vừa phải với giao bào của các

chủng trừ P.falciparum

– Không tác dụng trên thể ngủ

Cơ chế tác dụng

• Trên chuyển hóa Hemoglobin

• Trên tổng hợp protein

Chuyển hóa Hb của KSTSR

• KSTSR:

– Nuốt hemoglobin của hồng cầu vật chủ vào

không bào thức ăn (pH acid)

– Hemoglobin => heme (độc) => hemozoin (ít độc)

• Cloroquin:

– Ức chế polymerase => tích lũy heme => độc

=> ly giải KSTSR và hồng cầu

– Tập trung trong không bào thức ăn của KSTSR

=> tăng pH, giảm giáng hóa Hb

=> giảm acid amin

Tổng hợp protein của KSTSR

Cloroquin:

• Gắn chuỗi xoắn kép ADN

• Ức chế ADN và ARN polymerase

=> ức chế tổng hợp protein của KSTSR

Đặc điểm dược động học

• Hấp thu nhanh và gần hoàn toàn khi uống

• Tập trung nhiều vào hồng cầu, gan, thận, lách, phổi

• HC nhiễm KSTSR: nồng độ gấp 25 lần HC bình thường

• t/2 dài

Tác dụng không mong muốn

Dung nạp tốt, liều điều trị ít gặp TDKMM

• Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy

• Thần kinh: đau đầu, chóng mặt

• Dị ứng: Phát ban, ngứa

Dùng liều cao, kéo dài gây:

• Độc với máu: Tan máu (do thiếu G6PD)

• Độc với thị giác, thính giác

• Rụng tóc, biến đổi sắc tố da (nhạy cảm ánh sáng, màu xanh đen)

• Hạ huyết áp

• Co giật

Chỉ định

• Sốt rét thông thường do P.vivax và

P.malariae (thuốc điều trị ưu tiên)

• Sốt rét thông thường do P.vivax và

P.malariae ở phụ nữ có thai trong suốt thời kỳ mang thai

• Dự phòng cho người đi vào vùng sốt rét lưu hành

• Một số bệnh khác: diệt amip ngoài ruột, một số bệnh tự miễn (viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ)

Chống chỉ định

• Mẫn cảm với thuốc

• Bệnh vẩy nến

• Rối loạn chuyển hóa porphyrin

• Tiền sử động kinh, rối loạn tâm thần

2 QUININ

• Tác dụng:

– Diệt nhanh, mạnh thể vô tính trong hồng cầu của tất cả các chủng KSTSR

– Diệt giao bào trừ P.falciparum

– Cơ chế tác dụng: tương tự cloroquin

– Nhược điểm so với cloroquin:

• Hiệu lực kém hơn

• Độc tính cao hơn

• Thời gian 1 đợt điều trị dài hơn (7 ngày)

Tác dụng không mong muốn

• Tiêu hóa: Kích ứng mạnh, buồn nôn, nôn

• Tim mạch: giãn mạch, ức chế hoạt động tim => tụt

huyết áp (tiêm TM nhanh)

• Máu: tan máu (thiếu G6PD), giảm bạch cầu, giảm

prothrombin, giảm glucose máu…

• Thị giác, thính giác: giảm thị lực, nhìn mờ, RL

màu sắc, giảm thính lực, điếc

• Thần kinh: kích thích, mê sảng

• Tử cung: Tăng co bóp => sẩy thai, dị tật bẩm sinh

• Gây áp xe vô khuẩn nơi tiêm, viêm tĩnh mạch huyết khối

• Hội chứng Quinin: đau đầu, nôn, chóng mặt, ù tai,

RL thị giác

Chống chỉ định

• Mẫn cảm với thuốc

• Rối loạn thính giác, thị giác

• Tan máu, thiếu máu

Thận trọng:

• Bệnh gan, thận

• Thiếu G6PD

– Hiệu lực tốt, tác dụng nhanh

– Tỉ lệ tái phát cao

Cơ chế tác dụng

• Có vai trò của cầu nối endoperoxid

• Tập trung chọn lọc vào các tế bào nhiễm KST

• Phản ứng với hemozoin của KST

=> tạo các gốc tự do phá hủy màng KST

Tác dụng không mong muốn

Độc tính thấp, sử dụng tương đối an toàn

• Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

• Sốt rét thông thường do P.falciparum

• Sốt rét ác tính:

– Lựa chọn số 1 là artesunat tiêm

– Hiệu quả và an toàn hơn quinin tiêm

• Sốt rét thông thường do P.falciparum ở phụ nữ có

– Dihydroartemisinin-piperaquin

Piperaquin

• Hợp chất bisquinolin

• Cấu trúc gần giống cloroquin

• 1970s: Trung Quốc, do KSTSR kháng cloroquin

• t/2 = 5 tuần

=> dài nhất trong các thuốc trong ACTs

Tác dụng không mong muốn

Độc tính thấp, sử dụng tương đối an toàn

• Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu

chảy

• Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt

• Tim mạch: loạn nhịp tim, tăng huyết áp

• Máu: tan máu, giảm bạch cầu, methemoglobin

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

• Sốt rét do P.vivax và P.ovale:

– Chống lây lan và tái phát

– Phối hợp thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu

• Sốt rét do P.falciparum: chống lây lan

Chống chỉ định:

• Quá mẫn với thuốc

• Người có bệnh tủy xương, gan, tiền sử có giảm

bạch cầu hạt, thiếu G6PD, methemoglobin

reductase

• Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi

KSTSR kháng thuốc

• Kháng thuốc là khả năng 1 chủng KST có thể sống sót và phát triển mặc dù bệnh nhân đã được điều trị và hấp thu một lượng thuốc

• Phân loại:

– Kháng thuốc tự nhiên

• KST kháng trước khi tiếp xúc thuốc

• Do biến dị tự nhiên, do di truyền, do kháng chéo

– Kháng thuốc mắc phải

• Kháng thuốc sau 1 thời gian tiếp xúc với thuốc

• Do đột biến NST, do tiếp nhận gen từ ngoài qua plasmid hoặc transposon

Nguyên tắc điều trị sốt rét

1 Điều trị sớm

• Càng sớm càng tốt, ngay sau khi xuất hiện

triệu chứng

• Trong vòng 12 giờ (TE), 24 giờ (người lớn)

2 Điều trị cắt cơn kết hợp chống lây lan và tái

phát

3 Điều trị đúng thuốc, đủ liều, đủ thời gian

4 Điều trị đặc hiệu kết hợp hỗ trợ và nâng

cao thể trạng

5 Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để đánh giá

hiệu quả điều trị và tác dụng không mong

muốn

• Thuốc điều trị thay thế (second line):

- Quinin 7 ngày + Doxycyclin/ Clindamycin

7 ngày

– Nếu không có Artesunat tiêm

– Khi người bệnh tỉnh thì chuyển uống Quinin sulfat + Doxycylin cho đủ liều điều trị hoặc Dihydroartemisinin - Piperaquin liều 3 ngày