Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân suy tim cấp có suy giảm chức năng thận tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ HUỲNH ĐỊNH CƢỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP CÓ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ HUỲNH ĐỊNH CƢỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP CÓ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 8720107.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: BSCKII DƢƠNG THIỆN PHƢỚC BSCKII ĐOÀN THỊ TUYẾT NGÂN CẦN THƠ - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Cần Thơ, 2020 Ngƣời cam đoan Huỳnh Định Cƣờng LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn chân thành, xin trân trọng cảm ơn - Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau Đại học, Ban chủ nhiệm Khoa Y trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ - Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ Đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, cơng tác, nghiên cứu hoàn thành luận văn tốt nghiệp chuyên khoa Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: - BSCKII Đoàn Thị Tuyết Ngân - BSCKII Dƣơng Thiện Phƣớc trực tiếp hƣớng dẫn, bảo tận tình tơi suốt q trình học tập hoàn thành luận văn - Tập thể bác sĩ cán khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đa khoa trung ƣơng Cần Thơ nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn - Cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè, tập thể lớp Chun khoa Nội khóa 2018-2020 ln giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập thực đề tài Cần Thơ, 2020 Huỳnh Định Cƣờng MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cám ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình vẽ Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Suy tim cấp suy giảm chức thận 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng suy tim cấp 10 1.3 Điều trị suy tim cấp có suy giảm chức thận 15 1.4 Các yếu tố liên quan đến thay đổi chức thận bệnh nhân suy 18 tim cấp điều trị nội trú 1.5 Tình hình nghiên cứu ngồi nƣớc 21 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 24 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 25 2.3 Đạo đức nghiên cứu Chƣơng KẾT QUẢ 36 38 3.1.Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 38 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lúc nhập viện bệnh nhân suy tim cấp 39 3.3 Kết điều trị bệnh nhân suy tim cấp có suy giảm chức thận 44 3.4 Các yếu tố liên quan đến cải thiện chức thận sau điều trị 51 bệnh nhân suy tim cấp Chƣơng BÀN LUẬN 56 4.1.Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 56 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lúc nhập viện bệnh nhân suy 56 tim cấp 4.3 Kết điều trị bệnh nhân suy tim cấp có suy giảm chức thận 60 4.4 Các yếu tố liên quan đến cải thiện chức thận sau điều trị bệnh nhân suy tim cấp 64 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 76 Tài liệu tham khảo Phụ lục 1: Hƣớng dẫn điều trị suy tim cấp Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu Danh sách mẫu nghiên cứu Giấy xác nhận nơi lấy mẫu Quyết định hội đồng y đức Quyết định thành lập Hội đồng chấm bảo vệ luận văn cấp trƣờng Biên buổi bảo vệ luận văn 02 nhận xét phản biện Giấy xác nhận chỉnh sửa luận văn theo góp ý Hội đồng chấm luận văn DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACCF American College of Cardiology Foundation Trƣờng môn tim mạch Hoa Kỳ ADQI Acute Dialysis Quality Initiative Sáng kiến cải thiện lọc máu cấp tính AHA American Heart Association Hội tim mạch Hoa Kỳ AKI Acute Kidney Injury Tổn thƣơng thận cấp AKIN Acute Kidney Injury Network Mạng lƣới nghiên cứu tổn thƣơng thận cấp ANP Atrial natriuretic peptide Peptide lợi niệu nhĩ BNP Brain natriuretic peptid Peptide lợi niệu type B CPAP Continuous Postive Airway Pressure Thở áp lực dƣơng liên tục Cl-Cr Creatinine-Clearance Độ thải creatinine CRS Cardiorenal Syndrome Hội chứng tim thận EF Ejection fraction Phân suất tống máu eGFR Estimation Glomerular filtration rate Mức lọc cầu thận ƣớc đoán C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ESC European society of cardiology Hội tim mạch Châu Âu IABP Intra-Aortic Balloon Pumpe Bóng đối xung nội động mạch chủ KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes Bệnh thận: Cải tiến kết toàn cầu KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Sáng kiến cải thiện chất lƣợng sống bệnh thận LVAD Left Ventricular Assist Device Thiết bị hỗ trợ tâm thất trái MDRD The Modification of Diet in Renal Disease Thay đổi phần bệnh thận NYHA New York Heart Association Hội tim mạch New York PAP Pulmonary Artery Pressure Áp lực động mạch phổi XQ X- Quang NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drug Thuốc kháng viêm không steroid NHYA New York Heart Association Hội Tim mạch New York PAPs Pulmonary artery pressure systolic Áp lực động mạch phổi tâm thu PSTM Phân suất tống máu SGCNT Suy giảm chức thận Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Định nghĩa suy tim theo phân suất tống máu Bảng 1.2 Bảng phân loại RIFLE Bảng 1.3 Phân chia giai đoạn tổn thƣơng thận cấp KDIGO 2012 Bảng 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới 38 Bảng 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi 38 Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử bệnh 39 Bảng 3.4 Phân độ suy tim theo NYHA 39 Bảng 3.5 Đặc điểm huyết áp tâm thu 40 Bảng 3.6 Bệnh cảnh lâm sàng suy tim cấp 40 Bảng 3.7 Đặc điểm triệu chứng 41 Bảng 3.8 Đặc điểm triệu chứng thực thể 41 Bảng 3.9 Đặc điểm phân suất tống máu thất trái lúc nhập viện 42 Bảng 3.10 Đặc điểm áp lực động mạch phổi lúc nhập viện 42 Bảng 3.11 Đặc điểm X-quang ngực 43 Bảng 3.12 Đặc điểm độ lọc cầu thận lúc nhập viện 43 Bảng 3.13 Đặc điểm Creatinin huyết 44 Bảng 3.14 Kết điều trị suy tim cấp 44 Bảng 3.15 Giới tính kết điều trị 44 Bảng 3.16 Nhóm tuổi kết điều trị 45 Bảng 3.17 Tiền sử bệnh kết điều trị 45 Bảng 3.18 Độ suy tim lúc nhập viện kết điều trị 46 Bảng 3.19 Huyết áp tâm thu lúc nhập viện kết điều trị 46 Bảng 3.20 Bệnh cảnh lâm sàng suy tim cấp kết điều trị 47 Bảng 3.21 Triệu chứng kết điều trị 47 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Bảng 3.22 Triệu chứng thực thể kết điều trị 48 Bảng 3.23 Cận lâm sàng kết điều trị 49 Bảng 3.24 Thuốc điều trị với kết điều trị 50 Bảng 3.25 Tỷ lệ cải thiện chức thận 51 Bảng 3.26 Giới tính, tuổi bệnh nhân cải thiện chức thận 51 Bảng 3.27 Tiền sử bệnh cải thiện chức thận 52 Bảng 3.28 Đặc điểm lâm sàng cải thiện chức thận 53 Bảng 3.29 Kết siêu âm tim cải thiện chức thận 53 Bảng 3.30 Kết X-quang ngực cải thiện chức thận 54 Bảng 3.31 Creatinin huyết cải thiện chức thận 54 Bảng 3.32 Thuốc điều trị suy tim cấp cải thiện chức thận 55 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an + Độ bão hòa oxy (SpO2) < 90% (mặc dù cung cấp oxy) + Sử dụng hô hấp phụ, tần số thở > 25 lần/phút + Tần số tim < 40 > 130 lần/phút, huyết áp tâm thu < 90 mmHg - Các bệnh nhân suy tim cấp lại thƣờng cần nhập viện khoa Nội Chỉ số bệnh nhân suy tim cấp nhập khoa cấp cứu (chủ yếu bùng phát triệu chứng suy tim với dấu hiệu sung huyết nhẹ) sau liều thấp lợi tiểu điều chỉnh thuốc uống xuất viện nhà trực tiếp từ khoa cấp cứu đƣợc tƣ vấn theo dõi lâm sàng phòng khám ngoại trú - Điều trị xuống thang từ ICU/CCU đƣợc định ổn định lâm sàng hồi phục bệnh đồng mắc Điều trị tiếp tục với tham gia nhóm nhiều chuyên khoa kế hoạch xuất viện IV Điều trị pha sớm Liệu pháp oxy và/hoặc hỗ trợ thơng khí Trong suy tim cấp, oxy không nên đƣợc sử dụng thƣờng quy bệnh nhân khơng giảm oxy máu gây co mạch giảm cung lƣợng tim Trong COPD, tăng oxy máu làm tăng thăng thơng khí – tƣới máu, ức chế hô hấp dẫn đến tăng CO2 máu Trong liệu pháp oxy, nên theo dõi thăng toan – kiềm SpO2 Thơng khí áp lực dƣơng khơng xâm lấn bao gồm CPAP thơng khí áp lực dƣơng hai mức áp lực (BiPPV) BiPPV cho phép hỗ trợ áp lực hít vào, cải thiện thơng khí phút đặc biệt hữu ích bệnh nhân tăng CO máu, thƣờng gặp bệnh nhân COPD Sung huyết ảnh hƣởng chức phổi tăng shunt phổi, gây giảm oxy máu Phân suất oxy hít vào (FiO2) nên đƣợc tăng đến 100%, cần, theo SpO2 khơng có chống định Tuy nhiên, nên tránh tăng oxy q mức Thơng khí áp lực dƣơng không xâm lấn làm giảm suy hô hấp có Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an thể làm giảm đặt nội khí quản tỉ lệ tử vong liệu tử vong kết luận CPAP kỹ thuật thực đƣợc trƣớc nhập viện đơn giản áp lực dƣơng cuối kỳ thở hỗ trợ áp lực (PS-PEEP) yêu cầu đào tạo kỹ thuật tối thiểu Khi nhập viện, bệnh nhân cịn dấu hiệu suy hơ hấp nên tiếp tục thơng khí khơng xâm lấn, ƣu tiên PS-PEEP, trƣờng hợp toan máu tăng CO2, bệnh nhân có tiền sử COPD dấu hiệu mệt mỏi Khuyến cáo điều trị suy tim cấp: liệu pháp oxy hỗ trợ thơng khí Khuyến cáo MĐKC MĐCC Theo dõi độ bão hòa oxy động mạch qua da (SpO 2) đƣợc khuyến cáo I C Xét nghiệm pH CO2 máu tĩnh mạch (có thể bao gồm lactate) đƣợc xem xét, đặc biệt bệnh nhân phù phổi cấp tiền sử COPD Ở bệnh nhân choáng tim, máu động mạch đƣợc ƣa thích IIa C Liệu pháp oxy đƣợc khuyến cáo bệnh nhân suy tim cấp SpO2 < 90% PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa) để điều chỉnh giảm oxy máu I C Thơng khí áp lực dƣơng không xâm lấn (CPAP, BiPAP) nên đƣợc xem xét bệnh nhân suy hô hấp (tần số thở > 25 lần/phút, SpO2 < 90%) bắt đầu sớm tốt để giảm công hô hấp giảm tỉ lệ đặt nội khí quản Thơng khí áp lực dƣơng khơng xâm lấn giảm huyết áp nên sử dụng thận trọng bệnh nhân tụt huyết áp Huyết áp nên đƣợc theo dõi thƣờng xuyên sử dụng liệu pháp IIa B Đặt nội khí quản đƣợc khuyến cáo suy hô hấp dẫn đến giảm oxy máu (PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa)), tăng thán máu (PaCO2 > 50 mmHg (6,65 kPa)) toan hóa (pH < 7,35) khơng thể đƣợc điều trị thơng khí khơng xâm lấn I C Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Điều trị thuốc Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy tim cấp: điều trị thuốc Khuyến cáo MĐKC MĐCC Lợi tiểu quai đƣợc khuyến cáo cho tất bệnh nhân suy tim cấp có dấu hiệu/triệu chứng tải dịch để cải thiện triệu chứng Theo dõi thƣờng xuyên triệu chứng, cung lƣợng nƣớc tiểu, chức thận điện giải sử dụng lợi tiểu đƣờng tĩnh mạch I C Ở bệnh nhân suy tim cấp khởi phát suy tim mạn bù chƣa uống lợi tiểu, liều khởi đầu đƣợc khuyến cáo nên 20-40 mg furosemide đƣờng tĩnh mạch (hoặc tƣơng đƣơng); bệnh nhân dùng lợi tiểu kéo dài, liều khởi đầu đƣờng tĩnh mạch nên tƣơng đƣơng liều uống I B Khuyến cáo cho lợi tiểu tiêm ngắt quãng truyền liên tục, liều thời gian dùng nên đƣợc điều chỉnh theo triệu chứng tình trạng lâm sàng bệnh nhân I B Phối hợp lợi tiểu quai với lợi tiểu thiazide spironolactone đƣợc xem xét bệnh nhân phù kháng trị đáp ứng triệu chứng không đầy đủ IIb C Thuốc dãn mạch đƣờng tĩnh mạch nên đƣợc xem xét làm giảm triệu chứng suy tim cấp với huyết áp tâm thu > 90 mmHg (và khơng tụt huyết áp có triệu chứng) Triệu chứng huyết áp nên đƣợc theo dõi thƣờng xuyên điều trị thuốc dãn mạch đƣờng tĩnh mạch IIa B Ở bệnh nhân suy tim cấp có tăng huyết áp, thuốc dãn mạch đƣờng tĩnh mạch nên đƣợc xem xét điều trị khởi đầu để cải thiện triệu chứng giảm sung huyết IIa B Thuốc lợi tiều Thuốc dãn mạch Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Thuốc trợ tim – dobutamine, dopamine, levosimendan, ức chế phosphodiesterase III (PDE III) Truyền tĩnh mạch ngắn hạn thuốc trợ tim đƣợc xem xét bệnh nhân tụt huyết áp (huyết áp tâm thu ug/kg/ph: (beta+), vận mạch (alpha+) 25-75ug/kg 10-20 phút 0,375-0,75 ug/kg/ph Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 10 0,5-1,0 mg/kg 5-20 ug/kg/ph 5-10 phút Enoximonea Levosimendan a 0,1 ug/kg/ph, giảm xuống 12 ug/kg 10 0,05 ug/kg/ph tăng đến 0,2 phút (chọn lựa)c ug/kg/ph Norepinephrine Không 0,2 – 1,0 ug/kg/ph mg đƣờng tĩnh Epinephrine mạch hồi sức, 0,05-0,5 ug/kg/ph lặp lại 3-5 phút a Cũng thuốc dãn mạch b Không đƣợc khuyến cáo suy tim cấp thiếu máu cục c Liều nạp không đƣợc khuyến cáo bệnh nhân tụt huyết áp 2.3 Thuốc trợ tim Thuốc trợ tim nên đƣợc sử dụng cho bệnh nhân giảm nặng cung lƣợng tim dẫn đến giảm tƣới máu quan quan trọng, thƣờng xảy suy tim cấp có tụt huyết áp Thuốc trợ tim không đƣợc khuyến cáo trƣờng hợp suy tim cấp có tụt huyết áp mà nguyên nhân giảm thể tích tuần hồn yếu tố điều chỉnh đƣợc trƣớc loại trừ nguyên nhân Levosimendan đƣợc ƣa thích dobutamine để đảo ngƣợc tác dụng của ức chế beta ức chế beta đƣợc xem góp phần gây giảm tƣới máu Tuy nhiên, levosimendan thuốc dãn mạch, khơng thích hợp để điều trị bệnh nhân tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 85 mmHg) chống tim khơng phối hợp với thuốc trợ tim thuốc vận mạch khác Thuốc trợ tim, đặc biệt thuốc có chế tác dụng giao cảm, gây nhịp nhanh xoang thúc đẩy thiếu máu cục tim rối loạn nhịp tim, cần theo dõi ECG Có lo ngại thuốc trợ tim làm tăng tử vong, bắt nguồn từ nghiên cứu truyền ngắt quãng liên tục thuốc trợ tim Trong trƣờng hợp nào, thuốc trợ tim phải đƣợc sử dụng thận trọng, liều thấp tăng liều với theo dõi sát Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 11 Thuốc dãn mạch đƣờng tĩnh mạch đƣợc sử dụng để điều trị suy tim cấp Thuốc dãn mạch Liều Tác dụng phụ Khác Nitroglycerine Bắt đầu với 10-20 Dung nạp Tụt huyết áp, ug/ph, tăng đến 200 dùng nhức đầu ug/ph liên tục Isosorbide dinitrate Dung nạp Bắt đầu với mg/giờ, Tụt huyết áp, dùng tăng đến 10 mg/giờ nhức đầu liên tục Nitroprusside Bắt đầu với 0,3 Tụt huyết áp, Nhạy cảm ug/kg/ph tăng đến ngộ độc nhẹ ug/kg/ph isocyanide Nesiritide Bolus ug/kg + truyền Tụt huyết áp 0,01 ug/kg/ph 2.4 Thuốc vận mạch Các thuốc với tác dụng co động mạch ngoại biên mạnh nhƣ norepinephrine dopamine liều cao (>5 ug/kg/ph) đƣợc sử dụng cho bệnh nhân tụt huyết áp đáng kể Các thuốc nâng huyết áp tái phân bố máu đến quan quan trọng Tuy nhiên, thuốc làm tăng hậu tải thất trái Dopamine đƣợc so sánh với norepinephrine điều trị bệnh nhân chống khác Một phân tích dƣới nhóm cho thấy norepinephrine có dụng tác dụng phụ tử vong Epinephrine (adrenaline) nên đƣợc hạn chế bệnh nhân tụt huyết áp kéo dài áp lực đổ đầy tim đầy đủ sử dụng thuốc vận mạch khác nhƣ dành để hồi sức 2.5 Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối heparin thuốc kháng đông khác đƣợc khuyến cáo khơng có chống định cần thiết Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 12 2.6 Digoxin Digoxin đƣợc định hầu hết bệnh nhân rung nhĩ đáp ứng thất nhanh (> 110 lần/phút) liều bolus 0,25 – 0,5 mg đƣờng tĩnh mạch khơng đƣợc sử dụng trƣớc (0,0625 – 0,125 mg liều đầy đủ bệnh nhân rối loạn chức thận trung bình đến nặng) Tuy nhiên, bệnh nhân có bệnh đồng mắc yếu tố khác ảnh hƣởng chuyển hóa digoxin (bao gồm thuốc khác) và/hoặc lớn tuổi, liều trì khó ƣớc đốn mặt lý thuyết, tình này, đƣợc xác định theo kinh nghiệm, dựa vào đo nồng độ digoxin máu ngoại biên 2.7 Thuốc đối kháng vasopressin Thuốc đối kháng vasopressin nhƣ tolvaptan ức chế tác dụng arginine vasopressin (AVP) thụ thể V2 ống thận gây thải nƣớc Tolvaptan đƣợc sử dụng để điều trị bệnh nhân tải thể tích hạ natri máu kháng trị (khát nƣớc tác dụng phụ) 2.8 Opiate Opiate làm giảm khó thở lo lắng Trong suy tim cấp, sử dụng thƣờng qui opiate khơng đƣợc khuyến cáo sử dụng thận trọng bệnh nhân khó thở nặng, phần lớn phù phổi cấp Tác dụng phụ phụ thuộc liều bao gồm buồn nôn, tụt huyết áp, nhịp tim chậm suy hơ hấp (thƣờng cần thơng khí học) Có tranh luận tăng nguy tử vong bệnh nhân sử dụng morphine 2.9 Thuốc giảm lo âu an thần Thuốc giảm lo âu an thần cần bệnh nhân kích động sảng Sử dụng thận trọng benzodiazepine (diazepam lorazepam) tiếp cận an tồn Điều trị thay thận Siêu lọc bao gồm loại bỏ nƣớc huyết tƣơng qua màng bán Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 13 thấm đáp ứng với chênh áp qua màng Khơng có chứng ủng hộ siêu lọc thuốc lợi tiểu quai nhƣ điều trị hàng đầu bệnh nhân suy tim cấp Tại thời điểm tại, sử dụng thƣờng qui siêu lọc không đƣợc khuyến cáo nên dành cho bệnh nhân không đáp ứng với chiến lƣợc lợi tiểu Các tiêu chuẩn sau định điều trị thay thận bệnh nhân có tải thể tích kháng trị: thiểu niệu khơng đáp ứng với biện pháp hồi sức dịch, tăng kali máu nặng (K+ > 6,5 mmol/L), toan hóa máu nặng (pH < 7,2), nồng độ ure huyết > 25 mmol/L (150 mg/dL) creatinine huyết > 300 umol/L (> 3,4 mg/dL) Khuyến cáo điều trị thay thận bệnh nhân suy tim cấp Khuyến cáo MĐKC MĐCC Siêu lọc đƣợc xem xét bệnh nhân sung huyết kháng trị, không đáp ứng với chiến lƣợc lợi tiểu IIb B Điều trị thay thận nên đƣợc xem xét bệnh nhân q tải thể tích tuần hồn tổn thƣơng thận cấp kháng trị IIa C 4.Các dụng cụ hỗ trợ học 4.1 Bóng đối xung nội động mạch chủ Các định thƣờng quy bóng đối xung nội động mạch chủ để hỗ trợ tuần hoàn trƣớc sửa chữa ngoại khoa vấn đề học cấp tính (nhƣ thủng vách liên thất hở van hai cấp) , viêm tim cấp nặng chọn lựa bệnh nhân thiếu máu cục nhồi máu tim cấp trƣớc đây, sau tái thông mạch vành qua da phẫu thuật Khơng có chứng tốt bóng đối xung nội động mạch chủ có lợi nguyên nhân khác choáng tim 4.2 Dụng cụ hỗ trợ thất Các dụng cụ hỗ trợ thất dạng khác hỗ trợ tuần hoàn học Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 14 đƣợc sử dụng nhƣ “bắc cầu đến định” (“brigde to decision”) dài hạn bệnh nhân chọn lựa Các biện pháp can thiệp khác Ở bệnh nhân suy tim cấp tràn dịch màng phổi, chọc tháo dịch màng phổi đƣợc xem xét để giảm khó thở Ở bệnh nhân bang bụng, chọc tháo dịch màng bụng đƣợc xem xét để giảm triệu chứng Thủ thuật thông qua giảm áp lực ổ bụng bình thƣờng hóa phần chênh áp qua thận, cải thiện lọc thận Điều trị bệnh nhân choáng tim Choáng tim đƣợc định nghĩa tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) với dấu hiệu giảm tƣới máu đổ đầy thất đầy đủ (bảng 2) Sinh bệnh học choáng tim thay đổi từ suy tim mạn giai đoạn cuối tiến triển cung lƣợng thấp đến choáng tim khởi phát hầu hết gây nhồi máu tim cấp ST chênh lên nhƣng nguyên nhân khác hội chứng mạch vành cấp Một bệnh nhân choáng tim nên đƣợc đánh giá tồn diện tức Điện tâm đồ siêu âm tim cần đƣợc thực tất bệnh nhân nghi ngờ choáng tim Ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp choáng tim, chụp mạch vành cấp cứu (trong vòng từ lúc nhập viện) với dự định thực tái thông mạch vành Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn nên đƣợc xem xét Chƣa có đồng thuận phƣơng pháp tối ƣu theo dõi huyết động đánh giá điều trị bệnh nhân choáng tim, bao gồm catheter động mạch phổi Điều trị thuốc có mục đích cải thiện tƣới máu quan cách tăng cung lƣợng tim huyết áp Sau nghiệm pháp truyền dịch, điều trị thuốc gồm thuốc trợ tim thuốc vận mạch cần Điều trị đƣợc hƣớng dẫn theo dõi liên tục tƣới máu quan huyết động Catheter động mạch phổi Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 15 đƣợc xem xét Norepinephrine đƣợc khuyến cáo huyết áp động mạch cần hỗ trợ thuốc Dobutamine thuốc tăng co bóp tim thƣờng đƣợc sử dụng Levosimendan sử dụng phối hợp với thuốc vận mạch Truyền Levosimendan choáng tim sau nhồi máu tim dobutamine norepinephrine cải thiện huyết động tim mạch mà không làm tụt huyết áp Ức chế PDE III chọn lựa khác, đặc biệt bệnh nhân không thiếu máu cục tim Tuy nhiên, việc phối hợp thuốc trợ tim, điều trị dụng cụ phải đƣợc xem xét đáp ứng không đầy đủ Thử nghiệm IABP-SHOCK II cho thấy sử dụng IABP không cải thiện kết cục bệnh nhân nhồi máu tim cấp chống tim Do đó, IABP khơng đƣợc khuyến cáo sử dụng thƣờng qui Khuyến cáo điều trị bệnh nhân choáng tim Khuyến cáo MĐKC MĐCC Ở tất bệnh nhân nghi ngờ choáng tim, ECG siêu âm tim đƣợc khuyến cáo thực I C Tất bệnh nhân choáng tim nên đƣợc chuyển nhanh đến trung tâm chăm sóc có dịch vụ thơng tim 24/7, khoa ICU/CCU có hổ trợ tuần hoàn học ngắn hạn I C Ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp biến chứng choáng tim, chụp mạch vành đƣợc khuyến cáo thực (trong vòng từ lúc nhập viện) với dự định tái thông mạch vành I C Theo dõi ECG huyết áp liên tục đƣợc khuyến cáo I C Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn đƣợc khuyến cáo I C Nghiệm pháp truyền dịch (nƣớc muối đẳng trƣơng Lactate Ringer > 200 ml/15-30 phút) đƣợc khuyến cáo nhƣ điều trị hàng đầu khơng có dấu hiệu tải dịch I C Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 16 Thuốc trợ tim đƣờng tĩnh mạch (dobutamine) đƣợc xem xét để tăng cung lƣợng tim IIb C Thuốc vận mạch (norepinephrine đƣợc ƣa thích dopamine) đƣợc xem xét có nhu cầu trì huyết áp tâm thu trƣờng hợp tụt huyết áp kéo dài IIb B IABP không đƣợc khuyến cáo thƣờng quy bệnh nhân choáng tim III B Hỗ trợ tuần hồn học ngắn hạn đƣợc xem xét choáng tim kháng trị tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân, bệnh đồng mắc chức thần kinh III C Điều trị thuốc uống dựa vào chứng Điều trị suy tim thuốc uống nên đƣợc tiếp tục nhập viện suy tim cấp, ngoại trừ rối loạn huyết động, tăng kali máu suy giảm chức thận nặng Trong trƣờng hợp này, liều hàng ngày thuốc uống đƣợc giảm ngừng tạm thời bệnh nhân ổn định Thuốc ức chế beta tiếp tục an toàn suy tim cấp ngoại trừ chống tim Một phân tích gộp gần chứng minh ngừng thuốc ức chế beta bệnh nhân nhập viện suy tim cấp có liên quan với tăng tử vong bệnh viện, tử vong ngắn hạn tổ hợp kết cục nhập viện tử vong ngắn hạn Khuyến cáo điều trị thuốc uống dựa vào chứng bệnh nhân Khuyến cáo MĐKC MĐCC Trong trƣờng hợp suy tim mạn phân suất tống máu giảm nặng hơn, nên cố gắng tiếp tục điều trị cải I thiện bệnh dựa vào chứng khơng có rối loạn huyết động chống định C Trong trƣờng hợp suy tim phân suất tống máu giảm khởi phát, nên cố gắng khởi động biện pháp I điều trị sau ổn định huyết động C Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 17 Theo dõi tình trạng lâm sàng bệnh nhân nhập viện suy tim cấp Bệnh nhân nên đƣợc cân ngày trì biểu đồ thăng dịch xác Chức thận nên đƣợc theo dõi xét nghiệm ngày BUN/ure, creatinine điện giải Chức thận thƣờng giảm lúc nhập viện, nhƣng cải thiện suy giảm dùng lợi tiểu Theo dõi thƣờng quy mạch, tần số thở huyết áp nên đƣợc tiếp tục Có chứng xét nghiệm peptide natri niệu lúc nhập viện giúp ích cho kế hoạch xuất viện Bệnh nhân có nồng độ peptide natri niệu thấp lúc nhập viện có tỉ lệ tử vong nguyên nhân tim mạch tái nhập viện lúc tháng thấp Khuyến cáo theo dõi tình trạng lâm sàng bệnh nhân nhập viện Khuyến cáo MĐKC MĐCC Theo dõi chuẩn không xâm lấn nhịp, tần số tim, tần số thở, độ bão hòa oxy huyết áp đƣợc khuyến cáo I C Bệnh nhân nên đƣợc cân ngày có biểu đồ cân dịch xác I C Khuyến cáo đánh giá dấu hiệu triệu chứng liên quan suy tim (nhƣ khó thở, ran phổi, phù ngoại biên, cân nặng) ngày để điều chỉnh tải dịch I C Xét nghiệm thƣờng xuyên, ngày chức thận (ure, creatinine máu) điện giải (kali, natri) điều trị đƣờng tĩnh mạch khởi động thuốc kháng hệ renin-angiotensin-aldosterone I C Huyết áp động mạch xâm lấn nên đƣợc xem xét bệnh nhân tụt huyết áp triệu chứng kéo dài điều trị IIa C Catheter động mạch phổi đƣợc xem xét bệnh nhân có triệu chứng kháng trị (nhất tụt huyết áp giảm tƣới máu) điều trị IIb C Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn