Vũ thị xuân triển khai hoạt động giám sát nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân người lớn tại bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương luận văn thạc sĩ dược học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ THỊ XUÂN TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ THỊ XUÂN TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thành Hải TS.BS Vũ Minh Hiệp HÀ NỘI 2023 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thành Hải - Giảng viên môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn tận tình bảo tơi suốt q trình thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn TS.BS Vũ Minh Hiệp - Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, người hướng dẫn tạo điều kiện để tơi hồn thành đề tài nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến TS Lê Bá Hải, ThS Nguyễn Thị Thu Thủy hướng dẫn, đồng hành cho tơi nhận xét q báu q trình làm luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, Hội đồng Khoa học, Hội đồng Đạo đức toàn thể bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng Khoa Dược, Khoa Xét nghiệm, khoa Lâm sàng, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương nhiệt tình tạo điều kiện giúp đỡ cho tơi suốt q trình thực nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Thầy Cô Trường Đại học Dược Hà Nội Thầy Cô chuyên ngành Dược lý-Dược lâm sàng tạo điều kiện cho trau dồi kiến thức vô quý báu suốt thời gian học tập trường Đồng thời, xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, phịng Khảo thí đảm bảo chất lượng Trường Cao đẳng Dược Trung ương Hải Dương tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập hồn thành luận văn Và cuối cùng, vô cảm ơn gia đình bạn bè tơi ln bên động viên, ủng hộ tơi suốt q trình học tập sống Hà Nội, ngày 10 tháng 03 năm 2023 Học viên Vũ Thị Xuân MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan vancomycin -3 1.1.1 Đặc điểm dược động học 1.1.2 Đặc điểm dược lực học 1.1.3 Chỉ định chống định -7 1.1.4 Tác dụng không mong muốn -8 1.1.5 Cách dùng, liều dùng 10 1.2 Tổng quan giám sát nồng độ thuốc vancomycin 11 1.2.1 Vai trò giám sát nồng độ thuốc máu vancomycin 11 1.2.2 Thông số dược động học/ dược lực học (PK/PD) cho TDM vancomycin - 12 1.2.3 Các phương pháp giám sát nồng độ vancomycin điều trị - 14 1.3 Các hoạt động triển khai TDM vancomycin giới Việt Nam 24 1.3.1 Trên giới 24 1.3.2 Tại Việt Nam - 26 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Mục tiêu - 27 2.1.2 Mục tiêu - 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1 Mục tiêu 28 2.2.2 Mục tiêu - 30 2.2.3 Một số quy ước tiêu chí đánh giá nghiên cứu - 34 2.2.4 Phương pháp lấy mẫu, xử lý định lượng vancomycin - 36 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 36 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin trước tiến hành xây dựng quy trình giám sát nồng độ vancomycin máu Bệnh viện 37 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân có sử dụng vancomycin - 37 3.1.2 Đặc điểm vi sinh 39 3.1.3 Đặc điểm sử dụng vancomycin - 40 3.2 Phân tích kết triển khai quy trình giám sát nồng độ vancomycin máu bệnh nhân người lớn Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương 44 3.2.1 Xây dựng quy trình giám sát nồng độ vancomycin máu bệnh nhân người lớn 44 3.2.2 Kết triển khai quy trình giám sát nồng độ vancomycin máu bệnh nhân người lớn Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương 52 CHƯƠNG BÀN LUẬN 63 4.1 Bàn luận thực trạng sử dụng vancomycin trước tiến hành quy trình giám sát nồng độ vancomycin máu 63 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 63 4.1.2 Đặc điểm vi sinh 64 4.1.3 Đặc điểm sử dụng vancomycin - 65 4.2 Phân tích kết triển khai quy trình giám sát nồng độ vancomycin máu bệnh nhân người lớn Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương 70 4.2.1 Kết xây dựng quy trình thao tác chuẩn giám sát nồng độ vancomycin máu - 70 4.2.2 Kết triển khai quy trình giám sát nồng độ vancomycin máu bệnh nhân người lớn Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương 72 4.3 Một số hạn chế nghiên cứu 76 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT AKI Tổn thương thận cấp ASHP Hiệp hội Dược sĩ Y tế Hoa Kỳ AUC Diện tích đường cong (Area under the curve) AUC24 Diện tích đường cong 24h (Area under the curve 24h) BMD Phương pháp vi pha loãng BMI Chỉ số khối thể Clcr Độ thải creatinin Cpeak Nồng độ đỉnh Ctrough Nồng độ đáy (trough concentration) hVISA Tụ cầu vàng đề kháng trung gian dị chủng với vancomycin Ke Hằng số tốc độ thải trừ IDSA Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ MIC Nồng độ ức chế tối thiểu MIPD Chỉnh liều xác dựa mơ hình MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin PD Dược lực học (Pharmacodynamic) PK Dược động học (Pharmacokinetic) SIDP Hiệp hội Dược sỹ lĩnh vực bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ TDM Therapeutic drug monitoring (Giám sát nồng độ thuốc máu) VRSA Tụ cầu vàng kháng vancomycin VISA Tụ cầu vàng đề kháng trung gian với vancomycin DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Một số công cụ hiệu chỉnh liều MIPD phổ biến thương mại thị trường 20 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 37 Bảng 3.2 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 38 Bảng 3.3 Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu 39 Bảng 3.4 Đặc điểm định vancomycin 40 Bảng 3.5 Đặc điểm liều dùng cách dùng vancomycin 41 Bảng 3.6 Tác dụng không mong muốn gặp mẫu nghiên cứu 43 Bảng 3.7 Đặc điểm thuốc dùng kèm làm tăng nguy gặp độc tính thận .44 Bảng 3.8 Mơ tả đích điều trị mục tiêu theo đường truyền vancomycin 46 Bảng 3.9 Chế độ liều nạp vancomycin bệnh nhân bệnh viện .47 Bảng 3.10 Chế độ liều trì vancomycin bệnh nhân bệnh viện .48 Bảng 3.11 Phiên giải kết hiệu chỉnh liều vancomycin truyền liên tục 50 Bảng 3.12 Đặc điểm bệnh nhân định TDM vancomycin 53 Bảng 3.13 Đặc điểm sử dụng vancomycin .55 Bảng 3.14 Đặc điểm triển khai TDM vancomycin theo AUCBayesian .56 Bảng 3.15 Kết điều trị .61 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc hóa học vancomyin Hình 1.2 Mơ hình dược động học ngăn vancomycin .5 Hình 1.3 Cơ chế tác dụng vancomycin Hình 1.4 Mối liên quan số PK/PD tác dụng diệt khuẩn vancomycin tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin (MSSA) 13 Hình 1.5 Tỷ lệ khơng gặp độc tính thận nhóm TDM dựa AUC TDM dựa Ctrough 16 Hình 1.6 Tiếp cận Bayesian cá thể hóa liều điều trị .18 Hình 1.7 Giao diện phần mềm PrecisePK 23 Hình 2.1 Sơ đồ thu thập hồ sơ bệnh án đưa vào nghiên cứu 28 Hình 2.2 Buổi thảo luận tập trung nhóm nghiên cứu hội trường 31 Hình 3.1 Mức độ nhạy cảm tụ cầu vàng với số kháng sinh 40 Hình 3.2 Phân bố liều trì vancomycin theo độ thải creatinin 42 Hình 3.3 Quy trình giám sát nồng độ vancomycin máu Giám đốc bệnh viện phê duyệt 45 Hình 3.4 Nhóm zalo thơng báo có bệnh nhân cần hội chẩn TDM vancomycin 51 Hình 3.5 Diễn biến lần TDM vancomycin 57 Hình 3.6 Giá trị AUC24Bayes sau lần định lượng 58 Hình 3.7 Diễn biến kết số bilan nhiễm trùng mẫu nghiên cứu .59 Hình 3.8 Kết ni cấy sau dùng vancomycin .59 Hình 3.9 Diễn biến độ thải creatinin mẫu nghiên cứu .60 Hình 3.10 Mối tương quan AUC24Bayes Ctrough .61 Hình 3.11 Biểu đồ Bland-Altman mô tả mức độ tương đồng phương pháp ước tính AUC 62 ĐẶT VẤN ĐỀ Vancomycin kháng sinh quan trọng điều trị nhiễm khuẩn nặng vi khuẩn Gram (+), đặc biệt tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) [1] Các nghiên cứu phân tích meta cho thấy hiệu điều trị phản ứng có hại có liên quan đến nồng độ thuốc huyết [2] Nồng độ thuốc cao dẫn đến tăng biến cố có hại, cụ thể độc tính thận [3] Ngược lại, nồng độ thấp ngưỡng trị liệu có liên quan đến xuất chủng S aureus đề kháng trung gian (VISA), chủng S aureus kháng hoàn toàn vancomycin (VRSA) dị kháng với vancomycin (hVISA) dẫn đến thất bại điều trị [4] Thêm vào đó, báo cáo nghiên cứu cho thấy xu hướng tăng nồng độ ức chế tối thiểu (hiện tượng “MIC creep”) làm cho cửa sổ điều trị vancomycin ngày hẹp lại thách thức lâm sàng [5] Vì vậy, giám sát nồng độ thuốc máu (TDM) nhằm tối ưu số dược động học/dược lực học (PK/PD) công cụ hữu ích để gia tăng hiệu điều trị đồng thời giảm thiểu độc tính thuốc khuyến cáo, thực hành rộng rãi lâm sàng [6] Năm 2009, hướng dẫn đồng thuận Hiệp hội Dược sĩ Y tế Hoa Kỳ (ASHP), Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) Hiệp hội Dược sĩ bệnh truyền nhiễm (SIDP) đưa thông số PK/PD dự đoán hiệu tốt theo dõi điều trị vancomycin AUC24/MIC [7] Tuy nhiên, để tính tốn giá trị AUC24 cần tiến hành định lượng nồng độ vancomycin máu nhiều lần gây khó khăn thực hành lâm sàng Vì vậy, Ctrough (nồng độ đáy) thường sử dụng để thay AUC/MIC TDM với mục tiêu Ctrough từ 15 - 20 mg/L [7] Hiện nay, có nhiều chứng TDM dựa vào Ctrough khơng phản ánh xác tương quan hiệu độc tính vancomycin [3], [8], [9], [10], [11] Do đó, đồng thuận sửa đổi năm 2020 ASHP - IDSA - SIDP đưa khuyến cáo sử dụng đích diện tích đường cong nồng độ - thời gian (AUC) thay cho nồng độ đáy (Ctrough) để đảm bảo an toàn hiệu điều trị vancomycin với mục tiêu AUC/MIC khoảng 400mg.h/L đến 600mg.h/L [12] Hiện nay, để tính tốn AUC/MIC có phương pháp dựa vào cá thể hóa bệnh nhân theo mơ hình dược động học ngăn phương pháp ước tính Bayesian dựa dược động học quần thể Với phương pháp tiếp cận theo ước tính Bayesian có ưu điểm hạn chế số lượng mẫu TDM bệnh nhân, có khả lấy mẫu sớm thời điểm đạt trạng thái cân bằng, từ giúp hiệu chỉnh liều sớm đạt đích điều trị Tại Việt Nam, Bộ Y tế có định số 5631/QĐ-BYT ban hành ngày 31/12/2020 “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” đưa khuyến cáo vancomycin kháng sinh nhóm cần ưu tiên quản lý khuyến khích xây dựng hướng dẫn theo dõi nồng độ đơn vị [13] Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương bệnh viện đa khoa hạng I, điều trị đa ngành với quy mô 800 giường bệnh, sử dụng lượng lớn vancomycin điều trị nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt trường hợp nghi ngờ chủng S aureus có kết vi sinh tụ cầu vàng kháng methicillin khoa lâm sàng Trước thời điểm nghiên cứu, Bệnh viện chưa triển khai hoạt động giám sát nồng độ vancomycin máu bệnh nhân nội trú Vì vậy, để tối ưu hóa việc sử dụng vancomycin nhằm nâng cao hiệu điều trị, giảm thiểu độc tính thuốc, hạn chế đề kháng vancomycin vi khuẩn, Ban Giám đốc, khoa lâm sàng khoa dược nhận thấy cần thiết việc xây dựng triển khai quy trình giám sát nồng độ vancomycin máu Bệnh viện Trên sở đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Triển khai hoạt động giám sát nồng độ vancomycin máu bệnh nhân người lớn Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương” với hai mục tiêu sau: Khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin trước tiến hành quy trình giám sát nồng độ vancomycin máu Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương Phân tích kết triển khai quy trình giám sát nồng độ vancomycin máu bệnh nhân người lớn Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương Trung ương Quân đội 108, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội 68 Trần Vân Anh (2022), Phân tích tình hình sử dụng giám sát nồng độ vancomycin máu bệnh nhân người lớn Bệnh viện Đa khoa quốc tế Hải Phòng, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội 69 Lê Thị Minh Hằng (2022), Triển khai quy trình giám sát nồng độ thuốc vancomycin máu bệnh nhân nặng điều trị Trung tâm gây mê & hồi sức ngoại khoa Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội 70 Bệnh viện Hồn Mỹ (2019), "Quy trình giám sát nồng độ Vancomycin máu", pp 71 Bệnh viện đa khoa Xanh Pơn (2021), "Quy trình giám sát nồng độ vancomycin máu hiệu chỉnh liều bệnh nhân người lớn" 72 Bệnh viện Trung ương quân đội 108 (2021), "Quy trình giám sát sử dụng vancomycin thơng qua theo dõi nồng độ thuốc máu" 73 Cohen H (2014), Casebook in Clinical Pharmacokinetics and Drug Dosing 74 Jambhekar S S Breen P J (2009), Basic pharmacokinetics, Pharmaceutical Press London,UK, pp 75 Southwood R L Fleming V.H (2018), Concept in clinical pharmacokinetics 76 Antibiotic Expert Group (2010), "Therapeutic guideline: Antibiotic Version 14, Australia, Therapeutic Guidelines Limited", pp 364-366 77 (2017), "Guidelines for Vancomycin Dosing and Determination of Trough Levels in Adult Patients", pp 57-60 78 Gilbert D N, Chambers H (2018), The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2018, Antimicrobial therapy USA 79 Alosaimy S., Murray K P., et al (2021), "Vancomycin Area Under the Curve to Predict Timely Clinical Response in the Treatment of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Complicated Skin and Soft Tissue Infections", Clin Infect Dis, 73(11), pp e4560-e4567 80 Giuliano C., Haase K K., et al (2010), "Use of vancomycin pharmacokineticpharmacodynamic properties in the treatment of MRSA infections", Expert Rev Anti Infect Ther, 8(1), pp 95-106 81 Flannery A H., Wallace K L., et al (2021), "Efficacy and safety of vancomycin loading doses in critically ill patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection", Ther Adv Infect Dis, 8, pp 20499361211005965 82 NB Provincial Health Authorities Anti-Infective Stewardship Committee (2018), "VANCOMYCIN DOSING AND MONITORING GUIDELINES" 83 Tsutsuura Moeko, Moriyama Hiromu, et al (2021), "The monitoring of vancomycin: a systematic review and meta-analyses of area under the concentration-time curve-guided dosing and trough-guided dosing", BMC Infectious Diseases Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP THƠNG TIN BỆNH NHÂN I Thơng tin chung Họ tên: ……………………… Giới tính: ……… Mã bệnh án: ……………… Tuổi: ………… Cân nặng: ……… Chiều cao: … ………BMI: ……………… Ngày vào viện: ……/……/… Ngày vào khoa: ……/……/…………………… Ngày viện: …/……/… Khoa định vancomycin:…………………… ………………………………… Chẩn đoán vào viện: ……………………………………………………………… Chẩn đốn viện: Tình trạng xuất viện: Chuyển viện Nặng/xin về/tử vong Khỏi/đỡ Đặc điểm nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn xương khớp Nhiễm khuẩn hơ hấp Nhiễm khuẩn da, mơ mềm có biến chứng Nhiễm khuẩn thần kinh TƯ Nhiễm khuẩn khác II Thông tin cận lâm sàng 2.1 Kết vi sinh Chỉ định làm xét nghiệm vi sinh: Có Khơng Vi khuẩn phân lập bệnh nhân: Ngày lấy mẫu Ngày trả kết Bệnh phẩm Kết MIC Ghi Mức độ nhạy cảm tụ cầu vàng với số kháng sinh Pe Ox Imi Mero Cefta Cefo Pipe/ tazo Ery Clin Van Tei Gen Lev Cip Do Cotri Fos Li 2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng Trước định Vancomycin Ngày Creatinin huyết CrCl (ml/phút) Bạch cầu Nhiệt độ CRP Pro-calcitonin (PCT) Huyết áp (vận mạch) Albumin Sau định Vancomycin Ngày Creatinin huyết CrCl (ml/phút) Bạch cầu Nhiệt độ CRP Pro-calcitonin (PCT) Huyết áp (vận mạch) Albumin III Đặc điểm sử dụng thuốc 3.1 Phác đồ sử dụng vancomycin Ngày bắt đầu……………………Ngày kết thúc………………………Tổng ngày:…………………………… CĐNK:……………………… Ngày CĐ vancomycin Chế độ liều Đổi phác đồ kháng sinh KN Đích Liều nạp (nếu có) Liều trì Cách truyền Dung mơi truyền (nếu có lý do) Liều Thời gian Liều Thời gian Ngắt Liên tục NaCl Glucose truyền/tốc độ truyền truyền/tốc độ truyền quãng 3.2 Các thuốc dùng kèm gây độc tính thận: Thuốc STT Aminglycosid Amphotericin B Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Piperacillin/ Tazobactam Ức chế miễn dịch (Cyclosporin/Tacrolimus) Thuốc kháng virus (Acyclovir/Tenofovir) Thuốc vận mạch Thuốc cản quang Lợi tiểu (Furosemid/Manitol) Colistin 3.3 Độc tính thận Tổn thương thận theo phân loại AKI Mức độ Creatinin máu (µmol/L) Thể tích nước tiểu 1 Tăng 1,5 - 1,9 lần so với creatinin tăng ≥ 26,5 µmol/L < 0,5 mL/kg 6-12 2 Tăng 2,0 - 2,9 lần so với creatinin < 0,5 mL/kg 12 3 Tăng ≥ 3,0 lần so với creatinin giảm eGFR xuống 35ml/phút/1,73m2 < 0,3 mL/kg 24 vô niệu 12giờ 3.4 Hội chứng “người đỏ”: Ngày xuất hiện: …………………………………………… Mô tả triệu chứng: …………………………………………… Phụ lục 2: Phiếu giám sát nồng độ vancomycin máu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG KHOA…………………………… PHIẾU GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG MÁU I Thông tin chung Họ tên BN:…………………………………………… Năm sinh:……………… Mã BA:……………… Cân nặng(kg):………… Chiều cao(cm):……… BMI:……………… Creatinin máu(trước dùng Vancomycin 24h):……………… Clcr (ml/ph):…………………………… Chẩn đoán:………………………………………………… KQ vi sinh (nếu có): S aureus ❑ Khác (ghi rõ):……… Bệnh phẩm nuôi cấy: Máu ❑ Mủ ❑ Dịch vết thương ❑ Khác(ghi rõ):… MIC (Vancomycin, có): ……………………… II Thông tin giám sát sử dụng thuốc qua theo dõi nồng độ Vancomycin máu Liều nạp:…………………………………… Cách truyền Vancomycin: Ngày dùng Liều trì ban đầu:………………………………………… Ngắt quãng ❑ Crea Giờ bắt đầu Giờ kết thúc Liều tinin Thể truyền truyền dùng/ máu tích khoảng (µmol/l)/ truyền đưa liều Dự Thực Dự Thực CrCl kiến tế kiến tế Liên tục ❑ Tốc độ truyền Thời điểm lấy mẫu nồng độ đỉnh Dự Thực kiến tế Thời điểm lấy mẫu nồng độ đáy Dự kiến Thực tế Cpea k Ctrou gh (mg/l) (mg/l) • Dự kiến: Bác sĩ định ghi Thực tế: Điều dưỡng ghi • Lưu ý: Thời điểm lấy mẫu ghi vào phiếu giám sát phải thời gian lấy mẫu thực) Ghi toàn lịch sử dùng thuốc Vancomycin kể từ ngày bệnh nhân sử dụng Bác sĩ điều trị Dược sĩ lâm sàng Kết AUC Liều hiệu Điều dưỡng thực Phụ lục 3: Phụ lục : DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU