hiệu quả phối hợp thận nhân tạo và hấp phụ máu ha130 điều trị một số biến chứng suy thận mạn

hiệu quả phối hợp thận nhân tạovà hấp phụ máu ha 130 điều trị Một số biến chứng của suy thận mạn BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI Hà Nội, tháng 01 - 2013 Ngườiưthamưgia: TS.ưBSCC.ưNguyễnưCaoưL

hiệu quả phối hợp thận nhân tạo

và hấp phụ máu ha 130 điều trị Một số biến chứng của suy thận mạn

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Hà Nội, tháng 01 - 2013

Ngườiưthamưgia: TS.ưBSCC.ưNguyễnưCaoưLuận

BSCKưI.ưHồưLưuưChâuư

ThS.ưBS.ưNguyễnưHữuưDũng CN.ưNguyễnưBằngưTùng

đặT VấN Đề

 Bệnh nhân lọc máu chu kỳ số l ợng ngày càng tăng.

 Bệnh nhân có những biến chứng do ứ đọng các chất

có trọng l ợng phân tử trung bình mà màng lọc thông th ờng không giảI quyết đ ợc nh : β2M, M, PTH tăng, phosphate Dự phòng c ờng cận giáp thứ phát.

Do đó chúng tôi nghiên cứu sản phẩm hấp phụ máu của Trung Quốc do h ng jafron sản ãng jafron sản

xuất, giải quyết đ ợc những nh ợc điểm của lọc máu thông th ờng với 2M, mục tiêu:

môc tiªu nghiªn cøu

1 Theo dõi các biến chứng xảy ra khi phối hợp 2 phương

pháp HD và HP

2 Đánh giá tác dụng giảm một số chất ở trong máu bệnh

nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo chu kỳ như phosphate, axit uric, parathyroid

hormon (PTH), Beta 2 microglobuline (β2M).

Tæng quan

Nh÷ng biÕn chøng l©u dµi th êng gÆp ë bÖnh nh©n läc m¸u

chu kú HA 130 gi¶I quyÕt ® îc: ngøa, β2M, M , Phospho , PTH 

e.g urea (60 D), creatinine (113 D),

guanidines, oxalate, uric acid,

e.g p-cresol (108 D), indoxyl sulfate (251 D), phenol, indoles, hippuric acid, homocysteine

e.g parathyroid hormone (9,223 D), linked AGEs, ß2-microglobulin (11,800 D)

peptide-e.g leptin (16 kD), complement factor D (24

kD) Träng l îng ph©n tö c¸c chÊt cÇn läc

Chất hấp phụ trong quả HA130 làm từ nhựa hấp phụ lỗ lớn dùng trong y tế được sản xuất bởi công nghệ độc đáo, khả năng hấp phụ dựa vào hiệu ứng sàng phân tử (molecular sieve effect) của kết cấu dạng lưới 3 chiều và

độ hút bám lẫn nhau giữa các nhóm phân tử nhựa tổng hợp và chất bị hấp phụ cũng như tương tác Van der Waals giữa các nhóm phân tử Hiệu quả hút bám cao đối với các độc tố đại phân tử, nhất là các độc tố đại phân tử thuộc các nhóm ưa mỡ kỵ nước hoặc có cấu trúc vòng thơm.

Solution diffusion: khuếch tán dung dịch Membrane diffusion: khuếch tán màng Particulate diffusion: khuếch tán hạt

Nguyên lý hấp phụ

Cấu trúc và thuộc tính cơ bản

Thể tích chất hấp phụ (ml) 130

Thể tích khoang máu (ml) 114

Vật liệu chất hấp phụ Nhựa tổng hợp lỗ lớn trung tính loại dùng trong y tế

Dung dịch bảo quản Nước tiêm vô trùng

Phương thức khử trùng Tia gamma (γ))

Các thuộc tính khác Nội trở ≤ 4kPa, tốc độ lưu chuyển máu cao nhất

≤ 250ml/phút, áp suất chịu đựng ≤ 100kPa

Quả hấp phụ máu HA

HA130 HA230 HA280 HA330 HA330-II

Quả miễn dịch DNA

• β2M là một protein, có trọng lượng phân tửM là một protein, có trọng l ợng phân tử

11.800 Dalton

• Đ ợc lọc ở cầu thận và đ ợc chuyển hoá sau

khi tái hấp thu ở ống l ợn gần.

1.2M, Dự phòng

 Điều trị dự phòng bệnh β2M, M Amyloid bằng các ph ơng pháp giảm nồng độ β2M, M huyết thanh nh HF, HDF (Hemodiafiltration),

HP (Hemoperfusion).

 Ghép thận sớm đ ợc coi là biện pháp

hiệu quả nhất bệnh lý β2M, M Amyloid.

2M, C ờng cận giáp thứ phát 2M, 1 Nguyên nhân của c ờng cận giáp thứ phát:

C ờng cận giáp thứ phát là nguyên nhân chính gây ra các

bệnh lý x ơng do bệnh thận Suy thận mạn tính làm giảm

tổng hợp 1,2M, 5 dihydroxy cholecalcifenol (calcitriol) ở thận Giảm calcitriol (vitamin D3) sẽ gây ra các hậu quả:

thích tổng hợp parahormone (PTH) ở tuyến cận giáp.

và phosphate, nhằm bình th ờng lại nồng độ canxi máu.

bài tiết PTH.

 Giẩm tổng hợp 1,2M, 5 vitamin D3 do enzym bị ức chế là cơ chế quan trọng gặp trong giai đoạn đầu của suy thận

C ờng cận giáp thứ phát ở bệnh nhân LMCK là vai

trò trung tâm của bệnh lý nhuyễn x ơng do thận

(Renal Osteodystrophy: ROD)

2M, 2M, Phân loại tổ chức học bệnh lý nhuyễn x ơng

do thận (ROD):

 Bệnh luân chuyển cao (High - turnover disease):

hậu quả do PTH tăng cao.

 Bệnh luân chuyển thấp (Low - turnover disease):

nhóm này đ ợc chia làm 2 d ới nhóm là:

- Bệnh x ơng không hoạt động

(adynamic bone disease - ABD).

- Bệnh nhuyễn x ơng có liên quan đến ngộ độc thận.

 Bệnh ROD hỗn hợp: là hình ảnh của cả bệnh luân chuyển cao và bệnh x ơng luân chuyển thấp [4,7].

 Mày đay (do dự trữ calcium phosphate d ới da).

 Lắng đọng calcium ở tổ chức mềm làm nổi cục ở d ới da

 Lắng đọng calcium ở gân làm đau khớp cấp tính.

 Các triệu chứng của tăng calcium máu nh : buồn nôn, nôn mửa, nhầm lẫn hoang t ởng.

 Đau khớp: th ờng nhẹ và lan rộng.

 Đau nhức x ơng.

 Gãng jafron sản y x ơng đặc biệt hay gặp ở x ơng chậu cùng với

thiếu hụt vitamin D (nhuyễn x ơng).

 Không đáp ứng với điều trị EPO.

2M, 3 Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý

nhuyễn x ơng do thận

Đối t ợng và ph ơng pháp nghiên cứu

1 đối t ợng nghiên cứu:

 2M, 5 Bệnh nhân lọc máu chu kỳ có

β2M, M tăng, phospho tăng, PTH tăng, ngứa

 Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh

nhân suy tim, cơ địa dị ứng.

2Microglobulin ph ¬ng ph¸p nghiªn cøu:

 Ph ¬ng ph¸p nghiªn cøu m« t¶ c¾t ngang.

 Cì mÉu:

2M, 5 bÖnh nh©n thËn nh©n t¹o LMCK.

 β2M, M, P, PTH, Sinh ho¸ m¸u lµm t¹i khoa Ho¸ sinh BV B¹ch Mai – BV B¹ch Mai

3 ph ¬ng ph¸p tiÕn hµnh läc m¸u b»ng qu¶ läc HA 130 + HD:

45 – 50 phút

- Bước 1: 500 ml G5%, tốc độ < 100 ml/phút

- Bước 2: 2500 ml NaCl 0,9%, mỗi chai 500ml thêm 2000

UI Heparine thông thường, tốc độ bơm < 100 ml/phút

- Bước 3: 500 ml NaCl 0,9% thêm 12500 UI Heparine

thông thường để tốc độ chậm hơn 50 ml/phút.

- Bước 4: 500 ml NaCl 0,9% không pha Heparine rửa đến khi còn 200 ml chuẩn bị dẫn máu ra và bắt đầu tiến hành lọc hấp phụ kéo dài 2h.

Kỹ thuật rửa quả lọc HP

- Sau 2h, giảm tốc độ, dồn bơm máu, tháo máu ra, nối đường ra lên chai NaCl 0,9%, dồn máu về bệnh nhân.

- Khi dịch dồn máu qua quả hấp phụ, ngừng bơm, kẹp và tháo rời quả hấp phụ.

- Nối đường máu vào quả lọc HD, nối đường máu vào đường ra , tiếp tục bật bơm máu.

- Nâng dần tốc độ từ 100 – 300 ml/phút Tiếp tục lọc máu thêm 2h.

- Đủ 4h kết thúc ca lọc máu HD+HP.

Th¸o qu¶ hÊp phô vµ tiÕn hµnh HD

Thời gian lọc máu trung bình:

Nhận xét: Thời gian lọc máu bệnh nhân tham gia nghiên cứu 1-3 năm

chiếm 52% Năm lọc máu trung bình 4,2 năm

Bảng 1 Nguyên nhân gây suy thận mạn

giai đoạn cuối

Nguyên nhân Số bệnh nhân (n=25)Viêm cầu thận mạn tính 15

n = 25 Bình thường Mệt Ngứa Dị ứng Xuất huyết

Nhận xét: 92% bệnh nhân sau lọc máu tình trạng bình thường, thoải mái 2 bệnh

nhân cảm giác mệt sau lọc 4 bệnh nhân ngứa, có giảm nhưng không hết Không có

dị ứng và xuất huyết.

Nhận xét: trên 90% là quả lọc trắng 6,66% là có sợi đông 2,66% có nhiều sợi đông

Không có đông phin.

Bảng 2 Tình trạng bệnh nhân trước và sau lọc máu

Bảng 3 Tình trạng quả lọc sau lọc

Bảng 4: Thay đổi huyết áp trước và sau

điều trị HD + HP

(1+2+3)

X Sau (1+2+3)

Bảng 5 Thay đổi về huyết học trước và sau

Hemoglobin (g/l) (Hb) 107.84±13.90 110.42 ± 15.97 < 0,01 2.33

Hematocrit (Hct) 0.338 ± 0.08 0.344 ± 0.05 < 0,01 2.94

Bạch cầu (G/l) 6.797 ± 2.262 7.212 ± 2.900 < 0,01 5.68

Tiểu cầu (G/l) 191.98 ± 33.66 166.28 ± 45.26 < 0,01 13.38

Nhận xét: Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit, Bạch cầu tăng Sau lọc

có ý nghĩa thống kê do máu cô đặc Tiểu cầu giảm Có ý nghĩa thống

kê do hấp phụ (P < 0,01)

Bảng 6 Thay đổi về đông máu trước và sau

Nhận xét: Tỷ lệ Prothrombin giảm từ 88.78% xuống 75.43%, rất có ý nghĩa thống kê,

P < 0.01.

APTT (Whole blood activated partial Promboplastin time) và APTT bệnh/chứng tăng tới 69.71% và 67.95% với p rất có ý nghĩa.

Fibrinogen tăng 6.86%, p < 0.001

Bảng 7 - Thay đổi về điện giải

n = 25x3 Trước Sau P Tỷ lệ %

Xt (1+2+3) Xs (1+2+3)Natri 138.60 ± 4.52 139.71 ± 17.83 >0.05 0.79Clo 98.22 ± 3.86 99.06 ± 2.54 0.050 0.84Canxi 2.26 ± 0.21 2.55 ± 0.21 <0.05 11.76canxi ion 0.99 ± 0.13 1.11 ± 0.11 >0.05 7.33Kali 4.41 ± 0.65 3.19 ± 0.33 <0.001 17.46Photpho 1.78 ± 0.53 0.816 ± 0.23 <0.001 54.28

Nhận xét: Phospho máu giảm, rất có ý nghĩa thống kê (P < 0,001)

Các thành phần khác ảnh hưởng điều chỉnh của dịch lọc

Bảng 8: Thay đổi về Ure – Creatinin – Acid Uric

n = 25x3

P Tỷ lệ %

Xt (1+2+3) Xs (1+2+3)Ure 22.48 ± 6.05 8.99 ± 3.38 <0.001 60.0Creatinin 872.02 ± 198.45 388.32 ± 135.69 <0.001 55.47Acid Uric 476.14 ± 104.37 154.71 ± 52.09 <0.001 67.51

Nhận xét: Các chất có trọng lượng phân tử thấp kết hợp

HD + HP hiệu quả lọc rất cao (P < 0,01).

Bảng 9: Các chất có trọng lượng phân tử trung bình

lần 1 lần 2 lần 3

So sánh trước lọc 1

và sau lọc 3 Tỷ lệ %X1 X2 X3 P (X1 - X3)

Beta2 trước lọc 44.76 ± 14.50 42.28 ± 13.51 42.63 ± 16.26

Beta2 sau lọc 46.89 ± 16.35 47.76 ± 13.86 41.91 ± 16.26 < 0.05

PTH trước lọc 47.70 ± 46.84 45.27 ± 52.08 43.23 ± 61.33

PTH sau lọc 26.68 ±33.86 25.00 ± 54.94 20.68 ± 53.20 < 0.001 33.81

Nhận xét: PTH thay đổi trước lọc và sau lọc rất có ý nghĩa thống kê

(P < ,001) β2M trước lọc và sau lọc, lần 1 và lần 2 tăng, lần 3 bắt đầu giảm Nếu so sánh trước lọc lần 1 và lần 3 sự giảm có ý nghĩa thống kê (P < 0,05)

Hiệu quả lọc B2M và PTH sau 3 lần HD + HP

Beta 2 Microglobulin có xu hướng giảm chậm Sau lần lọc thứ 3 mới đạt được kết quả giảm, có ý nghĩa thống kê (P(T1 44,76 mg/l - S3 41,91 mg/l) < 0,05) PTH giảm rõ rệt (47,70 pmol/l – 20,68 pmol/l) (P < 0,001)

Bảng 10: Các thay đổi về Protein – Albumin

Với 25 bệnh nhân gồm 13 nam và 12 nữ, tuổi từ 21 đến 72, thời gian lọc máu trung bình là 50,56 tháng Mỗi tuần được điều trị HD + HP 1 lần, 2 lần còn lại sử dụng thận nhân tạo, kéo dài trong 3 tuần liên tục, chúng tôi có những kết luận sau:

1.Sử dụng quả hấp phụ HA130 kết hợp với HD trên 25 bệnh nhân (75 lần lọc) an toàn, dung nạp tốt:

Huyết áp không thay đổi (X(1+2+3) trước lọc: 149.6/87.5 mmHg; X(1+2+3) sau lọc: 150.2/88.5mmHg ( P > 0,05))

Không đông phin, không chảy máu nhưng có nguy cơ chảy máu

Tiểu cầu giảm: X(1+2+3) trước điều trị: 191.98 ± 33.66 G/l; X(1+2+3) sau điều trị: 166.28 ± 45.26 G/l (P < 0,01)

Prothrombin % giảm: X trước điều trị: 88.78 ± 11.92; X sau điều trị: 75.43 ± 17.42 (P < 0,01)

Fibrinogen tăng: X trước điều trị: 3.80 ± 0.97 g/l; X sau điều trị: 4.08

± 1.45 g/l (P < 0,01)

KẾT LUẬN

KẾT LUẬN

2 Quả hấp phụ HA 130 kết hợp với HD đào thải rất có ý nghĩa thống

kê đối với:

Parathyroid hormon (PTH) (47,70 pmol/l – 20,68 pmol/l) (P < 0,001)Acid uric (476,14 mmol/l – 154,71 mmol/l) (P < 0,001)

Phospho (1,785 mmol/l – 0,816 mmol/l) (P < 0,001)

Ure (22,48 mmol/l – 8,99 mmol/l) (P < 0,001)

Creatinin (872,02 μmol/l – 388,32 μmol/l(P < 0,001)mol/l – 388,32 μmol/l – 388,32 μmol/l(P < 0,001)mol/l(P < 0,001)

Tác dụng hấp phụ với Beta 2 Microglobulin có xu hướng giảm chậm.Sau lần lọc thứ 3 mới đạt được kết quả giảm, có ý nghĩa thống kê

(P(T1 44,76 mg/l - S3 41,91 mg/l) < 0,05)

KIẾN NGHỊ

Để nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân lọc máu chu kỳ, đề nghị được sử dụng kỹ thuật thận nhân tạo phối hợp với hấp phụ máu, hiệu quả điều trị tăng lên vì hai phương pháp này bổ sung cho nhau.

Tiếp tục được nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian dài hơn.

Xin ch©n thµnh c¶m ¬n !