thuốc kháng giáp

THUỐC KHÁNG GIÁP VÀ CÁC YẾU TỐ ỨC CHẾ TUYẾN GIÁP KHÁC MỞ ĐẦU :  Nghiên cứu về cơ chế phát sinh bướu cổ (goiter) từ sự quan sát những con thỏ được nuôi bằng chế độ ăn có bắp cải là chủ yếu, vì bắp cải có chứa các chất tiền thân của anion thiocyanate, một chất có tác dụng kháng giáp.  Chất kháng giáp là bao gồm một lượng lớn các chất có khả năng tác động 1 cách gián tiếp hay trực tiếp vào một trong các khâu, hay nhiều khâu trong quá trình tổng hợp, phóng thích và sử dụng của hormone tuyến giáp.  Hiện nay người ta chia thuốc kháng giáp ra làm 4 nhóm : 1. Thuốc kháng giáp tác dụng trực tiếp vào quá trình tổng hợp của hormone tuyến giáp. 2. Thuốc kháng giáp là các anions, chúng ngăn chặn quá trình vận chuyển iode vào tế bào tuyến giáp. 3. Thuốc kháng giáp thuộc nhóm nồng độ cao iode cô cơ, chúng ức chế mọi quá trình tổng hợp của hormone tuyến giáp. 4. Iode phóng xạ (I 131 ) : (radioactive iodine) - Iode phóng xạ gây tổn thương nhu mô tuyến. - Ngoài ra còn một số các thuốc khác không có ảnh hửơng trên sự tổng hợp HMTG nhưng nó có tác dụng trong việc điều trò các triệu chứng biểu hiện sự nhiễm độc của HMTG. Những thuốc này bao gồm các yếu tố ức chế sự khử iode ở ngoại biên của T để tạo thành T 3 và các yếu tố kháng hệ β - adrenergic 4 - Nhóm 1 gồm : + Thioamides có : - Methyl thiouracil - Propylthiouracil = coi như là chất đầu tiên - Benzylthiouracil - Methimazole - Carbimazole + Sulfonamides : ít dùng - Nhóm 2 : gồm Anions : - Perchlorate ClO − 4 - Thiocyanate SCN − - Nitrate NO − 3 - Nhóm 3 : Muối iode vô cơ nồng độ cao, bao gồm: - Muối potassium iodide = 145 mg/viên, uống (lượng iodine trong viên) - Muối sodium iodide dung dòch 10% = 85 mg/ml, chế phẩm dùng ngoài đường tiêu hoá - Dung dòch popassium Iodide bão hoà 38mg/giọt, uống - Dung dòch lugol (strong iodine solution) 6,3 mg/ml, uống - 1 -  Trước khi dùng thuốc kháng giáp cho bệnh nhân chúng ta bắt buộc phải có chẩn đoán bệnh thật chính xác. Sự lựa chọn phương pháp điều trò phụ thuộc vào sự đánh giá cận thận ở mỗi bệnh nhân. Sự lựa chọn phương pháp điều trò phụ thuộc vào giới tính, tuổi, tình trạng tim mạch và mức độ cường giáp của bệnh nhân. Tuy nhiên với những bệnh nhân mới được phát hiện nên điều trò bằng phương pháp nội khoa. I. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC KHÁNG GIÁP VÀ CÁC YẾU TỐ ỨC CHẾ TUYẾN GIÁP KHÁC. 1. Những thuốc kháng giáp thuộc nhóm thioamides :  Ức chế sự tạo thành hormone tuyến giáp bằng cách ngăn cản sự gắn iode với tyrosine của thyroglobuline, chúng còn ức chế phản ứng trùng hợp (coupling) của các mono-iodo-tyrosine với diiodotyrosine tạo thành T 3 , của hai phân tử diiodotyrosine tạo thành T . Ngoài ra nhóm Thioamide còn có khả năng ức chế được men peroxidase (men này rất cần thiết cho sự oxid hoá của ion iode hay nhóm iodotyrosine trở thành ttrạng thái hoạt động khi có yêu cầu) 4  Nhóm Thioamides còn có tác dụng làm giảm các globulines miễn dòch (immunoglobulins) kích thích tuyến giáp ở trong hệ tuần hoàn. Vậy bản thân chúng cũng là những chất ức chế miễn dòch. 2. Những thuốc kháng giáp thuộc nhóm anions : hay còn gọi là các yếu tố ức chế la anion (ionic inhibitors)  Có tác dụng làm giảm quá trình hấp thu iode vào trong tế bào tuyến giáp. Do các anions này cũng giống như ion iode, chúng có hoá trò 1 và có khả năng hút nước và cùng kích thước như nhau. Nên những bơm chủ động bơm iode thì cũng bơm cả các anions kia.  Trong 3 chất trên thì perchlorate (ClO ) có tác dụng gấp 10 lần thiocyanate. Ngoài ra perchlorate cũng có tác dụng ức chế miễn dòch, nó làm giảm lượng immunoglobulins kích thích tuyến giáp. − 4 3. Iodides ở nồng độ cao :  Khi nồng độ iodides trong máu cao gấp 100 lần so với mức bình thường trong huyết tương, phần lớn các hoạt động của tuyến giáp đều giảm. Điều quan trọng trên lâm sàng là sự phóng thích HMTG bò ức chế nhanh và rất có hiệu quả trong trường hợp nhiễm độc HMTG trầm trọng. Các tác dụng này ngắn, chỉ kéo dài sau vài ba tuần, sau đó nó trở lại tình trạng tuyến giáp như lúc ban đầu, hay nếu cứ tiếp tục điều trò, nó sẽ làm tình trạng tuyến giáp nặng hơn. 4. Iode phóng xạ : (radioactive iodine)  Thường dùng I 131 làm giảm sự bài tiết hormone tuyến bằng cách phá hủy tổ chức tế bào tuyến giáp. II. DƯC ĐỘNG HỌC : 1. Hấp thu :  Tất cả các thuốc kháng giáp đều được hấp thu tốt bằng đường tiêu hoá, sự phân bố của chúng không đồng đều trong cơ thể, chủ yếu ưu tiên trên tế bào tuyến giáp. Carbimazole khi vào trong cơ thể thì được biến đổi thành Methimazole. Nó chính là - 2 - H N = S C 3 H - - N - H 7 một sản phẩm carbethoxy của methimazole. Trong máu Propylthiouracil gắn với proteine nhiều hơn methimazole. Tác dụng của propylthiouracil yếu hơn methimazole nhưng ít gây dò ứng hơn methimazole. 2. Chuyển hoá và đào thải :  Mặc dù cả hai propylthiouracil và methimazol đều qua nhau thai và sữa mẹ nhưng propylthiouracil (PTU) còn có tác dụng ức chế sự khử iode ở ngoại biên của T để tạo thành T . Methimazole không có tác dụng này và còn có thể đối kháng lại tác dụng này của PTU. 4 3  Half-Life của PTU trong plasma = 75 phút của methimazole là = 4 – 6 giờ.  Các thuốc kháng giáp bò mất hoạt tính ở gan và được bài tiết ở thận. Những trường hợp bệnh gan nặng thì sự chuyển hoá của methimazole bò giảm sút. III. ÁP DỤNG LÂM SÀNG : 1. Chỉ đònh : a. Bệnh Basedow: Là một thể bệnh chung nhất của các bệnh cường giáp, là một bệnh rối loạn quá trình tự nhiên miễn dòch, những kháng thể được tạo ra trong người bệnh có tác dụng kích thích tuyến giáp, được gọi chung là globulins miễn dòch kích thích tuyến giáp (thyroid-stimulating-immiunoglobulins). b. Cơn bão giáp : (thyroid – storm) - Hay gặp ở những bệnh nhân cường giáp, có thể phát sinh một cách tự động, hay theo sau 1 chấn thương, theo sau sự nhiễm trùng, sau phẩu thuật và sau khi điều trò bằng iode phóng xạ. - Cơn bảo giáp là một biểu hiện của biến chứng nhiễm độc hormone tuyến giáp, gây đe doạ tính mạng của bệnh nhân. c. Các trường hợp cường giáp : Gặp ở những bệnh nhân có bướu độc tuyến giáp dẫn cường chức năng tuyến giáp (hyper-functional thyroid nodules). 2. Công dụng thuốc : a. Chế phẩm của nhóm thioamides : + Propyl thiouracil PTU + Methyl thiouracil MTU - Viên 25 – 50 mg. - Dùng liều tấn công 300 – 600 mg/24 giờ - Chia ra 3 lần ngày ⎟⎟ O Propylthiouracil - Chuyển sang liều duy trì khi tuyến giáp đã ổn đònh bệnh nhân ngưng sụt ký, dấu hiệu tim mạch biến mất. - Liều duy trì 100 – 300 mg/24 giờ chia 2 – 3 lần. Thời gian điều trò duy trì khoảng 12 – 18 tháng + Methimazole : Carbimazole khi vào cơ thể sẽ biến đổi thành methimazole và nó chỉ có tác dụng kháng giáp sau khi biến đổi - Gọi là tapazole viên 5 – 10 mg. Tác dụng của methimazole mạnh gấp 10 lần so với PTU - Liều tấn công : 15 – 60 mg/24 giờ chia ra 6 – 8 giờ/lần - 3 - -SH - Liều duy trì : 10 – 30 mg/ 24 giờ chia ra 6 – 8 giờ/lần - Thời gian điều trò từ 1 – 2 năm. b. Nồng độ cao Iode vô cơ : Những thuốc chứa Iodine được sử dụng nói chung : Tên thuốc Lượng Iodine  Đường uống : - Potassium iodide - Dung dòch Lugol  Ngoài đường tiêu hoá : - Sodium Iodide dung dòch 10% - 145 mg/viên - 6,3 mg/giọt - 85 mg/ml c. Iode phóng xạ : I 131 I 131 phải đo chính xác trọng lượng của tuyến giáp và độ hấp thu của iode phóng xạ đối với tuyến. 3.Tác dụng phụ :  Nếu tuyến giáp gia tăng về kích thước trong khi đang điều trò bằng nhóm thioamide cần phải giảm liều xuống. Hay nếu nồng độ TSH tăng trong máu cũng là một dấu hiệu điều trò quá liều  Tác dụng phụ thường gặp là gây phản ứng dò ứng gồm sốt, nồi ban đau khớp, tỷ lệ khoảng 5% bệnh nhân. Nổi ban có thể biến mất nếu ta điều trò thuốc một cách liên tục. Nều phản ứng thuốc xảy ra trầm trọng, ta nên ngừng thuốc và đổi bằng một loại thuốc khác.  Phản ứng mất bạch cầu hạt chiếm ≈ 0,03% tỷ lệ bệnh nhân và thường hay gặp ở vài tuần lễ đầu tiên điều trò, dấu hiệu biểu hiện thường là viêm họng hay sốt, bản thân bệnh Basedow cũng gây giảm bạch cầu. Nên làm test công thức bạch cầu trước khi điều trò bằng thuốc kháng giáp  Đối với nhóm dung dòch muối Iode : Hay gây tác dụng phụ sau : Nhẹ : Gây chán ăn, phỏng miệng, đau họng, tiết nhiều nước miếng, nổi trứng cá, tiêu chảy và ho. Các triệu chứng này có thể biến mất sau khi ngưng thuốc Nặng : Có thể gặp trong những trường hợp dùng sản phẩm có chứa Iode bằng đường tónh mạch. Nó sẽ gây phù mạch, sưng họng và có thể dẫn đến ngạt họng  Đối với nhóm I 131 Thường gây suy giáp là hậu quả chung của điều trò hủy bỏ. Tỷ lệ chiếm 10 – 50% bệnh nhân điều trò trong năm đầu tiên. 4. Các chất đối kháng với hệ β - receptor adrenergic :  Nói chung các chất đối kháng hệ β - adrenergic chỉ có tác dụng điều trò triệu chứng trong nhiễm độc hormon tuyến giáp (thyrotoxicosis) và triệu chứng tim mạch trong cường giáp.  Các thuốc này có tác dụng làm giảm nhòp tim, huyết áp, hồi hộp và bồn chồn.  Thường dùng propranolol : 20mg- 40mg/ lần và dùng 4 lần trong một ngày.  Hay atenolol 50 – 100 mg/24 giờ. N CH 2 N Methimazole - 4 -  Propranolol cũng có tác dụng ức chế sự biến đổi ngoại vi của T → T 3 nhưng yếu. 4  Dexamethasone là steroid tổng hợp cũng có tác dụng trên. - 5 - . hormone tuyến giáp.  Hiện nay người ta chia thuốc kháng giáp ra làm 4 nhóm : 1. Thuốc kháng giáp tác dụng trực tiếp vào quá trình tổng hợp của hormone tuyến giáp. 2. Thuốc kháng giáp là các. trình vận chuyển iode vào tế bào tuyến giáp. 3. Thuốc kháng giáp thuộc nhóm nồng độ cao iode cô cơ, chúng ức chế mọi quá trình tổng hợp của hormone tuyến giáp. 4. Iode phóng xạ (I 131 ) : (radioactive. cường giáp của bệnh nhân. Tuy nhiên với những bệnh nhân mới được phát hiện nên điều trò bằng phương pháp nội khoa. I. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC KHÁNG GIÁP VÀ CÁC YẾU TỐ ỨC CHẾ TUYẾN GIÁP