Nhan xet dac diem lam sang can lam sang va mot so 69344

1 đặt vấn đề Đái tháo đờng (ĐTĐ) bệnh lý rối loạn chuyển hóa thờng gặp giíi BƯnh mang tÝnh x· héi, céng ®ång râ rƯt, đặc biệt nớc phát triển Bệnh có xu hớng gia tăng mạnh mẽ theo thời gian phát triển kinh tế, xà hội, ba bệnh phát triển nhanh (ung th, tim mạch, đái tháo đờng) gây nhiều biến chứng nặng nề nhiều quan khác (thị giác, tim mạch, tiết niệu, vận động).) Theo Tổ chức y tế giới (WHO), năm 1985, giới có 30 triệu ngời bị ĐTĐ, năm 1994 có 98,9 triệu, năm 2000 157,3 triệu Dự báo năm 2010 215,6 triệu[22] đến năm 2025 có 300-330 triệu ngời bị ĐTĐ[2] Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐ 2,7%, thành thị khu công nghiệp 4,4%, vùng núi cao 2,1%, trung du 2,2%, ®ång b»ng ven biĨn 2,7%[2] Tû lệ ĐTĐ Việt Nam tăng nhanh với sù ph¸t triĨn kinh tÕ x· héi[6],[18] ë c¸c níc phát triển, biến chứng tim mạch làm tử vong 75% số tử vong nhóm ngời bị ĐTĐ châu ¸, nguy c¬ tư vong c¸c biÕn chøng cđa ĐTĐ cao gấp lần so với ngời không bị ĐTĐ[2] Biến chứng vận động buộc phải cắt cụt chi ĐTĐ đứng sau cắt cụt chi tai nạn giao thông tai nạn công nghiệp, 2% bị mù lòa, 10% bị giảm thị lực, 40% bị bệnh thận nặng tuổi 50 phải lọc máu[2]) Cùng với gia tăng ĐTĐ, đái tháo đờng thai nghén (ĐTĐTN) không ngừng gia tăng, tỷ lệ mắc 1-14% thai kỳ[21],[36] ĐTĐTN liên quan chặt chẽ với bệnh béo phì trớc thai kỳ chủng tộc, ngời da trắng bị 1,5-2%, ngời Mỹ-Indian bị 15%, ngời Mỹ gốc Phi, ngời Hispanic ngời châu bị 5-8%[69] Tại Việt Nam, theo Ngô Thị Kim Phụng, tỷ lệ ĐTĐTN 3,9%[21], theo Nguyễn Thị Kim Chi 3,6%[5], theo Tạ Văn Bình cộng 5,9%[25], theo Vũ Bích Nga cộng tỷ lệ ĐTĐTN nhóm nguy cao 25, 2% nhóm nguy cao 4,8%[31] ĐTĐTN để lại hậu nặng nề cho mẹ sơ sinh, làm tăng tỷ lệ bệnh tật tỷ lệ tư vong[67] nh: s¶y thai, thai chÕt lu, tư vong chu sinh, đẻ non, thai khổng lồ (macrosomia), bệnh bẩm sinh, biến chứng sản khoa, biến chứng chuyển hóa) Nguy mẹ tăng huyết áp, đặc biệt bị ĐTĐ typ thật sau này[25],[6],[67] Tỷ lệ ĐTĐ sau sinh vòng 20 năm sau bà mẹ bị ĐTĐTN 50%[44],[49],[58] Theo Ngô Thị Kim Phụng, tỷ lệ ĐTĐ sau sinh bà mẹ bị ĐTĐTN 6,2%[21], khoảng 20-40% số trẻ sinh từ bà mẹ bị ĐTĐ[2] Nếu không quản lý tốt nồng độ glucose máu thai kỳ tỷ lệ dị tật bẩm sinh rÊt cao (8-13%, gÊp 2-4 lÇn so víi nhãm không bị ĐTĐ)[2], tỷ lệ tử vong chu sinh 20-30%[2], tỷ lệ thai to 15-45%[58],[69] ĐTĐTN để lại nhiều biến chứng nặng nề cho mẹ thai nhi từ mang thai, chuyển sau đẻ, nhiªn cho tíi vÉn cha cã mét nghiªn cứu đánh giá đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố liên quan đến mẹ thai nhi chuyển sản phụ bị ĐTĐ Vì tiến hành nghiên cứu đề tài Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cậnNhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến chuyển sản phụ đái tháo đờng bệnh viện Phụ sản Trung ơng nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ đái tháo đờng Nhận xét số yếu tố liên quan đến chuyển sản phụ đái tháo đờng Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 số khái niệm 1.1.1 Đái tháo đờng Năm 2003, bệnh ĐTĐ đợc Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cậnủy ban chẩn đoán phân loại bệnh ĐTĐ Hoa Kỳ định nghĩa Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cậnlà nhóm bệnh chuyển hóa có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin; khiếm khuyết hoạt động insulin; hai Tăng glucose máu mạn tính thờng kết hợp với hủy hoại, rối loạn chức suy yếu chức nhiều quan, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch [2],[22] 1.1.2 Đái tháo đờng thai nghén ĐTĐTN tình trạng rối loạn dung nạp glucose với nhiều mức độ khác nhau, khởi phát hay đợc phát lần trình mang thai[21], [37],[71] Định nghĩa không loại trừ trờng hợp bệnh nhân đà có rối loạn dung nạp glucose từ trớc nhng cha đợc phát hay xảy trình mang thai[37] 1.2 chuyển hóa carbonhydrat ngời có thai bình thờng 1.2.1 Kháng insulin[2] Từ năm 1956, Burt nhận thấy phụ nữ ĐTĐ mang thai xảy hạ glucose máu phụ nữ không mang thai họ dùng insulin Nhiều nghiên cứu vỊ sau chøng minh sù thay ®ỉi hormon thai kỳ yếu tố quan trọng đóng góp vào kháng insulin, gồm đặc điểm sau: - Kháng insulin có xu hớng tăng dần suốt thời gian mang thai cïng víi c¸c hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol - Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol xảy tợng giảm độ nhạy làm suy giảm hoạt ®éng cđa insulin - C¸c hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol tăng mô mỡ, mô vân thời gian mang thai, nguyên nhân trực tiếp làm giảm khả thu nhận glucose mô 1.2.2 Tăng insulin máu[2] Nhiều nghiên cứu cho thấy phụ nữ mang thai có tợng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu nhng lại đồng thời giảm dung nạp glucose Các tợng nhanh chóng sau đẻ Thai nhi phát triển tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào ngn dinh dìng chun hãa tõ c¬ thĨ mĐ khch tán vận chuyển thông qua hệ tuần hoàn rau thai Sù vËn chun liªn tơc chÊt dinh dìng qua rau thai làm tăng Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cậnkhoảng trống lợng [2] thể ngời mẹ không đợc cung cấp thức ăn liên tục Khi tợng xảy ra, thể mẹ xuất phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai trình: cung cấp liên tục chất dinh dỡng cho thai đảm bảo lợng hoạt động thể mẹ Các hiệu ứng đợc đặc trng kháng insulin gây Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cậntình trạng đói tăng dần lên [2] Biểu tăng dao động glucose từ trạng thái đói sang trạng thái no, tăng dự trữ dinh dỡng mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ tăng tạo ceton nh nguồn lợng thể mẹ Thai nhi đợc cung cấp đầy đủ dinh dỡng nhờ vận chuyển thuận lợi glucose acid amin qua rau thai nh triglycerid thủy phân acid béo tự Nhng hậu cho mẹ giảm glucose máu (đặc biệt trạng thái đói), giảm chất tân tạo đờng tăng thể ceton Những thay đổi thể mẹ mang thai có khác biệt trạng thái đói trạng thái no mẹ Những thay đổi quan trọng đói dịch chuyển từ chuyển hóa carbonhydrat sang chuyển hóa chất béo, làm tăng nhanh thể ceton không mang thai, đồng thời mức glucose máu lúc đói giảm xuống, glucose máu lúc đói giảm trung bình 10 mg/dl kỳ thai ba tháng cuối, chủ yếu giảm sản xuất glucose gan, tăng sử dụng glucose thai nhi tăng dự trữ glycogen Freinkel[2] gọi thay đổi trạng thái no Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cậnsự đồng hóa thuận lợi Trong trạng thái không no, thể mẹ phát triển kháng insulin ngoại vi Tổng hợp glucose đợc sử dụng giảm 50-70% tợng kháng insulin xảy thời gian này, tạo thuận lợi cho đồng hóa chất béo thời kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cậnnhững lúc thể mẹ bị đói [2] cân trình giáng hóa chất béo xảy giai đoạn muộn thai kỳ Khả insulin thúc đẩy sử dụng glucose thể mẹ bị giảm thu nhận glucose vào mô mẹ sau ăn bị chậm lại, tạo hội thuận lợi để chuyển carbonhydrat tiêu hóa đợc cho thai nhi Nh vậy, tợng kháng insulin mẹ tạo thuận lợi cho nhu cầu cấp thiết thể mẹ, đặc biệt thể Đây đáp ứng sinh lý 1.2.3 Nồng độ glucose máu đói thấp[2] Đây đặc điểm ngời bình thờng manng thai Vào ba tháng cuối thai kỳ, nồng độ glucose máu lúc đói thể mẹ thấp so với ngời bình thờng từ 10-20 mg/dl (0,55-1,1 mmol/l) Hiện tợng kéo dài giê, ë ngêi kh«ng mang thai kh«ng cã hiƯn tợng 1.3 số đặc điểm sinh lý thai nghÐn 1.3.1 Mét sè thay ®ỉi sinh lý cđa ngêi phụ nữ mang thai 1.3.1.1 Thay đổi nội tiÕt[13] - hCG (human chorionic gonadotropin): lµ hormon híng sinh dôc rau thai, rau thai tiÕt tõ rÊt sớm, gồm hai nhóm hCG hCG - Các hormon steroid: mang thai, hormon steroid tăng tiết rÊt nhiỊu, quan träng nhÊt lµ estrogen vµ progesteron Nång độ estrogen progesteron tăng cao vào tháng cuối thai kỳ Trong ba tháng đầu, estrogen progesteron chđ u hoµng thĨ thai nghÐn tiÕt Tõ tháng thứ t tới cuối thai kỳ, estrogen progesteron rau thai tiết - Các hormon vỏ thợng thận thay đổi ít, corticoid chuyển hóa đờng muối khoáng tăng thai kỳ làm tăng tợng giữ nớc thể - Hormon tuyến cận giáp giảm ba tháng đầu sau tăng dần Nồng độ hormon tuyến cận giáp tăng tăng khối lợng máu, tăng độ lọc máu cầu thận tăng vận chuyển Ca++ cho thai nhi làm nồng độ Ca++ máu mẹ giảm trờng diễn mang thai 1.3.1.2 Thay đổi toàn thân[2],[13] - Trọng lợng thể tăng trung bình 10kg (9-12kg) thai kỳ Trọng lợng tăng chủ yếu tháng (3 tháng tăng khoảng 6kg, tháng cuối tăng 4-5kg) - Chuyển hóa: + Chuyển hóa muối nớc: tăng giữ nớc tế bào huyết tơng tăng hút nớc muối trở lại ống thận, tăng tiết aldosteron thay đổi kiểm soát hậu yên trình chế tiết nớc tiểu + Muối khoáng: nhu cầu sắt tăng, nồng độ Ca++ Mg++ máu giảm + Chuyển hóa lipid: nồng độ lipid, lipoprotein apoliprotein huyết tăng + Chuyển hóa protein: giảm đa số acid amin + Chuyển hóa carbonhydrat tăng với đặc điểm: hạ đờng huyết nhịn ăn vừa phải, tăng đờng huyết sau ăn tăng insulin máu 1.3.1.3 Thay đổi sinh lý số quan khác[13] - Thay đổi tuần hoàn: + Thay đổi máu: thai kỳ, khối lợng máu tăng khoảng 50%, bắt đầu tăng ba tháng đầu, tăng nhanh ba tháng giữa, cao vào tháng thứ thai kỳ Do khối lợng huyết tơng tăng nhiều huyết cầu nên số lợng hồng cầu máu giảm nhẹ, máu có xu hớng pha loÃng làm cho thiếu máu nhợc sắc giảm áp lực thẩm thấu + Nhịp tim tăng, cung lợng tim tăng 50% + Thay đổi huyết áp: huyết áp giảm ba tháng giai đoạn đầu ba tháng cuối sau tăng dần Do huyết áp tâm thu tăng 30 mmHg, huyết áp tâm trơng tăng 15mmHg điều kiện chuẩn bất thờng - Thay đổi tiết niệu: ba tháng thai kỳ, tốc độ lọc máu cầu thận tăng 50% Một thay đổi bất thờng chức tiết thận thai kỳ tợng chất dinh dỡng nớc tiĨu Trong thai kú, níc tiĨu cã ®êng (glucosuria) cã thể bình thờng tốc độ lọc máu cầu thận tăng khả tái hấp thu đờng ống thận không tốt, nhiên cần thận trọng với ĐTĐTN Protein niệu thờng 1.3.2 Chức phận bánh rau[13] Máu mẹ không lu thông trực tiếp với máu mà trao đổi chất qua lớp hội bào gai rau thông qua chế sau: - Khuếch tán đơn giản nhờ chênh lệch nồng độ chất có trọng lợng phân tử dới 600 - Khuếch tán gia tăng nhờ yếu tố chuyên chở (Ca++, Cl-) - Vận chuyển chủ động - Hiện tợng thực bào Nhờ nhiều chế khác nhau, sù trao ®ỉi qua rau thai cđa nhiỊu chÊt xảy liên tục hai hệ tuần hoàn kín Hai chức phận bánh rau là: - Bảo đảm cho thai sống phát triển thông qua trình trao đổi chất dinh dỡng, trao đổi O2, CO2 vai trò bảo vệ thai nhi - Giữ vai trò nội tiết để thể mẹ thích nghi với tình trạng thai nghén thông qua việc tiết hormon loại peptid (hCG, hPL) hormon loại steroid (estrogen, progesteron steroid khác) 1.4 đái tháo đờng đái tháo đờng thai nghén 1.4.1 Dịch tễ học Theo WHO, năm 1985, giới có 30 triệu ngời bị ĐTĐ, năm 1994 có 98,9 triệu, năm 2000 157,3 triệu, dự báo năm 2010 215,6 triệu[22] đến năm 2025 có 300-330 triệu ngời bị ĐTĐ[2] Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐ 2,7%, thành thị khu công nghiệp mắc 4,4%, vùng nói cao 2,1%, trung du 2,2%, ®ång b»ng ven biĨn 2,7%[2],[6],[18] Đái tháo đờng thai nghén (ĐTĐTN) tình trạng rối loạn dung nạp glucose với nhiều mức độ khác nhau, khởi phát hay đợc phát lần thai kỳ[2],[21],[23] Cùng với gia tăng ĐTĐ, ĐTĐTN không ngừng gia tăng, tỷ lệ mắc bệnh 1-14% thai kỳ[21],[36] Dới tỷ lệ ĐTĐTN số tác giả (các nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau)[78] Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTN số tác giả giới[78] Tác giả Châu âu: Guttorin (1975) Hadden (1980) Thµnh Copenhagen Belfast Hadden vµ cs (1988) Quốc gia, vùng lÃnh thổ (%) Đan Mạch Bắc Ailen 1,7 0,2-3,5 NC đa trung tâm 2,5-10 Mac Farlanc cs (1985) Birmingham Anh Stangenberg (1984) Sutherland Kh¸c: Abell, Beischer (1975) Boorman vµ cs (1988) Fraser (1981) Mestman (1980) Merkatz cs (1980) Stockholm Aberdeen Thụy Điển Anh Melbourn Woodville Nairobi Cleveland Los Angeles Australia Australia Kenya United State American United State American O’sullivan vµ Mahan (1964) Boston Tû lƯ United State American 1,2 ĐTĐ 8,1 RLDNG 1,3 4,0 0,7 2,4 1,8 12,3 3,1-11,5 1,0 ĐTĐ 1,0 RLDNG Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTN số tác giả Việt Nam[25],[5],[9],[21] Tác giả Năm Đoàn Hữu Hậu 1997 Địa điểm Bệnh viện nhân dân Gia Định, Tỷ lệ (%) 2,1 TP Hồ Chí Minh Ngô Thị Kim Phơng 1999 Qn 4, TP Hå ChÝ Minh 3,9 Ngun Thị Kim Chi 2000 Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 3,6 Tạ Văn Bình cộng 20022004 BVPSTƯ bệnh viện Phụ sản Hà Nội 5,9 1.4.2 Sinh lý bệnh ĐTĐTN[10],[23],[70],[79] Cơ chế bệnh sinh ĐTĐTN đợc đề cập nhiều kết hợp hai yếu tố: tăng kịch phát tình trạng kháng insulin thiếu insulin tơng đối Mang thai tạo thuận lợi thúc đẩy rối loạn điều hòa đờng máu tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTN xảy kháng insulin tăng kịch phát xuất song song với thiếu hụt insulin Nửa đầu thai kỳ (trớc 20 tuần tuổi thai), chuyển hóa glucose mẹ bị ảnh hởng estrogen progesteron tăng cao làm tăng sinh tế bào tụy tăng tiết insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen mô, giảm tạo glucose gan, tăng sử dụng glucose ngoại vi giảm glucose máu lúc đói Thai nhi nguyên nhân tình trạng nhanh đói Nhu cầu sử dụng glucose thai nhi liên tục, không bị hạn chế ngỡng glucose máu thể mẹ Insulin glucagon qua rau thai glucose qua dễ dàng nhờ chế khuếch tán tích cực, nhu cầu glucose trung bình thai nhi 6mg/kg/phút, gấp 2-3 lần nhu cầu glucose ngời lớn Do insulin mẹ không qua đợc rau thai nên tế bào đảo tụy thai bắt đầu tiết insulin từ tuần thứ 12 Các acid amin qua rau thai chế vận chuyển chủ động, nguyên liệu tổng hợp protein, phần đợc oxy hóa tạo lợng Thai nhi sử dụng acid amin thể mẹ làm cho nồng độ acid amin máu mẹ giảm (đặc biệt alanin), ảnh hởng đến trình tân tạo đờng dẫn đến glucose