ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC HOÀNG ÁNH DƯƠNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHO[.]
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC HOÀNG ÁNH DƯƠNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2018 U VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Ph a HOÀNG ÁNH DƯƠNG rm ac y, KHOA Y DƯỢC Me dic ine an d NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ho ol of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Sc Khóa : QH 2012.Y PGS TS Lê Thị Luyến Hà Nội – 2018 Co py rig ht @ Người hướng dẫn : Ths Vương Ngọc Dương PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 22 y, Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 23 rm ac Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 23 Hình 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân UTP di xương có đau xương 25 Ph a Hình 3.4 Chỉ số toàn trạng bệnh nhân theo ECOG 27 Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Hình 3.5 Các vị trí di đồng thời với di xương 28 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Ph a rm ac y, Ung thư phổi bệnh lý ác tính phổ biến nguyên nhân gây tử vong ung thư hàng đầu phạm vi toàn cầu Theo thống kê tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế, năm 2012 giới có khoảng 1,8 triệu người mắc 1,59 triệu người tử vong bệnh Tại Việt Nam, số liệu tương ứng 21,87 nghìn 19,56 nghìn người, 80-85% trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ [3, 34, 36] Me dic ine an d Ung thư phổi loại ung thư có tiên lượng xấu với tỉ lệ di cao, vị trí di hay gặp não, xương, gan, phổi đối bên, màng phổi Theo thống kê giới, tỉ lệ ung thư phổi di xương chiếm khoảng 30-40% trường hợp [30] Di xương thường gây triệu chứng lâm sàng đau xương, chèn ép tủy sống, gãy xương bệnh lý…Tuy nhiên, triệu chứng thường biểu giai đoạn muộn, tình trạng di xương xuất từ lâu trước đó, chưa có triệu chứng lâm sàng Vì vậy, vấn đề cấp thiết đặt phải có biện pháp để phát sớm tổn thương di xương, từ giúp đánh giá xác giai đoạn bệnh, đưa tiên lượng có phác đồ điều trị hợp lý Co py rig ht @ Sc ho ol of Hiện nay, có nhiều phương pháp để chẩn đoán ung thư di xương, phổ biến dựa vào phương tiện chẩn đốn hình ảnh chụp X quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hay PET/CT Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm riêng định tuỳ vào trường hợp cụ thể Nhìn chung, chụp X quang phương pháp đơn giản có giá thành rẻ, nhiên độ nhạy độ đặc hiệu không cao nên thường bỏ sót tổn thương phát tổn thương muộn Chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ có độ nhạy cao giúp phát tổn thương khu trú, không cho phép đánh giá toàn hệ thống xương thể nên thường áp dụng với tổn thương cột sống PET/CT phương pháp đại, có độ nhạy độ đặc hiệu cao giúp phát tổn thương giai đoạn sớm, nhiên phương pháp có nhược điểm giá thành đắt sở y tế có điều kiện trang thiết bị để áp dụng Hiện nay, xạ hình xương phương pháp sử dụng phổ biến PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U CHƯƠNG - TỔNG QUAN TÀI LIỆU TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI Ung thư phổi (UTP) bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ nhu mơ phổi, thường từ tế bào biểu mô phế quản, phát triển từ tế bào biểu mô phế nang nên gọi ung thư phế quản phổi nguyên phát [34] rm ac y, 1.1 dic ine an d Ph a 1.1.1 Dịch tễ học UTP loại ung thư (UT) thường gặp giới Theo GLOBOCAN 2012, tồn giới có khoảng 1,8 triệu ca mắc, chiếm 12,9 % xếp thứ tỷ lệ mắc số bệnh UT [34] Tại Việt Nam, theo Tổ chức ung thư quốc tế (IARC) số liệu 21865 ca, chiếm 17,5% tổng số ca mắc, xếp vị trí thứ nam giới (sau UT gan) nữ giới (sau UT vú) [36] Tỷ lệ mắc UTP khác vùng địa lý nam giới thường mắc nhiều nữ giới Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam 41,1/100.000 dân nữ 12,2/100.000 dân [34] ol of Me UTP nguyên nhân phổ biến gây tử vong UT toàn giới Trong năm 2012, tồn giới có 1,59 triệu ca tử vong, chiếm 19,4% trường hợp tử vong UT [34] Tại Việt Nam, năm 2012 có 19559 ca tử vong, chiếm 20,6% tổng số ca tử vong UT, đứng thứ sau UT gan [36] Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi nam 37,2/100.000 dân, nữ 10,8/100.000 dân [34] @ Sc ho 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng Các biểu lâm sàng UTP khác Ở giai đoạn sớm, triệu chứng thường nghèo nàn đặc hiệu Tuy nhiên giai đoạn muộn, hầu hết bệnh nhân (BN) có biểu triệu chứng Bao gồm: Co py rig ht 1.1.2.1 Các triệu chứng đường hô hấp Ho khan số triệu chứng hay gặp UTP BN thường có ho khan kéo dài nhiều tuần (>2 tuần) không đỡ dùng kháng sinh thông thường Ngồi ra, BN có biểu ho máu thường ho máu số lượng lẫn đờm, có khái huyết Nếu ho PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U máu số lượng lớn đe doạ đến tính mạng BN Triệu chứng khó thở gặp, đặc biệt khối u to gây chèn ép, bít tắc đường hô hấp [3, 8] 1.1.2.2 Các triệu chứng u chèn ép, xâm lấn [4, 8] - Đau ngực: triệu chứng khối u xâm lấn thành ngực Đau thường bên với khối u đau với tính chất âm ỉ, dai dẳng - Hội chứng (HC) tràn dịch màng phổi: xấm lấn khối u tạng, thành màng phổi u di màng phổi - HC Pancoat-Tobias: đau, rối loạn cảm giác vùng xương đòn bả vai lan dọc mặt cánh tay u chèn ép đám rối thần kinh cánh tay - HC Claude- Bernard-Horner: sụp mi mắt, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi nửa mặt bên u xâm lấn gây tổn thương hạch giao cảm cổ - Khàn tiếng: u chèn ép dây thần kinh quản quặt ngược - Nấc: u chèn ép dây thần kinh hoành - Nuốt nghẹn: u chèn ép thực quản - HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, giãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ chủ trên, xanh tím nhẹ mơi, mũi 1.1.2.3 Các triệu chứng di UTP di đến vị trí thể, vị trí hay gặp não với biểu đau đầu, nơn, nhìn mờ, liệt thần kinh khu trú Các vị trí di hay gặp khác xương, gan, tuyến thượng thận, hạch (hạch thượng đòn, hạch nách, hạch cảnh thấp), màng phổi, phổi đối bên [4, 8] Sc ho 1.1.2.4 Các hội chứng cận u HC cận u gặp UTP nói chung thường gặp UTP tế bào nhỏ HC Pierre Marie, HC Schwartz- Bartter, HC Cushing, vú to nam giới, tăng canxi máu [3, 7] rig ht @ 1.1.2.5 Các triệu chứng tồn thân Trong UT nói chung UTP nói riêng, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân sốt triệu chứng toàn thân hay gặp [3] Co py 1.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.3.1 Chẩn đốn hình ảnh PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U - X quang phổi: phương pháp nhất, thực để phát tổn thương phổi, hình ảnh đám mờ, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi [3] - Chụp cắt lớp vi tính (CT): Là phương pháp chẩn đốn hình ảnh (CĐHA) có giá trị để chẩn đốn UTP, giúp đánh giá xác vị trí, kích thước, hình thái, mức độ xâm lấn khối u tình trạng hạch trung thất Ngồi ra, CT cịn giúp hướng dẫn sinh thiết xuyên thành ngực để lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học [8, 47] - Chụp cộng hưởng từ (MRI): có giá trị phát di não, cột sống [12] - Xạ hình xương (XHX): giúp phát di xương (DCX) [8] - Siêu âm ổ bụng: Là phương pháp đơn giản, tốn kém, giúp phát di gan, tuyến thượng thận [8] - PET/CT: Là phương pháp giúp phát tổn thương di xa sớm, đồng thời giúp theo dõi đánh giá đáp ứng với điều trị, phát bệnh tái phát với độ nhạy 90-92% [26] Ngồi ra, PET/CT cịn sử dụng để mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị [12] 1.1.3.2 Nội soi chẩn đoán - Nội soi phế quản: giúp quan sát trực tiếp hình thái, kích thước, vị trí khối u, thấy mức độ xâm lấn khối u vào carina để chẩn đoán giai đoạn bệnh Ngồi ra, nội soi sinh thiết khối u làm mô bệnh học lấy dịch rửa phế quản làm tế bào học để chẩn đoán xác định [18] - Nội soi trung thất: có giá trị đánh giá hạch trung thất, giúp sinh thiết hạch làm mơ bệnh học để chẩn đốn giai đoạn bệnh [8] - Nội soi màng phổi: định có nghi ngờ di căng màng phổi [8] 1.1.3.3 Tế bào học Tế bào học phương pháp tìm tế bào UT bệnh phẩm đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, chọc hút kim nhỏ xun thành ngực hạch thượng địn (nếu có) để chẩn đoán xác định chẩn đoán giai đoạn bệnh Co py rig 1.1.3.4 Mô bệnh học Mô bệnh học tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định UTP Bệnh phẩm mô bệnh học lấy qua sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn CT (với khối u ngoại vi) qua nội soi phế quản (với khối u trung tâm) PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Ngồi ra, việc phân loại mơ bệnh học cịn giúp lựa chọn phương pháp điều trị tiên lượng bệnh Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2004 [55] rm ac y, - Ung thư phổi tế bào nhỏ - Ung thư phổi không tế bào nhỏ of Me dic ine an d Ph a + Ung thư biểu mô (UTBM) tế bào vảy + Ung thư biểu mô tuyến + Ung thư biểu mô tế bào lớn + Ung thư biểu mô tế bào tuyến - vảy + Ung thư biểu mô dạng sarcom + U carcinoma 1.1.3.5 Các xét nghiệm khác - Chất điểm khối u: CEA Cyfra 21-1 có giá trị tiên lượng theo dõi, có giá trị chẩn đốn độ nhạy đặc hiệu thấp - Xét nghiệm gen: giúp xác định đột biến gen EGFR, ALK trường hợp UTBM tuyến, có giá trị việc định điều trị đích - Đo chức hơ hấp: giúp đánh giá chức hô hấp trước phẫu thuật - Xét nghiệm đánh giá Bilan: cơng thức máu, sinh hóa máu giúp đánh giá toàn trạng BN chức quan trước sau điều trị [8, 18] Sc ho ol 1.1.4 Chẩn đoán 1.1.4.1 Chẩn đoán xác định Để chẩn đoán xác định UTP cần dựa vào triệu chứng lâm sàng (ho khan, đau ngực, khó thở) triệu chứng cận lâm sàng (X quang, CT ngực) Tuy nhiên, mô bệnh học tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán [2] ht @ 1.1.4.2 Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt UTP với lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi, khối u lành phổi, UT di phổi…[2] T: Khối u nguyên phát Co py rig 1.1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn Giai đoạn TNM theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) (2010) [53] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Ph a rm ac y, VN U - Tx: không đánh giá u nguyên phát, có tế bào ác tính đờm hay dịch rửa phế quản không thấy u phim chụp phổi, nội soi phế quản - T0: khơng có chứng khối u nguyên phát - Tis: ung thư biểu mô chỗ - T1: u ≤ cm, bao quanh nhu mô phổi tạng màng phổi, nội soi phế quản u không xâm lấn vào phế quản trung tâm (T1a: u ≤ cm T1b: cm < u ≤ cm) ho - ol of Me dic ine an d - T2: u > cm ≤ cm; u với kích thước có dấu hiệu sau: xâm lấn phế quản cách carina ≥ cm, xâm lấn tạng màng phổi, xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi khơng chiếm tồn phổi (T2a: u > 3cm ≤ 5cm T2b: u > 5cm ≤ 7cm) - T3: u ≥ 7cm; u có xâm lấn thành phần sau: thành màng phổi, rãnh liên thùy, hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng tim; u phế quản cách carina < cm không xâm lấn carina; xẹp phổi/viêm phổi gây tắc nghẽn tồn phổi; có nhiều nốt tổn thương thùy phổi - T4: u với kích thước xâm lấn vào thành phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quản quặt ngược, thực quản, xương cột sống, carina; có hay nhiều nốt di thùy phổi khác bên Co py rig ht @ Sc N: Hạch vùng Nx: không đánh giá hạch vùng N0: không di hạch vùng N1: di hạch quanh phế quản bên và/hoặc hạch rốn phổi bên, hạch phổi, bao gồm lan rộng trực tiếp - N2: di hạch trung thất bên và/hoặc hạch carina - N3: di hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch thang bên đối bên, hạch thượng đòn M: Di xa - Mx: không đánh giá di xa PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ... ac y, KHOA Y DƯỢC Me dic ine an d NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ho ol of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA. .. lệ di cao, vị trí di hay gặp não, xương, gan, phổi đối bên, màng phổi Theo thống kê giới, tỉ lệ ung thư phổi di xương chiếm khoảng 30-40% trường hợp [30] Di xương thư? ??ng g? ?y triệu chứng lâm sàng. .. không tế bào nhỏ of Me dic ine an d Ph a + Ung thư biểu mô (UTBM) tế bào v? ?y + Ung thư biểu mô tuyến + Ung thư biểu mô tế bào lớn + Ung thư biểu mô tế bào tuyến - v? ?y + Ung thư biểu mô dạng sarcom