Nhan xet dac diem lam sang x quang va danh gia 18342

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Răng khôn hàm (RKHT) mọc cuối cung răng, nằm vị trí cao nhất, xa cung hàm Chúng mọc lứa tuổi trưởng thành các khác đã mọc ổn định cung hàm vì vậy khôn hàm mọc lệch, ngầm bị thiếu chỗ hoặc dễ bị sâu cũng biến chứng nhiễm trùng khó vệ sinh miệng Phẫu thuật khôn hàm thường có các khó khăn phức tạp nhiều nguyên nhân: nằm vị trí sâu hốc miệng, thường mọc lệch, kẹt ngầm xương Hơn nữa hình thành sau cùng, khôn hàm thường có bất thường hình thể, vị trí, kích thước Các chân bất thường chiều hướng, số lượng gây khó khăn cho phẫu thuật Răng khôn hàm nằm sát xoang hàm nên nhổ dễ đẩy chân răng, cuống vào xoang hàm Sau phẫu thuật bệnh nhân thường có các biến chứng: sưng đau, há miệng hạn chế (khít hàm), phù nề, tụ máu, bầm tím, viêm xoang hàm, chấn thương hàm lớn thứ hai hàm trên,… nên kỹ thuật lấy khôn hàm cần là: Kỹ thuật không sang chấn, bẩy lên lực có suy tính để đạt hiệu quả, tránh biến chứng cho các cấu trúc lân cận Ở Việt Nam, điều kiện kinh tế khó khăn, ý thức vệ sinh miệng nhân dân chưa cao, những hiểu biết các tai biến khơn mọc lệch, chìm cịn hạn chế, việc khám sức khỏe miệng định kỳ chưa tiến hành rộng rãi thường xuyên, tâm lý sợ nhổ khôn có hại tới sức khỏe nên hầu hết bệnh nhân tự điều trị nội khoa khôn có tai biến, nếu không khỏi đến khám các sở hàm mặt Chính vì vậy nhiều biến chứng khôn hàm nặng nề ảnh hưởng tới sức khỏe cũng tốn kinh tế Tới Việt Nam có nhiều những nghiên cứu hình thái lâm sàng, đặc điểm X-quang đánh giá kết phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, chìm chưa đầy đủ đó để góp phần đánh giá toàn diện, nâng cao nữa hiệu điều trị khắc phục các yếu tố đã nêu trên, chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang đánh giá kết phẫu thuật lấy khơn hàm lệch, chìm” với mục tiêu : Nhận xét lâm sàng hình ảnh X-quang khơn hàm lệch, chìm bệnh nhân phẫu thuật Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia từ tháng năm 2009 đến tháng năm 2009 Đánh giá kết phẫu thuật lấy khôn bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tài liệu 1.1.1 Thuật ngữ số vấn đề liên quan Thuật ngữ “răng khôn” đã xuất hiện dân gian từ lâu, với đặc trưng mọc muộn cung hàm, mọc tuổi trưởng thành (17 – 25 tuổi) Răng khôn hàm danh từ dùng để số hàm mọc độ tuổi trưởng thành Răng ngầm khơng mọc bình thường cịn xương ổ răng, hoặc bao mầm răng, không thấy có khoang miệng Răng khôn ngầm có khuynh hướng thay đổi hướng mọc xương mà không có triệu chứng [16] Sau tuổi 25, khôn ngầm khơng thể mọc lên đến vị trí chức tức dù có ngầm thẳng nữa cũng mọc [17] Răng chìm không mọc bình thường, cịn xương hàm, khơng thấy khoang miệng Răng kẹt tình trạng bị kẹt rào cản học, làm cho mọc nó bị cản trở phần hay toàn xương, bên cạnh Răng lệch thuật ngữ chung để hay nhiều không mọc vị trí bình thường nó cung Sau đã qua thời kỳ mọc bình thường nó Theo Pedersen (1988), lứa tuổi niên khôn hàm ngầm có tỷ lệ lệch cao từ 20 – 30%, tiếp đến khôn hàm trên, nanh hàm nanh hàm [28] 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu-sinh lý phát triển khôn hàm 1.1.2.1 Đặc điểm cấu tạo – hình thái giải phẫu [4] [9] [11] Răng hàm lớn thứ ba thường gọi khôn, mọc vào thời điểm khá bất thường, khoảng từ 17 – 25 tuổi, mọc sớm hoặc muộn hơn, hoặc không mọc không có mầm hay không mọc (răng ngầm) Về mặt giải phẫu phát triển, khôn hàm có nhiều biến thể ba hàm lớn hàm RKHT có độ sai lệch lớn hình dạng, kích thước vị trí so với các khác Hiếm phát triển hàm hình thể thì tương đối giống Răng hỗ trợ hoạt động chức năng, cấu tạo chúng cũng giống Thân ngắn nhỏ Các chân răng có xu hướng nghiêng theo hướng hội tụ với nhau, gần tạo thành chân có dạng thuôn nhỏ cắm vào xương hàm RKHT có chiều cao toàn thể 17,5mm, chiều cao thân 6,5mm, chiều gần xa thân 8,5mm, chiều thân 10,0mm Răng gồm có mặt:  Mặt ngoài: - So với số hàm trên, độ lớn gần – xa thân hẹp hơn, chiều cao thân từ đường viền cổ đến mặt nhai ngắn Các chân ngắn chân tính từ cổ tới cuống răng, chúng thường chụm lại dính nhau, nghiêng xa rõ nhiều ba hàm lớn hàm - Thân răng: nhỏ số ba hàm lớn hàm - Chân nghiêng nhiều phía xa so với đường giữa thân  Mặt trong: - Vì thường có múi nên không có rãnh Tuy nhiên, nhiều trường hợp cũng có đặc tính chung với đó có múi xa phát triển với rãnh phát triển phía - Múi xa thường tiêu biến Đường viền phía mặt nhai tạo múi lớn Chân thường dính với hai chân ngồi nghiêng xa rõ hai  Mặt gần: - Bên cạnh khác kích thước, đặc tính chủ ́u thn nhỏ chân vị trí các điểm tách chân thường 1/3 cuống Phần chân ngắn nếu xét mối tương quan với chiều dài thân Cả thân chân có xu hướng phát triển với đường viền gấp khúc - Đặc trưng dính chân gần chân Các chân thường ngắn Đường viền thân khá bất thường  Mặt xa - Hầu toàn mặt nhìn thấy từ mặt xa Do góc làm mặt nhai trục dài chân răng nhọn nên nhìn từ mặt xa thấy phần mặt nhai nhiều Khoảng cách từ đường viền cổ tới đường viền bên xa đường viền bên gần ngắn các khoảng cách - Múi xa nhỏ hơn, múi xa nhỏ thấy nhiều mặt nhai  Mặt nhai - Thường không có múi xa nên đường viền có hình tam giác (hay đúng hình trái tim) Múi xa ngồi có kích thước nhỏ Mặt nhai nhỏ các hàm lớn hàm Gờ chéo có không nổi rõ Các hố rãnh có nhiều biến đổi cũng có nhiều rãnh phụ rãnh bất thường trừ những đã mịn nhiều - Răng khơn hàm cũng có thể có múi, các thường có bờ chéo khỏe, hố trung tâm, hố xa với rãnh trông giống rãnh loại hình bình hành Phần lớn các trường hợp thân thuôn vào nhiều thân 7, làm dạng hình bình hành  Hốc tủy: - Trên thiết đồ gần xa, buồng tủy có sừng gần lớn sừng xa nhỏ Trên thiết đồ thì sừng tủy gần sừng tủy cách xa nhau.Trên thiết đồ ngang thì buồng tủy có hình bầu dục, chiều gần xa ngắn Giống với các khác người, khôn hàm mọc thêm vào sau các khác đã mọc hoàn chỉnh, nằm phía xa Nó có nguồn gốc từ lớp lamina nguyên phát có thể thấy nụ vào khoảng 4-5 tuổi Calci hoá xảy khoảng 9-10 tuổi thân hình thành xong vào khoảng 12-15 tuổi Khi chuyển động mọc bắt đầu, khôn tự thiết lập trục nó Khoảng trống cần thiết mọc tùy vào phát triển vùng sau cung hàm Răng thấy miệng vào khoảng 17-21 tuổi Trong quá trình mọc, nó tựa vào phía xa hàm lớn thứ hai hàm đến đạt mặt phẳng nhai cung hàm Sự thành lập chân xong vào khoảng 18-25 t̉i RKHT uốn cong theo phía xa hàm lớn thứ hai hàm để mọc thường có số rối loạn quá trình Mặt nhai nó đâm vào cổ hàm lớn thứ hai hàm trên, vì thế gây hiện tượng RKHT ngầm phần hay hoàn toàn 1.1.3 Liên quan hàm với phận giải phẫu lân cận 1.1.3.1 Xoang hàm [7] [8] [15] [16] - Là xoang hình tháp nằm XHT Thành xoang chiếm phần thành hố mũi có xoăn mũi dính vào Trên xoăn mũi lỡ xoang hàm đổ vào ngách mũi giữa - Thần kinh ổ mắt nằm rãnh sàn ổ mắt, rãnh lồi xuống trần xoang hàm Trong đó sàn xoang hàm có những vết chân các hàm đẩy lồi vào xoang - Những chân cách xoang lớp xương mỏng chân có thể nhô thẳng vào xoang mà không có lớp xương ngăn cách Do đó cần chú ý sàn xoang hàm tương ứng với mức huyệt không tương ứng với mức sàn hố mũi, nó nằm xuống thấp sàn hố mũi khoảng 12mm 1.1.3.2 Dây thần kinh hàm - Là nhánh giữa dây thần kinh sinh ba, có chức hoàn toàn cảm giác - Dây thần kinh hàm từ hạch Gasser tầng giữa sọ, chạy trước chui qua lỡ trịn lớn, tới hố chân bướm cái rẽ ngang ngồi tới khe ở mắt để vào ở mắt đổi tên dây thần kinh ổ mắt, phân nhiều nhánh bên nhánh tận hết lỗ ổ mắt [6] Các nhánh gồm có: a) Nhánh bên: - Nhánh màng não chi phối cảm giác màng cứng, vùng hố sọ giữa - Nhánh thần kinh gò má hay nhánh tiếp: chi phối cho da phần trước vùng thái dương gò má - Nhánh chân bướm cái: trạm trung gian đường tiết tuyến lệ các tuyến nhày niêm mạc mũi, miệng, hầu Từ hạch phân các nhánh: + Nhánh thần kinh ổ mắt: chi phối cảm giác vùng xương bướm xoang hàm sau + Các nhánh thần kinh mũi sau, ngoài: đến bên thành ổ mũi + Nhánh mũi - cái: phân bố cảm giác vùng niêm mạc trước cái cứng từ 13 đến 23 + Nhánh cái lớn: phân bố cảm giác vùng niêm mạc phía sau cái cứng từ hàm nhỏ vùng hàm lớn hàm Thần kinh tách nhánh mũi sau phân bố cảm giác màng niêm mạc phần sau vách mũi xương giữa + Các nhánh dây thần kinh cái nhỏ cảm giác vùng hầu vùng Amidan + Nhánh hầu: phân bố cảm giác vùng mũi hầu vùng sau vòi Eustache b) Nhánh tận - Nhánh tận thần kinh hàm đến khe ổ mắt đổi tên thần kinh ổ mắt rãnh, ống tận lỗ ổ mắt Có các nhánh bên nhánh + Nhánh dây thần kinh xương ổ trước (răng trước) chi phối cảm giác cửa, nanh hàm lợi tương ứng, nhánh nhỏ phân bố cảm giác sàn hốc mũi phía trước xương xoăn mũi + Nhánh dây thần kinh xương ổ (răng giữa) cho cảm giác hàm nhỏ, chân gần hàm lớn thứ niêm mạc xoang hàm + Nhánh dây thần kinh xương ổ sau (răng sau) có nhánh lợi phân bố cảm giác lợi mặt vùng hàm lớn hàm phần niêm mạc má có nhánh xương ổ phân bố cảm giác các hàm trừ chân gần hàm lớn thứ nhất, lợi tương ứng màng niêm mạc xoang - Nhánh tận lỗ ổ mắt gồm: + Nhánh mi cho cảm giác da kết mạc mi + Nhánh mũi phân bố cảm giác da mặt bên mũi + Nhánh môi phân bố cảm giác da môi c) Nhánh nối Gồm nhánh nối chính: + Giữa các nhánh với nhau: + Với nhánh V2 đối diện + Với các nhánh khác dây V + Với dây thần kinh thiệt hầu dây thần kinh X Hình 1.1 Giải phẫu dây thần kinh hàm ( Nguồn Atlas giải phẫu người Nxb Y học 2001, tr 40) [15] 1.1.3.3 Nhánh thần kinh ổ sau hay (thường đến nhánh) xuất phát từ thần kinh hàm trên, trước vào rãnh ổ mắt, nó trước xuống theo hướng xa lồi củ xương hàm cho nhánh: • Nhánh răng: xuyên qua thành lồi củ xương hàm cho các nhánh cảm giác chân hàm lớn hàm • Nhánh lợi răng: xuống xa nhận cảm giác từ lợi vùng tương ứng 1.1.3.4 Hố chân buớm hàm Là khe hình tháp nằm giữa lồi củ xương hàm phía trước chân bướm phía sau Hố có bốn thành, chỏm - Các thành:  Thành trước: lồi củ xương hàm  Thành sau: chân bướm  Thành trong: mảnh đứng xương cái Mảnh nằm giữa hố chân bướm hàm hốc mũi  Thành ngoài: khe thông với hố tiếp - Đỉnh: bên nơi lồi củ xương hàm chân bướm tiếp giáp nhau, đáy cánh lớn xương bướm Hố chân bướm hàm thông thương với nhiều lỗ:  Lỡ trịn to có dây thần kinh hàm qua  Khe bướm hàm  Lỗ bướm cái: có động mạch hàm qua chạy vào hốc mũi qua lỗ 1.1.3.5 Hố thái dương Là khoang nằm sâu ngành xương hàm Nó thông với hố thái dương qua khe nằm cung gò má hố chân bướm cái qua khe chân