Tìm hiểu mối liên quan giữa sự thay đổi tế bào máu ngoại vi với mức độ nặng của xơ gan có nghiện rượu theo child pugh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh xơ gan công bố lần vào năm 1819 nhà lâm sàng học người Pháp R.T.Laennec mô tả mổ tử thi người lính nghiện rượu Đã gần hai kỷ trôi qua, nhờ phát triển khoa học kỹ thuật người ta ngày hiểu rõ bệnh sinh, bệnh xơ gan Tuy nhiên, bệnh cần tiếp tục nghiên cứu tỷ lệ tử vong cao Theo tài liệu Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong xơ gan nước dao động từ 10 - 20/100.000 dân [31], [33] Xơ gan bệnh thường gặp Việt Nam Thế giới Theo Nguyễn Khánh Trạch Phạm Thị Thu Hồ, nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai cho thấy, xơ gan bệnh đứng hàng đầu bệnh lý gan mật điều trị bệnh viện (khoảng 19%) Nhiễm virus viêm gan B nghiện rượu nguyên nhân chủ yếu dẫn đến xơ gan nước ta [33] Nghiện rượu làm ảnh hưởng đến nhiều quan thể ảnh hưởng đáng kể hệ thống thần kinh gan Tổn thương gan rượu gồm ba loại chính: gan nhiễm mỡ, viêm gan rượu, xơ gan rượu Nhưng gặp tổn đơn mà thường phối hợp với Đồng thời, rượu ức chế trực tiếp trình phát triển tủy xương Bệnh nhân nghiện rượu thường bị giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu, rối loạn đơng máu, cầm máu, giảm sức đề kháng tăng khả bị nhiễm trùng [12] Thực tế lâm sàng, bệnh nhân xơ gan nghiện rượu thường có tỷ lệ mắc biến chứng tái phát biến chứng nặng nhanh bệnh nhân xơ gan không nghiện rượu Nguyên nhân tử vong xơ gan nghiện rượu thường gặp suy chức gan biến chứng: hôn mê gan, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, ung thư gan Ngoài ra, bệnh nhân xơ gan nghiện rượu thường có biểu thiếu máu, thay đổi số lượng bạch cầu, tiểu cầu [77] Ở Việt Nam, năm gần có số nghiên cứu tình trạng thiếu máu tế bào máu ngoại vi bệnh lý gan mật Các tác Trịnh Thị Minh Liên (2003) nghiên cứu tình trạng thiếu máu bệnh nhân viêm gan [22], Nguyễn Đức Anh (2006) nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi tủy xương bệnh nhân xơ gan [1], Đào Thị Kim Huyền (2007) nghiên cứu đặc điểm thiếu máu nồng độ Vitamin B12, tranferin huyết bệnh nhân xơ gan[15] Trên giới, có nghiên cứu Herman (1998) thay đổi nồng độ Vitamin B 12 huyết bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu [56] Tuy nhiên theo số tài liệu chúng tơi tham khảo có nghiên cứu đánh giá riêng tình trạng thiếu máu tế bào máu ngoại vi bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu Bởi chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài khoa Nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm thiếu máu tế bào máu ngoại vi bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu Tìm hiểu mối liên quan thay đổi tế bào máu ngoại vi với mức độ nặng xơ gan có nghiện rượu theo Child – Pugh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình xơ gan giới Việt Nam Xơ gan bệnh phổ biến toàn giới, nhiều nguyên nhân gây giai đoạn cuối nhiều bệnh gan mạn tính Tïy thuéc theo vùng địa lý, iu kin sng, phong tc quỏn mà tỷ lệ nguyên nhân gõy x gan kh¸c 1.1.1 Tình hình xơ gan giới * Mỹ: [52] Hàng năm có tới 27.000 ngời chết xơ gan, x gan đứng thứ 10 nguyên nhân thng gây tử vong ti M Rợu chiếm phần lớn nguyên nhân gây xơ gan ë miỊn T©y níc Mü nhãm ti tõ 35-54 Xơ gan rợu đứng thứ cỏc nguyờn nhân tử vong nam gii Hàng năm Mỹ tiêu tốn 1,6 tỷ đô la cho vic iu tr bệnh nhân xơ gan rợu Tỷ lệ nguyên nhân gây xơ gan nh sau: Do rợu : 60-70% Do viêm gan virus : 10% Do bệnh đờng mật : 5-10% Do nguyên nhân khác : 10-15% * Vơng quốc Anh: [52] Xơ gan nguyên nhân 6.000 ngời chết hàng năm Xơ gan rợu chiếm 80% tổng số xơ gan * Pháp: 80% xơ gan nguyên nhân rợu * Ti nớc Châu Âu, Mỹ: X gan nguyên nhân rợu chiếm tỷ lệ cao nguyên nhân phổ biến bệnh x gan * nớc Châu , Tây Thái Bình Dơng:[49] Nguyên nhân chủ yếu dn n xơ gan virus Theo nghiªn cøu cđa Esteban Mezey:[49] X¬ gan chiếm tỷ lệ cao ë løa ti tõ 45 - 64 Ngun nhân chđ u: virus, rỵu 1.1.2 Tình hình xơ gan Việt Nam Xơ gan Việt Nam nguyên nhân chủ yếu virus, rợu nguyên nhân phải kể đến Dù tỷ lệ không cao nh níc Ch©u Âu, Ch©u Mü nhng tû lƯ xơ gan ru năm gần cú xu hng gia tăng Theo Nguyễn Xuân Huyên (2000) bệnh xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống năm chưa 50%, số bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus có tới 75% tử vong vòng 1-5 năm Ở bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân xơ gan sống sau năm chiếm tỷ lệ 6,6% [16] Theo nghiên cứu Hà Văn Mạo, Phạm Song, Lê Thân cộng [14] cho thấy tỷ lệ nguyên nhân gây xơ gan nh sau Do rợu: 20% Do virus viêm gan B: 55% Do viêm gan C: 5% Do rợu+ Virus viêm gan B: 5% 1.2 Đại cương xơ gan 1.2.1 Chẩn đoán xơ gan 1.2.1.1 Triệu chứng lâm sàng xơ gan [33], [39] Bệnh cảnh lâm sàng xơ gan đa dạng , phụ thuộc vào bệnh gây xơ gan, giai đoạn xơ gan Diễn biến cịn phụ thuộc vào hồn cảnh sống, bệnh lý khác phối hợp tạo nên tính chất phức tạp chẩn đoán tiên lượng bệnh Biểu lâm sàng xơ gan trải qua hai giai đoạn: giai đoạn sớm giai đoạn bù, giai đoạn muộn giai đoạn bù Giai đoạn bù (xơ gan tiềm tàng): triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnh nhân làm việc bình thường, có đau nhẹ hạ sườn phải, bụng chướng hơi, gan to mềm, lách mấp mé bờ sườn, giãn vi mao mạch da Để chẩn đoán giai đoạn cần làm xét nghiệm thăm dò chức gan, soi ổ bụng sinh thiết Giai đoạn bù: biểu hai hội chứng Hội chứng suy chức gan: * Toàn thân: - Mệt mỏi, ăn - Phù: phù trắng, phù mềm, ấn lõm, lúc đầu phù kín đáo mắt cá chân hay mu bàn chân, chi sau tiến triển nặng dần - Da: vàng da ứ mật, xạm da lắng đọng sắc tố hay ứ sắt, mẩn ngứa, có mạch.( Thường vàng da, vàng mắt kín đáo, nhiên xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hoàng đản lại bật) - Có thể xuất huyết da, niêm mạc chảy máu mũi, chảy máu chân răng, trường hợp nặng xuất huyết nội tạng đái máu, xuất huyết màng não - Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng đặc biệt trường hợp xuất huyết tiêu hóa (XHTH) * Tiêu hóa: Rối loạn tiêu hóa đầy bụng, khó tiêu, đại tiện phân lỏng * Nội tiết: Nam giới: vú to, liệt dương Nữ giới: rối loạn kinh nguyệt Hội chứng TALTMC: - Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa - chủ xuất vùng mũi ức hạ sườn phải cản trở trở máu, nhìn rõ bệnh nhân ngồi dậy - Cổ trướng: gặp mức độ từ (chỉ phát siêu âm) đến trung bình nhiều, loại cổ trướng dịch thấm, cổ trướng tái phát nhanh biểu suy chức tế bào gan tổng hợp protein - Lách to: thông thường mấp mé bờ sườn, xơ gan nguyên nhân từ lách lách to - Xuất huyết tiêu hóa: XHTH cao thường biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây giãn vỡ tĩnh mạc thực quản Một số trường hợp chảy máu từ tổn thương niêm mạc dày Có thể gặp trĩ nội, XHTH thấp vỡ búi trĩ 1.2.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng [31],[33] * Xét nghiệm máu ngoại vi: Giảm nhẹ ba dòng, dòng hồng cầu tiểu cầu, nguyên nhân giảm cung cấp nguyên liệu tủy xương bị ức chế chất độc mà gan không khử hết suy chức gan Thường thiếu máu đẳng sắc, có chảy máu tiêu hóa gây thiếu máu nhược sắc * Sinh hóa máu: - Protid máu giảm, - Điện di Protein: Albumin giảm < 40%, Gamma globulin tăng, Tỷ lệ A/G< - Ứ mât: Bilirubin tăng trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều (Bình thường Bilirubin < 17µmol/l, Bilirubin gián tiếp chiếm 2/3, Bilirubin trực tiếp chiếm 1/3) - Đường máu giảm - Cholesterol máu giảm - Ure, creatinin máu bình thường, tăng có suy thận - Transaminase: SGOT SGPT tăng rõ rệt đợt tiến triển xơ gan * Đông máu: Giảm các yếu tố đông máu, giảm tỷ lệ Prothrombin thời gian Quick kéo dài Bình thường tỷ lệ Prothrombin > 70% tương đương thời gian Quick > 13 giây * Dịch cổ trướng: Dịch thấm, Rivanta âm tính (Protein < 30g/l) * Siêu âm gan: - Gan to sáng, cường độ siêu âm bị giảm theo độ sâu, tia siêu âm yếu nhanh thối hóa mỡ tổ chức gan - Nhu mô gan không đều, bờ gan mấp mô Thùy đuôi thường phì đại, tỷ lệ chiều dày thùy cắt ngang qua thùy đuôi gan phải người bình thường khơng vượt q 2/3, tỷ lệ cao dấu hiệu đặc trưng xơ gan - Gan teo nhỏ: nhìn thấy mặt gan diện cắt siêu âm bờ sườn - Tĩnh mạch cửa giãn >1,2cm - Có thể phát lách to > 13cm, tĩnh mạch lách giãn > 0.9cm - Cổ trướng tự mức độ từ đến nhiều Cổ trướng nhìn thấy khoang morison (giữa gan thận), cổ trướng nhiều thấy dịch bao quanh gan * Nội soi dày - thực quản: - Thường có giãn tĩnh mạch thực quản từ vài tĩnh mạch thành thực quản đến tồn tĩnh mạch lịng thực quản, từ độ đến độ - Mạch máu tâm vị, phình vị lớn giãn vằn đỏ niêm mạc * Soi ổ bụng: - Mặt gan tính chất nhẵn bóng, từ lần sần đến mấp mô u cục to nhỏ khác nhau, dựa vào đường kính nhân xơ người ta chia ra: xơ gan nhân u nhỏ, xơ gan nhân lớn xơ gan nhân hỗn hợp - Màu sắc gan thay đổi từ đỏ nhạt đến vàng nhạt - Bờ gan mấp mô, mật độ tăng làm gan vểnh lên nhìn thấy phần mặt gan - Qua soi ổ bụng sinh thiết gan để làm xét nghiệm mô bệnh học * Xét nghiệm vi thể: Xơ gan xem q trình xơ hóa, đảo lộn cấu trúc bình thường gan, dẫn tới hình thành u cục ( Nodule) có cấu trúc khơng bình thường 1.1.3 Tiên lượng Xơ gan bệnh nặng mang tính chất mạn tính đợt tiến triển làm bệnh nặng dần lên với hội chứng suy chức gan hội chứng TALTMC mức độ khác Năm 1982 Child cộng đưa yếu tố đánh giá tiên lượng xơ gan Đến năm 2001 Child- Pugh hoàn chỉnh thang điểm tiên lượng, đánh giá mức độ nặng xơ gan [33] Tiêu chuẩn đánh giá Cổ trướng điểm Khơng có điểm Ít, dễ Tỉnh sốt Ít kiểm sốt Tiến tới (Hội chứng não gan) Albumin huyết >35 30 – 35 hôn mê 50 44 – 54