Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) tìm hiểu mối liên quan giữa bất thường nhiễm sắc thể với tăng khoảng sáng sau gáy ở tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày

1 Lời cảm ơn Trong trình học tập hồn thành luận văn tơi ln nhận hướng dẫn, giúp đỡ tận tình thầy cơ, bạn đồng nghiệp, nhà trường, bệnh viện, đơn vị công tác người thân gia đình Trước hết cho phép tơi bày tỏ lịng biết ơn tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Trần Danh Cường, người thầy tận tình dạy dỗ, cung cấp cho kiến thức, phương pháp luận quý báu trực tiếp hướng dẫn thực đề tài Với tất lịng kính trọng, xin gửi lời cảm ơn tới Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ Hội đồng thơng qua đề cương Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu để luận văn đạt mục tiêu đề Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội cho kiến thức, kinh nghiệm ngành giúp trưởng thành trình học tập nghiên cứu Tơi xin cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình bác sĩ anh chị em tập thể Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Khoa sản 1, Trung tâm chẩn đoán trước sinh, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng nghiên cứu khoa học, thư viện bệnh viện nhà trường giúp tơi q trình thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, bạn bè đồng nghiệp nơi công tác tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới bố, mẹ, vợ anh chị em ln động viên, khích lệ, giúp đỡ tơi q trình học tập Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi, khơng trùng lặp với cơng trình nghiên cứu tác giả khác Các số liệu kết luận văn trung thực Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm lời cam đoan CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương CĐTS : Chẩn đoán trước sinh CS : Cộng DTBS : Di tật bẩm sinh KSSG : Khoảng sáng sau gáy NST : Nhiễm sắc thể SÂ : Siêu âm SLTS : Sàng lọc trước sinh TTCĐTS : Trung tâm chẩn đoán trước sinh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 14 1.1 Đặc điểm nhiễm sắc thể người 14 1.1.1 Tiêu chuẩn để xếp nhiễm sắc thể người 14 1.1.2 Các quy ước quốc tế xếp nhiễm sắc thể người 15 1.2 Bất thường nhiễm sắc thể .17 1.2.1 Bất thường số lượng NST 17 1.2.2 Các bất thường cấu trúc NST .28 1.2.3 Bất thường NST dạng khảm 28 1.3 Một số phương pháp sàng lọc chẩn đoán trước sinh .28 1.3.1 Phương pháp siêu âm .29 1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán xác định thai bất thường di truyền 31 1.3.3 Một số kỹ thuật di truyền áp dụng để chẩn đoán trước sinh 34 1.4 Phương pháp siêu âm đo khoảng sáng sau gáy (KSSG) 36 1.4.1 Kỹ thuật đo .36 1.4.2 Cơ chế hình thành KSSG bình thường 38 1.4.3 Cơ chế tăng khoảng sáng sau gáy 38 1.4.4 Phương pháp đánh giá kết đo KSSG 39 1.4.5 Tình hình nghiên cứu mối liên quan tăng khoảng sáng sau gáy với bất thường NST giới Việt Nam 41 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 45 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 45 2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu 46 2.4 Phương tiện nghiên cứu 47 2.5 Phương pháp thu thập số liệu .47 2.5.1 Thời điểm thu thập số liệu 47 2.5.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu 48 2.6 Phương pháp sử lý số liệu 48 2.7 Đạo đức nghiên cứu 49 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 50 3.1.1 Tuổi thai phụ .50 3.1.2 Đặc điểm thai nhi nghiên cứu .51 3.1.3 Tỷ lệ thai nhi có bất thường hình thái siêu âm 52 3.1.4 Phân loại bất thường hình thái thai nhi theo giải phẫu định khu 52 3.1.5 Kích thước khoảng sáng sau gáy thai nhi 54 3.2 Kết phân tích nhiễm sắc thể 55 3.2.1 Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể với tăng khoảng sáng sau gáy 55 3.2.2 Kết phân tích nhiễm sắc thể trường hợp tăng khoảng sáng sau gáy 56 3.2.3 Tuổi thai phụ theo kết phân tích nhiễm sắc thể .57 3.2.4 Tỷ lệ giới tính nghiên cứu 58 3.2.5 Tỷ lệ dị tật hình thái theo kết phân tích nhiễm sắc thể 59 3.2.6 Kích thước khoảng sáng sau gáy với kết phân tích nhiễm sắc thể 61 3.3 Mối liên quan thai có tăng khoảng sáng sau gáy 62 3.3.1 Mối liên quan tuổi thai phụ với bất thường nhiễm sắc thể 62 3.3.2 Mối liên quan số dị tật kết phân tích nhiễm sắc thể 64 3.3.3 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với dị tật thai nhi 65 3.3.4 Liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với bất thường nhiễm sắc thể 66 3.3.5 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với hội chứng Down hội chứng Turner 67 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .69 4.1 Tình hình chung .69 4.1.1 Tuổi thai phụ 69 4.1.2 Tuổi thai chiều dài đầu mông nghiên cứu 69 4.1.3 Tuổi thai thời điểm chọc hút ối 70 4.1.4 Thai bất thường hình thái siêu âm 71 4.1.5 Phân loại bất thường hình thái thai nhi theo giải phẫu định khu 72 4.1.6 Kích thước khoảng sáng sau gáy 75 4.2 Kết phân tích nhiễm sắc thể .75 4.2.1 Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể 75 4.2.2 Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể với tuổi thai phụ 77 4.2.3 Tỷ lệ giới tính nghiên cứu 80 4.2.4 Vị trí dị tật với bất thường NST 81 4.2.5 Tỷ lệ kích thước khoảng sáng sau gáy với kết phân tích nhiễm sắc thể 82 4.3 Mối liên quan thai nhi có tăng KSSG 84 4.3.1 Mối liên quan tuổi thai phụ với bất thường nhiễm sắc thể 84 4.3.2 Mối liên quan số dị tật với kết phân tích nhiễm sắc thể 86 4.3.3 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với dị tật thai nhi .88 4.3.4 Mối liên quan khoảng sáng sau gáy với bất thường nhiễm sắc thể 88 4.3.5 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với HC Down, HC Turner, HC Edwards 91 4.3.6 Nghiên cứu tương lai 91 KẾT LUẬN 94 KIẾN NGHỊ 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi thai thời điểm chọc hút ối 51 Bảng 3.2 Tỷ lệ bất thường hình thái siêu âm 52 Bảng 3.3 Phân loại dị tật thai nhi theo giải phẫu định khu 53 Bảng 3.4 Kích thước khoảng sáng sau gáy thai nhi 54 Bảng 3.5 Kết phân tích nhiễm sắc thể trường hợp tăng khoảng sáng sau gáy 56 Bảng 3.6 Tuổi thai phụ theo kết phân tích nhiễm sắc thể 57 Bảng 3.7 Tỷ lệ giới tính thai nhi theo bất thường nhiễm sắc thể 58 Bảng 3.8 Tỷ lệ giới tính thai nhi theo kết phân tích bất thường nhiễm sắc thể 58 Bảng 3.9 Tỷ lệ vị trí dị tật thai nhi theo kết phân tích nhiễm sắc thể59 Bảng 3.10 Các dấu hiệu SÂ điểm bất thường nhiễm sắc thể 60 Bảng 3.11 Tỷ lệ kích thước khoảng sáng sau gáy với kết phân tích nhiễm sắc thể 61 Bảng 3.12 Mối liên quan tuổi thai phụ với bất thường nhiễm sắc thể 62 Bảng 3.13 Mối liên quan tuổi mẹ với HC Down 63 Bảng 3.14 Mối liên quan tuổi mẹ với HC Edwards 63 Bảng 3.15 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với dị tật thai nhi 65 Bảng 3.16 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với bất thường nhiễm sắc thể 66 Bảng 3.17 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với hội chứng Down 67 Bảng 3.18 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với hội chứng Turner 68 Bảng 3.19 Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với hội chứng Edwards 68 Bảng 4.1 Tuổi thai lý tưởng thời điểm chọc hút ối 70 Bảng 4.2 Phân loại bất thường hình thái siêu âm 72 Bảng 4.3 Tỷ lệ dị tật theo vị trí giải phẫu 73 Bảng 4.4 Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể tác giả 76 Bảng 4.5 Tuổi thai phụ liên quan bất thường NST 78 Bảng 4.6 Uớc tính nguy cho HC Down, HC Edward, HC Patau liên quan tuổi người mẹ 79 Bảng 4.7 Tăng KSSG liên quan bất thường NST 83 Bảng 4.8 Mối liên quan tuổi mẹ bất thường nhiễm sắc thể 85 Bảng 4.9 Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể liên quan số dị tật thai nhi 87 Bảng 4.10 Kết nghiên cứu Pandya cộng 89 Bảng 4.11 Kết nghiên cứu Kagan cộng 90 Bảng 4.12 Nhận xét nghiên cứu sau sinh trẻ em có tăng KSSG tuổi thai 11 tuần đến 14 tuần thai kỳ với NST bình thường 93 - Nhuộm tiêu theo phương pháp: phương pháp nhuộm Giêmsa thông thường phương pháp nhuộm băng G (băng trypsin) Phân tích NST - NST phân tích theo tiêu chuẩn hội nghị quốc tế di truyền người ISCN (1995) Tiêu phân tích kính hiển vi có độ phóng đại 1000 lần - Chụp ảnh, lập karyotyp theo quy ước quốc tế PHỤ LỤC III TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BẤT THƯỜNG THEO SIÊU ÂM Có đường cắt để quan sát hình thái thai: đường cắt ngang, đường cắt dọc đường cắt trực diện Các đường cắt ngang Các đường cắt ngang qua đầu thai nhi - Đường cắt ngang đầu cao: hình ảnh đường đường liên tục, thành não thất bên cấu trúc âm vang đậm đặc nằm bên song song với đường - Đường cắt ngang đầu trung bình hay cịn gọi đường cắt qua đồi thị: coi đường cắt quan trọng đường cắt SA đầu thai nhi Hình ảnh SA nhìn thấy đường bị chia làm đoạn phía trước vách suốt(có hình vng) đồi thị nằm cân xứng bên Ngồi cịn quan sát thấy thành phần hố sau là: tiểu não, thùy nhộng bể lớn hố sau - Đường cắt ngang đầu thấp: đường cắt ngang qua sọ, hình ảnh SA xương sọ phía trước xương bướm, phía sau xương đá Các đường cắt ngang qua lồng ngực thai nhi - Lần lượt từ cao (dưới xương đòn) xuống thấp (đến vịm hồnh) Quan sát xuất tạng nằm lồng ngực hình ảnh tim phổi - Đường cắt ngang qua lồng ngực quan trọng đường cắt để quan sát tim buồng, cần nhìn rõ buồng tim cân đối (2 tâm nhĩ có kích thước tâm thất có kích thước nhau, nhìn rõ hình ảnh chữ thập tim van nhĩ thất) Nửa tim nằm gần cột sống nửa tim trái (tâm nhĩ trái, van tâm thất trái), nửa tim nằm xa cột sống nửa tim phải (tâm nhĩ phải, van tâm thất phải) Các đường cắt ngang qua bụng thai nhi Đường cắt ngang qua bụng thai nhi nhiều, từ cao vịm hồnh xuống tới tận khung chậu thai nhi, tương ứng với đường cắt quan sát xuất tạng thai, qua đánh giá vị trí liên quan bình thường bất thường chúng Đường cắt ngang bụng quan trọng đường cắt để đo đường kính ngang bụng chu vi bụng Hình ảnh SA đường cắt cột sống cắt ngang (ở phía sau), hình ảnh phần dày (hình ảnh thưa âm vang hình đậu nằm mạng sườn trái thai), xoang tĩnh mạch cửa (nơi đổ vào tĩnh mạch tĩnh mạch rốn), thấy hình ảnh xương sườn cuối lồng ngực, hình ảnh tuyến thượng thận Các đường cắt dọc Lần lượt nghiên cứu đường cắt dọc đầu, lồng ngực bụng Các đường cắt dọc lệch phía bên trái lệch phía bên phải đầu, lồng ngực bụng Các đường cắt dọc chi để nghiên cứu toàn đoạn chi Đường cắt dọc cột sống để quan sát tính liên tục cột sống Đường cắt đứng dọc thai nhi tháng đầu Dùng để nghiên cứu khoảng sáng sau gáy chiều dài đầu mông Đường cắt đứng dọc qua đầu thai nhi Nhìn hình dáng mặt bao gồm trán, mũi, miệng cằm Đo chiều dài xương sống mũi Đường cắt đứng dọc bên đầu quan sát hình thái bình thường thể trai Đường cắt đứng dọc qua thân (lồng ngực, bụng) bên phải Quan sát phổi phải, hoành phải, gan thận phải Đường cắt đứng dọc qua thân(lồng ngực, bụng) bên trái Quan sát tạng lồng ngực bên trái: tim, hồnh trái, hình ảnh dày ổ bụng, thận trái Đây đường cắt quan trọng để chẩn đoán thoát vị hồnh trái Đường cắt dọc Quan sát hình ảnh bình thường cột sống, da phủ cột sống Các đường cắt trực diện Đường cắt trực diện có giá trị việc đánh giá cấu trúc mặt lưng thai, để xem cấu trúc thận đường cắt xem xương địn Các bất thường hình thái siêu âm + Não trước khơng phân chia: khơng có cấu trúc đường giữa, khơng có niềm não, khơng trai, khơng có vách suốt, có não thất, có mắt mắt gần nhau, hay kết hợp với dị tật mặt (mũi vòi voi) + Giãn não thất bên: đường kính não thất bên 10 – 15mm + Nang đám rối mạch mạc: đường cắt ngang đầu trung bình thấy nang đám rối mạch mạc hai bên, hình trịn, thưa âm vang + Nang bạch huyết vùng cổ: nang dịch thưa âm vang, có vách nằm vùng cổ + Khe hở mơi - vịm miệng: cung mơi ngắt quãng hai bên, kéo dài đến mũi Nếu khuyết hai bên, phần xương hàm hai khe hở mơi lồi phía trước + Thốt vị hồnh: hình ảnh thưa âm vang nằm tim phía trước cột sống sau, dày lồng ngực, khơng thấy dày ổ bụng + Teo thực quản: không thấy hình ảnh dày hay dày nhỏ, đa ối, nhìn thấy chỗ phình gần chỗ tắc + Thơng liên thất: diện cắt qua bốn buồng tim, hình ảnh lỗ thông vách liên thất lỗ thông cao hay thấp vách Doppler thấy dòng chảy qua vách + Đổi gốc mạch máu lớn: động mạch phổi phía sau, động mạch chủ phía trước, hai động mạch chạy song song, không thất bắt chéo hai động mạch + Bệnh phổi tuyến nang: hình ảnh phổi tăng âm vang, nhu mơ phổi có nhiều nang to nhỏ không đều, không thông với nhau, hồnh bị đẩy phía ổ bụng, tim trung thất bị đẩy lệch phía + Tràn dịch màng phổi: đường cắt ngang ngực hay đường cắt dọc bên lồng ngực thấy dịch đồng nằm ngoại biên lồng ngực + Thoát vị rốn: khối trịn, có màng bọc lồi khỏi thành bụng trước, lỗ thoát vị nằm vùng rốn, khối vị chứa ruột non, đơi có chứa dày, gan, đại tràng… + Bàn chân vẹo: không thấy gót chân xương bàn chân mặt phẳng với xương chầy, xương mác + Bàn tay vẹo: ngón tay gập vào lịng bàn tay, cong vẹo, không thấy dấu hiệu bàn tay mở + Giãn bể thận: đường cắt ngang thận: thai nhi 18-20 tuần đo trước sau ≥ 7mm ≥ 10mm thai nhi > 20 tuần + Thận đa nang: kính thước thận to bình thường, nhu mô thận tăng âm vang, không thấy dấu hiệu biệt hóa vỏ tủy, ối bình thường hay thiểu ối + Phù thai: có màng có dịch ( màng phổi, màng tim, màng bụng) màng cộng với phù da Các dấu hiệu bất thường khác phát siêu âm HỒ SƠ CHỌC HÚT DỊCH ỐI LÀM NHIỄM SẮC ĐỒ THAI NHI Họ tên bệnh nhân .Tuổi Địa ĐT: Tiền sử: F Thai nghén: F Nội khoa: F Ngoại khoa: F Dị ứng: Khác: Người định: Người làm: Chọc ối để chẩn đoán vào tuổi thai tuần Chỉ định: Ngày thực tháng năm……… KCC PARA Siêu âm trước chọc ối: Kết siêu âm sau chọc ối: Thai tương ứng: Tuần - Hoạt động tim thai: lần/phút - Lưỡng đỉnh: mm - Cử động thai: - Chi vi bụng: mm - Tình trạng bánh rau: - Đường kính ngang bụng mm - Tình trạng ối: - Chiều dài xương đùi mm - Vị trí rau bám: - Tim thai (Cử động thai): bt - Nước ối bt Qúa trình chọc ối - Sát trùng bằng: Povidin 10% - Kim chọc ối loại 25 Gauges - Số lần chọc: ……… Mầu sắc nước ối: ………………………… - Tai biến: Có Khơng - Chọc qua bánh rau Có Khơng - Chảy máu buồng ối Có Khơng - Thời gian chọc 02 phút - Các xét nghiệm nước ối yêu cầu: NST tế bào nưới ối BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRUNG TÂM CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH GIẤY CAM ĐOAN LÀM THỦ THUẬT Tên là:………………………………………………………Tuổi……… Dân tộc:……………………… Nghề nghiệp……………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………… Sau nghe bác sỹ thăm khám giải thích tình trạng thai thai nghén xảy thủ thuật (chảy máu, rỉ ối, nhiễm trùng, sảy thai, nuôi cấy tế bào ối không mọc, với tỷ lệ 3%), xin tự nguyện làm thủ thuật chọc hút nước ối, sinh thiết bánh rau để làm xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ nhằm chẩn đốn tình trạng thai Nếu có xảy tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam đoan khơng kiện cáo Hà nội, ngày Chồng sản phụ (Kí ghi rõ họ tên) tháng năm 20 Người làm đơn (Kí ghi rõ họ tên) ... thai từ 11 tuần đến 13 tuần ng? ?y? ?? với mục tiêu: Nhận xét tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể trường hợp tăng khoảng sáng sau g? ?y Mơ tả mối liên quan kích thước khoảng sáng sau g? ?y với bất thường nhiễm. .. cụ thể liên quan khoảng sáng sau g? ?y bất thường nhiễm sắc thể Với lý đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Tìm hiểu mối liên quan bất thường nhiễm sắc thể với tăng khoảng sáng sau g? ?y tuổi. .. nhiễm sắc thể 59 3.2 .6 Kích thước khoảng sáng sau g? ?y với kết phân tích nhiễm sắc thể 61 3.3 Mối liên quan thai có tăng khoảng sáng sau g? ?y 62 3.3.1 Mối liên quan tuổi thai phụ với bất thường