Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm tất cả bệnh nhân chẩn đoán xác định ung th trực tràng, đợc điều trị phẫu thuật cắt khối u kèm mạc treo t- ơng ứng tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 11 năm 2007 đến tháng 8 năm 2008
- Tất cả bệnh nhân ung th trực tràng đợc phẫu thuật cắt bỏ khối u và mạc treo tại bệnh viện Việt Đức.
- Đợc khai thác đầy đủ tiền sử, bệnh sử và các thông tin có liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Bệnh phẩm sau mổ phải nguyên vẹn, khoảng cách từ bờ dới khối u đến mép cắt dới tối thiểu là 3 cm.
- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung th trực tràng.
- Bệnh nhân hợp tác nghiên cứu và không giới hạn tuổi, nghề nghiệp.
- Không đủ hồ sơ bệnh án.
- Phẫu thuật nhng không cắt đợc u.
- Bệnh phẩm không đủ tiêu chuẩn.
- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ không phải là ung th trực tràng.
Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
- Nghiên cứu hồ sơ bệnh án các bệnh nhân đợc phẫu thuật cắt khối u kèm mạc treo tơng ứng do ung th trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 11 năm 2007 đến tháng 8 năm 2008 với các thông tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phơng pháp phẫu thuật và một số kết quả sớm sau mổ theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Phẫu tích bệnh phẩm sau phẫu thuật là đoạn trực tràng mang khối u kèm mạc treo, qua đó đánh giá các chỉ số của khối u và thơng tổn đại thể, làm tiêu bản giải phẫu bệnh.
- Thông tin về vi thể khối u đợc Bác sỹ chuyên khoa đọc tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức theo mẫu nghiên cứu.
Các biến số nghiên cứu
2.3.2 Đặc điểm lâm sàng trớc mổ
- Thời gian mắc bệnh: Tính từ lúc bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên cho đến khi vào viện
≤ 1tháng, ≤ 3 tháng, ≤ 6tháng, 6- 12 tháng, ≥ 12 tháng.
- Triệu chứng lâm sàng: ỉa máu tơi, nhầy máu, đau bụng, gầy sút, thiếu máu, thay đổi khuôn phân, bí đái.
- Tình trạng toàn thân: béo, trung bình, gầy yếu.
- Thăm trực tràng: vị trí, kích thớc u, khoảng cách từ mép dới u đến rìa hậu môn, độ di động khối u, mức độ xâm lấn chu vi lòng trực tràng.
2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng trớc mổ
- Đặc điểm chất chỉ điểm khối u:
+ Khoảng cách mép dới u tới rìa hậu môn: 10 cm
+ Mức độ xâm lấn chu vi lòng trực tràng: 1/3, 1/2, 3/4, toàn bộ.
- Siêu âm ổ bụng trớc mổ: phát hiện đợc u hoặc di căn tạng.
2.3.4 Đặc điểm của khối u theo kết quả giải phẫu bệnh
Sùi, loét, thâm nhiễm, phối hợp.
UTBM biệt hoá cao, UTBM biệt hoá vừa, UTBM biệt hoá kém,
UT tế bào nhầy, UT tế bào nhẫn.
+ Thành trực tràng dới u: 1 cm, 2 cm, 3 cm.
+ Sau u: MTTT sát thanh mạc, MTTT lớp giữa, diện cắt sau + MTTT díi u 3 cm, 4 cm.
- Giai đoạn bệnh: Theo Dukes và cách phân loại TNM của UICC (1997)
2.3.5 Đặc điểm về phẫu thuật
- Tuỳ vào vị trí, mức độ xâm lấn và toàn trạng bệnh nhân trớc mổ mà lựa chọn phơng pháp phẫu thuật thích hợp Trong nghiên cứu này chỉ thực hiện 2 kỹ thuật: cắt đoạn và cắt cụt trực tràng kèm mạc treo tơng ứng.
2.3.6 Diễn biến trong và sau mổ
- Tử vong: nguyên nhân trong và sau mổ
- tai biến và điều trị sau mổ
+ Tổn thơng niệu quản, bàng quang
- Một số kết quả cơ năng sau mổ
+ Đau sau mổ : Đợc đánh giá tơng đối theo cảm nhân chủ quan của bệnh nhân và nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ chia ra làm 3 mức độ
∙ Đau nhẹ: Đau khi vận động, khi ho nhng không ảnh hởng đến sinh hoạt và giấc ngủ, có thể không cần dùng thuốc giảm đau.
∙ Đau vừa: ảnh hởng đến sinh hoạt và giấc ngủ đau tăng khi vận động, khi ho, cần dùng thuốc giảm đau.
∙ Rất đau: đau liên tục ở mọi t thế, ảnh hởng lớn đến sinh hoạt, giấc ngủ, phải dùng thuốc giảm đau.
+ Thời gian nằm viện sau mổ: Tính từ ngày mổ đến ngày ra viện.
Tiến hành nghiên cứu
2.3.1 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật ung th trực tràng
2.3.1.1 Chống chỉ định: Khối u không còn khả năng cắt bỏ, di căn tràn lan hoặc tình trạng bệnh nhân không cho phép tiến hành phẫu thuật.
- Ung th trực tràng không phải do xâm lấn hoặc di căn từ nơi khác tới.
- ở mọi vị trí của trực tràng.
2.3.2 Quy tr×nh phÉu thuËt
- Chuẩn bị bệnh nhân: làm sạch đại tràng trớc khi lên bàn mổ bằng Fortrans, vệ sinh tại chỗ, đặt sonde dạ dày và sonde niệu đạo- bàng quang.
- Gây mê nội khí quản.
2.3.2.2 Phẫu thuật: Cắt khối u kèm theo mạc treo trực tràng tơng ứng, bảo tồn cơ thắt hoặc không.
2.3.3 Xử lý bệnh phẩm sau mổ
Bệnh phẩm sau phẫu thuật là đoạn trực tràng cắt bỏ mang theo khối u kèm theo mạc treo tơng ứng Xẻ dọc thành trực tràng phía đối diện khối u bộc lộ mặt trong trực tràng, nhận xét đại thể, tính chất, kích thớc khối u, chụp ảnh. Lật úp bệnh phẩm và bôi mực tàu đánh dấu vào diện cắt sau (diện phẫu tích mạc treo trực tràng khỏi tiểu khung và tầng sinh môn), chụp ảnh Mục đích của việc đánh dấu này là giúp dễ dàng phân biệt đợc các lớp MTTT khi soi tiêu bản Cố định bệnh phẩm bằng formol 10% Sau 24h lấy ra và bổ đứng dọc qua trung tâm khối u ta sẽ thấy rõ thiết diện khối u, các lớp của thành trực tràng, mạc treo, diện cắt sau (đã đánh dấu mực tàu) Lấy hết toàn bộ hạch bạch huyết trong bệnh phẩm để đánh giá sự xâm lấn hạch Sinh thiết bệnh phẩm các vị trí sau:
- Thành trực tràng dới u : 1 cm, 2 cm, 3 cm.
- Mạc treo trực tràng dới u : 3 cm, 4 cm.
- Về phía sau u: Thành trực tràng, MTTT sát thanh mạc (hết lớp cơ), MTTT ở giữa, MTTT rìa diện cắt sau
Làm tiêu bản theo đúng quy trình chuẩn của chuyên nghành giải phẫu bệnh Soi tiêu bản dới kính hiển vi quang học AXIOLAB do Đức sản xuất với độ phóng đại 40 đến 1000 lần và đọc kết quả theo mẫu nghiên cứu do bác sỹ chuyên khoa thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức. Đoạn trực tràng mang khối u kèm mạc treo
Bn Lê Thị T, 62 tuổi, MS U.2187, Ung th trực tràng thấp
Bôi mực tàu đánh dấu MTTT diện cắt sau
Bn Lê Thị T, 62 tuổi, MS U.2187, UTTT thấp
Các vị trí sinh thiết
Bn Phạm Thị B, 64 tuổi, MS U.6957, UTTT 1/3 trên Các vị trí sinh thiết trên bệnh phẩm đợc sơ đồ hóa nh sau:
1 Thành trực tràng dới u 1 cm 2 Thành trực tràng dới u 2 cm
3 Thành trực tràng dới u 3 cm 4 MTTT sát thanh mạc
5 MTTT lớp giữa 6 MTTT rìa diện cắt sau
7 MTTT díi u 3 cm 8 MTTT díi u 4 cm.
- Các số liệu thu thập trong quá trình nghiên cứu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học trên phần mềm SPSS 15.0.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Chơng 3 kết quả nghiên cứu
Qua nghiên cứu 47 bệnh nhân đợc phẫu thuật cắt trực tràng kèm toàn bộ hoặc một phần mạc treo do ung th tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 11 năm
2007 đến tháng 8 năm 2008, chúng tôi thu đợc kết quả nh sau:
Đặc điểm bệnh
Biểu đồ 3.1 Tuổi và giới
- Tuổi mắc bệnh cao nhất: 81
- Tuổi mắc bệnh thấp nhất: 28
- Tuổi trung bình: 59,26 ± 12,58 Hay gặp khoảng tuổi 40- 70 (68,1%)
Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh
Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc bệnh
Qua bảng trên chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dới
3 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 36,6%, điều này chứng tỏ trình độ dân trí ngày càng tiến bộ, bệnh nhân đến khám bệnh tại các cơ sở y tế sớm hơn Bên cạnh đó tỷ lệ bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 12 tháng vẫn còn cao (10,6%) chứng tỏ còn có một bộ phận ngời dân nhận thức về sức khỏe và bệnh tật còn
>12 tháng thấp Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dới 1 tháng, dới 6 tháng, 6 tháng đến 1 năm là 14,9%, 21,3%, 17%.
Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) ỉa máu tơi 43/47 91,5
Phân nhầy máu 38/47 80,8 §au bông 5/47 10,6
Qua bảng trên chúng tôi thấy ỉa máu tơi và phân nhầy máu là 2 triệu chứng chiếm tỷ lệ cao 91,5% và 80,8% Các triệu chứng khác nh đau bụng, sút cân, thiếu máu, bí đái chiếm tỷ lệ lần lợt là 10,6%, 21,3%, 17%, 2,1%.
Bảng 3.4 Thể trạng bệnh nhân
Thể trạng bệnh nhân Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Thể trạng bệnh nhân béo chiếm 19,1%, trung bình chiếm 46,8%, gầy yÕu 34,1%.
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Số lợng hồng cầu là một xét nghiệm thờng quy có giá trị cho việc đánh giá bệnh nhân trớc mổ để tiên lợng phẫu thuật và có kế hoạch dự trù máu phục vụ cho cuộc mổ.
Bảng 3.5 Số lợng hồng cầu
SLHC < 2,5 triệu 2,5-3,5 triệu > 3,5 triệu Tổng
Bảng trên cho thấy bệnh nhân với số lợng hồng cầu > 3,5 triệu có tỷ lệ cao nhất chiếm 61,7%, bệnh nhân có số lợng hồng cầu < 2,5 triệu chiếm 14,9
%, số bệnh nhân có số lợng hồng cầu 2,5- 3,5 triệu chiếm 23,4% Nhìn chung đa số bệnh nhân không có dấu hiệu thiếu máu.
Qua bảng trên thấy tỷ lệ gặp nhóm máu O là cao nhất: 46,8 %, tỷ lệ nhóm máu AB thấp nhất: 6,4 % Tỷ lệ nhóm máu A, B lần lợt là: 19,1 % và 27,7%.
Bảng 3.7 Chất chỉ điểm khối u CEA
Mức CEA Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Mức CEA < 5 ng/ml 21/47 (44,7%) chiếm tỉ lệ cao nhất Mức 5- 10 ng/ ml 12/47 (25,5%) Mức ≥ 10 ng/ml 14/47 (29,8%)
Bảng 3.8 Chất chỉ điểm khối u CA 19-9
Mức CA19-9 Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Mức CEA ≤ 37 là 37/47 (78,7%), CEA > 37 là 10/47 (21,3%).
Soi trực tràng ống cứng là xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán ung th trực tràng, hình ảnh đại thể khối u, khoảng cách từ rìa hậu môn tới bờ dới u đ- ợc ghi nhận và đo một cách chính xác.
Bảng 3.9 Khoảng cách từ mép dới u đến rìa hậu môn qua soi trực tràng
Khoảng cách Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Biểu đồ 3.3 Khoảng cách từ mép dới u đến rìa hâu môn qua soi trực tràng
Kết quả bảng trên cho thấy:
- Tỷ lệ ung th trực tràng thấp chiếm 42,6%.
- Tỷ lệ ung th trực tràng 1/3 giữa chiếm 40,4%.
- Tỷ lệ ung th trực tràng 1/3 trên chiếm 17%.
Kết quả phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện hai phơng pháp phẫu thuật cắt cụt và cắt đoạn trực tràng kèm mạc treo tơng ứng
Bảng 3.10 Phơng pháp phẫu thuật
PP Cắt cụt TT Cắt đoạn TT Tổng
Biểu đồ 3.4 Phơng pháp phẫu thuật
Phơng pháp phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 2 loại: cắt cụt trực tràng (cắt toàn bộ mạc treo) có 21/47 (44,7%) bệnh nhân Trong đó 18 trờng hợp ung th trực tràng thấp, 3 trờng hợp ở vị trí 1/3 giữa có chỉ định cắt cụt trực tràng làm HMNT vĩnh viễn ở hố chậu trái Có 26/47 (55,3%) bệnh nhân cắt đoạn trực tràng làm miệng nối đại - trực tràng và đại tràng - ống hậu môn trong đó ung th vị trí 1/3 giữa 16 trờng hợp, ung th vị trí 1/3 trên 8 trờng hợp, 2 bệnh nhân ung th 1/3 dới, không có trờng hợp nào phải làm hậu môn nhân tạo bảo vệ miệng nối.
Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Cắt cụt TTCắt đoạn TT
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 1/26 bệnh nhân bục miệng nối chiếm 7,6% đợc mổ lại làm HMNT, 7,6% chảy máu miệng nối, 3,8% viêm phúc mạc do bục miệng nối, không có trờng hợp nào tử vong trong 24 giờ đầu.
Bảng 3.12 Thời gian phục hồi nhu động ruột
Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Bảng trên cho thấy nhóm bệnh nhân có thời gian trung tiện sau mổ 48-
72 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất 53,2%, nhóm < 48 giờ chiếm tỷ lệ 29,8%, nhóm
> 72 giờ tỷ lệ thấp nhất 17%.
Bảng 3.13 Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện sau mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Bảng trên cho thấy số bệnh nhân có thời gian nằm viện sau mổ từ 1 đến
2 tuần chiếm đa số 36/47 (76,6%), 5/47 (10,6%) trờng hợp nằm viện dới 1 tuần, có 6/47 (12,8%) bệnh nhân phải nằm viện lâu hơn 1 tháng.
Đặc điểm thơng tổn giải phẫu bệnh lý
Bệnh phẩm sau mổ đợc xử lý ngay tại khoa giải phẫu bệnh, quan sát và đánh giá trực tiếp hình thái của khối u.
Bảng 3 14 Kết quả đại thể khối u Đại thể Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
≤ 3cm 4- 5 cm > 5cm KÝch th íc u
- Khối u ở thể sùi chiếm tỷ lệ cao nhất 53,2%.
- ThÓ loÐt 19,1% , thÓ th©m nhiÔm chiÕm 4,3%
3.3.2 KÝch thíc khèi u Đợc đo trực tiếp trên bệnh phẩm tơi và lấy theo chỉ số kích thớc lớn.
Bảng 3.15 Kích thớc khối u theo GPB
Kích thớc khối u Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Biểu đồ 3.5 Kích thớc khối u theo GPB
- Khối u kích thớc 4-5 cm hay gặp nhất chiếm 48,9%
- Tỷ lệ khối u có kích thớc ≤ 3 cm là 23,4%
- Khèi u kÝch thíc > 5 cm chiÕm 27,7%.
3.3.3 Xâm lấn chu vi trực tràng
Mức độ xâm lấn chu vi trực tràng đợc tính dựa vào sự so sánh giữa kích thớc u và kích thớc lòng trực tràng trên bệnh phẩm tơi.
Bảng 3.16 Mức độ xâm lấn chu vi lòng trực tràng
Xâm lấn chu vi TT Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9 bệnh nhân với khối u xâm lấn toàn bộ chu vi trực tràng chiếm 19,2% Xâm lấn 1/3, 1/2, 3/4 chu vi lần lợt là 29,8%, 34%, 17%.
3.3.4 Phân loại mô học tế bào ung th
Bảng 3.17 Phân loại mô học tế bào u
Phân loại Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
UTBM kÐm BH, nhÇy, TB nhÉn 11 23,5
Tất cả những trờng hợp nghiên cứu đều là ung th biểu mô tuyến Loại biệt hoá cao chiếm tỷ lệ cao nhất: 48,9 %, loại biệt hoá vừa 27,6%, các loại khác (BH thấp, UT tế bào nhẫn, UT tế bào nhầy) chiếm 23,5%.
3.3.5 Phân loại giai đoạn ung th
Nghiên cứu của chúng tôi áp dụng cách phân loại theo Dukes và TNM của UICC
Bảng 3.18 Phân loại giai đoạn ung th theo Dukes và Bussey
UT Số bệnh nhân Tỉ lệ(%)
Biểu đồ 3.6 Phân loại giai đoạn ung th theo Dukes và Bussey
Trong nghiên cứu của chúng tôi Dukes C gặp với tỷ lệ cao nhất: 59,5%, Dukes B 23,4%, Dukes A 12,8%, Dukes D chiếm 4,3% Nhìn chung bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn khi tổ chức ung th đã xâm lấn đến lớp cơ và vợt qua lớp cơ, một số trờng hợp di căn hạch vùng hoặc di căn xa
Bảng 3.19 Phân loại giai đoạn ung th theo TMN
Xâm lấn thành Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Di căn hạch Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Di căn xa Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
T1 0/47 (0%), T2 6/47 (12,8%), T3 11/47 (23,4%), T4 30/47 (63,8%). Kết quả này cho thấy bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chúng tôi đợc mổ ở giai đoạn muộn phần lớn là T3, T4 chiếm 87,2% Di căn hạch 29/47 (61,7%) và 2/47 (4,3%) trờng hợp có di căn xa (di căn gan).
3.3.6 Xâm lấn thành trực tràng theo chiều dọc
Chúng tôi đánh giá sự xâm lấn tế bào ung th vào thành trực tràng theo chiều dọc bằng cách đánh giá ở diện cắt dới khối u các mức 1 cm, 2 cm, và 3cm Kết quả đợc thể hiện qua bảng dới đây
Bảng 3.20 Sự xâm lấn thành trực tràng dới khối u
Xâm lấn dới khối u Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Biểu đồ 3.7 Sự xâm lấn thành trực tràng theo chiều dọc khối u
Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng sự xâm lấn thành của ung th trực tràng xuống phía dới (xâm lấn theo chiều dọc) rất ít, càng đi xuống tỷ lệ xâm lấn càng giảm dần Không xâm lấn chiếm 53,2%, xâm lấn xuống mức 1 cm chiếm 38,3%, xâm lấn mức 2 cm chiếm 10,6% Không có trờng hợp nào xâm lấn đến mức 3cm.
Bảng 3.21 Sự xâm lấn vào MTTT sau khối u
Xâm lấn sau khối u Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Xâm lấn vào mạc treo trực tràng là một nguy cơ tái phát ung th sau phẫu thuật Bảng kết quả nhiên cứu của chúng tôi cho thấy sự xâm lấn vào mạc treo trực tràng sau khối u giảm dần từ trong ra ngoài: MTTT sát thanh mạc (hết lớp cơ) chiếm tỷ lệ 82,9% MTTT ở giữa bị xâm lấn chiếm tỷ lệ51,1% MTTT rìa diện cắt sau bị xâm lấn chiếm 21,3% Tỷ lệ không xâm lấn vào MTTT sau u chiếm 17%.
Bảng 3.22 Sự xâm lấn vào MTTT dới khối u
Xâm lấn MTTT Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Chúng tôi nghiên cứu sự xâm lấn vào mạc treo trực tràng dới u 3 cm, 4 cm trên 27 bệnh nhân bao gồm 24 trờng hợp UTTT trên và giữa (trong nhóm cắt đoạn trực tràng kèm theo phần mạc treo tơng ứng) với 3 trờng hợp UTTT giữa (trong nhóm cắt cụt trực tràng kèm toàn bộ mạc treo) Kết quả cho thấy có 2 trờng hợp di căn ung th vào mạc treo trực tràng dới u 3 cm chiếm 7,4%.Mạc treo trực tràng dới u từ 4 cm trở đi không phát hiện thấy tế bào ung th.
Bàn luận
Một số đặc điểm bệnh ung th trực tràng
Qua nghiên cứu 47 bệnh nhân ung th trực tràng chúng tôi thấy tuổi trung bình là 59,26 12,58 trong đó tuổi mắc bệnh cao nhất là 81, thấp nhất± 1) Điều đó có thể nói lên rằng sự là 28 Khoảng tuổi 40- 70 có tỷ lệ ung th cao nhất chiếm 68,1% Nam 51,06%, nữ 48,04% Tỷ lệ nam/ nữ = 1,04.
Nghiên cứu của Lê Huy Hòa [13] khoảng tuổi 40- 70 hay gặp ung th trực tràng với tỷ lệ 58,54%, tỷ lệ nam/nữ là 1,73 Theo Nguyễn Bá Đức [7], ung th trực tràng hay gặp ở khoảng tuổi 40- 70 vói tỷ lệ nam/ nữ 1,42, tuổi trung bình là 51,17. Đặng Kim Phợng (2004) [25] nghiên cứu trên 87 bệnh nhân ung th trực tràng tại bệnh viện K Hà nội thấy khoảng tuổi 40- 70 hay gặp nhất (81,5%), tuổi trung bình 54,5 tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1.
Theo công bố của Nguyễn Văn Hiếu, Đoàn Hữu Nghị [10] nghiên cứu trên 127 bệnh nhân ung th trực tràng thấy nhóm tuổi 40- 70 hay gặp nhất, tuổi trung bình 52 và tỷ lệ nam/ nữ là 0,76.
Nghiên cứu của Nguyễn Cờng Thịnh [28] trên 97 bệnh nhân UTTT điều trị tại BVTƯ Quân đội 108 thấy độ tuổi 40-60 hay gặp nhất (42,8%), nam 64,9%, nữ 35,1% Võ Tấn Long (1998) [21] đánh giá trên 190 trờng hợp UTTT thấy tuổi trung bình 53,4, nam 57,9%, nữ 42,1%, nam/nữ =1,3.
Narimantas [50] tổng kết trên 32 bệnh nhân UTTT ở bệnh viện trung tâm trờng đại học Vilnius, Lithuania thấy tuổi trung bình là 58, thấp nhất là
25, cao nhất là 78, tỷ lệ nam/nữ = 1.
Leroy và cộng sự [45] nghiên cứu trên 98 bệnh nhân UTTT điêù trị bằng phẫu thuật TME tại bệnh viện trờng đại học Louis Pasteur cộng hoàPháp thấy tuổi trung bình là 67,45, tỷ lệ nam/ nữ = 1,28.
Nh vậy độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi có lớn hơn so với những nghiên cứu của các tác giả khác có thể do đời chất lợng cuộc sống ngày càng cải thiện nên tuổi thọ cao hơn, còn tỷ lệ nam/ nữ = 1,04 điều đó có lẽ do đặc thù của mẫu nghiên cứu và phần nào phản ánh tình hình hiện thực phẫu thuật ung th trực tràng của bệnh viện Việt Đức.
Trong 47 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, ỉa máu tơi 43/47 (91,5%), phân nhầy máu 38/47 (80,8%) là 2 triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân Đây cũng là dấu hiệu sớm của bệnh [3], là lý do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh và là một dấu hiệu quan trọng cho thầy thuốc hớng tới chẩn đoán ung th trực tràng Trên thực tế, không phải bệnh nhân nào cũng đến khám bệnh ở các cơ sở y tế ngay khi có những triệu chứng đầu tiên, đặc biệt ở nông thôn hay những nơi dân trí cha cao, họ thờng có thói quen tự điều trị bằng thuốc đông y hoặc không điều trị gì cho đến khi sức khoẻ bị ảnh hởng nhiều, mất khả năng lao động mới đến bệnh viện Điều đó đã làm cho bệnh nặng lên gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật và làm giảm thời gian sống thêm sau mổ. Các triệu chứng khác nh đau bụng 5/47 (10,6%), bí đái 1/47 (2,1%), sút cân 10/47 (21,3%) ít gặp hơn
Theo ghi nhận của Phạm Quốc Đạt [6] thì lý do vào viện vì đại tiện phân nhầy máu chiếm tỷ lệ 93,3% Đặng Kim Phợng [25], ỉa nhầy máu tỷ lệ 89,7%, biến đổi khuôn phân 71,3% Nh vậy trớc một bệnh nhân đi ngoài phân có máu, rối loạn đại tiện chúng ta nên thăm trực tràng bằng tay và soi trực tràng kiểm tra xem có phải UTTT không, đừng vội kết luận là trĩ, lị hay là rối loạn tiêu hoá Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị [23], Nguyễn Xuân Hùng [17]
Thời gian mắc bệnh là một yếu tố quan trọng ảnh hởng đến khả năng phẫu thuật cũng nh tiên lợng bệnh Kết quả nghiên cứu của Đặng Kim Phợng
[25], thời gian mắc bệnh trung bình 5,7 tháng, sớm nhất là 1 tháng, muôn nhất là 24 tháng Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng thời gian mắc bệnh từ 3- 6 tháng gặp 27/47 bệnh nhân, chiếm 57,5%; dới 1 tháng 7/47 (14,9%); trên 1 năm 5/47 (10,6%) trong đó có 1 trờng hợp bị bệnh 4 năm Có thể thấy rằng mặc dù đa số bệnh nhân đến viện có thời gian mắc bệnh dới 6 tháng nhng bên cạnh đó còn có một số lợng đáng kể bệnh nhân đến viện rất muộn 5/47 (10,6%) Nguyên nhân có thể là do khối u phát triển âm thầm, các triệu chứng không rầm rộ nên dễ bị bỏ qua hoặc do thói quen tự điều trị của ngời dân.
- Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu nhẹ, số l - ợng hồng cầu trên 3,5 triệu chiếm 61,7% kết quả phù hợp với thời gian mắc bệnh cuả đa số bệnh nhân là dới 6 tháng Điều này cũng có thể nói lên rằng sự chảy máu trong ung th trực tràng mang tính chất mãn tính, từ từ, rỉ rả mặc dù phần lớn bệnh nhân có ỉa máu tơi, lợng máu mất qua con đờng đại tiện là không nhiều.
Nghiên cứu của Đặng Kim Phợng [25] trên 87 bệnh nhân ung th trực tràng thấy 71,3% trờng hợp có số lợng hồng cầu trên 4 triệu.
- CEA (Carcino Embryonic Antigen) là kháng nguyên có từ thời kì bào thai đợc Gold Preedman tìm ra năm 1965, là chất chỉ điểm chính trong ung th đại trực tràng Độ nhạy của CEA thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh. Bình thờng CEA dới 5ng/ml Chất chỉ điểm u CEA không có giá trị nhiều trong chẩn đoán mà thờng dùng để đánh giá kết quả điều trị, tiên l ợng và theo dõi tái phát, di căn sau mổ ung th trực tràng.
Nghiên cứu của chúng tôi 21/47 (44,7%) bệnh nhân có CEA < 5ng/ ml, dơng tính thấp (5- 10ng/ml) 12/47 (25,5%), dơng tính cao (>10ng/ml) 14/47 (29,8%) Kết quả này cũng phù hợp với những nhận xét của các tác giả khác.
- Một chất chỉ điểm u khác là CA 19-9, ở ng ời bình thờng có giá trị
≤ 37 UI/ml Nghiên cứu của chúng tôi có 37/47 (78,7%) bệnh nhân âm tính, 10/47 (21,3%) dơng tính Cũng nh CEA, xét nghiệm này ít có giá trị trong chẩn đoán ung th trực tràng.
- Soi trực tràng ống cứng là một xét nghiệm th ờng quy đợc sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán ung th trực tràng, qua đó cho chúng ta hình ảnh của khối u, kích thớc, mức độ xâm lấn chu vi trực tràng, đặc biệt là khoảng cách từ rìa hậu môn tới bờ dới khối u là cơ sở cho chỉ định phẫu thuật cắt đoạn hay cắt cụt trực tràng Nghiên cứu của chúng tôi có 20/47(42,6%) UTTT thÊp, 19/47 (40,4%) UTTT gi÷a, 8/47 (17%) UTTT cao.
Đặc điểm về phẫu thuật và vai trò của TME trong điều trị ung th trực tràng
Trong điều trị ung th trực tràng phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu Có nhiều phơng pháp phẫu thuật nhng chỉ định phơng pháp nào phụ thuộc vào vị trí khối u, giai đoạn bệnh, tình trạng sức khoẻ và tuổi của bệnh nhân.
Phẫu thuật cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ thắt (PT Miles) là ph ơng pháp phẫu thuật phổ biến nhất trong nhiều thập kỷ qua đối với ung th trực tràng giữa và thấp vì bó buộc nguyên tắc phải cắt xa bờ d ới khối u 5 cm. Mặc dù đây là phẫu thuật triệt để nhất nhng lại ảnh hởng đến chất lợng cuộc sống bệnh nhân vì phải mang hậu môn nhân tạo Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hạ đại tràng qua ống hậu môn của Babcok và những cải tiến sau đó đặc biệt cải tiến của Parks đã mang lại cho bệnh nhân chất l ợng cuộc sống tốt hơn mà thời gian sống thêm sau mổ không thua kém gì so với phẫu thuật Miles [12] Ngày nay, nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy thành trực tràng cách bờ dới khối u 2 cm trở đi không có tế bào ung th nữa [18], [19],
[34], [68] Mặt khác, trong vài thập niên gần đây đã có những tiến bộ rõ rệt về kỹ thuật mổ kết hợp với các phơng tiện và trang thiết bị phục vụ cho cuộc mổ cũng tốt lên rất nhiều: khâu nối ruột bằng máy, phẫu thuật nội soi, dao siêu âm, chỉ khâu không chấn thơng.v.v., đã làm cho phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ngày càng đợc áp dụng rộng rãi hơn Tuy nhiên, ngời ta lại thấy rằng mặc dù đảm bảo nguyên tắc cắt d ới u ít nhất 2 cm nhng nếu không cắt hết mạc treo trực tràng thì tỷ lệ tái phát tại chỗ vẫn còn cao đặc biệt với ung th đoạn 1/3 giữa và dới [16], [34], [41].
Năm 1982, Heald [41] là ngời đầu tiên thực hiện thành công điều trị ung th trực tràng bằng phơng pháp phẫu thuật TME (Total Mesorectal Excision) - cắt toàn bộ mạc treo trực tràng Ông đã chỉ ra rằng, áp dụng kỹ thuật này đối với các ung th trực tràng nằm ở đoạn dới phúc mạc cho phép hạ thấp tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 10% đến 15%, và tỷ lệ tái phát tại chỗ theo dõi sau 5 năm chỉ còn 5% Điều đó đợc giải thích bằng việc tìm thấy các đám tế bào ung th, di căn vi thể nằm ở mạc treo trực tràng cách bờ dới khối u tới 4 cm trong 10% đến 20% bệnh nhân [41], [47].
Leong [44] nhận thấy rằng phẫu thuật TME rất có giá trị đối với ung th trực tràng vị trí giữa và thấp, còn ở UTTT cao đang có nhiều bàn cãi Ngoài ra kỹ thuật mổ cũng ảnh hởng đến khả năng tái phát tại chỗ Ông cũng cho rằng loại ung th tế bào vảy góp phần tăng tỷ lệ tái phát tại miệng nối, khả năng này có thể giảm khi sử dụng các dung dịch gây độc tế bào để rửa trong quá trình phÉu thuËt.
Kockerling và cộng sự [42] nghiên cứu trên 49 bệnh nhân ung th trực tràng đợc phẫu thuật TME cho kết quả 6,1% bục miệng nối, rò phân 4,1%, rối loạn tiểu tiện 14,3%, rối loạn bàng quang sau 3 tháng là 16% Tác giả cho rằng kết quả trên là tơng đơng với các trung tâm phẫu thuật hàng đầu thế giới và để giảm các rối loạn về bài tiết nớc tiểu và sinh dục cần phải bóc tách thật tốt màng trực tràng khi tiến hành phẫu thuật TME.
Narimantas [50] nghiên cứu trên 32 bệnh nhân UTTT từ 1997 đến 2002 đợc thực hiện kỹ thuật TME bởi một phẫu thuật viên thấy không có trờng hợp nào tử vong, 3,1% áp xe tồn d, 3,1% bục miệng nối, 3,1% rối loạn tiểu tiện, 6,2% tái phát tại chỗ thuộc giai đoạn Dukes C Tác giả nhận thấy rằng TME là an toàn, hiệu quả cao trong điều trị ung th trực tràng Bokey [36] cho rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa TME cả khối và TME từng miÕng.
Tác giả Reynolds [55] nghiên cứu trên 50 bệnh phẩm cắt trực tràng kèm toàn bộ mạc treo cho rằng nếu không cắt hết toàn bộ mạc treo thì có nhiều nguy cơ tái phát tại chỗ Aitken [35] theo dõi 78 bệnh nhân TME sau 24 tháng cũng cho kết quả tơng tự.
Rullier [59] nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây rò miệng nối trên 272 bệnh nhân UTTT thấy rằng tỷ lệ rò miệng nối là 12%, vị trí của miệng nối so với rìa hậu môn dới 5 cm dễ gây rò hơn so với trên 5 cm.
Nguyễn Hoàng Bắc [2] thực hiện kỹ thuật TME trên 58 bệnh nhân UTTT thấp tại bệnh viện trờng đại học Y dợc thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ rò miệng nối là 4,5%, hầu hết bệnh nhân không bị rối loạn tình dục sau mổ.
Nguyễn Trọng Hòe [12] nghiên cứu trên 46 bệnh nhân UTTT đoạn 1/3 giữa đợc phẫu thuật bảo tồn cơ thắt tại viện Quân y 103 từ 1996 đến 2006 cho kết quả 4,3% chảy máu miệng nối, 6,5% hẹp hậu môn, 10,9% rò miệng nối trong đó 4,3% phải mổ lại làm HMNT, tái phát tại chỗ 26,1%, không có trờng hợp nào đợc làm HMNT bảo vệ miệng nối
Hoàng Mạnh An [1] nghiên cứu trên 38 bệnh nhân UTTT điều trị bằng phẫu thuật thấy tỷ lệ rò miệng nối là 10,5%, 1/38 (2,6%) hoại tử đại tràng do khâu phải mạch nuôi.
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện phẫu thuật trên 47 bệnh nhân bao gồm 21/47 ca cắt cụt trực tràng kèm toàn bộ mạc treo, 26/47 ca cắt đoạn trực tràng làm miệng nối đại - trực tràng hoặc đại tràng - ống hậu môn Không có trờng hợp nào làm HMNT bảo vệ Kết quả 2/26 (7,6%) rò miệng nối phải mổ lại làm HMNT, 2/26 (7,6%) chảy máu miệng nối không cần can thiệp phẫu thuật, 1/26 (3,8%) viêm phúc mạc, không có tr - ờng hợp nào tử vong.
Rò miệng nối là một trong các biến chứng nặng nề nhất và cũng là một tiêu chuẩn quan trọng qua đó đánh giá sự thành công điều trị ung th trực tràng bằng phẫu thuật So với các tác giả trong và ngoài nớc, tỷ lệ biến chứng rò miệng nối trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn Điều đó có thể là do bệnh nhân của chúng tôi đợc mổ bởi các phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, tuy nhiên nếu đợc làm HMNT bảo vệ có lẽ tỷ lệ rò miệng nối sẽ còn thấp hơn nữa
Từ kết quả điều trị phẫu thuật ung th trực tràng trong và ngoài nớc chúng ta thấy rằng TME là một kỹ thuật cần đợc thực hiện cho phẫu thuật điều trị ung th trực tràng đoạn 1/3 giữa và dới nếu có chỉ định bảo tồn cơ thắt.TME là một kỹ thuật có thể thực hiện đợc, an toàn, tăng khả năng mổ triệt căn ung th, giảm đáng kể sự tái phát tại chỗ của ung th trực tràng.
Đặc điểm thơng tổn giải phẫu bệnh lý
Kết quả từ bảng 3.14 cho thấy đặc điểm tổn thơng trong ung th trực tràng hay gặp là các thể sùi 25/47 (53,2%), loét 9/47 (19,1%), thể thâm nhiễm 2/47 (4,3%), thể kết hợp 11/47 (23,3%) Các thể kết hợp là sùi loét, loét thâm nhiễm hoặc sùi loét thâm nhiễm Điều đó là do khi u phát triển to thiếu máu nuôi dỡng gây hoại tử ở giữa và phân thờng xuyên đi qua gây cọ xát trực tiếp vào u.
Vi Huyền Trác [29] cho rằng ung th đờng tiêu hoá chỉ gặp 3 hình thái tổn thơng chính là sùi, loét và thâm nhiễm cứng.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu [9] trên 205 bệnh nhân cho thấy thể u sùi hay gặp nhất 85,9%, thể loét 7,8% và thể thâm nhiễm 1,9 % Võ Tấn Long [21] đánh giá trên 190 bệnh nhân UTTT tại bệnh viện Chợ Rẫy thấy thể u sùi 78,5%, loét 2,6%, thâm nhiễm 18,9% Nh vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gần giống với các tác giả trên.
Kích thớc khối u là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn và ảnh hởng đến khả năng phẫu thuật của ung th trực tràng.
Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Tuấn [31] cho kết quả u có kích thớc dới
3 cm là 9,5%, 4-5 cm là 42,8% và u kích thớc trên 5 cm chiếm 47,6%.
Nghiên cứu của Đặng Kim Phợng [25] tỷ lệ khối u kích thớc trên 5cm chiÕm 34,5%, kÝch thíc díi 5cm chiÕm 65,5%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thớc u đợc đo một cách chính xác trên bệnh phẩm tơi là đoạn trực tràng kèm theo khối u và mạc treo bằng thớc tại khoa giải phẫu bệnh Kết quả cho thấy khối u có kích thớc từ 4-5cm chiếm tỷ lệ cao nhất 23/47 (48,9%), khối u kích thớc trên 5 cm là 13/47 (27,7%), u kÝch thíc díi 3 cm chiÕm 11/47 (23,4%) Nh vËy, khèi u cã kÝch thíc díi 5cm chiếm đa số phù hợp với các tác giả khác, khối u lớn hơn 5 cm chiếm tỷ lệ thấp hơn có thể do bệnh nhân của chúng tôi đến viện và đợc phẫu thuật sớm hơn.
4.3.3 Xâm lấn chu vi trực tràng
Xem xét mức xâm lấn chu vi lòng trực tràng, chúng tôi đánh giá dựa trên sự so sánh giữa kích thớc u và chu vi trực tràng trên bệnh phẩm tơi Kết quả cho thấy sự xâm lấn 1/2 chu vi chiếm tỷ lệ cao nhất 16/47 (34%), xâm lấn 1/3 chu vi chiÕm 14/47 (29,8%), x©m lÊn 3/4 chu vi 8/47 (17%), cã 9/47 trêng hợp xâm lấn toàn bộ chu vi chiếm 19,2%.
Theo nghiên cứu của Phạm Quốc Đạt [6] xâm lấn dới 1/2 chu vi chiếm 40,4%, xâm lấn trên 1/2 chu vi chiếm 59,6% Nguyễn Cờng Thịnh [28] thấy xâm lấn toàn bộ chu vi trực tràng chiếm tỷ lệ cao nhất (50,5%), xâm lấn 1/4, 1/2, 3/4 chu vi có tỷ lệ lần lợt là 3,1%, 12,4%, 21,6% Nh vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi hơi khác so với các tác giả trên có thể là do chúng tôi đánh giá mức xâm lấn trực tiếp trên bệnh phẩm tơi còn các nghiên cứu khác thì đánh giá qua soi hoặc thăm trực tràng bằng tay.
4.3.4 Phân loại mô học tế bào u
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% là ung th biểu mô tuyến (Adeno carcinome) với 23/47 (48,9%) rất biệt hóa, 13/47 (27,6%) biệt hóa vừa, 11/47 (23,5%) bao gồm biệt hóa kém, ung th biểu mô tế bào nhầy, ung th tế bào nhẫn Mức độ biệt hóa tế bào u đóng vai trò quan trọng đối với tiên l - ợng bệnh Một số nghiên cứu trớc đây cho rằng những trờng hợp ung th với độ biệt hóa tế bào kém sẽ có tiên lợng xấu hơn so với các trờng hợp biệt hóa cao và trung bình Tuy nhiên, trong cùng một khối u có thể tồn tại các mức độ biệt hóa khác nhau, do đó muốn đánh giá đợc chính xác cần phải xem xét trên nhiều tiêu bản ở các diện cắt khác nhau mới có đợc kết luận đúng.
Theo công bố của Lê Đình Roanh [27] nghiên cứu trên 154 bệnh nhân ung th trực tràng thấy ung th biểu mô tuyến chiếm 82,2%, ung th biểu mô tuyến nhầy chiếm 13,5%, sarcom cơ trơn chiếm 1,3%, limphomalin 1,7%, u carcinoid 0,9%, u hắc tố ác tính 0,4%.
Phạm Đức Huấn [11] cũng cho rằng ung th biểu mô tuyến gặp nhiều nhất chiếm 97% trong đó loại rất biệt hóa 80%, ung th tế bào nhầy 15%, ung th biệt hóa vừa và kém ít gặp, sarcom chiếm khoảng 3% gồm ung th cơ trơn và limphomalin Theo Phạm Gia Khánh [20] ung th biểu mô tuyến chiếm trên 90% trong ung th trực tràng Nguyễn Bá Đức [7] nghiên cứu trên 68 trờng hợp UTTT thấy 85,3% ung th biểu mô tuyến, 14,7% chế nhầy trong đó có 20,2% biệt hóa cao, 48,5% biệt hóa vừa, 31,2% biệt hóa thấp Trịnh Văn Quang [26] thấy 87,43% là UTBM tuyến, 5,03% UTBM chế nhầy, 4,54% u nhung mao hay polyp thoái hóa, 3% không có kết qủa giải phẫu bệnh.
Theo Schraub S [60], ung th biểu mô tuyến chiếm 90% trong ung th đại trực tràng Nh vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các kết quả của các tác giả trong và ngoài nớc.
4.3.5 Phân loại giai đoạn ung th
Phân loại giai đoạn ung th trực tràng chủ yếu dựa vào giải phẫu bệnh.
Có rất nhiều cách phân loại khác nhau nh Dukes cổ điển, Dukes cải tiến, phân loại theo TMN, nhng cha có loại nào là hoàn hảo Tuy nhiên cho đến nay, phân loại theo Dukes cổ điển và theo TMN của Tổ chức chống ung th quốc tế (UICC) đợc ứng dụng rộng rãi nhất.
Năm 1932, Dukes đã đề xuất ra phơng pháp phân loại ung th gồm 3 giai đoạn A, B, C dựa trên mức độ xâm lấn vào thành trực tràng, hệ thống hạch vùng và tổ chức xung quanh Sau này ngời ta thêm vào Dukes D là giai đoạn ung th đã di căn xa Phân loại theo Dukes có giá trị rất lớn trong việc đánh giá và tiên lợng bệnh đặc biệt đã chỉ ra đợc vai trò quan trọng của yếu tố di căn hạch vùng, nó thể hiện giai đoạn muộn của bệnh.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong 47 bệnh nhân ung th trực tràng đợc phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức phần lớn ung th đã ở giai đoạn muộn:
Dukes A 6/47 (12,8%), Dukes B 11/47 (23,4%), Dukes C 28/47 (59,5%), Dukes D 2/47 (4,3%) Trong đó có 29/47 (61,7%) di căn hạch vùng, 2/47 (4,3%) di căn gan, 2 trờng hợp này đợc phẫu thuật cắt u, nối đại tràng – ống hậu môn, lấy nhân di căn gan sau đó điều trị bổ trợ bằng hóa chất.
Nguyễn Xuân Hùng [18] đánh giá bệnh phẩm 32 bệnh nhân UTTT tại khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức thấy 3% Dukes A, 50% Dukes B, 38% Dukes C, 9% Dukes D
Theo nghiên cứu của Võ Tấn Long [21], Dukes A 3,2%, Dukes B 35,3%, Dukes C 14,7%, Dukes D 46,8%.
Nghiên cứu của Tocchi và cộng sự [66] trên 53 bệnh nhân ung th trực tràng cho kết quả 24,5% Dukes A, 30,2% Dukes B, 45,3% Dukes C
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần giống với các tác giả Nguyễn Xuân Hùng, Tochi, hơi khác với tác giả Võ Tấn Long.
4.3.5.2 Phân loại theo hệ thống TMN của UICC
Bảng 3.19 cho thấy không có trờng hợp UTTT nào ở giai đoạn T1, 6/44 (12,8%) ở giai đoạn T2, 41/47 (87,2%) T3 và T4 Điều này cho thấy đa số bệnh nhân đến viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Theo kết quả của Minsky [49] hồi cứu trên 168 bệnh nhân ung th trực tràng thấy 53% ở giai đoạn T4.
4.3.6 Xâm lấn thành trực tràng
