Nghiên cứu mối liên quan giữa khối u với mức độ xâm lấn vào mạc treo của ung thư trực tràng

1 Đặt vấn đề Ung th trực tràng (UTTT) loại ung th phổ biến giới, nớc phát triển, nguyên nhân tử vong đứng thứ loại ung th Tổ chức nghiên cứu ung th quốc tế (IARC) ớc tính năm giới có khoảng 572 100 ngời mắc ung th đại trực tràng (trong UTTT chiếm 50%) víi tØ lƯ ngang ë giíi [23] UTTT đà đợc nghiên cứu tích cực sâu sắc phơng diện Hiện nay, tiến khoa học kỹ thuật ứng dụng chẩn đoán bệnh cho phép thầy thuốc phân loại, đánh giá đợc mức độ xâm lấn khối u di vào lớp thành trực tràng, hạch vùng, hệ thống thắt, tạng lân cận nh giai đoạn bệnh Các phơng pháp cận lâm sàng đợc sử dụng chẩn đoán nội soi trực tràng ống cứng, giải phẫu bệnh trớc mổ, siêu âm nội trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ hạt nhân, cao cấp xạ hình khối u tổ chức di căn, ứng dụng nghiệm pháp chẩn đoán miễn dịch tế bào [23], [62] Tại Việt Nam, UTTT đứng thứ bệnh ung th, đứng thứ ung th đờng tiêu hoá sau ung th gan dày [23], [25] Theo ghi nhận cộng đồng ngời Hà Nội, tỉ lệ mắc bệnh ung th đại trực tràng năm 1991 4,3/100 000 ngời nhng đến năm 1999 đà tăng lên 13,3/100 000 ngời Do tính chất thờng gặp diễn biến bệnh phức tạp nên UTTT thu hút quan tâm nghiên cứu nhiều thầy thuốc giới nh nớc ta [25], [41], [47], [61] Về phơng diện điều trị, phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu Phẫu thuật có hai mục đích lấy hết tế bào ung th đồng thời bảo tồn tối đa chức thắt hậu môn (giữ lại đại tiện tơng đối bình thờng cho bệnh nhân) Tuỳ theo giai đoạn, vị trí khối u mức độ xâm lấn ung th mà có phơng pháp khác nhau, nhng phẫu thuật lấy đoạn trực tràng mang khối u kèm mạc treo tơng ứng Trong thực tế, tuân thủ nguyên tắc cắt dới u cm, sinh thiết tức diện cắt lại tế bào K tiêu chuẩn cần đạt đợc nhng có tỷ lệ tái phát chỗ sau phẫu thuật [16], [41] Nh có phải tế bào ung th sót phần MTTT lại hay không? Để giải vấn đề phải nghiên cứu giải phẫu bệnh sau mổ Nó cho phép đánh giá tiên lợng bệnh: đánh giá đợc xâm lấn tế bào ung th thành trực tràng, hạch vệ tinh, hệ thống thắt tạng lân cận, đặc biệt mức độ thâm nhiễm tế bào ung th vào mạc treo trực tràng Từ giúp cho phẫu thuật viên đa định: Có phải cắt toàn mạc treo trực tràng không? Có bảo tồn đợc thắt hậu môn không? Giới hạn cắt đến đâu an toàn? Xuất phát từ thực tế tiến hành đề tài: Nghiên cứu mối liên quan khối u với mức độ xâm lấn vào mạc treo ung th trực tràng nhằm hai mục tiêu: Mô tả mức độ tổn thơng thành ruột mạc treo ung th trực tràng Phân tích mối liên quan mức độ xâm lấn thành trực tràng mạc treo tơng ứng Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu - MÔ họC 1.1.1 Trực tràng Giải phẫu: Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hoá đại tràng sigma ngang møc ®èt sèng cïng 3, kÕt thóc b»ng èng hËu môn gồm phần: - Phần phình to để chứa phân gọi bóng trực tràng dài 1012cm - Phần dới hẹp để giữ tháo phân gọi ống hậu môn dài 2-3 cm - Thiết đồ đứng ngang: thấy trực tràng thẳng - Thiết đồ đứng dọc gồm phần: phần lõm trớc dựa vào đờng cong xơng cụt, phần dới lõm sau tạo góc tơng ứng chỗ bám nâng hậu môn - Bóng trực tràng: dài 10-12 cm, niêm mạc nhẵn hồng, lòng có van cột Morgani Cột Morgani nếp niêm mạc lồi lên cao rộng díi nhän ë trªn Thêng cã 6-8 cét xÕp quanh chu vi hậu môn Van Morgani nếp niêm mạc nối chân cột với tạo thành túi giống van tổ chim - Niêm mạc trực tràng nhẵn hồng, có van: cụt, dới, tơng ứng với điểm cách rìa hậu môn 7, 11, 15 cm Đây giới hạn để chia trực tràng làm đoạn: trên, giữa, dới - Mạc treo trực tràng: Theo giải phẫu tiếng việt, trực tràng mạc nối mạc treo, tài liệu nớc cha thấy định nghĩa cụ thể, nhiên phẫu thuật ngời ta quy ớc mạc treo trực tràng tổ chức đợc tạo thành tế bào mỡ bao quanh phía sau hai bên trực tràng trớc xơng cùng, cụt, bên chứa hệ thống hạch bạch huyết, mạch máu thần kinh nuôi dỡng chi phối trực tràng Mạc treo trực tràng đợc bao bọc bên tổ chức gọi mạc trực trµng [15], [22], [23], [39], [41], [47], [57] Hình 1.1 Thiết đồ trực tràng cắt đứng dọc (Nguồn: Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học ) * Mạch máu thần kinh trực tràng - Động mạch: Trực tràng đợc nuôi dỡng ba động mạch + Đm trực tràng trên: nhánh động mạch mạc treo tràng d ới tới máu phần trực tràng + Đm trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch hạ vị, tới máu phần dới bóng trực tràng + Đm trực tràng dới: bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cấp máu cho ống hậu môn tròn Ngoài có động mạch xuất phát từ mặt sau động mạch chủ bụng, chỗ chia đôi hai động mạch chậu gốc chừng 1,5 cm, trớc đốt sống thắt lng 5, xơng cùng, xơng cụt sau tĩnh mạch chậu gốc trái, thần kinh trớc mạch máu trực tràng Động mạch cấp máu cho phần thấp trực tràng, xơng cùng, xơng cụt Hình 1.2 Hệ thống động mạch trực tràng (Nguån: Frank H Netter, “Atlas - Gi¶i phÉu ngêi” ) - Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành đám rối thành trực tràng, đám rối đợc tạo xoang tĩnh mạch to nhỏ không Tất đám rối đổ tĩnh mạch trực tràng trên, trực tràng tĩnh mạch trực tràng dới, cuối đổ vỊ theo hai hƯ thèng: hƯ thèng cưa qua tÜnh mạch cửa hệ thống chủ Xuất phát từ hệ thống dẫn lu tĩnh mạch trực tràng nh mà phần lớn di ung th trực tràng xảy gan [15] Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch trực tràng (Nguồn Frank H Netter, Atlas- Giải phẫu ngời ) - Bạch huyết: Bạch huyết hậu môn trực tràng đợc chia làm ba nhóm: trên, giữa, dới Nhóm trên: nhận bạch huyết bóng trực tràng, theo động mạch trực tràng đổ vào chuỗi mạch mạc treo tràng dới Nhóm giữa: nhận bạch huyết phần ống hậu môn, theo động mạch trực tràng đổ vào hạch hạ vị Nhóm dới: nhận bạch huyết từ phần dới ống hậu môn, qua vùng đáy chậu, chạy dọc theo bìu môi lớn bờ đùi, tới hạch nông nằm phía vùng bẹn Ngoài ra, cã mét sè b¹ch m¹ch cđa vïng da hËu môn đổ vào hạch hậu môn trực tràng sau đổ vào mạch bạch huyết phía Hình 1.3 Hệ thống bạch huyết trực tràng (Nguồn: Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học ) - Thần kinh: Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hoá, ống hậu môn thuộc đáy chậu Chúng đợc chi phối hệ thần kinh sống hệ thần kinh thực vật + Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây dây Dây vận động thắt hậu môn cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn + Hệ thần kinh thực vật: có sợi thần kinh tách từ đám rối hạ vị Các sợi giao cảm từ hạch giao cảm thắt lng Các sợi phó giao cảm từ hai nguồn: Các nhánh tận dây thần kinh X, qua đám rối mạc treo tràng dới, qua dây trớc hạ vị xuống; Các dây cơng, tách từ đoạn tuỷ sống mợn đờng rễ trớc thần kinh 2, 3, tới đám rối hạ vị * Liên quan trực tràng - Phía trớc: nam, phúc mạc phủ 2/3 mặt trớc trực tràng quặt lên phủ mặt sau bàng quang, phần trực tràng phúc mạc liên quan mặt sau dới bàng quang, tói tinh, èng dÉn tinh, tiỊn liƯt tun ë nữ, phúc mạc phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi Douglas chỗ quặt này, hai phúc mạc trớc sau dính vào làm một, tạo nên mạc Denonvilliers - Phía sau: liên quan với xơng cùng, xơng cụt động mạch Những thành phần cách trực tràng tổ chức phúc mạc chứa mạch máu bạch huyết trực tràng - Hai bên: Liên quan với thành chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt Mô học trực tràng: Thành trực tràng gồm lớp - Niêm mạc: + Biểu mô: đoạn trực tràng biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào: tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhầy tế bào nội tiết ruột Tế bào néi tiÕt rt cã kh¸ nhiỊu ë vïng cét ë phía trên, tuyến chế nhầy Liberkuhn phong phú có nhiều tế bào đài Càng xuống dới tuyến Liberkuhn dần hoàn toàn biến vùng cột Biểu mô trụ đơn bóng trực tràng, vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng biểu mô lát tầng không sừng hoá + Lớp đệm: Lớp đệm mô liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm riêng rẽ, vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang Các mạch máu đổ vào tĩnh mạch trĩ + Lá niêm - Dới niêm mạc: mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu thần kinh Tĩnh mạch phong phú tạo thành đám rối - Lớp cơ: vòng, dọc - Thanh mạc: Phúc mạc phủ đoạn trực tràng, đoạn dới trực tràng phúc mạc che phủ Bóng trực tràng đợc chia làm hai đoạn đoạn phúc mạc đoạn phúc mạc Hình 1.4 Biểu mô trực tràng - ống hậu môn (Nguồn: Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học ) 1.1.2 ống hậu môn Giải phẫu: Dài 1,5 cm, nhẵn, màu đỏ tím, lông tuyến, giới hạn từ rìa hậu môn tới đờng lợc Từ lỗ hậu môn vào trong, niêm mạc ống hậu môn có bốn đờng chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống hậu môn: - Đờng hậu môn- da ranh giới da quanh hậu môn biểu mô lát tầng không sừng hoá ống hậu môn - Đờng liên thắt ranh giới phần dới da thắt bờ dới thắt Đờng có tên đờng trắng Hilton - Đờng lợc đờng tạo nên van hậu môn xen chân cột trực tràng - Đờng hậu môn - trực tràng đợc tạo nên mu trực tràng, giới hạn ống hậu môn bóng trực tràng, tơng ứng với chỗ gấp khúc trực tràng Đây giới hạn ống hậu môn nhà phẫu thuật [15] * Hệ thống thắt: ống hậu môn có hai vòng thắt trong, thắt dọc dọc kết hợp - Cơ thắt thuộc hệ trơn Nó vòng thành ruột,