MỤC LỤC
+ Theo chiều dày: Khối u xuất phát từ niêm mạc vợt qua cơ niêm, xâm lấn dần vào lớp cơ của thành trực tràng theo đám rối bạch mạch trong cơ. - Phát triển sang các tổ chức lân cận: Mạc treo trực tràng hay bị xâm lấn nhất, sau đó các tạng khác nh âm đạo, tiền liệt tuyến, phúc mạc, túi tinh. Sự xâm lấn xơng cùng, cụt thờng chậm vì có lớp cân bền vững phía trớc.
- Di căn hạch: sự xâm lấn vào các nhóm hạch xảy ra từ từ, từ gần tới xa, từ dới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch ở thành, cạnh trực tràng, sau đó là nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, mạc treo tràng dới, động mạch chủ. Sự xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch trực tràng giữa và dới ít gặp. - Di căn theo đờng tĩnh mạch: tổ chức ung th có thể di căn vào tĩnh mạch trực tràng trên tới tĩnh mạch cửa đổ về gan hoặc di căn theo tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch chủ dới.
T3: U xâm lấn hết lớp cơ dới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay mô mỡ quanh trực tràng.
Triệu chứng này gặp ở 70% các trờng hợp, không có tính chất đặc trng nên dễ nhầm với chảy máu trong bệnh trĩ. + Cảm giác đau tức, âm ỉ, mót rặn ở vùng hậu môn, tầng sinh môn hoặc trong tiểu khung. - Rối loạn lu thông ruột: ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo bón, mới xuất hiện và kéo dài, gặp ở UTTT cao.
Khi ngón trỏ đã vào tới trực tràng, nếu không thấy u, yêu cầu bệnh nhân rặn mạnh để khối u tụt xuống thấp. Với kỹ thuật thăm khám đúng, thăm trực tràng có thể phát hiện hầu hết các UTTT ở đoạn từ 9-10 cm cách rìa hậu môn. - Tính chất di động của khối u so với các tạng xung quanh nhằm đánh giá mức độ xâm lấn thành và các tạng lân cận.
Thăm khám bụng và toàn thân để phát hiện di căn gan, dịch ổ bụng, hạch Troisier, hạch bẹn…. Bệnh nhân có thể trong tình trạng gầy, mệt mỏi, sốt kéo dài, thiếu máu khụng rừ nguyờn nhõn.
Trên phim nghiêng chụp bóng trực tràng, có thể xác định đợc khoảng cách từ bờ dới khối u đến bờ trên cơ nâng hậu môn. Chụp khung đại tràng còn để phát hiện các thơng tổn phối hợp ở đại tràng nh polyp, ung th đại tràng. Độ nhạy và độ đặc hiệu của kháng nguyên ung th (ACE, CA 19-9) thấp trong ung th trực tràng, do vậy việc định lợng các kháng nguyên này không phải để chẩn đoỏn bệnh mà chủ yếu để theo dừi tỏi phỏt, di căn sau mổ.
Ngoài ra còn có thể sử dụng: Soi bàng quang, chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch khi nghi ngờ ung th trực tràng thâm nhiễm bàng quang và niệu quản. Soi đại tràng với ống soi mềm để phát hiện các tổn thơng phối hợp ở đại tràng.
Đờng mổ bụng cắt đại trực tràng và toàn bộ mạc treo, đờng tầng sinh môn khoét bỏ tầng sinh môn. Phẫu thuật kết thúc bằng hậu môn nhân tạo một đầu vĩnh viễn ở đại tràng chậu hông mở ra ở hố chậu trái (Phẫu thuật Miles). Chỉ định: trớc đây, phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thờng cho u cách rìa hậu môn ≥ 10 cm.
Tuy nhiên thực tế thấy rằng mức độ xâm lấn tế bào ung th vào mạc treo trực tràng còn đi xa hơn. Điều đó có nghĩa là mặc dù đã cắt dới khối u 3 cm nhng tế bào ung th vẫn sót trong phần mạc treo trực tràng còn lại. Từ đó đi dần lên trên, bằng dao điện phẫu tích một cuống gồm da-niêm mạc hậu môn trực tràng, lớp nông là da, lớp sâu là cơ thắt trong.
- Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma chỉ định cho UTTT không còn khả năng cắt bỏ hoặc UTTT đã thâm nhiễm ở thắt gây ỉa mất tự chủ hoặc tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép tiến hành phẫu thuật. - Cắt đoạn trực tràng với mục đích điều trị tạm thời hoặc phẫu thuật Hartmann đợc áp dụng cho những UTTT đã di căn nhiều nơi, những khối u không còn khả năng cắt bỏ.
- Phẫu tích bệnh phẩm sau phẫu thuật là đoạn trực tràng mang khối u kèm mạc treo, qua đó đánh giá các chỉ số của khối u và thơng tổn đại thể, làm tiêu bản giải phẫu bệnh. - Thăm trực tràng: vị trí, kích thớc u, khoảng cách từ mép dới u đến rìa hậu môn, độ di động khối u, mức độ xâm lấn chu vi lòng trực tràng. + Đau sau mổ : Đợc đánh giá tơng đối theo cảm nhân chủ quan của bệnh nhân và nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ chia ra làm 3 mức độ.
Chống chỉ định: Khối u không còn khả năng cắt bỏ, di căn tràn lan hoặc tình trạng bệnh nhân không cho phép tiến hành phẫu thuật. - Chuẩn bị bệnh nhân: làm sạch đại tràng trớc khi lên bàn mổ bằng Fortrans, vệ sinh tại chỗ, đặt sonde dạ dày và sonde niệu đạo- bàng quang. Xẻ dọc thành trực tràng phía đối diện khối u bộc lộ mặt trong trực tràng, nhận xét đại thể, tính chất, kích thớc khối u, chụp ảnh.
Lật úp bệnh phẩm và bôi mực tàu đánh dấu vào diện cắt sau (diện phẫu tích mạc treo trực tràng khỏi tiểu khung và tầng sinh môn), chụp ảnh. Sau 24h lấy ra và bổ đứng dọc qua trung tâm khối u ta sẽ thấy rõ thiết diện khối u, các lớp của thành trực tràng, mạc treo, diện cắt sau (đã đánh dấu mực tàu).
Đặc điểm về phẫu thuật và vai trò của TME trong điều trị ung th trực tràng..53. Liên quan giữa kích thớc u với mức độ xâm lấn thành trực tràng theo chiều dọc..64 4.4.2. Liên quan giữa xâm lấn thành trực tràng dới u và mạc treo sau u.66 Kết luận..67.
Liên quan giữa kích thớc u với các mức độ xâm lấn thành trực tràng dới khối u..46. Liên quan giữa kích thớc u với các mức độ xâm lấn vào mạc treo sau khèi u..47.