1 Đặt vấn đề Ung th trực tràng (UTTT) loại ung th phổ biến giới, nớc phát triển, nguyên nhân tử vong đứng thứ loại ung th Tổ chức nghiên cứu ung th quốc tế (IARC) ớc tính năm giới có khoảng 572 100 ngời mắc ung th đại trực tràng (trong UTTT chiếm 50%) víi tØ lƯ ngang ë giíi [23.] UTTT đà đợc nghiên cứu tích cực sâu sắc phơng diện Hiện nay, tiến khoa học kỹ thuật ứng dụng chẩn đoán bệnh cho phép thầy thuốc phân loại, đánh giá đợc mức độ xâm lấn khối u di vào lớp thành trực tràng, hạch vùng, hệ thống thắt, tạng lân cận nh giai đoạn bệnh Các phơng pháp cận lâm sàng đợc sử dụng chẩn đoán nội soi trực tràng ống cứng, giải phẫu bệnh trớc mổ, siêu âm nội trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ hạt nhân, cao cấp xạ hình khối u tổ chức di căn, ứng dụng nghiệm pháp chẩn đoán miễn dịch tế bào [23.], [62.] Tại Việt Nam, UTTT đứng thứ bệnh ung th, đứng thứ ung th đờng tiêu hoá sau ung th gan dày [23.], [25.] Theo ghi nhận cộng đồng ngời Hà Nội, tỉ lệ mắc bệnh ung th đại trực tràng năm 1991 4,3/100 000 ngời nhng đến năm 1999 đà tăng lên 13,3/100 000 ngời Do tính chất thờng gặp diễn biến bệnh phức tạp nên UTTT thu hút quan tâm nghiên cứu nhiều thầy thuốc giới nh nớc ta [25.], [41.], [47.], [61.] Về phơng diện điều trị, phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu Phẫu thuật có hai mục đích lấy hết tế bào ung th đồng thời bảo tồn tối đa chức thắt hậu môn (giữ lại đại tiện tơng đối bình thờng cho bệnh nhân) Tuỳ theo giai đoạn, vị trí khối u mức độ xâm lấn ung th mà có phơng pháp khác nhau, nhng phẫu thuật lấy đoạn trực tràng mang khối u kèm mạc treo tơng ứng Trong thực tế, tuân thủ nguyên tắc cắt dới u cm, sinh thiết tức diện cắt lại tế bào K tiêu chuẩn cần đạt đợc nhng có tỷ lệ tái phát chỗ sau phẫu thuật [16.], [41.] Nh có phải tế bào ung th sót phần MTTT lại hay không? Để giải vấn đề phải nghiên cứu giải phẫu bệnh sau mổ Nó cho phép đánh giá tiên lợng bệnh: đánh giá đợc xâm lấn tế bào ung th thành trực tràng, hạch vệ tinh, hệ thống thắt tạng lân cận, đặc biệt mức độ thâm nhiễm tế bào ung th vào mạc treo trực tràng Từ giúp cho phẫu thuật viên đa định: Có phải cắt toàn mạc treo trực tràng không? Có bảo tồn đợc thắt hậu môn không? Giới hạn cắt đến đâu an toàn? Xuất phát từ thực tế tiến hành đề tài: Nghiên cứu mối liên quan khối u với mức độ xâm lấn vào mạc treo ung th trực tràng nhằm hai mục tiêu: Mô tả mức độ tổn thơng thành ruột mạc treo ung th trực tràng Phân tích mối liên quan mức độ xâm lấn thành trực tràng mạc treo tơng ứng Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu - MÔ họC 1.1.1 Trực tràng Giải phẫu: Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hoá đại tràng sigma ngang møc ®èt sèng cïng 3, kÕt thóc b»ng èng hậu môn gồm phần: - Phần phình to để chứa phân gọi bóng trực tràng dài 10-12cm - Phần dới hẹp để giữ tháo phân gọi ống hậu môn dài 2-3 cm - Thiết đồ đứng ngang: thấy trực tràng thẳng - Thiết đồ đứng dọc gồm phần: phần lõm trớc dựa vào đờng cong xơng cụt, phần dới lõm sau tạo góc tơng ứng chỗ bám nâng hậu môn - Bóng trực tràng: dài 10-12 cm, niêm mạc nhẵn hồng, lòng có van cột Morgani Cột Morgani nếp niêm mạc lồi lên cao rộng ë díi nhän ë trªn Thêng cã 6-8 cét xÕp quanh chu vi hậu môn Van Morgani nếp niêm mạc nối chân cột với tạo thành túi giống van tổ chim - Niêm mạc trực tràng nhẵn hồng, có van: cụt, dới, tơng ứng với điểm cách rìa hậu môn 7, 11, 15 cm Đây giới hạn để chia trực tràng làm đoạn: trên, giữa, dới - Mạc treo trực tràng: Theo giải phẫu tiếng việt, trực tràng mạc nối mạc treo, tài liệu nớc cha thấy định nghĩa cụ thể, nhiên phÉu tht ngêi ta quy íc m¹c treo trùc tràng tổ chức đợc tạo thành tế bào mỡ bao quanh phía sau hai bên trực tràng trớc xơng cùng, cụt, bên chứa hệ thống hạch bạch huyết, mạch máu thần kinh nuôi dỡng chi phối trực tràng Mạc treo trực tràng đợc bao bọc bên tổ chức gọi mạc trực tràng [15.], [22.], [23.], [39.], [41.], [47.], [57.] Hình 1.1 Thiết đồ trực tràng cắt đứng dọc (Nguồn: Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học) * Mạch máu thần kinh trực tràng - Động mạch: Trực tràng đợc nuôi dỡng ba động mạch + Đm trực tràng trên: nhánh động mạch mạc treo tràng dới tới máu phần trực tràng + Đm trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch hạ vị, tới máu phần dới bóng trực tràng + Đm trực tràng dới: bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cấp máu cho ống hậu môn tròn Ngoài có động mạch xuất phát từ mặt sau động mạch chủ bụng, chỗ chia đôi hai động mạch chậu gốc chừng 1,5 cm, trớc đốt sống thắt lng 5, xơng cùng, xơng cụt sau tĩnh mạch chậu gốc trái, thần kinh trớc mạch máu trực tràng Động mạch cấp máu cho phần thấp trực tràng, xơng cùng, xơng cụt Hình 1.2 Hệ thống động mạch trực tràng (Nguån: Frank H Netter, “Atlas - Gi¶i phÉu ngêi”) - Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành đám rối thành trực tràng, đám rối đợc tạo xoang tĩnh mạch to nhỏ không Tất đám rối đổ tĩnh mạch trực tràng trên, trực tràng tĩnh mạch trực tràng dới, cuối đổ theo hai hƯ thèng: hƯ thèng cưa qua tÜnh m¹ch cửa hệ thống chủ Xuất phát từ hệ C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an thèng dÉn lu tÜnh m¹ch cđa trùc tràng nh mà phần lớn di ung th trực tràng xảy gan [15.] Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch trực tràng (Nguồn Frank H Netter, Atlas- Giải phẫu ngời) - Bạch huyết: Bạch huyết hậu môn trực tràng đợc chia làm ba nhóm: trên, giữa, dới Nhóm trên: nhận bạch huyết bóng trực tràng, theo động mạch trực tràng đổ vào chuỗi mạch mạc treo tràng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an díi Nhóm giữa: nhận bạch huyết phần ống hậu môn, theo động mạch trực tràng đổ vào hạch hạ vị Nhóm dới: nhận bạch huyết từ phần dới ống hậu môn, qua vùng đáy chậu, chạy dọc theo bìu môi lớn bờ đùi, tới hạch nông nằm phía vùng bẹn Ngoài ra, có số bạch mạch vùng da hậu môn đổ vào hạch hậu môn trực tràng sau đổ vào mạch bạch huyết phía Hình 1.3 Hệ thống bạch huyết trực tràng (Nguồn: Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học) - Thần kinh: Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hoá, ống hậu môn thuộc đáy chậu Chúng đợc chi phối hệ thần kinh sống hệ thần kinh thực vật + Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây dây Dây vận động thắt hậu môn cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn + Hệ thần kinh thực vật: có sợi thần kinh tách từ đám rối hạ vị Các sợi giao cảm từ hạch giao cảm thắt lng Các sợi phó giao cảm từ hai nguồn: Các nhánh tận dây thần kinh X, qua đám rối mạc treo tràng dới, qua dây trớc hạ vị xuống; Các dây cơng, tách từ đoạn tuỷ sống mợn đờng rễ trớc thần kinh 2, 3, tới đám rối hạ vị * Liên quan trực tràng - Phía trớc: nam, phúc mạc phủ 2/3 mặt trớc trực tràng quặt lên phủ mặt sau bàng quang, phần trực tràng phúc mạc liên quan mặt sau dới bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến nữ, phúc mạc phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi Douglas chỗ quặt này, hai phúc mạc trớc sau dính vào làm một, tạo nên mạc Denonvilliers - Phía sau: liên quan với xơng cùng, xơng cụt động mạch Những thành phần cách trực tràng tổ chức phúc mạc chứa mạch máu bạch huyết Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 64 Szynglarewicz B., Matkowski R., Suder E., Sydor D., Forgacz J, Pudelko M., Grzebieniak Z (2007), “Predictive value of lymphocytic infiltration and character of invasive margin follwing total mesorectal excision with sphincter preservation for the high- rick carcinoma of the rectum”, Advances in medical Sciences, Vol 52, 159-63 65 Takahashi K., Mori T., Yasuno M (2000), “Histologic Grade of Mestastatic Lymph Node and Prognosis of Rectal Cancer”, Dis Colon Rectum 2000; 43 (Suppl): 40-6 66 Tocchi A., Mazzoni G., Lepre L., Liotta G., Costa G., Agostini N., Miccini M., Scucchi L., Frati G., Tagliacozzo S (2001), “Total mesorectal Excision and low rectal Anatomosis for the treatment of rectal cancer and Prevention of Pelvic Recurrences”, Arch Surg, 2001, 136: 216-20 67 Toghashi K., Konishi F., Ozawa A., Sato T., Shito K., Kashiwagi H., Okada M., Nagai H (2000), “Predictive Factors for Surveillance Detecting Colonoscopy Colorectal After carcinomas Colorectal in Cancer Surgerry”, Dis Colon Rectum 2000; 43(Suppl): S47- S53 68 William NS (1984), “The rationale for preservation of the anal sphincter in patiens with low rectal cancer”, Br Surg; 71; 575-81 69 Wang Z., Zhou Z., Wang C., Zhao G., Chen Y., Gao H., Zheng X., Wang R., Chen D (2005), “Microscopic spread of low rectum: detailed pathological assessment Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an with whole- moun sections”, Recent Results Cancer Res 2005, 165, 58-74 70 Zheng YC., Zhou ZG., Li L., Lei WZ., Deng YL., Chen DY., Liu WP (2005), “The total mesorectal excision specimen for rectal cancer: a review of its pathological assessment”, Int J Colorectal Dis 2005, 20(3), 231- Phô lôc Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ¶nh minh häa MÉu bƯnh án nghiên cứu Mẫu kết giải phẫu bệnh Danh sách bệnh nhân Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ảnh 1: Hình ¶nh ung th trùc trµng thĨ sïi lt (BN Hoµng Văn Ph, 47 tuổi, UTTT giữa, MS U.3339) ảnh 2: Hình ảnh ung th trực tràng thể loét thâm nhiễm Bệnh phẩm đà xử lý formol 10% (BN Lê Duy K, 64 ti, UTTT gi÷a, MS U.3965) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ảnh 3: Hình ảnh ung th trực tràng thể sùi (BN Vơng Thị X, 71 tuổi, UTTT trên, MS U.4872) ảnh 4: Hình ảnh ung th trực tràng bệnh nhân đa pô lip ĐTT (BN Hoàng Văn Th, 45 tuæi, UTTT thÊp, MS V.2124) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ảnh 5: Hình ảnh vi thể ung th biểu mô tuyến trực tràng biệt hóa (BN Nguyễn Thị Bích Ng, UTTT giữa, MS U.1840) ảnh 6: Hình ảnh vi thể ung th biểu mô tế bào nhẫn (BN Trịnh Văn Th, 49 tuổi, UTTT giữa, MS U.1382) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ảnh 7: Ung th xâm lấn tới MTTT díi u 3cm (BN Ngun ThÞ Th, 42 ti, UTTT trên, MS U.2032) ảnh 8: Ung th xâm lấn tới MTTT rìa diện cắt sau (BN Trịnh Văn Th, 49 ti, UTTT gi÷a, MS U.1382) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Ch÷ viết tắt BN Bệnh nhân BV Bệnh viện GĐ Giai đoạn GPB Giải phẫu bệnh HMNT Hậu môn nhân tạo K Ung th PT PhÉu thuËt TB TÕ bµo TME Cắt toàn mạc treo trực tràng TT Trực tràng UTĐTT Ung th đại trực tràng UTBM Ung th biểu mô UTTT Ung th trực tràng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an mục lục Đặt vấn đề .1 Chơng 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu - Mô học 1.1.1 Trùc trµng 1.1.2 èng hËu m«n 10 1.2 Gi¶i phÉu bƯnh lý .12 1.2.1 VÞ trÝ .12 1.2.2 Phân loại mô bệnh học 12 1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn ung th 14 1.3 Chẩn đoán ung th trực tràng 15 1.3.1 Lâm sàng 15 1.3.2 CËn l©m sàng 17 1.4 Điều trÞ .18 1.4.1 Điều trị phẫu thuật 18 1.4.2 Điều trị hỗ trợ 20 1.4.3 KÕt qu¶ 21 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 22 2.1 Đối tợng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiªu chuÈn lùa chän 22 2.1.2 Tiªu chuÈn lo¹i trõ 22 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Loại hình nghiên cứu .23 2.2.2 Thu thËp th«ng tin 23 2.3 Các biến số nghiên cứu .23 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 2.3.1 Đặc điểm dịch tễ 23 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng trớc mổ 23 2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng trớc mổ 24 2.3.4 Đặc điểm khối u theo kết GPB 24 2.3.5 Đặc điểm phẫu thuật 25 2.3.6 DiƠn biÕn vµ sau mỉ .25 2.3 Tiến hành nghiên cứu .26 2.3.1 Chỉ định chống định phẫu thuật ung th trực tràng 26 2.3.2 Quy tr×nh phÉu thuËt 27 2.3.3 Xư lý bƯnh phÈm sau mỉ 27 Ch¬ng 3: KÕt nghiên cứu 31 3.1 Đặc ®iĨm bƯnh .31 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 31 3.1.2.Thêi gian m¾c bƯnh 32 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng .33 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 34 3.2 KÕt qu¶ phÉu thuËt 37 3.2.1 Phơng pháp phẫu thuật 37 3.2.2 KÕt qu¶ phÉu thuËt 38 3.3 Đặc điểm thơng tổn giải phẫu bệnh lý 39 3.3.1 Tổn thơng đại thĨ 39 3.3.2 KÝch thíc khèi u .40 3.3.3 X©m lÊn chu vi trùc trµng .41 3.3.4 Phân loại mô học tế bào ung th 41 3.3.5 Phân loại giai đoạn ung th 42 3.3.6 Xâm lấn thành trực tràng theo chiều däc .44 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 3.6 Mét sè mèi liên quan 46 Chơng 4: Bµn luËn 49 4.1 Một số đặc điểm bệnh ung th trực tràng 49 4.1.1 Ti vµ giíi 49 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng .50 4.1.3 Thêi gian m¾c bƯnh 51 4.1.4 Cận lâm sàng 51 4.2 Đặc điểm phẫu thuật vai trò TME điều trị ung th trùc trµng 53 4.3 Đặc điểm thơng tổn giải phẫu bệnh lý 56 4.3.1 Tổn thơng đại thể 56 4.3.2 KÝch thíc khèi u .57 4.3.3 Xâm lấn chu vi trực tràng .57 4.3.4 Phân loại mô học tế bào u 58 4.3.5 Phân loại giai đoạn ung th 59 4.3.6 Xâm lấn thành trực tràng .60 4.3.7 Xâm lấn mạc treo trực tràng 61 4.3.8 Di hạch, tạng 63 4.4 Phân tích số mối liên quan .64 4.4.1 Liên quan kích thớc u với mức độ xâm lấn thành trực tràng theo chiều dọc 64 4.4.2 Liên quan kích thớc u với xâm lấn mạc treo trực tràng sau u 65 4.4.3 Liên quan xâm lấn thành trực tràng dới u mạc treo sau u 66 KÕt luËn 67 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an KiÕn nghÞ……………………………………………………………………68 Tài liệu tham khảo Phụ lục Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Danh mục bảng Bảng 3.1 Tuổi giới 31 B¶ng 3.2 Thêi gian mắc bệnh 32 Bảng 3.3 Triệu chứng 33 Bảng 3.4 Thể trạng bệnh nhân 34 Bảng 3.5 Số lợng hồng cầu 34 Bảng 3.6 Nhóm máu 35 B¶ng 3.7 ChÊt điểm khối u CEA .35 Bảng 3.8 ChÊt chØ ®iĨm khèi u CA 19-9 35 Bảng 3.9 Khoảng cách từ mép dới u đến rìa hậu môn qua soi trực tràng 36 B¶ng 3.10 Phơng pháp phẫu thuật 37 B¶ng 3.11 BiÕn chøng sím 38 B¶ng 3.12 Thêi gian phơc håi nhu ®éng ruét 38 B¶ng 3.13 .Thêi gian n»m viƯn sau mỉ 39 B¶ng 14 Kết đại thể khối u 39 B¶ng 3.15 KÝch thíc khèi u theo GPB 40 Bảng 3.16 .Mức độ xâm lấn chu vi lòng trực tràng 41 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an B¶ng 3.17 Phân loại mô học tế bào u 41 Bảng 3.21 Phân loại giai đoạn ung th theo Dukes vµ Bussey 42 Bảng 3.18 Sự xâm lấn thµnh trùc trµng díi khèi u 44 B¶ng 3.19 .Sự xâm lấn vào MTTT sau khối u 45 B¶ng 3.20 Sự xâm lấn vào MTTT díi khèi u 45 Bảng 3.23 Liên quan kích thớc u với mức độ xâm lấn thành trực tràng dới khối u 46 Bảng 3.24 .Liên quan kích thớc u với mức độ xâm lấn vào mạc treo sau khối u .47 Bảng 3.25 Liên quan xâm lấn thành trực tràng dới u với mạc treo .48 Danh mơc biĨu ®å BiĨu ®å 3.1 Tuæi vµ giíi 31 BiĨu ®å 3.2 .Thêi gian m¾c bƯnh 32 Biểu đồ 3.3 Khoảng cách từ mép dới u đến rìa hâu môn qua soi trực trµng 36 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn