Nghiên cứu áp dụng phương pháp gây tắc động mạch tử cung trong điều trị chảy máu sau đẻ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu sau đẻ (CMSĐ), theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), năm tai biến sản khoa thường gặp, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ sau sinh 23 Năm 2000, giới có khoảng 13795000 trường hợp CMSĐ có khoảng 132000 ca tử vong, chiếm khoảng 28% số ca tử vong mẹ 26 Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong mẹ CMSĐ chiếm 10,5% số trường hợp tử vong mẹ biến chứng sản khoa 24 Tỷ lệ Nam Phi 30% 38, Tây Phi 49,5% 54, Hồng Kông tỷ lệ lên tới 53% 56 Tại Việt Nam, theo thống kê Phạm Thị Hải, Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) từ tháng 7/2004 đến tháng 6/2007 có 490 trường hợp CMSĐ (chiếm 0,62%) có trường hợp tử vong (chiếm 1,02%) 10 Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ chiếm 67,4 % tai biến sản khoa tỷ lệ tử vong chiếm 66,8% trường hợp tử vong tai biến sản khoa 22 Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị CMSĐ tùy thuộc vào nguyên nhân gây chảy máu Các phương pháp điều trị nội khoa sản khoa hồi sức tích cực, truyền máu dịch, dùng thuốc co hồi tử cung, kiểm sốt tử cung, chèn ép xoa bóp tử cung hai tay, nạo buồng tử cung dụng cụ, khâu vết rách tầng sinh môn, khâu mũi B-Lynch, Các phương pháp ngoại khoa như: thắt động mạch tử cung (ĐMTC), thắt động mạch chậu (ĐMCT), cắt tử cung (TC) 10, 15 Trong đó, phương pháp có ưu điểm hạn chế việc cầm máu, đặc biệt yêu cầu bảo tồn tử cung khả sinh đẻ sau Phương pháp can thiệp nội mạch cách gây tắc ĐMTC phương pháp an toàn hiệu việc cầm máu trường hợp CMSĐ đồng thời bảo tồn TC khả sinh sản cho bệnh nhân (BN) 37, 49 Năm 1979, Vedantham tiến hành gây tắc ĐMTC để cầm máu thành công cho BN bị CMSĐ cắt TC trước Đến năm 1997, Vedantham cộng gây tắc ĐMTC để cầm máu thành công cho 49 trường hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp chảy máu sau mổ đẻ, kết thành công 100% BN sau đẻ đường âm đạo 85% nhóm mổ đẻ 58 Theo nghiên cứu G Gaia cộng tiến hành 113 BN CMSĐ điều trị gây tắc ĐMTC, có 111 trường hợp (98,1%) thành cơng việc kiểm sốt chảy máu 37 Ngoài hiệu việc cầm máu, phương pháp gây tắc ĐMTC số tác giả chứng minh không gây biến chứng sớm thiếu máu vùng tiểu khung hay biến chứng muộn ảnh hưởng đến kinh nguyệt khả thụ thai bệnh nhân 48, 35 Tại Việt Nam, có số nghiên cứu báo cáo can thiệp nội mạch để điều trị ho máu phình, giãn động mạch phế quản, đái máu chấn thương thận, chảy máu não vỡ phình mạch não, 12, 16, [19] chưa có nghiên cứu báo cáo vấn đề điều trị CMSĐ phương pháp can thiệp nội mạch Do đó, tiến hành nghiên cứu đề tài " Nghiên cứu áp dụng phương pháp gây tắc động mạch tử cung điều trị chảy máu sau đẻ" nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét khả áp dụng phương pháp gây tắc ĐMTC điều trị CMSĐ Bước đầu đánh giá kết sớm phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu mạch máu cấp máu cho tử cung: 1.1.1 Động mạch chậu trong: Động mạch chậu (ĐMCT) hai nhánh tách từ động mạch chậu chung Thông thường, ĐMCT chia hai nhánh: nhánh trước nhánh sau Nhánh sau chia động mạch mông cấp máu cho vùng mông nhánh âm hộ cấp máu cho âm hộ Nhánh trước chia thành nhiều nhánh gồm: động mạch tử cung, động mạch âm đạo, nhánh trực tràng giữa, nhánh bịt, nhánh động mạch mông mơng (hình 1.1a) Trong khoảng 30% trường hợp, nhánh mạch lại có nguyên ủy ngang mức chỗ chia nhánh trước nhánh sau động mạch chậu (hình 1.1b) [30] Hình 1.1 (a,b) Hình ảnh giải phẫu động mạch chậu Chú thích hình 1.1 (a, b): AO, AB, CIA, IB, IIA, EIA, GB, IGT, SGT, CA, UA, VA, MRA, IPA, SGA, OA, IGA 1.1.2 Động mạch tử cung: ĐMTC tách từ ĐMCT, dài 10-15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung Về liên quan, ĐMTC chia làm ba đoạn: - Đoạn thành bên chậu hông: ĐM nằm sau mặt cân bịt có phúc mạc phủ lên, tạo nên giới hạn hố buồng trứng - Đoạn đáy dây chằng rộng: ĐM chạy ngang từ vào dây chằng rộng, ĐM bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách eo TC 1,5 cm - Đoạn bờ bên TC: Khi chạy đến sát bờ bên TC ĐM chạy ngược lên theo bờ bên TC, hai dây chằng rộng Đoạn ĐM chạy xoắn lò xo, tới sừng TC ĐM bắt chéo phía sau dây chằng trịn để quặt ngang ngồi đến vòi trứng ĐMTC cho nhánh bên: - Nhánh cho niệu quản: tách dây chằng rộng - Nhánh cho bàng quang, âm đạo - Nhánh cho cổ TC: có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, nhánh chia đơi chạy vịng mặt trước sau TC - Nhánh thân TC: có nhiều nhánh chạy xuyên qua lớp TC - Nhánh cho đáy TC, nhánh to cấp máu cho TC Đến sừng TC, ĐMTC cho hai nhánh tận: - Nhánh vòi trứng trong: chạy hai mạc treo vòi trứng, nối với nhánh vòi trứng ngồi ĐM buồng trứng, cấp máu cho vịi trứng, mạc treo vòi trứng - Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng TC - buồng trứng, tiếp nối với nhánh buồng trứng ĐM buồng trứng, cấp máu cho buồng trứng 11], [14 Hình 1.2 (a,b) Các mạch máu vùng tiểu khung 45] 1.1.3 Động mạch buồng trứng: ĐM buồng trứng nhánh ĐM chủ tách chỗ xuất phát ĐM thận ĐM buồng trứng chạy xuống dưới, ngoài, nằm sau phúc mạc, bắt chéo trước ĐM chậu theo dây chằng thắt lưng buồng trứng tới đầu buồng trứng chia làm nhánh: - Nhánh vịi trứng ngồi cấp máu cho vịi trứng - Nhánh nối ngoài, nhánh nối với nhánh nối ĐMTC - Nhánh buồng trứng cấp máu cho buồng trứng 11], [14 Hình 1.3 ĐM tử cung ĐM buồng trứng 45 Chú thích 1.2 Định nghĩa, phân loại nguyên nhân CMSĐ: 1.2.1 Định nghĩa: Theo WHO, chảy máu sau đẻ trường hợp ≥ 500 ml máu sau đẻ đường âm đạo ≥ 1000 ml máu sau mổ đẻ 53, 56, 60 Tuy vậy, việc đánh giá số lượng máu tương đối chủ quan, khơng xác thể sản phụ chống chọi với máu hay khơng cịn phụ thuộc nhiều yếu tố, chẳng hạn tình trạng sức khỏe tại, sản phụ có thiếu máu trước khơng, giảm khối lượng tuần hồn nước tiền sản giật Do vậy, tình trạng máu lâm sàng cần xử trí cấp cứu lượng máu lớn 1/3 lượng máu thể (lượng máu thể [ml] = trọng lượng thể [kg] x 80) có thay đổi số sinh tồn (mạch, huyết áp) [39] Chảy máu sau đẻ nguyên nhân gây tử vong cho mẹ [55], [50], [33] Trong năm 2000, số sản phụ chết chảy máu sau đẻ thống kê xấp xỉ 529 000, hầu hết Châu Phi (253 000) Châu Á (251 000), khoảng 4% (22 000) nước Mỹ Latin khu vực Caribe, lại 1% nước phát triển giới [61] Con số cho thấy thực trạng đáng báo động hậu CMSĐ sản phụ, đặc biệt nước phát triển 1.2.2 Phân loại nguyên nhân CMSĐ: Dựa vào thời điểm chảy máu, người ta chia chảy máu sau đẻ thành hai loại: CMSĐ sớm CMSĐ muộn CMSĐ sớm chảy máu vòng 24 đầu sau đẻ thường mổ đẻ Với loại nguyên nhân hay gặp đờ TC, chấn thương đường sinh dục, sót rau, chảy máu diện rau bám rau tiền đạo rau bong non, 25, 37, 49 Trong đó, nguyên nhân hay gặp đờ tử cung [10], [63], [29] Đờ tử cung tình trạng tử cung khơng co lại thành khối an toàn sau đẻ để thực tắc mạch sinh lý, gây chảy máu sau đẻ Đờ tử cung gặp sản phụ đẻ nhiều lần, sẹo mổ đẻ cũ, chuyển kéo dài, [4], [5], [10] Chấn thương đường sinh dục nguyên nhân hay gặp, bao gồm rách tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo nặng vỡ tử cung, gây tử vong cho sản phụ [10], [15] CMSĐ muộn chảy máu từ sau 24 đầu đến tuần sau đẻ 55, 49, ngun nhân thối triển bất thường vùng rau bám, sót rau, viêm niêm mạc TC, rối loạn đông máu, tổn thương động mạch tử cung 37, 39, 41, 49 Nguyên nhân hay gặp viêm niêm mạc tử cung [41] Các tổn thương động mạch tử cung (rách động mạch, rò động - tĩnh mạch TC, thơng động - tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC) thường gặp sau mổ đẻ [49], [41] Ngoài cách phân loại trên, cịn có cách phân loại CMSĐ theo khối lượng máu Gabbe SG (1991) [38] Theo cách này, CMSĐ phân chia thành mức độ: Bảng 1.1 Phân loại CMSĐ theo mức độ máu Mức độ Khối lượng máu (ml) Khối lượng máu so với khối  900 1200 - 1500 1800 - 2100 ≥ 2400 lượng tuần hoàn (%)  15 20 - 25 30 - 35 ≥ 40 chảy máu CMSĐ mức độ 1: lượng máu  900 ml, thay đổi dấu hiệu lâm sàng CMSĐ mức độ 2: lượng máu từ 1200 ml đến 1500 ml, bắt đầu xuất dấu hiệu lâm sàng mạch tăng, nhịp thở tăng, huyết áp giảm nhẹ, đầu chi ấm CMSĐ mức độ 3: lượng máu từ 1800 ml đến 2100 ml, huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, nhịp tim nhanh (120 - 160 l/p), rét run, đầu chi lạnh CMSĐ mức độ 4: lượng máu ≥ 2400 ml, sốc, mạch huyết áp không đo được, thiểu niệu vô niệu Nếu khơng bù khối lượng tuần hồn bệnh nhân trụy mạch ngừng tim 1.3 Lâm sàng cận lâm sàng: 1.3.1 Lâm sàng: Ra máu âm đạo triệu chứng hay gặp nhất, máu ạt rỉ rả, máu đỏ tươi sẫm màu, lẫn máu cục, có trường hợp máu ứ đọng lại buồng TC tống đợt theo co TC Tử cung giãn to, mật độ mềm, không co thành khối an tồn Có thể sản dịch hơi, bẩn kèm theo tình trạng nhiễm trùng trường hợp viêm niêm mạc TC [3], 5 Lượng máu chảy thể phần lượng máu máu cịn đọng lại nhiều buồng tử cung Vì vậy, trước trường hợp CMSĐ cần ấn vào đáy tử cung để tống máu cục từ buồng tử cung ngồi giúp đánh giá xác lượng máu tình trạng tồn thân để có thái độ xử trí thích hợp [3] Tình trạng tồn thân: biểu tình trạng thiếu máu (mạch nhanh, da xanh, niêm mạc nhợt) tùy thuộc vào lượng máu mất, trường hợp máu nặng sốc (mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, vã mồ hơi, chân tay lạnh, vật vã kích thích mê ) [3], 5 1.3.2 Cận lâm sàng: Công thức máu: xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit để đánh giá tình trạng máu; xét nghiệm bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính để đánh giá tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân CMSĐ, đồng thời để theo dõi đánh giá hiệu điều trị Đông máu bản: xét nghiệm PT (Prothrombin Time), APTT (Activated Partial Thromboplastin Time), INR (International Normalized Ratio) Fibrinogen cần làm để đánh giá tình trạng đơng máu Rối loạn động máu nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ hậu trường hợp CMSĐ gây máu nặng [37], [39] Các xét nghiệm chức gan, thận: men gan (SGPT, SGOT), ure creatinin để đánh giá ảnh hưởng bệnh đối toàn trạng bệnh nhân 1.3.3 Đánh giá mức độ máu: Việc đánh giá xác mức độ máu quan trọng, liên quan đến thái độ xử trí tiên lượng bệnh Dựa vào dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm cơng thức máu phân mức độ máu: nhẹ, vừa nặng [2] Bảng 1.2 Phân loại mức độ máu dựa vào lâm sàng xét nghiệm Mức độ Mạch (l/p) Tồn trạng máu Nhẹ Bình thường Vừa Dấu hiệu ban đầu sốc Nặng Sốc HA tối đa (mmHg) 90 - 100 > 100 100 - 120 90 - 100 > 120 < 90 Hồng cầu (T/l) Hemoglobi n Hematocrit (%) (g/l) >3 > 110 > 35 2,5 - 90 - 110 30 - 35 < 2,5 < 90