Bài viết bước đầu đánh giá hiệu quả và khả năng áp dụng thực tế của phác đồ “Xử trí chảy máu thứ phát sau mổ trĩ” tại khoa Hậu môn trực tràng bệnh viện Đại học Y dược cơ sở I thành phố Hồ Chí Minh (khoa HMTT – BV ĐHYD CS I) trong thời gian nghiên cứu.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 XỬ TRÍ CHẢY MÁU THỨ PHÁT SAU MỔ TRĨ TỔNG KẾT BƢỚC ĐẦU Nguyễn Trung Tín*, Nguyễn Hồng Duy (BCV)*, Lƣu Hiếu Nghĩa* TÓM TẮT Mở đầu Chảy máu thứ phát sau mổ trĩ biến chứng gây lo ngại cho bệnh nhân phẫu thuật viên chưa thể tiên đốn phịng ngừa Chúng tơi xây dựng phác đồ “Xử trí chảy máu thứ phát sau mổ trĩ” bắt đầu áp dụng để tiếp cận điều trị cho nhóm bệnh nhân nhập viện lại chảy máu thứ phát sau mổ trĩ khoa HMTT – BV ĐHYD CS I từ ngày 01/01/2017 Mục tiêu Bước đầu đánh giá hiệu khả áp dụng thực tế phác đồ “Xử trí chảy máu thứ phát sau mổ trĩ” khoa Hậu môn trực tràng bệnh viện Đại học Y dược sở I thành phố Hồ Chí Minh (khoa HMTT – BV ĐHYD CS I) thời gian nghiên cứu Đối tƣợng - Phƣơng pháp Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca trường hợp chảy máu thứ phát sau mổ trĩ thời gian 01/01/2017 đến 30/10/2017 khoa HMTT – BV ĐHYD CS I Kết Trong thời gian nghiên cứu có 19 trường hợp chảy máu thứ phát sau mổ trĩ chăm sóc điều trị khoa HMTT – BV ĐHYD CS I Trong đó, khơng có trường hợp cần phẫu thuật lại để cầm máu, trường hợp áp dụng thủ thuật đặt sonde Foley vào trực tràng bơm rửa, trường hợp kẹt phân thụt tháo 12 trường hợp lại tình trạng chảy máu tự ổn định với điều trị nội khoa Tỉ lệ chảy máu thứ phát sau mổ trĩ 10 tháng nghiên cứu 0.8% Kết luận Phác đồ “Xử trí chảy máu thứ phát sau mổ trĩ” bước đầu đem lại kết tốt điều trị bệnh nhân chảy máu sau mổ trĩ khoa HMTT – BV ĐHYD CS I cần tiếp tục đánh giá nghiên cứu dài hạn Kẹt phân yếu tố góp phần gây chảy máu thứ phát cần nhận diện xử lý sớm phòng cấp cứu đơn vị chăm sóc sức khoẻ ban đầu Thủ thuật đặt sonde Foley vào trực tràng kết hợp thụt rửa cần mô tả nghiên cứu rõ mặt kĩ thuật mức độ khó chịu bệnh nhân thực nghiên cứu Vai trò acid tranexamic điều trị phòng ngừa chảy máu thứ phát sau mổ trĩ cần đánh giá nghiên cứu riêng biệt tương lai Từ khoá: chảy máu thứ phát sau mổ trĩ, đặt sonde Foley vào trực tràng thụt rửa ABSTRACT Secondary hemorrhage management after hemorrhoid surgery – early review Background Secondary hemorrhage after hemorrhoid surgery is a complication which make patients and surgeon to be anxious We developed the guideline of “Secondary hemorrhage management after hemorrhoid surgery” and started using this guideline in clinical practice at Proctology department – Ho Chi Minh University Medical Center from st Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 16 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 January 2017 Objectives Initial evaluating the effectiveness and reality of this guideline in our department between 1st January 2017 and 30th October 2017 Method Case series Results In the time of study, there were 19 patients of secondary hemorrhage after hemorrhoid surgery We didn’t need to re-operate to control bleeding in any patients A procedure with Foley catheter for rectal compression and irrigation was applying to control hemorrhage in patients patients with fecal impaction were using tap water enema Bleeding was autocontrol in 12 patients with internal medicine The incidence of secondary hemorrhage after hemorrhoid surgery in 10 months is 0.8% Conclusion In 10 months, the guideline of “Secondary hemorrhage management after hemorrhoid surgery” is initially effective and needed to follow-up in long-term study for full evaluation Procedure with Foley catheter for rectal compression and irrigation should be technically clarified and evaluated on patient’s comfort in next research Fecal impaction is a related cause of secondary hemorrhage which is needed to early identify and solve at emergency room or primary healthcare system The role of tranexamic acid in treatment and prevention of secondary hemorrhage after hemorrhoid surgery is not clear and needed to evaluate in other studies Keyword bleeding after hemorrhoid surgery, secondary hemorrhage, balloon rectal compression, rectal irrigation *Khoa Hậu môn – Trực tràng, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hoàng Duy ĐT: 0913182012 Email:duy.nh@umc.edu.vn Mở đầu: Hiện khoa HMTT – BV ĐHYD CS I năm thực gần 3000 trường hợp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ bao gồm phẫu thuật cắt trĩ theo phương pháp NĐH, phẫu thuật Longo, phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ có khơng có hướng dẫn siêu âm mạch máu, phẫu thuật đốt trĩ với lượng Laser Trong q trình điều trị nhóm bệnh nhân này, ghi nhận chảy máu sau mổ biến chứng thường gặp gây lo lắng cho bệnh nhân phẫu thuật viên Chảy máu sau mổ trĩ phân loại theo thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc xảy biến cố chảy máu thành nhóm: (i) chảy máu sớm (ii) chảy máu muộn gọi chảy máu thứ phát (6) Chảy máu sớm sau mổ trĩ định nghĩa chảy máu từ vùng mổ vòng 48 sau phẫu thuật với tỉ lệ khoảng 2% Chảy máu sớm thường liên quan đến kĩ thuật mổ thường phẫu thuật lại để giải tình trạng chảy máu băng ép chỗ không cải thiện (6) Chảy máu muộn hay thứ phát sau mổ trĩ xảy vòng ngày đến tuần kể từ lúc phẫu thuật thường xảy vào ngày thứ 7-10 Tỉ lệ chảy máu thứ phát từ 1-4% tuỳ theo nghiên cứu với mức độ máu từ đến nhiều gây sốc (6) Maria Pescatori ghi nhận có trường hợp bệnh nhân nữ 80 tuổi tử vong chảy máu thứ phát sau mổ trĩ (10) Ngược với chảy máu Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 17 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 sớm, nguyên nhân chảy máu muộn thường không rõ ràng Tuy nhiên theo Hyung Kyu Yang số tác động liên quan đến chảy máu thứ phát bao gồm: tình trạng nhiễm trùng nhẹ gốc búi trĩ, chấn thương vết thương khối phân tiêu, kích thích trực tiếp từ tình trạng tiêu chảy tiêu thường xuyên, chảy máu từ mạch máu chưa triệt mạch, rặn tiêu, hoạt động gắng sức sau xuất viện (6) Để phòng ngừa chảy máu thứ phát số tác giả đề nghị số biện pháp cầm máu kĩ phẫu thuật, phòng ngừa táo bón sử dụng thuốc làm mềm phân, sử dụng kháng sinh, cắt niêm mạc, phẫu thuật viên có kinh nghiệm (4,9) Đối với trường hợp sử dụng máy cắt nối niêm mạc, số yếu tố nguy ghi nhận trĩ độ IV, trĩ huyết khối, bệnh nhân có giãn tĩnh mạch trực tràng với số biện pháp phòng ngừa giữ máy cắt nối niêm mạc khố 30 giây trước bấm máy, kỹ thuật khâu mũi túi alpha, nhét spongostan vào hậu môn, lựa chọn máy cắt nối niêm mạc có khả cầm máu tốt HEM 3335 (9,11) Một số trường hợp cần phẫu thuật lại giảm Hb g/dl, sinh hiệu bất ổn kéo dài, lượng máu >500 ml, chảy máu tươi ạt (6) Nhiều nghiên cứu báo cáo việc điều trị bảo tồn chảy máu thứ phát sau mổ đè ép chỗ với thủ thuật nhét gạc hậu môn đặt sonde Foley vào trực tràng cần phẫu thuật lại (2,3,5, 9,12) Hong Hwa Chen có báo cáo tính hiệu điều trị chảy máu sau mổ cắt trĩ việc bơm rửa trực tràng 22 trường hợp bệnh nhân (4) Qua tham khảo y văn điều trị chảy máu thứ phát sau mổ trĩ Hướng dẫn điều trị xuất huyết tiêu hoá năm 2016 Hiệp hội bệnh lý dày ruột Hoa Kỳ kết hợp với điều trị thực tế khoa HMTT – BV ĐHYD CS I năm 2014-2016, chúng tơi xây dựng phác đồ “Xử trí chảy máu thứ phát sau mổ trĩ” (Hình 1) giúp tiếp cận điều trị nhóm bệnh nhân Trong phác đồ chúng tơi có sử dụng thủ thuật đặt sonde Foley vào trực tràng với kích thước bóng từ 30-40 ml nước để đè ép chỗ kết hợp bơm rửa nước ấm để làm lượng máu cũ trực tràng Bóng Foley trì tối thiểu 24 đánh giá lại tình trạng chảy máu qua sonde màu sắc nước lần bơm rửa Chúng tơi thực việc giải thích cho bệnh nhân đầy đủ trước sau thực thủ thuật Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 18 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Hình Xử trí chảy máu thứ phát sau mổ trĩ Một số lưu ý đặc biệt: Cần thực điều trị hồi sức huyết động tất trường hợp xuất huyết tiêu hoá Tình trạng chảy máu hầu hết trường hợp có liên quan với phẫu thuật, nhiên nguyên nhân khác gây xuất huyết tiêu hoá xảy trùng lắp sau lần phẫu thuật viêm loét đại tràng xuất huyết, dị dạng mạch máu đại tràng Các dấu hiệu kẹt phân cần nhận diện sớm bệnh nhân có cảm giác mắc tiêu liên tục, tiêu không hết phân, cảm giác nặng hậu mơn, bí tiểu, dịch phân chảy liên tục từ hậu môn nhiều phân lòng trực tràng thăm khám Phác đồ chưa cụ thể hoá thuốc cần sử dụng để điều trị nội khoa, nhiên cung cấp danh mục gợi ý để bác sỹ điều trị cân nhắc lựa chọn tuỳ vào tình lâm sang thực tế Mục tiêu nghiên cứu: - Mục tiêu chính: Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 19 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Bước đầu đánh giá hiệu phác đồ “Xử trí chảy máu thứ phát sau mổ trĩ” qua số trường hợp bệnh nhân chảy máu cần phẫu thuật lại để khâu cầm máu - Mục tiêu phụ: Đánh giá tính khả áp dụng thực tế lâm sàng phác đồ“Xử trí chảy máu thứ phát sau mổ trĩ” qua việc mô tả đặc điểm kết điều trị Tỉ lệ chảy máu thứ phát sau mổ trĩ khoa HMTT – BV ĐHYD CSI Đối tƣợng - Phƣơng pháp: Đối tƣợng nghiên cứu: - Tiêu chuẩn nhận bệnh: Các bệnh nhân đạt đầy đủ tiêu chí sau nhận vào nghiên cứu: Đã phẫu thuật điều trị bệnh trĩ BV ĐHYD CS I Nhập viện lại khoa khoa HMTT – BV ĐHYD CS I thời gian từ 01/01/2017 đến 31/10/2017 với lý chảy máu từ vùng hậu môn Được tiếp cận điều trị theo phác đồ “Xử trí chảy máu thứ phát sau mổ trĩ” khoa HMTT – BV ĐHYD CS I - Tiêu chuẩn loại trừ: Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc chảy máu < ngày Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc chảy máu > 30 ngày Phƣơng pháp: Báo cáo hàng loạt ca Phƣơng thức thực hiện: Các bệnh nhân đạt đầy đủ tiêu chí nhập viện khơng nằm tiêu chuẩn loại trừ quan sát ghi nhận nhóm thơng tin, bao gồm: - Nhóm thơng tin bệnh nhân: tuổi, giới, tiền sử dị ứng, bệnh lý điều trị kèm - Nhóm thông tin liên quan đến phẫu thuật điều trị trĩ gần nhất: chẩn đoán sau phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật - Nhóm thơng tin liên quan đến điều trị chảy máu: + Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc chảy máu (ngày) + Mạch Huyết áp lúc nhập cấp cứu + Đặc điểm kết điều trị + Số ngày nằm viện Kết quả: Trong thời gian thực nghiên cứu từ 01/01/2017 đến 31/10/2017 khoa HMTT – BV ĐHYD CSI, thực 2279 trường hợp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ gồm phẫu thuật Longo, cắt trĩ theo phương pháp NĐH, triệt động mạch trĩ hướng dẫn siêu âm, khâu triệt mạch trĩ, đốt trĩ với Laser 1202, 982, 50, 33, 12 trường hợp Trong nghiên cứu này, tất trường hợp phẫu thuật thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm, áp dụng biện pháp phòng ngừa chảy máu mô tả phần mở đầu nhét spongestan, phương tiện cầm máu hiệu mổ (Ligasure, Bipolar) Trong thời gian nghiên cứu, quan sát thấy có 19 trường hợp bệnh nhân chảy máu thứ phát sau mổ trĩ đạt tiêu chuẩn nhận bệnh không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ (chiếm tỉ lệ 0.8%) Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 20 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Đặc điểm lâm sàng 19 trường hợp mô tả Bảng Trong có trường hợp dị ứng với prednisolone, trường hợp có bệnh lý kèm gồm bệnh nhân có đái tháo đường týp điều trị metformin bệnh nhân có tăng huyết áp bệnh tim thiếu máu cục toa điều trị có aspirin 81mg (được ngừng sử dụng aspirin trình điều trị chảy máu); khơng có diễn tiến đặc biệt trường hợp Ngoài đặc điểm cận lâm sàng mơ tả Bảng 1, có trường hợp thực nội soi đại trực tràng để khảo sát tình trạng chảy máu (2 trường hợp thực lần trường hợp phải thực lần), có trường hợp ghi nhận nghi ngờ chảy máu từ vết loét chân Có trường hợp (bệnh nhân nữ, 61 tuổi chảy máu ngày thứ 10 sau phẫu thuật Longo) định CT angiography để khảo sát vị trí chảy máu cịn tình trạng chảy máu sau 48 đặt sonde Foley khơng phát vị trí chảy máu sau lần nội soi đại tràng; kết CT angiography khơng gợi ý vị trí chảy máu Bảng Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu thứ phát sau mổ trĩ Giới 11 Nam Nữ Tuổi (năm) 43.31 14.95 Nam 34.36 12.5 Nữ 55.625 7.26 Chẩn đoán lần phẫu thuật trƣớc Trĩ huyết khối Trĩ độ III Trĩ độ IV Trĩ hỗn hợp Phẫu thuật thực Longo HEM 3335 Longo GRENA Cắt trĩ pp NĐH Laser + Cắt trĩ pp NĐH Khâu triệt mạch Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc chảy máu thứ phát (ngày) Trung bình Độ lệch chuẩn Phạm vi Nhịp tim Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 7 7.94 4.85 3-23 21 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Trung bình Độ lệch chuẩn 84.36 19.89 Phạm vi Huyết áp (mmHg) Tâm thu 62-150 Tâm trƣơng 70.42 10.27 Trung bình 87.49 121.63 12.27 Số lƣợng bạch cầu 11 Bất thƣờng (>10 G/L) Bình thƣờng Khơng thực Hematocrit Bất thƣờng (