KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khái quát kết quả nghiên cứu
Trong nhóm bệnh nhân ung thư trực tràng được mổ cắt nối đại – trực tràng thâp hoặc đại tràng - ống hậu môn tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2010 Chúng tôi đã thống kê được 83 trường hợp, có một số đặc điểm như sau
Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo nhóm tuổi
+ Nhóm tuổi từ 50-70 chiếm tỷ lệ cao nhất (50,6%)
+ Tuổi trung bình 59.4 ± 13,42, lớn nhất là 81 tuổi, nhỏ nhất là 24 tuổi
Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới
+ Sự phân bố theo giới như nhau; nam chiếm 52%, nữ chiếm 48% + Tỷ lệ nam/ nữ: 1,08.
Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh (Tháng) n Tỷ lệ %
+ Thời gian mắc bệnh trung bình : 4,83 ± 5,68 tháng.
+ Thời gian mắc bệnh ngắn nhất là 1/2 tháng, dài nhất 46 tháng.
+ Thời gian mắc bệnh từ 3-6 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất: 45,8%.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng
Thay đổi thói quen đại tiện 44 53 Đại tiện phân có nhầy, máu 87 92,8
Biến đổi khuôn phân 71 85,5 Đại tiện nhiều lần 72 86,7 Đại tiện phân táo, lỏng 30 36,1 Đau hạ vị, tầng sinh môn 52 62,7
Nhiều triệu chứng kết hợp 71 85,5
+ Triệu chứng lâm sàng của ung thư trực tràng phong phú.
+ Số bệnh nhân đại tiện phân nhầy máu chiếm tỷ lệ cao nhất, có 87 bệnh nhân chiếm 92,8%.
Bảng 3.5 Hồng cầu, bạch cầu, SGOT,SGPT, protein TP
Xét nghiệm Số BN Thấp nhất Cao nhất Trung bình S.D
+ Giá trị trung bình các xét nghiệm huyết học ở giới hạn bình thường 3.2.2.2 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.6 Đánh giá tình trạng di căn qua các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Xét nghiệm BN được xét nghiệm Kết quả có di căn xa
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
+ Không phát hiện hình ảnh di căn xa trước mổ qua chụp X quang tim phổi
+ Siêu âm ổ bụng phát hiện 7 trường hợp nghi ngờ có ung thư gan (8,4%).
+ CT scanner ổ bụng thực hiện trên 21 bệnh nhân phát hiện 7 trường hợp nghi ngờ có di căn gan.
Đặc điểm khối u qua thăm trực tràng
3.3.1 Vị trí khối u so với rìa hậu môn
Bảng 3.7 Vị trí khối u so với rìa hậu môn
Vị trí khối u n Tỷ lệ %
+ Ung thư trực tràng đoạn từ 5 – 8 cm chiếm tỷ lệ cao 63,8% Khoảng cách khối u so với rìa hậu môn trung bình 6,88±1,96cm, nhỏ nhất là 3cm, lớn nhất là 10cm.
3.3.2 Kích thước khối u so với lòng trực tràng
Bảng 3.8 Kích thước khối u so với lòng trực tràng
Kích thước khối u n Tỷ lệ %
Nhận xột: Cú 60/83 BN (72,3%) kớch thước khối u chiếm hơn ẵ chu vi trực tràng. 3.3.3 Độ di động của khối u
Bảng 3.9 Độ di động của khối u Độ di động của khối u n Tỷ lệ %
Di động 12 14,5 Ít di động 66 79.5
+ Phần lớn các khối u đều đi động nhiều hoặc di động ít, khối u di động ít chiếm cao nhất 79,5%.
Giải phẫu bệnh
Bảng 3.10 Hình ảnh đại thể
Nhận xét: Khối u dạng sùi chiếm 65,1%, dạng thâm nhiễm chiếm tỷ lệ thấp nhất: 4,8%.
Bảng 3.11 Độ mô học Độ mô học n Tỷ lệ %
Nhận xét: Các tế bào ung thư có độ biệt hóa vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 68,7%
Ung thư biểu mô tuyến 77 92,8
Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy 6 7,2
+ 92,8% bệnh nhân có hình ảnh ung thư biểu mô tuyến
+ 7,2% bệnh nhân có hình ảnh ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy
Bảng 3.13 Mức độ xâm lấn của khối u so với thành ruột
+ Có 1 bệnh nhân có khối u ở giai đoạn T1 (u cách rìa hậu môn 3 cm). + Khối u ở giai đoạn T3 là chủ yếu (59,1%).
Di căn hạch n Tỷ lệ %
Di căn xa n (số lượng) Tỷ lệ %
+ Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 70 (84,3%) BN chưa có di căn xa, 13 (15,7%) BN di căn xa trong đó 8 bệnh nhân di căn gan, 2 BN di căn bàng quang, 2 BN di căn tử cung, 1 BN nhân di căn phúc mạc.
Bảng 3.16 Giai đoạn bệnh theo TNM
Giai đoạn bệnh theo TNM Số BN Tỷ lệ %
IIIa T bất kỳ,N1M0 14 16,9 IIIb T bất kỳ,N2M0 3 3,6 Giai đoạn IV T bất kỳ,N bất kỳ, M1 13 15,7
+ Đa phần bệnh nhân là giai đoạn II (50,6%) và III (20,5%).
CEA, CA19-9 máu n Tỷ lệ %
+ Số bệnh nhân có kết quả xét nghiệm CEA tăng 24,1%, CA19-9 tăng25,3%, Trong đó có 8/83 BN (9,6%) tăng đồng thời cả CEA và CA19-9.
Đặc điểm phẫu thuật
3.5.1 Xét nghiệm diện cắt của trực tràng
Bảng 3.18 Xét nghiệm vi thể diện cắt trực tràng
Diện cắt dưới Diện cắt trên n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Có tế bào ung thư 83 100 83 100
Không có tế bào ung thư 0 0 0 0
+ Tất cả diện cắt trên và dưới đều không có tế bào ung thư.
3.5.2 Khoảng cách từ cực dưới u đến diện cắt dưới
Bảng 3.19 Khoảng cách dưới u dến diện cắt
+ Khoảng cách từ cực dưới u đến diện cắt dưới trung bình 3,65±1,27cm.
Biểu đồ 3.3 Phương pháp miệng nối
+ 36 bệnh nhân được khâu nối bằng máy, chiếm 43,4%.
+ 47 bệnh nhân (56,6%) nối tay qua đường mổ bụng hoặc nối tay qua đường hậu môn do u trực tràng thấp
Bảng 3.20 Thời gian phẫu thuật
Ngắn nhất Dài nhất Trung bình SD
+ Thời gian phẫu thuật trung bình 231,69 ± 68,21 phút, dài nhất là 420 phút, ngắn nhất là 110 phút.
Kết quả sớm sau mổ
3.6.1 Thời gian đại tiện lần đầu sau mổ
Bảng 3.21 Thời gian từ ngày mổ đến khi bệnh nhân đại tiện lần đầu tiên Đại tiện lần đầu tiên sau mổ n Tỷ lệ %
+ Đa số bệnh nhân đại tiện lần đầu tiên ngày thứ 3 sau mổ chiếm 71,1%.
3.6.2 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ
Bảng 3.22 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ
Thời gian (ngày) n Tỷ lệ %
+ Có 59% bệnh nhân dùng thuốc giảm đau dưới 3 ngày
+ Thời gian dùng thuốc giam đau trung bình là 3,48±1,41 ngày, thấp nhất là 2 ngày, cao nhất là 8 ngày.
3.6.3 Thời gian cho ăn trở lại sau mổ
Bảng 3.23.Thời gian cho ăn trở lại sau mổ
Thời gian cho ăn trở lại sau mổ n Tỷ lệ %
+ Thời gian cho ăn trở lại trung bình của tất cả các nhóm là 3,84 ± 1,23 ngày.
3.6.4 Thời gian rút thông bàng quang sau mổ
Bảng 3.24 Thời gian rút thông bàng quang sau mổ
Thời gian rút thông bàng quang n Tỷ lệ %
+ Thời gian rút thông bàng quang sau mổ ngắn nhất 1 ngày, thời gian rút thông bàng quang sau mổ dài nhất 8 ngày, thời gian rút thông bàng quang sau mổ trung bình: 2,82 ± 1,30 ngày.
3.6.5 Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ
Bảng 3.25 Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ
Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ n Tỷ lệ %
+ Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ trung bình 7,46±2,79 ngày, trong đó thời gian ngắn nhất 3 ngày, thời gian dài nhất 18 ngày (do bệnh nhân bục miệng nối gây viêm phúc mạc).
Bảng 3.26 Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện n Tỷ lệ %
+ Thời gian nằm viện ngắn nhất 5 ngày, thời gian nằm viện dài nhất 30 ngày, thời gian nằm viện trung bình chung của các nhóm là 9,95 ± 4,17 ngày.
3.6.7 Tai biến, biến chứng sau mổ
Bảng 3.27 Các biến chứng sau phẫu thuật
Xì miệng nối, không phải mổ lại 4 4,8
Xì miệng nối gây viêm phúc mạc toàn thể 1 1,2
+ Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 6 (7,2%) trường hợp nhiễm trùng vết mổ.
+ 5 (6,02%) trường hợp xì miệng nối, 2 (2,4%) trường hợp chảy máu miệng nối Trong đó 1 trường hợp mổ lại, 6 trường hợp điều trị bảo tồn.
+ Có 2 bệnh nhân hẹp nhẹ miệng nối khi khám lại, không gặp són phân hay đại tiện không tự chủ Đa số bệnh nhân ổn định sau khi xuất viện.
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa bục miệng nối so với giới
Giới tính Bục miệng nối
+ Tỷ lệ bục miệng nối trên bệnh nhân nam nhiều hơn ở nữ
Bảng 3.29 Mối liên quan giữa bục miệng nối với kích thước khối u
Kích thước u so với chu vi trực tràng Bục miệng nối
X 2 = 2,92, bậc tự do 3, p = 0,40 Nhận xét:
+ Tỷ lệ bục miệng nối chủ yếu ở khối u chiếm > ắ chu vi trực tràng
Bảng 3.30 Mối liên quan giữa bục miệng nối và độ xâm lấn u so với thành trực tràng Độ xâm lấn u so với thành trực tràng Bục miệng nối
X 2 = 7,32, bậc tự do 3, p = 0,062 Nhận xét:
+ Đa số bệnh nhâ bục miệng nối đều thuộc nhóm T3 và T4
Bảng 3.31 Mối liên quan giữa bục miệng nối và với vị trí khối u
Vị trí khối u so với rìa hậu môn Bục miệng nối
X 2 = 0,37, bậc tự do 1, p = 0,57 Nhận xét:
+ Đa số tỷ lệ bục miệng nối chủ yếu ở nhóm UTTT giữa chiếm tỷ lệ 4,8%
Bảng 3.32 Số lần đi ngoài mỗi ngày sau mổ Đi cầu/ngày 1 tháng (%) 3 tháng (%) 6 tháng (%) >12 tháng(%)
+ Đa số bệnh nhân đại tiện 3-5 lần/ngày trong 6 tháng đầu sau mổ sau đó số lần giảm dần về bình thường sau 1 năm.
Theo dõi xa
Bệnh nhân được mổ trong khoảng thời gian từ tháng 6/2006 đến tháng 6/2010 Thời gian theo dõi tính từ ngày mổ tới thời điểm thống kê ( tháng 6/2010). Thời gian theo dõi trung bình là 27,01 ± 14,07 tháng.
3.7.1 thời gian sống thêm sau mổ
Biểu đồ 3.4 Sống thêm toàn bộ
+ Trong số 83 BN, còn sống 71 BN, tái phát, di căn 13 BN (đã chết 10
BN trong số này), 2 BN chết do nguyên nhân khác Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ sống thêm tại các thời điểm và thiết lập đường cong sống của Kaplan- Meier, chúng tôi thu được kết quả như sau: 83 BN điều trị có thời gian sống trung bình là 47 tháng (95%; CI: 44-51) Tỷ lệ sống tích lũy tại thời điểm 6 tháng (98,8%), 12 tháng (94,8%), 24 tháng (92%) và 36 tháng (90,1%) Số
BN có đủ thời gian theo dõi > 48 tháng còn ít nên chưa tính được tỷ lệ sống thêm ở thời điểm 5 năm.
3.7.1.1 Liên quan sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh (TMN)
Biểu đồ 3.5 Liên quan sống thêm sau mổ với giai đoạn bệnh theo TMN
+ Giai đoạn I có 11 BN, tỷ lệ sống thêm sau 36 tháng là 100% Giai đoạn II có 42 BN, thời gian sống trung bình là 51 tháng (95%; CI: 50 – 52 ), còn sống 41 BN ( 97,6%), đã tử vong 1 BN Giai đoạn III có 17 BN, thời gian sống trung bình là 44 tháng (95%; CI: 38 – 50), còn sống 15 BN (88,2%), đã tử vong 2 BN Giai đoạn IV có 13 BN, thời gian sống trung bình là 32 tháng (95%; CI: 21 – 43), còn sống 6 BN (46,2%), đã tử vong 7 BN Tỷ lệ sống thêm sau mổ ở từng giai đoạn là khác biệt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001).
3.7.1.2 Liên quan sống thêm sau mổ với xâm lấn u so với chu vi trực tràng
Biểu đồ 3.6 Liên quan sống thêm sau mổ với xâm lấn u so với chu vi trực tràng Nhận xét:
U xâm lấn ≤ 1/4 chu vi 8 BN, thời gian sống trung bình 33 tháng (95% CI: 26-40 ), còn sống 7 (87,5%), tử vong 1 BN Xâm lấn > 1/4 - ≤ 1/2 chu vi 15
BN, thời gian sống trung bình 45 tháng (95%; CI: 38-53), còn sống 13 (86,7%), tử vong 2 BN Xâm lấn ≤ 3/4 chu vi 38 BN, thời gian sống trung bình 49 tháng(95%; CI: 46-53), còn sống 35 (92,1%), tử vong 3 BN Xâm lấn > 3/4 chu vi
22 BN, thời gian sống trung bình 46 tháng (95%; CI: 38-53), còn sống 18 (81,8%), tử vong 4 BN.
3.7.1.3 Liên quan sống thêm sau mổ với độ xâm lấn thành trực tràng
Biểu đồ 3.7 Liên quan sống thêm sau mổ với độ xâm lấn thành trực tràng
U xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc thành trực tràng (T1) có 1 BN, tỷ lệ sống thêm sau 24 tháng là 100% Mức độ u xâm lấn đến lớp cơ (T2) có 10 BN, thời gian sống trung bình là 33 tháng (95%; CI: 28-38), còn sống 9 (90%), đã tử vong 1 BN Mức độ u xâm lấn đến lớp cơ (T3) có 46 BN, thời gian sống trung bình là 49 tháng (95%; CI: 46-52), còn sống 43 (%), đã tử vong 3 BN U xâm lấn đến lớp cơ (T4) có 23 BN, thời gian sống trung bình là 43 tháng(95%; CI: 35-50), còn sống 17 (73,9%), đã tử vong 6 BN.
3.7.1.4 Liên quan sống thêm so với nồng độ CEA trước mổ
Biểu đồ 3.8 Liên quan sống thêm so với nồng độ CEA trước mổ
Có 20 BN tăng CEA trước mổ, thời gian sống trung bình là 40 tháng(95%; CI: 32-49), còn sống 14 (70%), đã tử vong 6 BN Có 63 BN không tăngCEA trước mổ, thời gian sống trung bình là 50 tháng (95%; CI: 47-52), còn sống 59 (93,6%), đã tử vong 4 BN Thời gian sống thêm ở nhóm có tăng CEA thấp hơn nhóm CEA trước mổ không tăng (p < 0,05).
3.7.1.5 Liên quan sống thêm với nồng độ CA 19-9 trước mổ
Biểu đồ 3.9 Liên quan sống thêm với nồng độ CA 19-9 trước mổ
Có 21 BN tăng CA19-9 trước mổ, thời gian sống trung bình là 43 tháng (95%; CI: 36-50), còn sống 17 (81,1%), đã tử vong 4 BN Có 62 BN không tăng CA19-9 trước mổ, thời gian sống trung bình là 49 (95%; CI: 45-52), còn sống 56 ( 90,3%), đã tử vong 6 BN
CA19-9 tăng trước mổ là yếu tố tiên lượng xấu hơn so với nhóm có CA19-9 trước mổ không tăng, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê
3.7.2 Tái phát và di căn xa
Có 13 bệnh nhân tái phát trong đó 8 BN di căn gan, 3 BN di căn phúc mạc, 2 BN tái phát tại miệng nối đã được phẫu thuật lại theo phương pháp Miles.
Trong số 13 BN tái phát, di căn xa, trong số này có 10 BN đã tử vong. Tất cả các BN tử vong diễn tiến đến giai đoạn cuối thể trạng suy kiệt.
3.7.2.1 Liên quan giữa tái phát, di căn với phân loại TNM
Bảng 3.33 Liên quan giữa tái phát, di căn với phân loại TNM
X 2 = 14,08, bậc tự do 3, p = 0,003 Nhận xét:
+ Tỷ lệ tái phát, di căn tăng lên ở những UTTT giai đoạn III – IV, có mối liên quan giữa tình trạng tái phát với giai đoạn bệnh (p < 0,05)
3.7.2.2 Liên quan giữa tái phát, di căn với độ xâm lấn khối u
Bảng 3.33 Liên quan giữa tái phát, di căn với độ xâm lấn khối u ở thành trực tràng
Tái phát, di căn Độ xâm lấn khối u với thành trực tràng
Tỷ lệ tái phát,di căn theo độ xâm lấn thành trực tràng T1, T2 , T3, T4 lần lượt là 0%, 7,7%, 30,8%, 44,5% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
3.7.2.3 Liên quan giữa tái phát, di căn với mức độ xâm lấn chu vi trực tràng Bảng 3.35 Liên quan giữa tái phát, di căn với mức độ xâm lấn chu vi trực tràng
Kích thước u so với chu vi trực tràng
X 2 = 14,7, bậc tự do 3, p = 0,002 Nhận xét:
Tỷ lệ tái phát, di căn gặp nhiều khối u chiếm > 3/4 chu vi trực tràng.
3.7.2.4 Liên quan giữa tái phát, di căn với mức độ biệt hóa tế bào
Bảng 3.36 Liên quan giữa tái phát, di căn với mức độ biệt hóa tế bào Độ biệt hóa tế bào Tái phát, di căn
X 2 = 0,39, bậc tự do 2, p = 0,82 Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa tình trạng tái phát và mức độ biệt hóa tế bào ( p > 0,05 )
3.7.2.5 Liên quan giữa tái phát, di căn với nồng độ CEA trước mổ
Bảng 3.37 Liên quan giữa tái phát, di căn với nồng độ CEA trước mổ
Tái phát, di căn CEA trước mổ
X 2 = 4,1, bậc tự do 1, p = 0,043 Nhận xét:
Nồng độ CEA tăng trước mổ có sự liên quan với tái phát sau mổ ( p < 0,05 )
3.7.2.6 Liên quan giữa tái phát, di căn với nồng độ CA19-9 trước mổ Bảng 3.38 Liên quan giữa tái phát, di căn với nồng độ CA19-9 trước mổ
Tái phát, di căn CA19-9 trước mổ
X 2 = 0,04, bậc tự do 1, p = 0,841 Nhận xét:
Không có sự liên quan giữa tái phát sau mổ với nồng độ CA19-9 trước mổ.
3.7.3 Chức năng sinh dục sau mổ Đánh giá chức năng sinh dục trên bệnh nhân nam < 60 tuổi Đa số bệnh nhân có chức năng sinh dục bị giảm so với trước mổ.
Ung thư trực tràng là loại ung thư thường gặp trong các ung thư đường tiêu hóa và hay gặp ở các bệnh nhân cao tuổi Hiện nay việc chẩn đoán và điều trị UTTT đã có nhiều tiến bộ [15],[59] Sự phát triển của khoa học và kỹ thuật giúp cho việc đánh giá đặc điểm bệnh ung thư đầy đủ hơn, góp phần làm thay đổi phác đồ điều trị Tăng cường điều trị phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn trong UTTT 1/3 giữa và dưới để cải thiện chất lượng cuộc sống cho BN là một xu hướng mới trong quan điểm điều trị
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong 83 bệnh nhân có 1 bệnh nhân 24 tuổi chiếm 1,2%; phần lớn các bệnh nhân đều nằm trong nhóm tuổi 51-70 chiếm đa số (50,6%); bệnh nhân có tuổi cao nhất là 81 tuổi Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của tác giả Võ Tấn Long [23], Phan Anh Hoàng, nhóm tuổi thường gặp là 41-70 tuổi, chiếm 82,3% [9].
Về độ tuổi trung bình, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đối cao(59,4 ± 13,42 tuổi) Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của tác giả PhạmNgọc Dũng [6] (60,00 ± 9,89 tuổi), tác giả Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự,tuổi trung bình là 62 tuổi [2], tác giả Tominaga T là 60 tuổi [87] Tuy nhiên theo các tác giả Arbman G và Porter G A thì tuổi trung bình cao hơn của chúng tôi; là 65 tuổi [48],[82] Chúng tôi cho rằng, tuổi trung bình của các tác giả nước ngoài cao hơn của chúng ta vì: Tuổi thọ trung bình của người nước ngoài cao và chỉ định phẫu thuật của nước ta không giống với các nước tiên tiến Phần đông những bệnh nhân trên 70 tuổi ở nước ta có thể trạng yếu, có các bệnh kèm theo hay thiếu sự quan tâm của gia đình thường không đồng ý phẫu thuật Chính vì những lý do trên, tuổi trung bình của chúng tôi thấp hơn là hợp lý.
Ung thư trực tràng thường gặp ở cả 2 giới Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong số 83 bệnh nhân nghiên cứu thì nam chiếm 52%, nữ chiếm 48%, tỷ lệ nam / nữ là 1,08 Kết quả này cao hơn với tác giả Nguyễn Văn Hiếu là 0,84 [8] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tác giả Võ Tấn Long và tác giả nước ngoài, tỷ lệ nam / nữ là 1,3 [23] Theo nghiên cứu của Faire J khi nghiên cứu về dịch tễ học về ung thư đại trực tràng, tác giả cho rằng tỷ lệ nam / nữ tại Mỹ là 1,57; tại Úc là 1,53; tại Đan Mạch là 1,55 [91].
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ
Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng ỉa máu, chiếm 92,8% Đây cũng là triệu chứng chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh, là triệu chứng gợi ý cho thầy thuốc nghĩ đến ung thư trực tràng để tiến hành thăm khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết phát hiện bệnh Theo các nghiên cứu của các tác giả khác, ỉa máu cũng là triệu chứng thường gặp Phan Anh Hoàng, triệu chứng này là 95,7% [9], Nguyễn Văn Hiếu là 96,6% [8], đối với Phạm Ngọc Dũng là 92% [6] Theo Chapuis P.H và cộng sự, đại tiện phân lẫn máu là triệu chứng thường gặp của ung thư trực tràng, có giá trị chẩn đoán với độ đặc hiệu cao 86% [52].
Nhìn chung triệu chứng lâm sàng của UTTT có nhiều Hay gặp là các dấu hiệu ; đại tiện phân nhầy máu, đại tiện nhiều lần, biến đổi khuôn phân… Phan Anh Hoàng, Nguyễn Văn Hiếu, Phạm Ngọc Dũng cũng có nhận xét tương tự [6],[8],[9].
4.2.2 Đặc điểm lâm sàng khối u
4.2.2.1 Vị trí khối u so với rìa hậu môn
Xác định vị trí của khối u trực tràng, hay chính xác hơn là khoảng cách khối u so với rìa hậu môn là hết sức cần thiết Để phẫu thuật viên đưa ra phương pháp phẫu thuật phù hợp Chúng ta có thể xác định vị trí của khối u dựa vào thăm trực tràng bằng tay hay soi trực tràng bằng ống soi Theo tác giả Phạm ĐứcHuấn, với kỹ thuật thăm khám đúng, thăm trực tràng có thể phát hiện được hầu hết các ung thư trực tràng ở đoạn từ 9-10cm cách rìa hậu môn [13]
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, ung thư trực tràng thấp chiếm tỷ lệ 31,4%, ung thư trực tràng trung bình 68,6%, u vị trí hay gặp 5 – 8cm chiếm 63,8% Thống kê của tác giả Bokey E.L có kết quả tương tự, tỷ lệ ung thư trực tràng thấp chiếm 31,5% [51] Vũ Đức Long tỷ lệ ung thư trực tràng thấp chiếm 59,5% cao hơn so với kết quả của chúng tôi [24]
4.2.2.2 Kích thước khối u so với lòng trực tràng
Khi thăm trực tràng hay soi trực tràng, ngoài việc xác định vị trí khối u chúng ta cần xác định kích thước khối u so với chu vi trực tràng [13] Khối u trực tràng phát triển theo thời gian sẽ dần ôm hết chu vi trực tràng Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kích thước u so với chu vi trực tràng là 1 yếu tố tiên lượng Theo kết quả của chúng tôi, trong 83 bệnh nhân nghiên cứu, số lượng bệnh nhõn cú u chiếm ắ chu vi trực tràng là cao nhất 45,8%, tương đương so với tác giả Trần Anh Cường (41,7%) [4] Những bệnh nhân có khối u chiếm toàn bộ lòng trực tràng thường là những khối u to Do đó sẽ có ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật bởi khối u làm hẹp phẫu trường gây khó khăn trong thao tác Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 22 bệnh nhân có khối u chiếm toàn bộ lòng trực tràng, chiếm 26,5%, tương đương nghiên cứu của Vũ Đức Long (26,9% ) [24]
Như chúng ta đã biết, mức độ di động của khối u thể hiện tình trạng xâm lấn tổ chức xung quanh của ung thư trực tràng Đánh giá này giúp phẫu thuật viên dự kiến khả năng phẫu thuật, hơn nữa còn giúp tiên lượng Khối u càng di động thì càng dễ dàng phẫu tích và tiên lượng tốt hơn Nếu khối u càng xâm lấn nhiều thì mức độ di động của khối u càng ít đi Theo Đỗ ĐứcVân thăm trực tràng là phương pháp kinh điển rất có giá trị trong đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng [43] Thăm trực tràng bằng tay là phương pháp không những cho phép xác định vị trí khối u mà còn cho phép xác định tính chất di động của khối u mà qua đó giúp cho tiên lượng bệnh tốt hơn Tuy nhiên phương pháp này không đánh giá được những trường hợp u nằm ở đoạn trực tràng cao và không sờ thấy, hơn nữa mang tính chủ quan và phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm người khám [43].
Theo bảng 3.7 cho thấy, có 78 bệnh nhân có khối u di động và ít di động chiếm 94%%, u cố dịnh có 6 trường hợp chiếm 5% Tỉ lệ u cố định thấp hơn so với các tác giả khác, theo Nguyễn Văn Hiếu tỉ lệ u cố định là 39,5%, u di động chiếm 53,7% [8] Tác giả Đoàn Hữu Nghị nghiên cứu 288 bệnh nhân ung thư trực tràng thì tỉ lệ u cố định, di động lần lượt là 40,3% và 48,7% [25]
Như vậy, về đặc điểm lâm sàng có 3 yếu tố; khoảng cách khối u so với rìa hậu môn, tính chất di động khối u, kích thước u so với rìa hậu môn, là những yếu tố tiên lượng có thể bảo tồn được cơ thắt hay không
4.2.3 Xét nghiệm CEA máu Ở người bình thường không mắc ung thư trực tràng, tỷ lệ CEA trong máu cho phép là ≤ 5ng/ml, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của kháng nguyên ung thư này thấp trong các ung thư trực tràng Do vậy việc định lượng các kháng nguyên này không phải để chẩn đoán bệnh mà chủ yếu để theo dõi tái phát, di căn sau mổ [13].
Theo kết quả bảng 3.15 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ CEA > 10ng/l chiếm 24,1% Kết quả nghiên cứu của Vũ Đức Long, có đến 31,6% bệnh nhân có CEA > 10ng/ml [24] Còn theo kết quả của Trần Anh Cường tỷ lệ bệnh nhân có CEA < 5ng/ml là khá cao, chiếm 71,7%, từ 5-10ng/ml là 20% và >10ng/ml là 8,3% [4].
Giải phẫu bệnh
4.3.1 Đại thể Đối với ung thư trực tràng các thể u thường gặp là thể loét thâm nhiễm, thể u sùi và thể thâm nhiễm cứng, trong đó thể loét thâm nhiễm là thường gặp nhất và thể ít được gặp nhất là thể thâm nhiễm cứng [13] Theo kết quả của chúng tôi cũng không nằm ngoài nhận định này, thể sùi chiếm tỷ lệ cao nhất 65,1% và thể thâm nhiễm chiếm tỷ lệ thấp nhất 4,8% Trong khi đó theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước cho thấy tỷ lệ u sùi loét rất cao chiếm 88,2% còn thể thâm nhiễm chiếm tỷ lệ cao hơn là 7,8% [41].
Mức độ biệt hóa tế bào u đóng vai trò quan trọng đối với tiên lượng của bệnh nhân Những khối u mức độ biệt hóa tế bào kém sẽ có tiên lượng xấu hơn nhiều so với các khối u có mức độ biệt hóa cao và trung bình Theo Masaki T. các khối u có mức độ biệt hóa tế bào kém thì nguy cơ di căn hạch lớn hơn so với các khối u có mức độ biệt hóa cao và trung bình [76].
Kết quả bảng 3.9 cho thấy số lượng bệnh nhân có khối u biệt hóa kém chiếm tỷ lệ rất nhỏ, chỉ chiếm 2,4% Kết quả chúng tôi tương đương kết quả của Vũ Đức Long với mức độ biệt hóa kém chiếm 2,6% [24].
Trong ung thư trực tràng tất cả đều là biểu mô trụ, phát sinh từ khe hốc Lieberkühn, người ta phân thành 2 loại là ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy [22] Theo kết quả ở bảng 3.10 cho thấy có 92,8% là ung thư biểu mô tuyến, chỉ có 7,2% là ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy.Còn theo Trần Anh Cường tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến là 83,3% ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy là 16,7%[4],Đoàn Hữu Nghị ung thư biểu mô tuyến là 88,0% ung thư biểu mô chế nhầy là 7,9%[25],Ngô Bá Hưng thấy tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến chiếm 89.1% [19], Nguyễn Hữu Ước thấy tỷ lệ này là 86% [41] Các kết quả này cho thấy ung thư biểu mô tuyến là thường gặp nhất.
4.3.3.1 Mức độ xâm lấn của khối u so với thành ruột
Nghiên cứu mức độ xâm lấn của khối u so với thành ruột cho thấy, khối u ở giai đoạn T3 là chủ yếu (59,1%), T4 chiếm tỷ lệ 27,7% Đầu những năm 1990 chỉ định mổ nội soi với những u ở giai đoạn T1,T2, những năm gần đây có nhiều tác giả đã chỉ định mổ những khối u ở giai đoạn T3 Những trường hợp u ở giai đoạn T4 có thể điều trị tia xạ và hoá chất trước mổ [63],[69].
Theo kết quả của bảng 3.11 giai đoạn u của chúng tôi chủ yếu ở giai đoạn T3 và T4 Một số tác giả cho kết quả như Guillou (71%), Degiuli (46,4%) [56], [64].
4.3.3.2 Xếp giai đoạn theo TNM
Có rất nhiều cách phân chia giai đọan bệnh khác nhau đã được áp dụng nhằm đánh giá sự tiến triển của bệnh và để tiên lượng Trong đó cách phân chia của Dukes có bổ sung và cách phân chia quốc tế theo TNM thường được áp dụng [13] Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành phân chia theo TNM. Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nằm ở giai đoạn I chiếm 13,2%, ở giai đoạn II chiếm 50,6%, giai đoạn III chiếm 20,5% và giai đoạn IV chiếm 15,7% Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài nhận thấy bệnh nhân được chẩn đoán sớm ở giai đoạn I, II có tiên lượng tốt hơn nhiều so với bệnh nhân ở giai đoạn III và IV Theo tác giả Ynamoto và cộng sự, đa số ở giai đoạn I (82,1%), và giai đoạn III (21,4%) [88] Theo Law và cộng sự giai đoạn
I và II là 60,2% [72] Theo tác giả Harley giai đoạn II chiếm đa số (62,5%) và không có trường hợp nào ở giai đoạn IV [65], theo tác giả Delucq đa số ở giai đoạn III chiếm 54,6% [58].
Đặc điểm phẫu thuật
4.4.1 Khoảng cách từ cực dưới u đến diện cắt duới
Trong phẫu thuật ung thư trực tràng thì khoảng cách cắt giữa khối u và diện cắt cũng là một trong những tiêu chuẩn để đánh giá kết quả của cuộc mổ. Theo Nguyễn Xuân Hùng và cs khoảng cách giữa khối u và diện cắt dưới < 1cm còn tế bào ung thư là 2%, còn < 2cm không có tế bào ung thư Theo quy ước chung giới hạn < 3cm mới là giới hạn an toàn [17] Nghiên cứu của chúng tôi khoảng cách cắt trung bình 3,65 ± 1,27cm là giới hạn an toàn Kết quả giải phẫu bệnh cũng cho thấy không có trường hợp nào có tế bào ung thư tại diện cắt Kết quả của Phan Anh Hoàng khoảng cách cắt trung bình là 3,6 cm [9], của Lechaux và cộng sự là 3,5 cm [92], của Leroy là 3,46cm [73], của Morino là 3,4cm, của Delgalo là 2,7cm [57], của Scheidbach là 3,3cm [83], theo các kết quả này đều không còn tế bào ung thư trên diện cắt.
Hình 4.8 Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng ( BN Nguyễn Thị C 69 tuổi – BA: 8663-BVVĐ Ngày mổ : 09/04/2009 )
Những năm gần đây nhờ các tiến bộ về khoa học và kỹ thuật cho phép thực hiện kỹ thuật cắt nối đai-trực tràng thấp và đại tràng-ống hậu môn, bảo tồn cơ thắt mà vẫn đảm bảo an toàn về mặt ung thư học Việc áp dụng các dụng cụ khâu nối trong phẫu thuật ung thư trực tràng đã làm cho cuộc mổ trở dễ dàng, nhanh hơn và an toàn hơn Kiểm tra sau cắt nối, đa số các trường hợp trường hợp tránh phải làm hậu môn nhân tạo bảo vệ Tức là tránh được cuộc mổ thứ hai, chi phí cho các dụng cụ khâu nối là không đáng kể so với giá thành của cuộc mổ và lợi ích của nó mang lại Cho nên hầu hết các tác giả đều dùng phương pháp khâu nối máy với các trường hợp cắt đoạn trực tràng Ở nghiên cứu này có 36 bệnh nhân được khâu nối bằng máy, chiếm 43,4%.
Ngược lại theo tác giả Đoàn Hữu Nghị [26], việc nối ruột bằng tay dù có chậm hơn nhưng hoàn toàn đảm bảo cho việc bảo tồn cơ thắt được tối đa. Nhất là những ở thấp làm thao tác khâu túi thắt vòng quanh cổ máy nối rất khó khăn Trong nghiên cứu của chúng tôi có 47 bệnh nhân (56,6%) nối tay qua đường mổ bụng hoặc nối tay qua đường hậu môn do u trực tràng thấp.
Hình 4.9 Miệng nối đại tràng - ống hậu môn (BN Nguyễn Công H 40 tuổi – BA : 14207-BVVĐ Ngày mổ 12/06/2009)
Kết quả sớm sau mổ
Kết quả tốt sau phẫu thuật đạt 84,4% số BN của nhóm nghiên cứu. Trong 30 ngày sau mổ, những BN này đều hài lòng với kết quả cuộc phẫu thuật.
Thời gian mổ trung bình của nhóm nghiên cứu là 231,69 ± 68,21 phút Kết quả này tương đương nghiên cứu Nguyễn Tạ Quyết là 189 phút
4.5.1 Thời gian trung tiện sau mổ
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có 1,2% bệnh nhân trung tiện
48 tháng còn ít nên chưa tính được tỷ lệ sống thêm ở thời điểm 5 năm.
Kết quả này cao hơn với tỷ lệ sống thêm sau mổ 2 năm của Nguyễn Văn Hiếu
Theo Breman C.J và cs, chất lượng cuộc sống sau mổ UTTT được điều tra từ lúc xuất viện và trong 3 tháng đầu đến 1 năm sau mổ theo bảng SF 36 ( Medical Outcomes Study Short Form 36 ) Sức khỏe chung thay đổi theo thời gian Trong 3 tháng đầu sau mổ, chất lượng cuộc sống thường ở dưới mức bình thường và chỉ tốt hơn sau 1 năm, được thể hiện về khả năng lao động, tăng cân, lưu thông tiêu hóa tốt.
* Phân tích một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm sau mổ
+ Giai đoạn bệnh: giai đoạn I có tỷ lệ sống thêm sau 36 tháng là 100%, giai đoạn II thời gian sống trung bình là 51 tháng, giai đoạn III là 44 tháng, giai đoạn IV là 32 tháng Tỷ lệ sống thêm sau mổ ở từng giai đoạn là khác biệt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p = 0,001) Theo nghiên cứu của M Morino và cộng sự, giai đoạn I, tỷ lệ sống sau 5 năm là 94,1%, giai đoạn II là 95,0%, giai đoạn III là 82,5% Với giai đoạn IV, tỷ lệ sống sau 40 tháng là 15,8% [80].
+ Mức độ xâm lấn u so với chu vi trực tràng: U xâm lấn ≤ 1/4 chu vi thời gian sống trung bình 33 tháng Xâm lấn > 1/4 - ≤ 1/2 chu vi là 45 tháng.Xâm lấn ≤ 3/4 chu vi là 49 tháng Xâm lấn > 3/4 chu vi thời gian sống trung bình 46 tháng Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 )
+ Xâm lấn u so với thành trực tràng: Kết quả nghiên cứu, u xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc thành trực tràng (T1), tỷ lệ sống thêm sau 24 tháng là 100% Mức độ u xâm lấn đến lớp cơ (T2), thời gian sống trung bình là 33 tháng Mức độ u xâm lấn đến lớp cơ (T3) là 49 tháng U xâm lấn đến lớp cơ (T4), thời gian sống trung bình là 43 tháng Nghiên cứu của Nguyễn Quang Thái, thời gian sống thêm trung bình sau mổ ở T1 là 60 tháng Thời gian sống thêm trung bình sau mổ ở T2 là 57 tháng, tỷ lệ sống sau 5 năm là 92,86%. Thời gian sống thêm sau mổ trung bình ở T3 là 46 tháng, tỷ lệ sống sau 5 năm là 63,52% Thời gian sống thêm sau mổ trung bình ở T4 là 24 tháng, tỷ lệ sống sau 5 năm là 23,4%.
+ Nồng độ CEA trước mổ: CEA, CA 19-9 ít có giá trị trong chẩn đoán xác định ung thư trực tràng, CEA và CA 19-9 cũng tăng trong một số trường hợp khác như: bệnh lý gan mật tuỵ, hút thuốc lá…Việc định lượng các kháng nguyên này chủ yếu để đánh giá mức độ triệt căn của cuộc phẫu thuật, phát hiện ung thư tái phát, di căn sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sống trung bình thêm sau mổ ở những bệnh nhân không tăng CEA trước mổ là 50 tháng Ở BN tăng CEA trước mổ, thời gian sống trung bình là 40 tháng Thời gian sống thêm ở nhóm có tăng CEA thấp hơn nhóm CEA trước mổ không tăng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
4.6.2 Tái phát tại chỗ, di căn xa
Mặc dù có sự phát triển về khoa học kỹ thuật trong phẫu thuật điều trị UTTT và các biện pháp điều trị bổ trợ, tái phát vẫn là vẫn còn là một vấn đề rất khó và nan giải
+ Mối liên quan khả năng tái phát và giai đoạn bệnh: Giai đoạn muộn thì nguy cơ tái phát tại chỗ cao UTTT giai đoạn I có nguy cơ tiềm ẩn của tái phát tại chỗ rất thấp nếu kỹ thuật mổ được thực hiện tốt Sự thay đổi về tỷ lệ tái phát tăng lên ở những UTTT giai đoạn II – III Sự khác biệt giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 )
+ Độ xâm lấn thành trực tràng của khối u: Tỷ lệ tái phát,di căn theo độ xâm lấn thành trực tràng T1, T2 , T3, T4 lần lượt là 0%, 7,7%, 30,8%, 44,5%
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
+ Kích thước khối u so với chu vi trực tràng: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kích thước u so với chu vi trực tràng là 1 yếu tố tiên lượng Những bệnh nhân có khối u chiếm toàn bộ lòng trực tràng thường là những khối u to Do đó sẽ có ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật bởi khối u làm hẹp phẫu trường gây khó khăn trong thao tác, Tỷ lệ tái phát, di căn gặp nhiều khối u chiếm > 3/4 chu vi trực tràng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 ).
+ Độ biệt hóa tế bào u : không có sự liên quan với tái phát, di căn sau mổ ( p > 0,05 ) Có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu chưa đủ lớn.
+ CEA và CA19-9: Có 7,2% BN bị tái phát có nồng độ CEA trước mổ tăng Nồng độ CEA trước mổ có sự liên quan với tái phát sau mổ ( p < 0,05 ). không có sự liên quan giữa tái phát sau mổ với nồng độ CA19-9 trước mổ.
Tất cả BN của nhóm nghiên cứu đều được hóa trị bổ trợ sau mổ theo phác đồ 5 FU + Calcium Folinate trong 5 ngày /đợt x 6 đợt, mỗi đợt cách nhau 4 tuần Việc điều trị có thể thực hiện tại bệnh viện hoặc tại y tế địa phương Tác giả McNamara DA đều cho thấy kết quả cải thiện sống 5 năm
[77] một cách có ý nghĩa khi hóa trị bổ trợ đối với ung thư trực tràng.