Đánh giá kết quả cắt nối đại trực tràng thấp và đại tràng ống hậu môn trong ung thư trực tràng 1 3 giữa và 1 3 dưới

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) ung thư thường gặp đường tiêu hóa, đứng sau ung thư đại tràng Tỷ lệ mắc bệnh ngày tăng Theo tác giả nước nước tỉ lệ khác Ở nước phương Tây, UTTT chiếm 15-35 % ung thư đại trực tràng (UTĐTT) [94] Năm 2000, Mỹ có 36.400 mắc năm 2005 số tăng lên đến 40.340 [75],[77] Hàng năm số người bị UTĐTT Châu Á tăng lên từ 3-5% [7] Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc UTTT bệnh viện Chợ Rẫy 36,9% (1978-1983) [23] Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 62,6% (1992-1993) [16] bệnh viện Hà Nội 45,8% (1988-1992) [25] Sự khác biệt đặc tính riêng bệnh viện Bệnh ung thư đại-trực tràng đứng hàng thứ ba nguyên nhân gây tử vong ung thư nước phát triển Tuy nhiên, ung thư đại-trực tràng coi bệnh có tiên lượng tốt ung thư khác nói chung [74] UTTT chẩn đốn điều trị sớm tỷ lệ sống năm cao Trong vòng 20 năm trở lại nhờ tiến khoa học kỹ thuật giúp chẩn đoán phát bệnh sớm hơn, đánh giá giai đoạn bệnh kỹ (dựa vào CT-Scanner, MRI, Siêu âm) Những nghiên cứu giải phẫu bệnh đánh giá xâm lấn tế bào ung thư thành trực tràng, hạch mạc treo Tiến gây mê, tiến kỹ thuật mổ, mổ nội soi, máy nối điều trị bổ trợ tia xạ, hóa chất, miễn dịch Điều trị bệnh ngày cải thiện Ngoài quan tâm đến thời gian sống sau phẫu thuật UTTT, vấn đề chất lượng sống ngày thu hút ý nhiều nhà y học mong muốn người bệnh Điều thúc bác sỹ nghiên cứu định bảo tồn thắt UTTT 1/3 1/3 Ở Việt Nam, phương pháp mổ cắt nối đại - trực tràng thấp phát triển Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn đại-trực tràng, cắt toàn mạc treo trực tràng, bảo tồn thắt, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, khâu miệng nối đại - trực tràng thấp đại tràng - ống hậu mơn Đã có nghiên cứu định, quy trình, kỹ thuật mổ chưa có nghiên cứu đánh giá, theo dõi kết sau mổ Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết cắt nối đại-trực tràng thấp đại tràng-ống hậu môn ung thư trực tràng 1/3 1/3 dưới” với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết sau mổ cắt nối đại-trực tràng thấp đại tràngống hậu môn điều trị ung thư trực tràng thấp thời điểm sớm xa Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng 1.1.1 Hình thể cấu tạo * Hình thể ngồi Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc qua khung chậu nam 1: Chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng, 2: Chỗ nối trực tràng ống hậu môn, 3: Đường giới hạn trực tràng cao trực tràng thấp Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa, tiếp nối phía với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống thứ ba (S3), phía tiếp nối với ống hậu môn Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần: + Trực tràng chậu hơng phình tạo thành bóng trực tràng dài 10-12cm, đường kính thay đổi tùy theo người + Trực tràng nằm chậu hơng bé sau bẻ gập sau tạo thành ống hậu môn dài khoảng 2–3cm Hai phần tạo góc đỉnh phía trước cách xương khoảng cm, điểm bẻ gập ngang chỗ bám nâng hậu môn [11],[29] * Hình thể - Bóng trực tràng: Cột Morgani lớp niêm mạc lồi nên cao khoảng 1cm, rộng dưới, nhọn Thường có 6-8 cột, Van Morgani nếp niêm mạc nối chân cột với nhau, tạo thành túi giống van tổ chim Niêm mạc bóng trực tràng nhẵn, hồng, có van: Cụt, trên, tương đương với điểm cách rìa hậu mơn 7, 11, 15cm - Ống hậu mơn: dài khoảng 2-3cm, nhẵn, đỏ tím có nhiều tĩnh mạch Ống hậu mơn khơng có lơng tuyến [10] * Cấu tạo Cấu tạo mô học trực tràng đoạn khác đường tiêu hóa Thành trực tràng gồm lớp: niêm mạc, niêm mạc, cơ, mạc Phần tầng sinh môn trực tràng khơng có mạc, lớp mỡ quanh trực tràng, dính với lớp [11],[29],[53] Bao thớ mạc Là tổ chức liên kết phúc mạc nằm tiểu khung Bao thớ gồm sợi cơ, thần kinh mạch máu quây kín bốn phía trực tràng tạo nên phía trước cân tiền liệt phúc mạc, hai bên mảnh mu tạo thành võng mà trực tràng phía sau mảnh sau trực tràng Ở phía bao dược tạo nâng hậu môn Lớp dọc Không tụ thành dải dọc đại tràng mà lan tỏa thành dải nhỏ phân bố đặn trực tràng Lớp dọc tận hết ba loại thớ, thớ ngồi dính vào cân chậu sâu, thớ tết chặt với thớ nâng hậu mơn, thớ phía xuyên qua thắt vân hậu môn để tận hết da vùng hậu môn Lớp dọc tăng cường cụt trực tràng trực tràng niệu đạo (ở nam) hay trực tràng âm đạo nữ Cơ trực tràng niệu đạo tách từ chỗ bẻ gập trực tràng xuống trước để dính vào thắt vân niệu đạo (ở nam) tới mặt sau âm đạo (ở nữ) Lớp vòng Tiếp tục lớp vịng đại tràng xích ma xuống dày tới hậu môn tạo thành trơn thực Cơ dày khoảng từ 3-6mm cao 4-5cm nằm phía thắt vân hậu mơn (cơ thắt ngồi) Cơ thắt vân ống thớ vịng xung quanh ống hậu mơn 2/3 có hai lớp thớ Lớp nơng có hai bó phải trái đan chéo trước sau hậu môn, thắt chặt ống hậu môn hai bên Lớp sâu vịng quanh ống hậu mơn 1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu Bóng trực tràng phúc mạc phủ phần trên, mặt trước hai bên Phúc mạc phủ mặt trước xuống thấp so với hai bên, sau quặt lên phủ bàng quang (ở nam) tử cung (ở nữ) tạo thành túi Douglas Phúc mạc phủ hai bên quặt lên phủ thành bên chậu hông tạo thành túi hai bên * Liên quan mặt trước - Phần có phúc mạc: Qua túi Douglas liên quan với mặt sau bàng quang túi tinh nam, tử cung túi âm đạo nữ - Phần phúc mạc liên quan với mặt sau bàng quang ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến (ở nam), liên quan đến thành sau âm đạo (ở nữ) Trực tràng thành sau âm đạo dính với tạo thành vách gọi cân trực tràng âm đạo * Liên quan mặt sau Liên quan xương cụt thành phần trước xương đặc biệt đám rối tĩnh mạch trước xương * Liên quan mặt bên - Hai bên hai cánh trực tràng, có động mạch trực tràng - Ống hậu môn: suốt chiều dài ống hậu môn có bao bọc xung quanh nâng hậu môn, thắt vân hậu môn - Mặt trước liên quan đến nút thớ trung tâm đáy chậu Qua nút thớ liên quan tới niệu đạo sau nam thành sau âm đạo nữ - Mặt sau liên quan với đường cụt hậu môn - Mặt bên liên quan đến hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ động mạch trực tràng thần kinh [10],[11],[21],[53], (Hình ) 1.1.3 Mạc treo trực tràng Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu Cân Denonvilliers; thành; bàng quang; túi tinh; động mạch trực tràng giữa; thần kinh hạ vị dưới; trực tràng; nhánh thần kinh vào trực tràng; mạc treo trực tràng; 10 tạng Trước mạc treo trực tràng không mô tả giải phẫu kinh điển Mạc treo trực tràng khái niệm mô tả y văn từ năm 1982, mô xơ mỡ thành trực tràng tạng phúc mạc chậu Mạc treo trực tràng chiếm ¾ chu vi trực tràng phúc mạc, phía sau hai bên Lớp dầy khoảng 2cm, chứa nhánh mạch máu thần kinh vào trực tràng Mạc treo trực tràng bao bọc tạng thành chậu hơng hay cịn gọi màng trực tràng, lớp màng mỏng Lá thành chậu hơng phủ phía trước xương cùng, hai khoảng xơ sợi không chứa mạch máu Đây lớp để phẫu tích Thành bên mạc treo trực tràng bám vào hai bên thành chậu hay gọi hai cánh trực tràng, chứa mạch trực tràng [90],[95] 1.1.4 Mạch máu thần kinh Sự phân bố mạch máu trực tràng phong phú gồm ba bó mạch nối tiếp * Động mạch trực tràng - Động mạch trực tràng nhánh tận động mạch mạc treo tràng ngang mức đốt sống thắt lưng Đây động mạch cấp máu chủ yếu cho trực tràng - Động mạch trực tràng tách từ động mạch chậu nhánh từ thành chậu hông đến trực tràng, động mạch quan trọng - Động mạch trực tràng tách từ động mạch thẹn (nhánh động mạch chậu phân nhánh cho ống hậu môn) [11],[90] Hình 1.3: Các động mạch trực tràng ống hậu môn Động mạch mạc treo tràng dưới; Động mạch giữa; Động mạch trực tràng trên; Động mạch chậu trong; Động mạch trực tràng giữa; Động mạch trực tràng * Tĩnh mạch trực tràng Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt hợp thành đám rối thành trực tràng đổ ba tĩnh mạch trực tràng theo động mạch: - Tĩnh mạch mạc treo trực tràng nguyên ủy tĩnh mạch mạc treo tràng đổ tĩnh mạch cửa - Tĩnh mạch trực tràng đổ hệ thống tĩnh mạch chủ - Tĩnh mạch trực tràng đổ hệ thống tĩnh mạch chủ * Hệ thống bạch huyết trực tràng - Hệ thống bạch huyết trực tràng chia làm nhóm theo cuống mạch trực tràng từ lên ngang sang hai bên - Nhóm trên: Nhận bạch huyết từ bóng trực tràng lớp niêm mạc hạch trực tràng nằm hai động mạch trực tràng (ung thư trực tràng thường di tới nơi nên nơi gọi rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunéo tới hạch Moyniham nguyên ủy động mạch trực tràng trái - Nhóm giữa: Nhận bạch huyết từ niêm mạc ống hậu môn phần đổ hạch nằm quanh động mạch hạ vị, phần lớn đổ nhóm - Nhóm dưới: Gồm hai vùng  Vùng chậu hông nhận bạch huyết phần bóng trực tràng đổ vào hạch nằm dọc hạch bên  Vùng đáy chậu đổ vào hạch bẹn nông tam giác Scarpa [10],[90] * Thần kinh trực tràng Hình 1.4 Sự phân bố thần kinh trực tràng Thần kinh hạ vị trên;2 Đám rối thần kinh trước xương cùng; thần kinh hạ vị đám rối thần kinh hạ vị Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hóa ống hậu môn thuộc đáy chậu phối đám rối thần kinh thực vật thần kinh sống thuộc hệ động vật - Thần kinh giao cảm Thần kinh giao cảm hay gọi thần kinh hạ vị Thần kinh hạ vị thân chung chi phối cho trực tràng, bàng quang quan sinh dục Trong phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu giảm thiểu di chứng tiết niệu chức sinh dục mổ Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 L3 tạo thành thần kinh hạ vị xuống chia làm hai thân Thân bên trái trước động mạch chủ gần động mạch mạc treo tràng thân bên phải nằm hai động mạch tĩnh mạch chủ xuống tham gia tạo thành đám rối thần kinh xương Đám rối thần kinh trước xương ụ nhơ chia làm hai thân thần kinh hạ vị (hay thần kinh chậu hông) Hai dây sang hai bên chạy song song phía niệu quản cách niệu quản 1-2 cm, sau mạc tolt sau trước xương kéo dài tới phía sau mạc treo trực tràng chia nhánh vào thành trực tràng - Thần kinh phó giao cảm: Bắt nguồn từ nhánh II, III IV chi phối cương nam nữ - Thần kinh sống: Là dây thần kinh tách từ dây III IV, chui qua khuyết mẻ hông lớn mông vào hố ngồi trực tràng qua khuyết hông nhỏ Thần kinh chi phối vận động thắt vân hậu môn cảm giác da xung quanh hậu môn [10],[11],[21],[53] 1.2 Sinh lý trực tràng Trực tràng đoạn phình để chứa phân Người khoẻ mạnh ngày đến lần Cơ chế tháo phân kiểm soát hai yếu tố chế phản xạ chế kiểm soát tự chủ