Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ận Lu CHÂU VĂN VIỆT án ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU LỆCH THẤP tiế THỂ DƯƠNG VẬT BẰNG VẠT DA - NIÊM MẠC n BAO QUY ĐẦU CÓ CUỐNG TRỤC NGANG sĩ Y Chuyên ngành: Ngoại thận Tiết niệu Mã số: 62720126 c họ TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 Cơng trình hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Ngọc Bích TS Phạm Duy Hiền Lu Phản biện 1: PGS TS Vũ Nguyễn Khải Ca ận án Phản biện 2: PGS TS Bùi Đức Hậu tiế Phản biện 3: PGS TS Đỗ Trường Thành n sĩ Y Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi phút, ngày tháng năm 2019 c họ Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội ận Lu ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ tiểu lệch thấp dị tật tiết niệu hay gặp trẻ em với tỷ lệ 1/300 trẻ trai Tại Việt Nam, việc đánh giá kết sau phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp dựa vào khám lâm sàng trực quan mắt thường (quan sát tia tiểu, nhìn hình thể ngồi dương vật), đánh giá kết phẫu thuật theo mức độ (tốt, trung bình, xấu) Tuy nhiên cịn nghiên cứu sử dụng biện pháp đánh giá kết phẫu thuật theo thang điểm hay đánh giá mức độ hẹp niệu đạo xác sau phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp Vì chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá kết điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang”, nhằm mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch trục ngang Phân tích số yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch trục ngang Tính cấp thiết luận án Phẫu thuật LTLT sử dụng kỹ thuật cuộn ống vạt hình đảo da quy đầu trục ngang phát triển phổ biến Duckett từ lâu Và có nhiều phẫu thuật viên nước quốc tế sử dụng phương pháp để tạo hình niệu đạo chữa LTLT Trên giới tác giả áp dụng vài bảng điểm để đánh giá kết phẫu thuật LTLT (trên trẻ em) gồm: Thang điểm cảm nhận dương vật (PPPS), thang điểm HOSE, bảng kiểm chất lượng sống trẻ, thang điểm đánh giá khách quan dương vật (HOPE) Ngoài nhiều nghiên cứu quan tâm đến việc đánh giá chức niệu đạo sau phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp niệu dòng đồ, áp dụng tiêu chuẩn biểu đồ theo đề xuất Toguri cộng sự, từ đưa kết lưu lượng dịng chảy tắc nghẽn hay khơng tắc nghẽn Hiện Việt Nam, LTLT thể dương vật áp dụng loại kỹ thuật: Miền án n tiế sĩ Y c họ ận Lu nam (từ Huế trở vào) hay áp dụng kỹ thuật Snodgrass Đối với miền Bắc, có phương pháp hay áp dụng là: tạo hình niệu đạo vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch (vạt hình đảo) mảnh ghép niêm mạc bao quy đầu, kỹ thuật vạt hình đảo hay áp dụng Tuy nhiên, có nghiên cứu đánh giá cách hệ thống kết sau phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp, phân tích yếu tố ảnh hưởng áp dụng phương pháp để đánh giá, theo dõi kết hay biến chứng phẫu thuật Trước thực trạng nêu, thực đề tài nhằm giải phần tồn tại, tạo sở cho nghiên cứu sâu khác sau Những đóng góp luận án - Ứng dụng thành công phẫu thuật tạo hình niệu đạo vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch trục ngang điều trị LTLT thể dương vật theo kỹ thuật Duckett có cải tiến thêm cách: phẫu tích cuống mạch ni vạt da niêm mạc BQĐ đến gốc DV sát xương mu để có lợi điểm hạn chế xoay trục DV sau mổ, tận dụng tổ chức mạch nuôi che phủ thêm lớp bên NĐ tạo, giúp tăng cường nuôi dưỡng Chuyển vạt da xuống nối với NĐ trước cuộn ống tránh hẹp miệng nối - Áp dụng thang điểm HOSE để đánh giá khách quan, chi tiết kết phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương vật vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang - Áp dụng phương pháp đo niệu dòng đồ để đánh giá khách quan tình trạng hẹp niệu đạo sau phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương vật vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang Bố cục luận án Luận án có 127 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (33 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (20 trang), kết (18 trang), bàn luận (52 trang), kết luận (2 trang) Luận án có 22 bảng, 37 hình, biểu đồ 147 tài liệu tham khảo (121 tiếng Anh 26 tiếng Việt) án n tiế sĩ Y c họ ận Lu Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa phân loại lỗ tiểu lệch thấp * Định nghĩa: Thuật ngữ “Hypospadias” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp “Hypo” có nghĩa thấp dưới, “Spadon” có nghĩa mở Tại Việt Nam, Hypospadias sử dụng theo nhiều thuật ngữ như: lỗ đái lệch thấp, miệng niệu đạo thấp, lỗ tiểu lệch thấp…Trong luận án này, thống sử dụng thuật ngữ “Lỗ tiểu lệch thấp - LTLT” * Phân loại: Dị tật LTLT thường mô tả theo vị trí lỗ tiểu Nhiều tác giả thích cách phân loại rõ vị trí lỗ tiểu sau giải phóng cong DV Việc phân loại LTLT giúp tiêu chuẩn hóa việc mơ tả loại LTLT khác dị tật liên quan toàn giới Trong luận án áp dụng phân loại theo tác giả Lars Avellán (1975): LTLT thể ẩn, thể quy đầu (lỗ tiểu quy đầu DV gồm rãnh vành quy đầu), thể DV (lỗ tiểu từ gốc DV đến rãnh vành quy đầu), thể gốc DV, thể bìu, thể đáy chậu 1.2 Giải phẫu dương vật Động mạch (ĐM) cấp máu cho DV gồm hai nhánh nông sâu Động mạch nơng tách từ ĐM thẹn ngồi ĐM đáy chậu nông, cấp máu cho bao quy đầu lớp bọc thân DV Động mạch sâu tách từ ĐM thẹn trong, cấp máu cho thể cương gồm ĐM sâu DV ĐM mu dương vật 1.3 Sự hình thành lỗ tiểu lệch thấp Sự phát triển hình dạng cấu trúc bất thường trường hợp LTLT thường có đặc điểm giải phẫu sau: (1) lỗ tiểu lệch thấp; (2) bao quy đầu khơng bình thường, thừa da mặt lưng thiếu da mặt bụng bao QĐ; (3) cong DV cong bẩm sinh DV quan sát thấy DV cương cứng Dị tật LTLT hình thành rãnh niệu sinh dục không khép hay khép không hết Nếu khe niệu sinh dục không khép từ vị trí thơng ngồi lỗ tiểu đổ đáy chậu Nếu khép ống ngừng lại hay bị gián đoạn chỗ niệu đạo đổ ngồi chỗ Do án n tiế sĩ Y c họ ận Lu vị trí LTLT nằm từ đáy chậu tới quy đầu Còn tổ chức xơ bụng DV hình thành xơ hóa trung mơ mà tạo vật xốp để bọc niệu đạo từ vị trí LTLT đến quy đầu Bao quy đầu có mũ (hình tạp dề) đặc trưng LTLT giải thích ngừng phát triển hormon trung mô phần bụng DV Để lại khiếm khuyết hình chữ V phía bụng bao quy đầu khuyết hãm Tại góc mũ bao quy đầu, đường DV phân nhánh kết thúc nếp gấp Đường DV khơng bình thường trường hợp LTLT Sự phát triển không đầy đủ trung mô dọc theo thân DV dẫn đến đường bị lệch 1.4 Cong DV Cong DV thiếu hụt cấu trúc bình thường mặt bụng DV Nguyên nhân gây cong DV đa dạng: thiếu hụt da, thiếu cân dartos, cong DV dạng xơ với dây chằng trục phía bụng, thiếu hụt vật hang lõm (phía bụng) DV Phương pháp phổ biến chữa cong DV khâu nếp gấp mặt lưng DV, mô tả Nesbit (1965) Baskin (1998) khuyến nghị vị trí khâu tạo nếp gấp đường mặt lưng DV, bó mạch TK khơng có mặt vị trí 12 giờ, thay vào bị lệch ngồi từ vị trí 11 đến mặt bụng đến vật xốp 1.5 Niệu dòng đồ Là phép đo tốc độ xuất nước tiểu đơn vị thời gian (ml/s) Cách thực đơn giản, BN tiểu vào phễu có kết nối với dụng cụ đo điện tử Thiết bị đo tính tốn khối lượng nước tiểu tạo suốt khoảng thời gian từ bắt đầu đến kết thúc tiểu Thông tin sau chuyển thành đồ thị X - Y với tốc độ dòng chảy trục X phối hợp với thời gian trục Y Chỉ định niệu dòng đồ: BN phì đại lành tính tuyến tiền liệt, tiểu tiện không tự chủ, hẹp NĐ, nhiễm khuẩn đường niệu tái phát rối loạn chức bàng quang thần kinh án n tiế sĩ Y c họ ận Lu Niệu dòng đồ sử dụng phổ biến từ lâu rối loạn chức tiểu theo dõi sau phẫu thuật LTLT Niệu dòng đồ thường sử dụng để đánh giá kết chức năng, theo dõi sau phẫu thuật LTLT kết hợp với bệnh sử khám tồn thân, từ giúp chẩn đốn tắc nghẽn có liên quan đến phẫu thuật ban đầu Niệu dòng đồ trở thành nghiên cứu phổ biến, đơn giản, an toàn, rẻ tiền, không xâm lấn, giúp cho bác sĩ chuyên khoa tiết niệu đo ghi lại tốc độ dòng chảy nước tiểu suốt trình tiểu Tại Việt Nam, chưa có cơng trình nghiên cứu áp dụng niệu dòng đồ để đánh giá kết phẫu thuật điều trị LTLT trẻ em 1.6 Vài nét lịch sử phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp Vào cuối kỷ 19, phẫu thuật chia làm giai đoạn Duplay đề xuất bước giai đoạn phẫu thuật: (1) cắt bỏ cong DV, (2) tái tạo ống niệu đạo mới, (3) nối thông niệu đạo đến gần gốc niệu đạo Từ đầu đến kỷ 20 thường tiến hành qua Edmunds ủng hộ phẫu thuật với việc giải phóng cong DV chuyển da bao quy đầu sau cuộn ống Vào cuối năm 1950 1960, phẫu thuật viên bắt đầu quan tâm việc phẫu thuật LTLT Vào đầu kỷ 21, tạo hình niệu đạo LTLT loại I, II III thường tái tạo Tính đến có khoảng 300 phương pháp điều trị dị tật LTLT ghi lại y văn, hầu hết phương pháp sử dụng loại vạt da là: (1) vạt da bao quy đầu dương vật; (2) da bìu (3) vạt da tự Phương pháp Duckett mổ Sau cắt xơ, vạt niêm mạc bao quy đầu hình đảo chuyển xuống bụng DV để tạo niệu đạo Một đầu ống đưa qua đường hầm quy đầu đỉnh, đầu nối với LTLT Phần da bao quy đầu cịn lại chia đơi chuyển xuống che phủ khuyết da bụng DV 1.7 Các nghiên cứu lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật Phương pháp dùng cuộn ống vạt hình đảo da quy đầu xoay ngang phát triển phổ biến Duckett Sau có nhiều phẫu án n tiế sĩ Y c họ ận Lu thuật viên sử dụng phương pháp phẫu thuật LTLT Trên giới có nhiều tác giả dụng vạt hình đảo bao quy đầu xoay ngang, cho thấy lựa chọn khả thi cho điều trị LTLT Phương pháp có nhiều ưu điểm, an toàn, thuận tiện, hạn chế biến chứng Tại Việt Nam, phương pháp phẫu thuật dùng để điều trị tất thể bệnh LTLT bắt đầu thực từ năm 1984 Và từ đến nay, phương pháp áp dụng chủ yếu Tuy nhiên, với thể bệnh nặng nên áp dụng phẫu thuật hai Các nghiên cứu nước áp dụng nhiều kỹ thuật cho thể bệnh khác Đối với LTLT thể dương vật, nước áp dụng loại kỹ thuật: Miền nam (từ Huế trở vào) hay áp dụng kỹ thuật Snodgrass Đối với miền Bắc, có phương pháp hay áp dụng là: tạo hình niệu đạo vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch (vạt hình đảo) mảnh ghép niêm mạc bao quy đầu, kỹ thuật vạt hình đảo hay áp dụng Tuy nhiên chưa có nghiên cứu sử dụng kỹ thuật vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang cho trường hợp LTLT thể thân DV Mặt khác, có nghiên cứu đánh giá chức hẹp niệu đạo sau phẫu thuật LTLT có tính chất khách quan án n tiế sĩ Y họ c Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng * Tiểu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân chẩn đoán LTLT thể dương vật (từ rãnh quy đầu đến gốc DV) theo Lars Avellán, phẫu thuật lần đầu Độ tuổi: Từ tuổi đến 15 tuổi Bệnh nhân cha mẹ đồng ý tham gia nghiên cứu ký vào giấy chấp thuận nghiên cứu Được phẫu thuật ê kíp kỹ thuật * Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có nghi ngờ giới tính, lưỡng giới BN bị LTLT thể dương vật có kèm theo bệnh tồn thân nặng khơng thể phẫu thuật 2.2 Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu theo dõi dọc Nghiên cứu sinh người trực tiếp tư vấn, khám bệnh, chẩn đoán, định phẫu thuật, thực phẫu thuật theo dõi sau phẫu thuật * Cỡ mẫu nghiên cứu: Được tính theo cơng thức: n  Z1α/2 p(1 p) d2 ận Lu Thay vào công thức ta có số BN cần cho nghiên cứu 86 BN * Phương pháp chọn mẫu: Tất trường hợp LTLT thể dương vật vào viện thời gian nghiên cứu từ tháng 03/2016 đến tháng 12/2017 có định phẫu thuật thỏa mãn tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu Trong luận án, sử dụng phân loại LTLT theo tác giả Lars Avellán (1975) Phân loại độ cong DV áp dụng theo Lindgren B.W Reda E.F chia làm loại: cong DV nhẹ (< 30º), cong DV nặng (≥ 30º) * Phương pháp phẫu thuật nghiên cứu: Dựa theo cách thức phẫu thuật mà Duckett cuộn ống mô tả Trong nghiên cứu, đề xuất phương pháp phẫu thuật sử dụng vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch, trục ngang có cải tiến để tạo hình niệu đạo cho bệnh nhân LTLT thể dương vật * Đánh giá kết phẫu thuật: Sau BN viện hẹn tái khám vào khoảng thời gian từ tháng đến 12 tháng sau phẫu thuật Đánh giá kết phẫu thuật lâm sàng thang điểm HOSE: Dựa vào bảng đánh giá tổng điểm từ 14 - 16 điểm coi phẫu thuật thành cơng, cịn 14 điểm phẫu thuật thất bại Để xác định biến chứng hẹp NĐ, đánh giá lâm sàng phương pháp đo niệu dịng đồ để đánh giá khách quan tình trạng hẹp NĐ BN Kết niệu dòng đồ áp dụng tiêu chuẩn biểu đồ theo đề xuất Toguri cộng Tham số chọn nghiên cứu tốc độ dòng án n tiế sĩ Y c họ ận Lu tiểu tối đa (Qmax) biểu thị số phần trăm so sánh với biểu đồ Toguri: Lưu lượng dịng chảy bình thường, khơng có hẹp niệu đạo (Qmax > 25 phần trăm, đường cong bình thường hình chng) Nghi ngờ tắc nghẽn hay nghi ngờ có hẹp NĐ (Qmax từ - 25 phần trăm) Lưu lượng dòng chảy tắc nghẽn hay có hẹp niệu đạo (Qmax < phần trăm, đường cong dịng chảy tắc nghẽn) Mơ hình đường cong dịng chảy theo phân loại Kaya cộng sự: Đường cong dịng chảy khơng tắc nghẽn (mơ hình dịng chảy bình thường với đường cong hình chng trơn chu) Đường cong dịng chảy tắc nghẽn (mơ hình dịng chảy tắc nghẽn với đường cong gián đoạn hình cao nguyên) án Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU n tiế 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhi nghiên cứu 3.1.1 Thông tin chung Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, phân bố địa dư, hoàn cảnh phát Đặc điểm n (%) (9,3) Từ - tuổi 46 (53,5) sĩ Từ - tuổi Từ 11 - 15 tuổi Hoàn cảnh phát LTLT Thành phố 26 (30,2) (7,0) c Phân bố địa dư họ Từ - 10 tuổi Y Tuổi 21 (24,4) Nông thôn 65 (75,6) Ngay sau sinh 40 (46,5) Thấy bất thường khám 42 (48,8) Tình cờ khám phát (4,7) 11 ận Lu 3.2.8 Change in the average missing urethral length before and after the penis erection Table 3.11 The average missing urethral length before and after the penis erection Before erecting penis After erecting penis Age group n Mean ± SD Mean ± SD From - 1,2 ± 0,4 2,8 ± 0,6 years old From - 46 1,0 ± 0,5 1,9 ± 0,7 years old From 6-10 26 1,5 ± 0,3 2,2 ± 0,5 years old From 11 - 15 1.7 ± 1,0 2,5 ± 0,5 years old án 86 1,5 ± 0,5 3,1 ± 0,9 tiế Total p < 0.05 (Paired sample test) n sĩ Comments: after erecting penis, the length of the missing urethra is statistically significant (p< 0.05, Paired sample test) Y họ 3.2.9 Skin covering the penis c 12.8% Foreskin Da bao quy đầu and scrotum Da BQĐ Foreskin da bìu 87.2% Chart 3.6 Skin covering the penis 12 ận Lu Comments: After taking the skin to shape the urethra, mainly foreskin to cover the penis 3.2.10 Relationship between penis covering skin and missing urethral length Table 3.12 Relationship between penis covering skin and missing urethral length Penis covering skin n (%) Missing urethral Foreskin and Foreskin skin length scrotum ≤ 2cm 17 (100) (0) From - < 4cm 47 (92,2) (7,8) ≥ cm 11(61,1) (38,9) 75 (87,2) 11 (12,8) Total p > 0.05 (Chi-Square test) án n tiế Comments: Using both foreskin and scrotum skin to cover the penis, the highest rate in the group with missing urethral length ≥ cm There was an association between missing urethral length and the use of skin covering the penis with p 0.05 16 38 (52,8) (28,6) Heavily curved (≥ 30°) 34 (47,2) 10 (71,4) Missing urethral length ≤ 2cm 15 (20,8) (14,3) From - < 4cm 44 (61,1) (50) ≥ cm 13 (18,1) (35,7) Skin covering the penis Foreskin skin 63 (87,5) 12 (85,7) Lu Slightly curved (< 30°) >0.05 >0.05 ận >0.05 Foreskin and scrotum (12,5) (14,3) Comments: There is no relationship between features such as age group, urethral orifice position, penile curvature, missing urethral length and skin penis covering with surgery results by HOSE 3.7.2 Factors affecting complications during the postoperative period Table 3.19 Factors affecting complications in the postoperative period Complications n (%) Characteristics p Yes (n=20) No (n=66) án n tiế sĩ (10) From - years (35) 39 (59,1) From 6-10 years (40) 18 (27,3) From 11 - 15 years (15) (4,5) Urethral orifice position 1/2 before the penis 12 (60) 43 (65,2) 1/2 behind the penis (40) 23 (34,8) Curved penis Slightly curved (< 30°) (40) 34 (51,5) Heavily curved (≥ 30°) 12 (60) 32 (48,5) (9,1) c họ Missing urethral length Y Age group From - years >0.05 >0.05 17 ≤ 2cm (20) 13 (19,7) From - < 4cm (45) 42 (63,6) ≥ cm (35) 11 (16,7) Skin covering the penis Foreskin skin 16 (80) 59 (89,4) Foreskin and scrotum (20) (10,6) >0.05 >0.05 ận Lu Comments: There is no correlation between such characteristics as: age group, urethral orifice position, penile curvature, missing urethral length and skin covering the penis with general complications during postoperative period 3.7.4 Factors related to Uroflowmetry results Table 3.20 Factors related to Uroflowmetry results after months án Characteristics Uroflowmetry n = 62 (%) Not detected urethral stenosis Suspected urethral stenosis n tiế Urethral stenosis Age group (100) (0) From - years 22 (68,8) (18,8) (12,5) From 6-10 years 16 (72,7) (9,1) (0) (25) họ sĩ From - years (0) Y (18,2)