Đánh giá kết quả cắt nối đại trực tràng thấp và đại tràng ống hậu môn trong ung thư trực tràng 1 3 giữa và 1 3 dưới

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) ung thư thường gặp đường tiêu hóa, đứng sau ung thư đại tràng Tỷ lệ mắc bệnh ngày tăng Theo tác giả nước nước tỉ lệ khác Ở nước phương Tây, UTTT chiếm 15-35 % ung thư đại trực tràng (UTĐTT) [94.] Năm 2000, Mỹ có 36.400 mắc năm 2005 số tăng lên đến 40.340 [75.],[77.] Hàng năm số người bị UTĐTT Châu Á tăng lên từ 3-5% [7.] Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc UTTT bệnh viện Chợ Rẫy 36,9% (1978-1983) [23.] Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 62,6% (1992-1993) [16.] bệnh viện Hà Nội 45,8% (1988-1992) [25.] Sự khác biệt đặc tính riêng bệnh viện Bệnh ung thư đại-trực tràng đứng hàng thứ ba nguyên nhân gây tử vong ung thư nước phát triển Tuy nhiên, ung thư đại-trực tràng coi bệnh có tiên lượng tốt ung thư khác nói chung [74.] UTTT chẩn đốn điều trị sớm tỷ lệ sống năm cao Trong vòng 20 năm trở lại nhờ tiến khoa học kỹ thuật giúp chẩn đoán phát bệnh sớm hơn, đánh giá giai đoạn bệnh kỹ (dựa vào CT-Scanner, MRI, Siêu âm) Những nghiên cứu giải phẫu bệnh đánh giá xâm lấn tế bào ung thư thành trực tràng, hạch mạc treo Tiến gây mê, tiến kỹ thuật mổ, mổ nội soi, máy nối điều trị bổ trợ tia xạ, hóa chất, miễn dịch Điều trị bệnh ngày cải thiện Ngoài quan tâm đến thời gian sống sau phẫu thuật UTTT, vấn đề chất lượng sống ngày thu hút ý nhiều nhà y học mong muốn người bệnh Điều thúc bác sỹ nghiên cứu định bảo tồn thắt UTTT 1/3 1/3 Ở Việt Nam, phương pháp mổ cắt nối đại - trực tràng thấp phát triển Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn đại-trực tràng, cắt toàn mạc treo trực tràng, bảo tồn thắt, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, khâu miệng nối đại - trực tràng thấp đại tràng - ống hậu mơn Đã có nghiên cứu định, quy trình, kỹ thuật mổ chưa có nghiên cứu đánh giá, theo dõi kết sau mổ Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết cắt nối đại-trực tràng thấp đại tràng-ống hậu môn ung thư trực tràng 1/3 1/3 dưới” với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết sau mổ cắt nối đại-trực tràng thấp đại tràngống hậu môn điều trị ung thư trực tràng thấp thời điểm sớm xa Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng 1.1.1 Hình thể cấu tạo * Hình thể ngồi Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc qua khung chậu nam 1: Chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng, 2: Chỗ nối trực tràng ống hậu môn, 3: Đường giới hạn trực tràng cao trực tràng thấp Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa, tiếp nối phía với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống thứ ba (S3), phía tiếp nối với ống hậu môn Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần: + Trực tràng chậu hơng phình tạo thành bóng trực tràng dài 10-12cm, đường kính thay đổi tùy theo người + Trực tràng nằm chậu hơng bé sau bẻ gập sau tạo thành ống hậu môn dài khoảng 2–3cm Hai phần tạo góc đỉnh phía trước cách xương khoảng cm, điểm bẻ gập ngang chỗ bám nâng hậu môn [11.],[29.] * Hình thể - Bóng trực tràng: Cột Morgani lớp niêm mạc lồi nên cao khoảng 1cm, rộng dưới, nhọn Thường có 6-8 cột, Van Morgani nếp niêm mạc nối chân cột với nhau, tạo thành túi giống van tổ chim Niêm mạc bóng trực tràng nhẵn, hồng, có van: Cụt, trên, tương đương với điểm cách rìa hậu mơn 7, 11, 15cm - Ống hậu mơn: dài khoảng 2-3cm, nhẵn, đỏ tím có nhiều tĩnh mạch Ống hậu mơn khơng có lơng tuyến [10.] * Cấu tạo Cấu tạo mô học trực tràng đoạn khác đường tiêu hóa Thành trực tràng gồm lớp: niêm mạc, niêm mạc, cơ, mạc Phần tầng sinh môn trực tràng khơng có mạc, lớp mỡ quanh trực tràng, dính với lớp [11.],[29.],[53.] Bao thớ mạc Là tổ chức liên kết phúc mạc nằm tiểu khung Bao thớ gồm sợi cơ, thần kinh mạch máu quây kín bốn phía trực tràng tạo nên phía trước cân tiền liệt phúc mạc, hai bên mảnh mu tạo thành võng mà trực tràng phía sau mảnh sau trực tràng Ở phía bao dược tạo nâng hậu môn Lớp dọc Không tụ thành dải dọc đại tràng mà lan tỏa thành dải nhỏ phân bố đặn trực tràng Lớp dọc tận hết ba loại thớ, thớ ngồi dính vào cân chậu sâu, thớ tết chặt với thớ nâng hậu mơn, thớ phía xuyên qua thắt vân hậu môn để tận hết da vùng hậu môn Lớp dọc tăng cường cụt trực tràng trực tràng niệu đạo (ở nam) hay trực tràng âm đạo nữ Cơ trực tràng niệu đạo tách từ chỗ bẻ gập trực tràng xuống trước để dính vào thắt vân niệu đạo (ở nam) tới mặt sau âm đạo (ở nữ) Lớp vòng Tiếp tục lớp vịng đại tràng xích ma xuống dày tới hậu môn tạo thành trơn thực Cơ dày khoảng từ 3-6mm cao 4-5cm nằm phía thắt vân hậu mơn (cơ thắt ngồi) Cơ thắt vân ống thớ vịng xung quanh ống hậu mơn 2/3 có hai lớp thớ Lớp nơng có hai bó phải trái đan chéo trước sau hậu môn, thắt chặt ống hậu môn hai bên Lớp sâu vịng quanh ống hậu mơn 1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu Bóng trực tràng phúc mạc phủ phần trên, mặt trước hai bên Phúc mạc phủ mặt trước xuống thấp so với hai bên, sau quặt lên phủ bàng quang (ở nam) tử cung (ở nữ) tạo thành túi Douglas Phúc mạc phủ hai bên quặt lên phủ thành bên chậu hông tạo thành túi hai bên * Liên quan mặt trước - Phần có phúc mạc: Qua túi Douglas liên quan với mặt sau bàng quang túi tinh nam, tử cung túi âm đạo nữ - Phần phúc mạc liên quan với mặt sau bàng quang ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến (ở nam), liên quan đến thành sau âm đạo (ở nữ) Trực tràng thành sau âm đạo dính với tạo thành vách gọi cân trực tràng âm đạo * Liên quan mặt sau Liên quan xương cụt thành phần trước xương đặc biệt đám rối tĩnh mạch trước xương * Liên quan mặt bên - Hai bên hai cánh trực tràng, có động mạch trực tràng - Ống hậu môn: suốt chiều dài ống hậu môn có bao bọc xung quanh nâng hậu môn, thắt vân hậu môn - Mặt trước liên quan đến nút thớ trung tâm đáy chậu Qua nút thớ liên quan tới niệu đạo sau nam thành sau âm đạo nữ - Mặt sau liên quan với đường cụt hậu môn - Mặt bên liên quan đến hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ động mạch trực tràng thần kinh [10.],[11.],[21.],[53.], (Hình ) 1.1.3 Mạc treo trực tràng Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu Cân Denonvilliers; thành; bàng quang; túi tinh; động mạch trực tràng giữa; thần kinh hạ vị dưới; trực tràng; nhánh thần kinh vào trực tràng; mạc treo trực tràng; 10 tạng Trước mạc treo trực tràng không mô tả giải phẫu kinh điển Mạc treo trực tràng khái niệm mô tả y văn từ năm 1982, mô xơ mỡ thành trực tràng tạng phúc mạc chậu Mạc treo trực tràng chiếm ¾ chu vi trực tràng phúc mạc, phía sau hai bên Lớp dầy khoảng 2cm, chứa nhánh mạch máu thần kinh vào trực tràng Mạc treo trực tràng bao bọc tạng thành chậu hơng hay cịn gọi màng trực tràng, lớp màng mỏng Lá thành chậu hơng phủ phía trước xương cùng, hai khoảng xơ sợi không chứa mạch máu Đây lớp để phẫu tích Thành bên mạc treo trực tràng bám vào hai bên thành chậu hay gọi hai cánh trực tràng, chứa mạch trực tràng [90.],[95.] 1.1.4 Mạch máu thần kinh Sự phân bố mạch máu trực tràng phong phú gồm ba bó mạch nối tiếp * Động mạch trực tràng - Động mạch trực tràng nhánh tận động mạch mạc treo tràng ngang mức đốt sống thắt lưng Đây động mạch cấp máu chủ yếu cho trực tràng - Động mạch trực tràng tách từ động mạch chậu nhánh từ thành chậu hông đến trực tràng, động mạch quan trọng - Động mạch trực tràng tách từ động mạch thẹn (nhánh động mạch chậu phân nhánh cho ống hậu môn) [11.],[90.] Hình 1.3: Các động mạch trực tràng ống hậu môn Động mạch mạc treo tràng dưới; Động mạch giữa; Động mạch trực tràng trên; Động mạch chậu trong; Động mạch trực tràng giữa; Động mạch trực tràng * Tĩnh mạch trực tràng Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt hợp thành đám rối thành trực tràng đổ ba tĩnh mạch trực tràng theo động mạch: - Tĩnh mạch mạc treo trực tràng nguyên ủy tĩnh mạch mạc treo tràng đổ tĩnh mạch cửa - Tĩnh mạch trực tràng đổ hệ thống tĩnh mạch chủ - Tĩnh mạch trực tràng đổ hệ thống tĩnh mạch chủ * Hệ thống bạch huyết trực tràng - Hệ thống bạch huyết trực tràng chia làm nhóm theo cuống mạch trực tràng từ lên ngang sang hai bên - Nhóm trên: Nhận bạch huyết từ bóng trực tràng lớp niêm mạc hạch trực tràng nằm hai động mạch trực tràng (ung thư trực tràng thường di tới nơi nên nơi gọi rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunéo tới hạch Moyniham nguyên ủy động mạch trực tràng trái - Nhóm giữa: Nhận bạch huyết từ niêm mạc ống hậu môn phần đổ hạch nằm quanh động mạch hạ vị, phần lớn đổ nhóm - Nhóm dưới: Gồm hai vùng  Vùng chậu hông nhận bạch huyết phần bóng trực tràng đổ vào hạch nằm dọc hạch bên  Vùng đáy chậu đổ vào hạch bẹn nông tam giác Scarpa [10.],[90.] * Thần kinh trực tràng Hình 1.4 Sự phân bố thần kinh trực tràng Thần kinh hạ vị trên;2 Đám rối thần kinh trước xương cùng; thần kinh hạ vị đám rối thần kinh hạ vị Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hóa ống hậu môn thuộc đáy chậu phối đám rối thần kinh thực vật thần kinh sống thuộc hệ động vật - Thần kinh giao cảm Thần kinh giao cảm hay gọi thần kinh hạ vị Thần kinh hạ vị thân chung chi phối cho trực tràng, bàng quang quan sinh dục Trong phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu giảm thiểu di chứng tiết niệu chức sinh dục mổ Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 L3 tạo thành thần kinh hạ vị xuống chia làm hai thân Thân bên trái trước động mạch chủ gần động mạch mạc treo tràng thân bên phải nằm hai động mạch tĩnh mạch chủ xuống tham gia tạo thành đám rối thần kinh xương Đám rối thần kinh trước xương ụ nhơ chia làm hai thân thần kinh hạ vị (hay thần kinh chậu hông) Hai dây sang hai bên chạy song song phía niệu quản cách niệu quản 1-2 cm, sau mạc tolt sau trước xương kéo dài tới phía sau mạc treo trực tràng chia nhánh vào thành trực tràng - Thần kinh phó giao cảm: Bắt nguồn từ nhánh II, III IV chi phối cương nam nữ - Thần kinh sống: Là dây thần kinh tách từ dây III IV, chui qua khuyết mẻ hông lớn mông vào hố ngồi trực tràng qua khuyết hông nhỏ Thần kinh chi phối vận động thắt vân hậu môn cảm giác da xung quanh hậu môn [10.],[11.],[21.],[53.] 1.2 Sinh lý trực tràng Trực tràng đoạn phình để chứa phân Người khoẻ mạnh ngày đến lần Cơ chế tháo phân kiểm soát hai yếu tố chế phản xạ chế kiểm soát tự chủ 65 Hartley J.E, Mehigan BJ, Qureshi AE, Duthie GS, Lee PW, Monson JR (2001), “Total mesorectal excision: assessment of the laparoscopic approach”, Dis Colon Rectum; 44(3): pp 315-21 66 Heald RJ, Ryall RDH (1986), “Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer”, Lancet; 1: pp.1479-82 67 Hohenberger W., Bittorf B (2003), "Quality of life after rectal excision", Colorectal desease, Blackwell Publishing Ltd pp 214-7 68 Hong D, Tabet J, Anvari M (2001), “Laparoscopic vs open resection for colorectal adenocarcinoma”, Dis Colon Rectum; 44(1): pp.10-9 69 Huscher C, Silecchia G, Corce E, Farello G.A, Lezoche E, Morino M, Azzola M, Feliciotti F, Rosato P, Tarantini M, Basso N “ Laparoscopic colorectal ressection A multicenter Italian Study” Surg Endosc; 10: pp.875-879 70 Jemal A., Murray T., Ward E., Samuels A et all (2005), "Cancer Statistics, 2005", C A Cancer J Clin 2005, 55, pp 10-30 71 Kapiteijin E., CJ.H van de Velde (2002), "Developments and quality assurance in rectal cancer surgery", European Journal of Cancer, 38, pp 919-36 72 Law W.L., Chu K.W (2002), "Stragies in the management of Mid and Distal Rectal Cancer with total mesorectal excision", Asian Journal of Surgery, 25(3), pp 254-64 73 LeRoy J, Jamali F, Forbes L, Smith M, Rubino F, Mutter D, Marescaux J (2004), “Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery Long-term outcomes”, Surg Endosc; 18: pp.281-289 74 Luk Y.W (2002), "Colorectal cancer screening: Hong Kong perspective", International colorectal disease symposium 2002, Hong Kong, pp 7-9 75 Lyer RB., Silverman PM., Dubrow RA., Charnsangavej C (2002), "Imaging in the Diagnosis, Staging, and Follow-up of Colorectal Cancer"', American Journal of Roentgenology, 179, pp 3-13 76 Masaki T.J.,Hardcastle J.D.,Mos S.M et al (2001), “The indication of local excision for T2 rectal carcinoma”, Am J Surg 181, pp.133- 137 77 McNamara DA., Rolland P (2003), "Methods and Results of SphincterPreserving Sursery lor Rectal Cancer", Cancer Control, May/June 2003, Vol 10, No 3, pp 212-8 78 Med News (2005), "Rectal Cancer", Treatment statement for Health professionals, last updated 2005-02-01 79 Michael G.W (2002), Colorectal cancer and benign tumours of the colon, htpp://medlib.ru/english/oxford/colorect_canc.shtml (Oxford Textbook) 80 Morino M, Parini U, Giraudo G, Salval M, Contul RB, Garrone C (2003), “Laparoscopic total mesorectal excision A consecutive series of 100 patients”, Ann Surg; 3: pp.335-342 81 NHS Centre for Review and Dissemination (1997), The management of Colorectal Cancer, Effective Health Care, Latimer Trend & Company Ltd Plymouth 82 Porter G.A, Soskolne C.L, Yakimets W.W, et al (1998), “Surgeron-related factor and outcame in rectal cancer”, Ann Surg, 227(2), pp.158 -167 83 Scheidbach H, Schneider C, Konradt J, Bärlehner E, Köhler L, Wittekind Ch Köckerling F (2002), “Laparoscopic abdominoperineal resection and anterior resection with curative intent for carcinoma of the rectum”, Surg Endosc; 16: pp.7-13 84 Skibber J.M., Minsky B.D., Hof P.M (2001), "Chapter 33: Cancers of Gastrointestinal tract, 33.7: Cancer of the Colon", Cancer: Principles and Practice of Oncology, 6th Edi, Lippincott Williams & Wilkins, CD Rom 85 Smith R.A., Cokkinides V., Eyre H.J (2005), "American CancelSociety Guidelines for the Early Detection of Cancer, 2005", C A Cancer J Clin 2005, 55, pp 31-44 86 Taylor L, Goldberg S.M., Aguilar J.G (1999), Fast Facts-Colorectai Cancer, Health Press Limited, Oxford 87 Tominaga T, Sakabe T, Kyoama K et all (2000), “Prognostic factor for patients with colon or rectal carcinoma treated with resection only”, Cancer, 91(7): pp.1277 -1283 88 Yamamoto S, Watanabe M, Hasegawa H, Kitajima M (2002), “Prospective evaluation of laparoscopic surgery for rectosigmoidal and rectal carcinoma”, Dis Colon Rectum; 45(12): pp.1648-1654 89 Zhou ZG, Hu M, Li Y, Lei WZ, Yu YY, Cheng Z, Li L, Shu Y, Wang TC (2004), “Laparoscopic versus open total mesorectal excision with anal sphincter preservation for low rectal cancer”, Surg Endosc; 18(8): pp.1211-1215 TIẾNG PHÁP: 90 Calan L, Gayet B, Bourlier P, Perniceni T (2004), “Cancer du rectum: anatomie chirurgicale, préparation l’intervention, installation du patient”, EMC, pp.40-630 91 Faire J (1994), “Epidémiologie du cancer colo – rectal perspertives de prévention”, Revue du praticien, pp 2700- 27062 92 Lechaux D et al (2005), “Résection rectal par laparoscopie avec exérèse totale du mésorectal (ETM) Résultát long term d’une série de 179 patiens”, Ann de chir 130: pp.224-234 93 Malafosse M, Fourtanier G, et al: Le traitement des cancers du rectum Rapport présenté au 89e congrès francais de chirurgie Paris, 21-24 septembre 1987 94 Patel J et Léger.L : Nouve au traité de technique chirurgicale Masson et Cie 1969 95 Tiret E (1998), “Exérèse totale du mésorectum et convervation de l’innervation autonome destinée génito-urinaire dans la chirurgie du cancer du rectum”, EMC, Techniques chirurgicals – appareil digestif, pp.40-610.  MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng 1.1.1 Hình thể cấu tạo 1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu 1.1.3 Mạc treo trực tràng .6 1.1.4 Mạch máu thần kinh 1.2 Sinh lý trực tràng 10 1.2.1 Cơ chế phản xạ 11 1.2.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ .11 1.3 Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh ung thư trực tràng .11 1.3.1 Sinh bệnh học ung thư trực tràng 11 1.3.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng .12 1.3.3 Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng 15 1.4 Chẩn đoán ung thư trực tràng .18 Triệu chứng lâm sàng 18 1.4.2 Cận lâm sàng .19 1.5 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 23 1.5.1 Chỉ định kỹ thuật điểu trị phẫu thuật triệt 23 1.5.2 Các đường vào trực tràng .23 1.5.3 Các phẫu thuật cắt trực tràng kinh điển 24 1.5.4 Những phẫu thuật cắt u chỗ 25 1.5.5 Phẫu thuật triệt để với ung thư trực tràng giai đoạn muộn 26 1.5.6 Phẫu thuật điều trị tạm thời 26 1.5.7 Phẫu thuật cấp cứu .26 1.6 Các phương pháp điều trị bổ trợ 27 1.6.1 Điều trị tia xạ 27 1.6.2 Điều trị hóa chất 27 1.6.3 Điều trị di xa ung thư trực tràng 28 1.7 Lịch sử tình hình chẩn đốn, điều trị K trực tràng 28 1.7.1 Ngoài nước 28 1.7.2 Trong nước 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu 32 2.2.1 Loại hình nghiên cứu 32 2.2.2 Thu thập thông tin 32 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 33 2.3 Xử lý số liệu .36 2.4 Khía cạnh đạo đức đề tài .37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Khái quát kết nghiên cứu .38 3.1.1 Tuổi .38 3.1.2 Giới 39 3.1.3 Thời gian mắc bệnh .39 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .40 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 40 3.2.2 Cận lâm sàng .41 3.3 Đặc điểm khối u qua thăm trực tràng 42 3.3.1 Vị trí khối  u so với rìa hậu mơn 42 3.3.2 Kích thước khối u so với lòng  trực tràng 42 3.3.3 Độ di động khối u 43 3.4 Giải phẫu bệnh 43 3.5 Đặc điểm phẫu thuật 47 3.5.1 Xét nghiệm diện cắt trực tràng 47 3.5.2 Khoảng cách từ cực u đến diện cắt 48 3.6 Kết sớm sau mổ 49 3.6.1 Thời gian đại tiện lần đầu sau mổ .49 3.6.2 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ .50 3.6.3 Thời gian cho ăn trở lại sau mổ 50 3.6.4 Thời gian rút thông bàng quang sau mổ .51 3.6.5 Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ .51 3.6.6 Thời gian nằm viện 52 3.6.7. Tai biến, biến chứng sau mổ 52 3.7 Theo dõi xa 55 3.7.1 Thời gian sống thêm sau mổ 55 3.7.2 Tái phát di xa 61 3.7.3 Chức sinh dục sau mổ 63 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 64 4.1.1 Tuổi .64 4.1.2 Giới 65 4.1.3 Thời gian mắc bệnh .65 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ 66 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 66 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng khối u 66 4.2.3 Xét nghiệm CEA máu 68 4.3 Giải phẫu bệnh 69 4.3.1 Đại thể 69 4.3.2 Vi thể 69 4.3.3 Giai đoạn u 70 4.4 Đặc điểm phẫu thuật 71 4.4.1 Khoảng cách từ cực u đến diện cắt duới 71 4.4.2 Thực miệng nối 72 4.5 Kết sớm sau mổ 73 4.5.1 Thời gian trung tiện sau mổ 73 4.5.2 Số ngày dùng thuốc giảm đau 73 4.5.3 Thời gian cho ăn trở lại sau mổ 73 4.5.4 Thời gian rút thông tiểu sau mổ 74 4.5.5 Thời gian nằm viện 74 4.5.6 Biến chứng phẫu thuật .75 4.5.7 Lưu thơng tiêu hóa sớm sau mổ 76 4.6 Theo dõi xa .76 4.6.1 Thời gian sống thêm sau mổ yếu tố liên quan 77 4.6.2 Tái phát chỗ, di xa 78 4.6.3 Điều trị hóa trị 79 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Bảng 3.30 Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes 16 So sánh xếp giai đoạn bệnh theo TNM theo Dukes .17 Thời gian mắc bệnh 39 Triệu chứng lâm sàng .40 Hồng cầu, bạch cầu, SGOT,SGPT, protein TP 41 Đánh giá tình trạng di qua xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh .41 Vị trí khối  u so với rìa hậu mơn .42 Kích thước khối u so với lịng  trực tràng 42 Độ di động khối u 43 Hình ảnh đại thể .43 Độ mô học 44 Loại mô học .44 Mức độ xâm lấn khối u so với thành ruột 45 Di hạch .45 Di xa 46 Giai đoạn bệnh theo TNM 46 CEA máu, CA19-9 47 Xét nghiệm vi thể diện cắt trực tràng .47 Khoảng cách u dến diện cắt .48 Thời gian phẫu thuật 49 Thời gian từ ngày mổ đến bệnh nhân đại tiện lần 49 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ 50 Thời gian cho ăn trở lại sau mổ 50 Thời gian rút thông bàng quang sau mổ 51 Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ 51 Thời gian nằm viện 52 Các biến chứng sau phẫu thuật 52 Mối liên quan bục miệng nối so với giới 53 Mối liên quan bục miệng nối với kích thước khối u 53 Mối liên quan bục miệng nối độ xâm lấn u so với thành trực tràng 54 Bảng 3.31 Bảng 3.32 Bảng 3.33 Bảng 3.33 Bảng 3.35 Bảng 3.36 Bảng 3.37 Bảng 3.38 Mối liên quan bục miệng nối với vị trí khối u .54 Số lần ngày sau mổ 55 Liên quan tái phát, di với phân loại TNM 61 Liên quan tái phát, di với độ xâm lấn khối u thành trực tràng 61 Liên quan tái phát, di với mức độ xâm lấn chu vi trực tràng 62 Liên quan tái phát, di với mức độ biệt hóa tế bào 62 Liên quan tái phát, di với nồng độ CEA trước mổ .63 Liên quan tái phát, di với nồng độ CA19-9 trước mổ 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo nhóm tuổi 38 Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới 39 Biểu đồ 3.3 Phương pháp miệng nối 48 Biểu đồ 3.4 Sống thêm toàn 55 Biểu đồ 3.5 Liên quan sống thêm sau mổ với giai đoạn bệnh theo TMN 56 Biểu đồ 3.6 Liên quan sống thêm sau mổ với xâm lấn u so với chu vi trực tràng.57 Biểu đồ 3.7 Liên quan sống thêm sau mổ với độ xâm lấn thành trực tràng 58 Biểu đồ 3.8 Liên quan sống thêm so với nồng độ CEA trước mổ .59 Biểu đồ 3.9 Liên quan sống thêm với nồng độ CA 19-9 trước mổ .60 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc qua khung chậu nam Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu Hình 1.3: Các động mạch trực tràng ống hậu mơn Hình 1.4 Sự phân bố thần kinh trực tràng .9 Hình 1.5 Ung thư biểu mơ ác tính xếp dạng tuyến biệt hóa cao .13 Hình 1.6 Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa vừa trực tràng 13 Hình 1.7 Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa 14 Hình 4.8 Cắt tồn mạc treo trực tràng 71 Hình 4.9 Miệng nối đại tràng - ống hậu môn 72 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BTTKTĐ: Bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu (Pelvic Autonomic Nerve Preservation) CA19-9: Carbonhydrat Antigen19-9 CEA: Carcino-Embryonic Antigen CI 95%: Khoảng tin cậy (Confidence Interval) CS: Cộng CTBMTTT: Cắt toàn mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision) HMNT: Hậu môn nhân tạo SANTT: Siêu âm nội trực tràng SD: Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) UTTT: Ung thư trực tràng UTĐTT: Ung thư đại trực tràng UICC: Hiệp hội chống ung thư giới (Union Internationale Controle Cancer) 5FU: Fluorouracin X2: Trị số trung bỡnh Bộ giáo dục đào tạo y tế Trờng đại học y hà nội nGUYễN ĐứC TRọNG ĐáNH GIá KếT QUả CắT NốI ĐạI - TRựC TRàNG THấP Và ĐạI TRàNG - ốNG HậU MÔN TRONG UNG THƯ TRựC TRàNG 1/3 GIữA Và 1/3 DƯớI luận văn thạc sỹ y học Hà nội - 2010 Bộ giáo dục đào tạo y tế Trờng đại học y hà nội nGUYễN ĐứC TRọNG ĐáNH GIá KếT QUả CắT NốI ĐạI - TRựC TRàNG THấP Và ĐạI TRàNG - ốNG HậU MÔN TRONG UNG THƯ TRựC TRàNG 1/3 GIữA Và 1/3 DƯớI Chuyên ngành MÃ số : Ngoại khoa : 60.72.07 luận văn thạc sỹ y häc Ngêi híng dÉn khoa häc pgs.ts nGUN xU¢N hïNG Hµ néi - 2010 3,6,8,9,13,14,38,39,48,55-60,71,72 1,2,4,5,7,10-12,15-37,40-47,49-54,61-70,73100,102 ... cắt nối đại- trực tràng thấp đại tràng- ống hậu môn ung thư trực tràng 1/ 3 1/ 3 dưới” với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết sau mổ cắt nối đại- trực tràng thấp đại tràng? ??ng hậu môn điều trị ung thư trực. .. khối  u so với rìa hậu mơn Vị trí khối u n Tỷ lệ % 3cm 1, 2 4cm 10 12 ,1 5cm 15 18 ,1 6cm 10 ,8 7cm 14 16 ,8 8cm 15 18 ,1 9cm 10 ,8 10 cm 10 12 ,1 Tổng 83 10 0 Nhận xét: + Ung thư trực tràng đoạn từ – cm... khung chậu nam 1: Chỗ nối đại tràng sigma -trực tràng, 2: Chỗ nối trực tràng ống hậu môn, 3: Đường giới hạn trực tràng cao trực tràng thấp Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa, tiếp nối phía với đại