Cong tac giam dinh chi phi kham chua benh bao 217167

LỜI MỞ ĐẦU Đất nước ta sau mười năm đổi mới, thực đường lối chủ trương Đảng khởi xướng lãnh đạo, kinh tế xã hội đạt số thành tựu bước đầu quan trọng Nền kinh tế nước ta tăng trưởng liên tục với tốc độ cao, đời sống nhân dân bước cải thiện, sở vật chất kỹ thuật kinh tế tăng cường, trình độ dân trí tăng lên, tình hình trị - xã hội ổn định, quan hệ kinh tế không ngừng mở rộng Những điều kiện tạo tiền đề cho nước ta bước vào thời kỳ mới: thời kỳ cơng nghiệp hố - đại hố đất nước Một nhân tố quan trọng, có ý nghĩa định đến nghiệp cơng nghiệp hố - đại hố nhân tố người Để đáp ứng yêu cầu mới, để phù hợp với xu chung đòi hỏi phải rèn luyện mặt tri thức, nhân cách đặc biệt phải có sức khoẻ tốt Mặt khác, mức sống ngày nâng cao dẫn đến nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày tăng lên Mọi người xã hội muốn sống no ấm, hạnh phúc mạnh khoẻ Tuy nhiên sống chuyện ốm đau, bệnh tật xảy bất ngờ hậu khó lường trước Nhà nước có nhiều sách quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng song đất nưóc ta cịn nghèo, ngân sách quốc gia cịn hạn chế khó đáp ứng đầy đủ nhu cầu nhân dân chăm sóc sức khoẻ Vì vậy, điều tất yếu phải huy động đóng góp cộng đồng thơng qua bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế sách xã hội mang tính nhân đạo sâu sắc, thực đã, mang lại bình yên cho nhiều người bệnh, thể truyền thống đạo lý dân tộc Việt Nam ta truyền thống :"Lá lành đùm rách"; "Thương người thể thương thân" Thực công tác bảo hiểm y tế trách nhiệm cấp, ngành, tầng lớp nhân dân Để hoạt động bảo hiểm y tế thực mang lại hiệu vấn đề nhận thức giai đoạn vô quan trọng Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo công việc chăm sóc sức khoẻ người bệnh quan trọng, góp phần làm cho bảo hiểm y tế trở nên thiết thực tin cậy nhân dân Do đó, hướng dẫn thầy giáo qua đợt thực tập phịng Giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội, em mạnh dạn chọn đề tài: "Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm Bảo hiểm y tế Hà Nội" Ngoài lời mở đầu kết luận, viết em bao gồm nội dung sau: Phần I : Một số vấn đề bảo hiểm y tế Phần II : Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế nước ta Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế Hà Nội PHẦN I: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ I SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN VÀ TÁC DỤNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ (BHYT) Sự cần thiết khách quan việc đời Bảo hiểm y tế Con người sống lao động luôn chịu ảnh hưởngvà chịu tác động môi trường xung quanh Sự tác động bao gồm khí hậu, gió mùa thời đại cơng nghiệp hố lồi người lại chịu ảnh hưởng gây ra, sản xuất công nghiệp phá vỡ môi trường sinh thái chất thải từ khu công nghiệp tạo Thêm vào lao động khơng cịn đơn mà nhiều nơi, nhiều người phải làm việc nơi nguy hiểm, độc hại Mơi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ người nên ốm đau bệnh tật khơng thể tránh khỏi Từ xa xưa, lồi người biết chữa bệnh loại rừng, phương pháp đơn giản tất nhiên chữa bệnh đơn giản lúc giờ, người chưa tìm loại thuốc chữa bệnh Đến thời đại phong kiến lồi người có tiến đánh dấu việc xuất lương y, họ biết chế biến từ loại cỏ cây, rừng loại thuốc để chữa trị số loại bệnh Song lương y khơng nhiều, việc chữa bệnh tập trung triều đình gia đình quan lại triều đình, gia đình quan lại có diều kiện khám chữa bệnh (KCB), dân xuất thầy mo, thầy cúng, có biết chút thuốc Dần dần, với tiến xã hội, khoa học phát triển người sản xuất loại thuốc thuốc viên, thuốc tiêm từ háo chất đặc biệt chế tạo trang thiết bị để chẩn đoán bệnh tật, việc khám chữa bệnh bắt đầu phổ biến Đến thời kỳ tư chủ nghĩa mạng lưới y tế phát triển đến địa phương, nhà nước bắt đầu ý đến việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Hệ thống y tế nâng cấp dần ngân sách nhà nước, đội ngũ cán ngành y đào tạo ngày tốt hơn, nhiều Cùng với phát triển kinh tế, cải vật chất tạo ngày nhiều, đời sống người ngày cao, nhu cầu KCB chăm sóc sức khoẻ tầng lớp dân cư không ngừng tăng lên, quan hệ người bệnh thầy thuốc ngày có gắn bó cần thiết Y học phát triển với phát triển xã hội loài người qua thời kỳ chế độ xã hội Qua thời kỳ, y tế có chuyển biến định Thời kỳ phong kiến tư chủ nghĩa, y tế phát triển đến mức cần thiết song hệ thống tổ chức y tế lúc kém, vai trò nhà nước phát triển y tế thấp, quan hệ người bệnh thầy thuốc quan hệ cá nhân Đến thời kỳ kinh tế xã hội phát triển, sở vật chất xã hội đạt đến mức độ định, nhu cầu KCB tăng lên, đòi hỏi nhà nước phải phát huy vai trị để tăng khả KCB cho nhân dân Mặt khác, nhu cầu KCB nhân dân tăng lên địi hỏi ngành y phải có bước chuyển biến thích hợp phải ứng dụng khoa học kỹ thuật vào KCB Sự đòi hỏi tất yếu làm cho khả KCB cho dân cư tăng lên ngày tốt Từ làm gia tăng lượt người có nhu cầu KCB, gia tăng nhà chuyên môn, thúc đẩy y tế phát triển cách mạnh mẽ Khi kinh tế xã hội phát triển, sở hạ tầng cải tiến, hệ thống dịch vụ y tế nâng cấp, đội ngũ cán y tế đào tạo lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế trình độ quản lý hệ thống y tế ngày chặt chẽ Nhu cầu KCB tăng, kéo theo tăng lên chi phí KCB thúc đẩy BHYT đời BHYT đời nước Phổ vào năm 1882, giúp cho người dân gia đình họ giải khó khăn lúc ốm đau, nhằm đảm bảo ổn định đời sống an toàn xã hội Hơn nữa, biết sống hàng ngày hoạt động sản xuất kinh doanh doanh nghiệp thường gặp rủi ro bất ngờ không lường trước Khi gặp rủi ro thường dẫn đến hậu bị thiệt hại mặt tài Mà số tất rủi ro mà người thường gặp phải rủi ro bệnh tật, phẫu thuật thường chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt người già Khi gặp rủi ro muốn khắc phục hậu cách triệt để, tức muốn điều trị nhanh chóng, dứt điểm, kịp thời Nhưng để khắc phục hậu rủi ro cần phải đến sở y tế, đến thầy thuốc KCB, điều trị, phẫu thuật Vì làm cho ngành y tế nói chung sở KCB nói riêng ngày phát triển theo chiều hướng ngày đại hoá chiều hướng tất quốc gia giới quan tâm Khi xảy ốm đau, chi tiêu cho KCB lớn mà khả người bệnh lại không đảm bảo khoản chi tiêu cần thiết Vì có bảo hiểm y tế đáp ứng việc với tính chất huy động đóng góp số đơng người khoẻ mạnh để bù cho số người ốm đau BHYT có khối lượng quỹ đủ lớn để thay mặt người bệnh tốn chi phí KCB cho sở KCB, giúp họ tháo gỡ khó khăn lúc Mặt khác, xã hội văn minh đại, để đại hố ngành y tế nhà nước khoản ngân sách lớn Tuy vậy, dân số ngày tăng, nhu cầu KCB ngày nhiều mơi trường ngày bị ô nhiễm, bệnh tật nhiều nên người quan tâm đến sức khoẻ điều kiện kinh tế xã hội nâng cao Chính nhà nước khơng thể đảm đương, gánh vác tồn chi phí cho ngành y tế Và điều kiện kinh tế- xã hội ngày phát triển nên tuổi thọ người dân ngày cao, cấu dân số chuyển dịch theo chiều hướng số người già ngày đông làm cho nhu cầu KCB không ngừng tăng lên Thêm vào tất sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày có chiều hướng đắt tiền hơn, đặc trị Tất vấn đề nêu làm cho chi phí KCB ngày tăng lên nhanh chóng trở thành loại dịch vụ đắt giá số tất dịch vụ xã hội Vì dịch vụ KCB đắt đại đa số người dân khơng đủ khả tài để đáp ứng muốn đáp ứng triệt để lại ảnh hưởng lớn chi tiêu gia đình Điều thúc đẩy BHYT đời BHYT trở nên thực cần thiết điều kiện xã hội Bắt đầu từ thập kỷ 40, nhiều nước giới triển khai BHYT Hiện nay, BHYT số nước thực hình thức khác nhau, có nước BHYT nằm hệ thống bảo hiểm xã hội có nước BHYT hệ thống độc lập Ở Mỹ, với hệ thống an sinh xã hội, BHYT đời vào năm 1935 (còn gọi bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ nhu cầu KCB bệnh viện, đáp ứng phí cho tổn y tế, điều dưỡng Hình thức bảo hiểm nhà nước tư nhân thực BHYT tư nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, người ta tính có khoảng 3/4 số công nhân Mỹ tham gia BHYT tư nhân Ngồi hai hệ thống bảo hiểm nói cịn có tập đồn, ngành kinh tế, hãng thành lập BHYT không riêng cho nhân viên Ở Pháp, BHYT thường gắn với hình thức bảo hiểm xã hội BHYT Pháp thành lập dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho người già cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ sinh đẻ, BHYT cho người lao động ốm đau, bệnh tật Ngoài việc đảm nhận chi phí chữa trị bệnh viện, BHYT cịn cịn thực nghiệp vụ như: chăm sóc sức khoẻ, điều trị nhà, phát triển nhà dưỡng bệnh (dưỡng lão) Ở Việt Nam, năm qua, ngân sách nhà nước dành cho ngành y tế tăng lên nhiều song đáp ứng nhu cầu chi phí tối thiểu khám điều trị Các sở y tế gặp nhiều khó khăn thiếu trang thiết bị, thuốc men, người thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, tiêu cực việc khám điều trị cho bệnh nhân nỗi nhức nhối đời sống xã hội ta Hơn nữa, năm gần đây, kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân cải thiện nhu cầu cần chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày tăng số lượng chất lượng Trong đó, nguồn ngân sách nhà nước lại có hạn phải ưu tiên cho nhiều lĩnh vực khác giáo dục, quốc phòng, an ninh, nghiên cứu phát triển khoa học công nghệ nhà nước khơng thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu y tế chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân Như vậy, BHYT cần phải triển khai thiếu phát triển xã hội BHYT đời khơng góp phần ổn định kinh tế cho người tham gia bảo hiểm mà giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước BHYT vừa đáp ứng đòi hỏi người dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung xã hội Ở nước ta, bảo hiển y tế thực từ năm 1992 theo nghị định số 299/ HĐBT (nay Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992 BHYT nước ta loại hình bảo hiểm nhà nước tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp cac nhân, tập thể cộng đồng xã hội nhằm nâng cao chất lượng việc khám chữa bệnh Đối với nước ta, lĩnh vực mẻ BHYT áp dụng bắt buộc cán cơng nhân viên chức (CBCNVC) chức, hưu trí, nghỉ sức, lao động đơn vị hành nghiệp, tổ chức Đảng, đồn thể xã hội, hội quần chúng có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, doanh nghiệp quốc doanh, liên doanh, doanh nghiệp ngồi quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, tổ chức nước ngồi có th mướn lao động Việt Nam BHYT áp dụng hình thức tự nguyện cho người dân BHYT đời thay đổi lớn sách xã hội Đảng Nhà nước ta, giải số vấn đề sau: - BHYT góp phần nâng cao chất lượng công xã hội KCB - Giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn kinh tế có ốm đau, bệnh tật xảy - Góp phần đổi hệ thống y tế -Giảm nhẹ chi tiêu ngân sách Nhà nước cho y tế Đặc điểm tác dụng BHYT a Đặc điểm bảo hiểm y tế Việc triển khai BHYT có đặc trưng sau: - Thứ nhất, đối tượng BHYT rộng phức tạp nhất, thực tốt đảm bảo quy luật lấy số đơng bù số Quy luật bảo hiểm vơ quan trọng, định tới tồn hay không bảo hiểm Nếu quy luật đảm bảo nhân tố định tới tồn phát triển bảo hiểm nói chung BHYT nói riêng Nếu không đảm bảo quy luật chắn bảo hiểm không hoạt động - Thứ hai, BHYT loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo số tất loại hình bảo hiểm BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày cao đại phận dân cư Với BHYT người bình đẳng hơn, điều trị theo bệnh, đặc trưng ưu việt thể tính nhân đạo sâu sắc BHYT Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội Sự đóng góp người đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB rủi ro, ốm đau, chí đóng góp đời người khơng đủ cho lần chi phí mắc bệnh hiểm nghèo Trong trường hợp cộng đồng xã hội giúp đỡ thơng qua quỹ BHYT Đóng BHYT chi trả cho mình, khoẻ người ốm chi dùng, cịn đau ốm đóng góp cộng đồng chăm sóc Đó tinh thần: "mình người, người mình" BHYT khơng nhằm mục đích kiếm lời, nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể đùm bọc lẫn có khó khăn xảy ra, thể văn minh kinh tế - xã hội - Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn ngành y tế kể y bác sỹ, sở vật chất kỹ thuật, chế hoạt động ngành y tế Bởi người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho quan BHYT quan bảo hiểm y tế không trực tiếp đứng tổ chức khám chữa bệnh cho người bảo hiểm họ gặp rủi ro, ốm đau mà quan BHYT trung gian tốn chi phí KCB cho người tham gia thơng qua hợp đồng khám chữa bệnh với sở y tế Vì việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn ngành y tế - Thứ tư, BHYT góp phần với loại hình bảo hiểm người khác khắc phục nhanh chóng hậu xảy người Vì ln phủ nước quan tâm - Thứ năm, BHYT cịn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh điều trị, nâng cấp sở y tế, từ làm cho chất lượng phục vụ ngành y tế không ngừng nâng cao Trong nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế cịn eo hẹp việc huy động nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu ngành triển khai chậm thiếu đồng Việc thu viện phí thu khối lượng song lại tạo nhiều khe hở cho loại tiêu cực phát triển, dẫn đến thực tế bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư ngân sách nhà nước không giảm bớt mà bệnh viện xuống cấp Bên cạnh đó, việc khai thác nguồn đóng góp dân, tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp chậm thể chế hố chưa hồ chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy nguồn vốn quan trọng Do đó, thực BHYT tạo nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh điều trị, nâng cấp sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ ngành y tế ngày tốt hơn, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân thời kỳ b Tác dụng BHYT Bảo hiểm y tế có vai trị quan trọng đời sống kinh tế xã hội, đời đáp ứng nguyện vọng người dân, BHYT thúc đẩy phát triển y tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ nhu cầu khám chữa bệnh phát triển ngành y tế b.1 BHYT tạo công KCB Với tính chất nhân đạo xã hội lĩnh vực hoạt động bảo hiểm y tế (hoạt động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế), BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã hội mà tham gia vào việc chữa trị bệnh cho người dân có tham gia BHYT BHYT thực trở thành nhu cầu cần thiết nhân dân Người tham gia bảo hiểm y tế quan BHYT thay mặt toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định, người muốn khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng phải tự tốn cho sở khám chữa bệnh, sau đề nghị quan bảo hiểm y tế toán theo quy định Ngược lại người không tham gia bảo hiểm y tế phải tốn tồn chi phí khám chữa bệnh 10