Luan an ncs 2622

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHÂU THỊ MỸ AN NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHÂU THỊ MỸ AN NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: 62.72.01.21 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH PGS.TS TRẦN MINH HỒNG TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án Châu Thị Mỹ An ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT v DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ xi ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các vấn đề liên quan đến chấn thương sọ não 1.2 Vai trò siêu âm Doppler xuyên sọ theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 13 1.3 Tình hình nghiên cứu siêu âm Doppler xuyên sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 23 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2 Đối tượng nghiên cứu 33 iii 2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu 35 2.5 Các biến số nghiên cứu 35 2.6 Phương pháp tiến hành 41 2.7 Quy trình nghiên cứu 43 2.8 Phương pháp phân tích số liệu 47 2.9 Đạo đức nghiên cứu 48 Chương KẾT QUẢ 50 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 50 3.2 Tần suất mức độ biến đổi vận tốc dòng máu số mạch đập động mạch não 54 3.3 Tương quan số mạch đập động mạch não với áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não 60 3.4 Tương quan áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler xuyên sọ áp lực tưới máu não tính tốn áp lực nội sọ 79 Chương BÀN LUẬN 81 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 81 4.2 Tần suất mức độ biến đổi vận tốc dòng máu số mạch đập động mạch não 85 iv 4.3 Tương quan số mạch đập động mạch não với áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não 97 4.4 Tương quan áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler xuyên sọ áp lực tưới máu não tính tốn áp lực nội sọ 105 KẾT LUẬN 112 KIẾN NGHỊ 113 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT ACA Anterior cerebral artery Động mạch não trước BA Basal artery Động mạch thân CBF Cerebral blood flow Lưu lượng máu não CMD Cerebral microdialysis Vi thẩm tích não CI Confidence interval Khoảng tin cậy CO2 Carbon dioxide Thán khí CPP Cerebral perfusion pressure Áp lực tưới máu não eCPP Estimated cerebral perfusion pressure Áp lực tưới máu não ước lượng eCVR Estimated cerebrovascular reserve Dự trữ mạch máu não ước lượng EEG Electroencephalogram Điện não đồ FV Flow velocity Vận tốc dòng máu FVd Diastolic maximal flow velocity Vận tốc dịng máu tối đa tâm trương FVm Mean flow velocity Vận tốc dịng máu trung bình FVmax Maximal flow velocity Vận tốc dòng máu tối đa FVs Systolic maximal flow velocity Vận tốc dòng máu tối đa tâm thu ICP Intracranial pressure Áp lực nội sọ LR Lindegaard ratio Tỉ số Lindegaard vi MAP Mean arterial pressure Huyết áp động mạch trung bình MCA Middle cerebral artery Động mạch não NIRS Cerebral oxygen saturation Quang phổ cận hồng ngoại OA Ophthalmic artery Động mạch mắt PbtO2 Partial pressure of brain tissue oxygen Áp lực riêng phần oxy nhu mô não PCA Posterior cerebral artery Động mạch não sau PCO2 Partial pressure of carbon dioxide Áp suất riêng phần CO2 PMD Power-motion mode Doppler Siêu âm Doppler lượng động PI Pulsatility index Chỉ số mạch đập PtiO2 Brain tissue oxygen pressure Áp lực oxy nhu mô não RI Resistive index Chỉ số kháng trở SjvO2 Jugular venous oxygen saturation Bão hoà oxy tĩnh mạch cảnh TCCS Transcranial color-coded sonography Siêu âm mã hoá màu xuyên sọ TCD Transcranial Doppler (ultrasound) Siêu âm Doppler xuyên sọ VA Vertebral artery Động mạch đốt sống VMR Vasomotor reserve Dự trữ co dãn mạch máu vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Các thông số xác định động mạch não vận tốc dịng máu bình thường (vận tốc trung bình) 14 Bảng 1.2: Giá trị bình thường thơng số TCD 15 Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng vận tốc dòng máu số mạch đập 16 Bảng 2.1: Thang điểm hôn mê Glasgow 37 Bảng 2.2: Thông số siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não tham khảo 40 Bảng 3.1: Đặc điểm giới, tuổi mẫu nghiên cứu 50 Bảng 3.2: Trung bình điểm Glasgow thời điểm 51 Bảng 3.3: Đặc điểm tổn thương não phim cắt lớp 51 Bảng 3.4: Trung bình áp lực nội sọ theo thời gian 52 Bảng 3.5: Phân loại giá trị áp lực nội sọ 52 Bảng 3.6: Đặc điểm điều trị 52 Bảng 3.7: Tỉ lệ tử vong sớm trình nghiên cứu 53 Bảng 3.8: Biến đổi thông số siêu âm động mạch não 54 Bảng 3.9: So sánh biến đổi thông số siêu âm nhóm áp lực nội sọ bình thường nhóm áp lực nội sọ tăng 55 Bảng 3.10: So sánh thơng số siêu âm nhóm điểm Glasgow 56 Bảng 3.11: So sánh thông số siêu âm nhóm bệnh nhân sống nhóm bệnh nhân tử vong sớm 56 Bảng 3.12: So sánh giá trị trung bình số mạch đập theo tuổi, thời gian, áp lực nội sọ áp lực tưới máu não 57 Bảng 3.12: Tần suất mức độ co thắt động mạch não 58 viii Bảng 3.14: Vị trí mức độ co thắt động mạch não 58 Bảng 3.15: Diễn tiến co thắt động mạch não 59 Bảng 3.16: Mức độ phù hợp siêu âm Doppler xuyên sọ đầu dò nhu mơ não chẩn đốn tăng áp lực nội sọ 69 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1: Tương quan số mạch đập áp lực tưới máu não 19 Biểu đồ 3.1: Thời gian khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ 53 Biểu đồ 3.2: Thời điểm co thắt động mạch não 59 Biểu đồ 3.3: Tương quan chung số mạch đập với áp lực nội sọ 60 Biểu đồ 3.4: Tương quan số mạch đập với áp lực nội sọ ngày đầu sau chấn thương 61 Biểu đồ 3.5: Tương quan số mạch đập với áp lực nội sọ ngày – 10 sau chấn thương 62 Biểu đồ 3.6: Tương quan số mạch đập với áp lực nội sọ sau 10 ngày sau chấn thương 63 Biểu đồ 3.7: Tương quan số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm áp lực nội sọ bình thường ≤ 20 mmHg 64 Biểu đồ 3.8: Tương quan số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm áp lực nội sọ tăng > 20 mmHg 65 Biểu đồ 3.9: Tương quan số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm FVm < 120 cm/s 66 Biểu đồ 3.10: Tương quan số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm 120  FVm < 150 cm/s 67 Biểu đồ 3.11: Tương quan số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm FVm ≥ 150 cm/s 68 Biểu đồ 3.12: Tương quan chung số mạch đập với áp lực tưới máu não 70 Biểu đồ 3.13: Tương quan số mạch đập với áp lực tưới máu não ngày đầu sau chấn thương 71 x Biểu đồ 3.14: Tương quan số mạch đập với áp lực tưới máu não ngày – 10 sau chấn thương 72 Biểu đồ 3.15: Tương quan số mạch đập với áp lực tưới máu não sau 10 ngày sau chấn thương 73 Biểu đồ 3.16: Tương quan số mạch đập với áp lực tưới máu não nhóm áp lực tưới máu não giảm < 65 mmHg 74 Biểu đồ 3.17: Tương quan số mạch đập với áp lực tưới máu não nhóm áp lực tưới máu não bình thường ≥ 65 mmHg 75 Biểu đồ 3.18: Tương quan số mạch đập với áp lực tưới máu não nhóm FVm < 120 cm/s 76 Biểu đồ 3.19: Tương quan số mạch đập với áp lực tưới máu não nhóm 120  FVm < 150 cm/s 77 Biểu đồ 3.20: Tương quan số mạch đập với áp lực tưới máu não nhóm FVm ≥ 150 cm/s 78 Biểu đồ 3.21: Tương quan eCPP1 với CPP 79 Biểu đồ 3.22: Tương quan eCPP2 với CPP 80 xi DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ Trang Hình 1.1: Các hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ thể kỹ thuật Mmode hay PMD 13 Hình 1.2: Vị trí cửa sổ đầu dị 13 Hình 1.3: Sóng vận tốc dịng máu siêu âm Doppler xun sọ 15 Hình 1.4: Hình dạng sóng siêu âm áp lực tưới máu não giảm dần 19 Hình 2.1: Máy siêu âm Doppler xuyên sọ Digital Transcranial Spencer ST3 42 Hình 2.2: Máy đầu dò đo áp lực nội sọ nhu mô não Codman 42 Sơ đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp lực nội sọ thiếu máu não hai diễn tiến quan trọng sau chấn thương sọ não nặng, mục tiêu việc theo dõi điều trị bệnh nhân Trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, việc theo dõi áp lực nội sọ tưới máu não cần tiến hành sớm liên tục Tiêu chuẩn vàng theo dõi giường điều trị chấn thương sọ não nặng đo áp lực nội sọ, từ tính áp lực tưới máu não [28], [64], phương pháp xâm lấn cần chuẩn bị phương tiện mơi trường để thực Các phương pháp hình ảnh học để đánh giá tổn thương não lưu lượng máu não không xâm lấn phải di chuyển bệnh nhân đến nơi có phương tiện khơng thể thực liên tục để theo dõi tiến triển bệnh Siêu âm Doppler xuyên sọ phương tiện không xâm lấn giúp đánh giá tương đối lưu lượng máu não thơng qua vận tốc dịng máu động mạch sọ Nhiều tác giả lựa chọn động mạch não dễ khảo sát kết đáng tin cậy trường hợp chấn thương sọ não [76] Hơn nữa, động mạch não chiếm 70 – 80% lưu lượng máu động mạch cảnh bên, nên phản ánh tưới máu cho bán cầu não So sánh lúc tưới máu hai bán cầu thực nhờ siêu âm Doppler xuyên sọ [48] Phương pháp tốn kém, cung cấp thông tin cụ thể huyết động não phản ứng mạch máu não, cho kết nhanh tiến hành lặp lại cần thiết, giúp ích cho điều trị tiên lượng [48], [84] Siêu âm Doppler xuyên sọ sử dụng nhiều nước giới để chẩn đoán theo dõi, điều trị bệnh lý nội ngoại thần kinh từ hai thập kỷ qua Ở Việt Nam, siêu âm Doppler xuyên sọ thường sử dụng khảo sát bệnh lý mạch máu não [4], [7], [8], [10], [11] Năm 2016, siêu âm Doppler xuyên sọ Lưu Quang Thuỳ nghiên cứu bệnh nhân chấn thương sọ não bệnh viện Việt Đức, Hà Nội, nhận thấy số mạch đập có tương quan với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não [12] Tại Bệnh viện Nhân dân 115 thành phố Hồ Chí Minh, từ 2010 ứng dụng kỹ thuật đo áp lực nội sọ nhu mô não, cho thấy hiệu theo dõi điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não [1] Tuy nhiên phương pháp xâm lấn tốn nên chưa áp dụng cho nhiều bệnh nhân, tình trạng tưới máu bán cầu chống định hộp sọ khơng kín vết thương đầu nhiễm trùng Cho tới nay, Việt Nam, siêu âm Doppler xuyên sọ chưa bác sĩ cấp cứu – hồi sức tiếp cận sử dụng bệnh nhân chấn thương sọ não Vì vậy, giả thiết nghiên cứu thơng số siêu âm Doppler xun sọ có tương quan với thông số áp lực nội sọ áp lực tưới máu não, sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọ chưa đặt đầu dị theo dõi áp lực nội sọ Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm xác định vai trò siêu âm Doppler xuyên sọ đánh giá áp lực nội sọ áp lực tưới máu não hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định vai trò siêu âm Doppler xuyên sọ đánh giá áp lực nội sọ áp lực tưới máu não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thông qua khảo sát siêu âm Doppler động mạch não hai bên kèm với đo áp lực nội sọ trực tiếp nhu mô não: Khảo sát tần suất mức độ biến đổi vận tốc dòng máu số mạch đập động mạch não đo Doppler xuyên sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Xác định mối tương quan số mạch đập động mạch não đo Doppler xuyên sọ với áp lực nội sọ, với áp lực tưới máu não tính tốn từ phương pháp đo trực tiếp nhu mô não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Xác định mối tương quan áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler xuyên sọ áp lực tưới máu não tính tốn từ phương pháp đo trực tiếp nhu mô não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các vấn đề liên quan đến chấn thương sọ não 1.1.1 Khái niệm – Phân loại chấn thương sọ não Chấn thương sọ não tai nạn va chạm đầu vào vật cứng gây tổn thương cấu trúc bên hộp sọ [13] Việc phân loại mức độ nặng dựa theo thang điểm hôn mê Glasgow, tổng cộng 13 – 15 điểm: nhẹ, – 12 điểm: trung bình, – điểm: nặng, – điểm: nặng [88] Các tổn thương não chấn thương sọ não phân biệt hai nhóm dựa chế gây nên Tổn thương não nguyên phát tổn thương lực chấn thương trực tiếp gây Các tổn thương khu trú tổn thương mạch máu tạo ổ tụ máu khoang màng cứng, màng cứng, não, xuất huyết não thất, xuất huyết màng não, xuất huyết nhện, dập não Các tổn thương lan toả gây phù não, tổn thương sợi trục dẫn đến hôn mê kéo dài Tổn thương não thứ phát xảy sau tổn thương nguyên phát khoảng thời gian tuỳ vào độ nặng tổn thương nguyên phát rối loạn hệ thống thiếu oxy, giảm thể tích máu, huyết áp thấp, tăng giảm đường huyết, tăng giảm CO2 máu… Các chế gây tổn thương não thứ phát gồm phù não, tăng áp lực nội sọ, thiếu máu não, thoát vị não… Việc phát điều trị sớm giúp phòng ngừa giảm nhẹ tổn thương não thứ phát di chứng thần kinh sau chấn thương sọ não [13] 1.1.2 Áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não, lưu lượng máu não Hộp sọ cấu trúc kín khơng dãn nở, chứa thành phần: nhu mơ não (85%), dịch não tuỷ (10%), máu não (5%) Thể tích hộp sọ ln số (định luật Monroe – Kellie), nên tăng thể tích thành phần làm giảm thể tích thành phần cịn lại Trong điều kiện sinh lý bình thường, áp lực nội sọ người lớn bình thường – 15 mmHg dao động đến 20 mmHg Áp lực nội sọ bình thường trẻ em – mmHg, trẻ sơ sinh 1,5 – mmHg [74] Tăng áp lực nội sọ định nghĩa áp lực nội sọ đo > 15 mmHg Ngưỡng tăng áp lực nội sọ cần điều trị đề nghị 20 – 25 mmHg [39] hay > 22 mmHg [28] Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ có gia tăng thể tích thành phần hộp sọ: tăng thể tích nhu mơ não trường hợp u não, áp-xe não, phù não…; tăng thể tích dịch não tuỷ tình trạng tăng tiết hay hấp thu dịch não tuỷ, tắc nghẽn đường lưu thông dịch não tuỷ…; tăng thể tích máu não tăng lưu lượng máu não, máu tụ nội sọ (tạo khoang thứ tư), chèn ép tĩnh mạch não… Biểu tăng áp lực nội sọ bao gồm triệu chứng đau đầu, ói vọt, rối loạn tri giác, giãn đồng tử, tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp tăng, thở nhanh hay rối loạn nhịp thở), phù gai thị Hình ảnh học cho thấy dấu hiệu tăng thể tích quan trọng thành phần hộp sọ, thoát vị não [1] Khi áp lực nội sọ tăng, thực tế có thành phần dịch não tuỷ máu não thay đổi để bù trừ thể tích, giảm tốc độ sản xuất dịch não tuỷ thay đổi tuần hoàn não Nếu khả bù trừ không đủ khả bù trừ dẫn đến tình trạng vị não, tụt kẹt não, tử vong [1] Áp lực tưới máu não (CPP) tính hiệu số huyết áp động mạch trung bình (MAP) áp lực nội sọ (ICP), cần giữ mức bình thường  65 mmHg [28] Nếu cịn khả tự điều hoà não, huyết áp động mạch trung bình tăng áp lực nội sọ tăng để đảm bảo trì áp lực tưới máu não Nếu khả tự điều hoà dẫn đến thiếu máu não thiếu oxy não [1] Lưu lượng máu não tỉ lệ thuận với áp lực tưới máu não đường kính mạch máu, tỉ lệ nghịch với độ nhớt máu chiều dài mạch máu não Ở người trưởng thành điều kiện bình thường, lưu lượng máu não khoảng 50 ml/ 100 g nhu mô não/ phút, tương ứng áp lực tưới máu não 60 – 160 mmHg [28] Nguyên nhân giảm lưu lượng máu não giảm áp lực tưới máu não, thiếu thể tích tuần hồn, co thắt hay tắc hẹp mạch máu não… Co thắt mạch máu não sau chấn thương sọ não nặng chiếm – 40%, thường liên quan đến tổn thương xuất huyết nhện [76] Cơ chế tự điều hoà lưu lượng máu não phản xạ mạch máu não để trì lưu lượng máu não thay đổi áp lực tưới máu não [27], [48] Nếu khả tự điều hòa, lưu lượng máu não phụ thuộc tuyến tính với huyết áp động mạch trung bình Giảm lưu lượng máu não bù trừ cách tăng chiết xuất oxy vận chuyển đến não Các dấu hiệu thiếu máu não thường không ghi nhận giảm tưới máu não vượt khả chiết xuất oxy cho nhu cầu chuyển hóa [69] 1.1.3 Các phương tiện chẩn đốn theo dõi chấn thương sọ não nặng 1.1.3.1 Phương tiện chẩn đoán theo dõi áp lực nội sọ Chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ phương tiện khơng xâm lấn, cho hình ảnh tổn thương sọ não, bể dịch não tuỷ, tình trạng phù não, thoát vị não [28] Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ đánh giá gián tiếp dựa hình ảnh giảm đậm độ nhu mơ não, đẩy lệch cấu trúc não, xoá hay hẹp bể dịch dịch não tuỷ [1] Tuy nhiên, bệnh nhân cần di chuyển đến khoa chẩn đốn hình ảnh nên thực tình trạng bệnh nhân ổn định, thực lặp lại khoảng cách định Chụp cộng hưởng từ đánh giá xác tổn thương phức tạp, tổn thương nhỏ, vị trí sâu, thời gian chụp kéo dài cắt lớp điện tốn địi hỏi quy định riêng nên áp dụng trường hợp cấp cứu [63] Đo áp lực nội sọ “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đốn tăng áp lực nội sọ Các vị trí đặt đầu dị đo áp lực nội sọ ngồi màng cứng, màng cứng, nhu mơ não, não thất, thông qua dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng Hiện phần lớn trung tâm sử dụng kỹ thuật đo áp lực nội sọ đầu dị đặt nhu mơ não [1] Ưu điểm phương pháp đo áp lực nội sọ thực giường, định lượng hiển thị đường biểu diễn liên tục áp lực nội sọ, từ tính liên tục áp lực tưới máu não Việc áp dụng phương pháp theo dõi điều trị giúp giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân chấn thương sọ não [1] Tuy nhiên, phương pháp xâm lấn, có nguy nhiễm trùng (khoảng 2,1% tuỳ điều kiện chăm sóc), xuất huyết (khoảng 4%), khơng thể thực bệnh nhân rối loạn đông máu nặng vết thương sọ não hở, chảy dịch não tuỷ, chi phí tương đối cao [1], [63] 1.1.3.2 Phương tiện chẩn đoán theo dõi tưới máu não Áp lực tưới máu não (CPP) tính hiệu số huyết áp động mạch trung bình (MAP) áp lực nội sọ (ICP) Các thông số cài đặt hiển thị hình theo dõi [1] Chụp cắt lớp mạch máu, chụp mạch máu não xố thấy nơi chảy máu co thắt mạch máu hình ảnh gián tiếp khối choán chỗ Tuy nhiên phương pháp cần dùng thuốc tương phản nên có khả gây tác dụng phụ bệnh nhân, thực có nguy biến chứng phải di chuyển bệnh nhân đến phòng chụp mạch máu [66] Lưu lượng máu não đánh giá trực tiếp chụp cắt lớp tưới máu, cộng hưởng từ tưới máu, xạ hình cắt lớp positron PET, cắt lớp xạ đơn photon SPECT, cắt lớp ion hố khí xenon; đánh giá gián tiếp phương pháp khuếch tán nhiệt, laser Doppler, siêu âm Doppler xuyên sọ [2] Theo dõi oxy não: Quang phổ cận hồng ngoại (NIRS) phương tiện không xâm lấn giúp đánh giá bão hoà oxy não xác định hình thành khối máu tụ khối tổn thương não cách xác định khác biệt mật độ quang học hai bán cầu não Các tín hiệu chấn thương mơ ngồi sọ ánh sáng mơi trường xung quanh làm nhiễu kết quả, nên chưa sử dụng đơn độc theo dõi thần kinh [2] Bão hoà oxy tĩnh mạch cảnh (SjvO2) đánh giá cân cung cấp tiêu thụ oxy não cách đặt đầu dò hành tĩnh mạch cảnh bên với tổn thương não, đo liên tục ngắt qng SjvO2 bình thường 55 – 75% SjvO2 giảm thể nhu cầu oxy tăng sốt, co giật, giảm cung cấp oxy, co thắt mạch máu não, giảm áp lực tưới máu não SjvO2 tăng cho thấy lưu lượng máu não lớn nhu cầu thực tế não não giảm nhu cầu chuyển hoá Hạn chế phương pháp độ nhạy độ tin cậy thấp, gặp số biến chứng tổn thương mạch máu thần kinh nhiễm trùng liên quan đầu dò [63] Áp lực riêng phần oxy nhu mô não (PbtO2) đánh giá cân cung cấp tiêu thụ oxy não theo vùng, cách đặt đầu dò cảm biến oxy nhu mô não gần vùng não tổn thương Mối quan hệ PbtO2 kết điều trị thay đổi theo vị trí đặt đầu dị vùng chất trắng bình thường, vùng tranh tối tranh sáng hay vùng não dập Vì vậy, biện luận kết PbtO cần kết hợp áp lực nội sọ hay hình ảnh chụp cắt lớp sọ não [2] Áp lực oxy nhu mơ não (PtiO2) dùng đầu dị đặt nhu mô não gần vùng tổn thương, đánh giá cân cung cầu oxy não Đây phương pháp đo lường oxy não cục vùng xung quanh đầu dò, nên kết xác cho vùng não xa đầu dị [2] Theo dõi chuyển hố não vi thẩm tích não (CMD) kỹ thuật đặt đầu dị nhu mơ não để phân tích chất sinh hố dịch ngoại bào mơ não glucose, lactate, pyruvate glutamate nhằm phát tình trạng thiếu oxy hay thiếu máu cục Tăng tỉ lệ lactate/ pyruvate, tăng glutamate glucose thấp dấu hiệu cảnh báo tình trạng thiếu oxy tế bào Những biến đổi xuất sớm trước có thay đổi lâm sàng [2] Tóm lại, việc phối hợp phương tiện chẩn đoán hình thái chức mạch máu não cần thiết với tất bệnh nhân chấn thương sọ não, đặc biệt trường hợp nặng Hiệp hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ năm 2007 2016 khuyến cáo sử dụng chụp cắt lớp điện toán đo áp lực nội sọ cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng [28] 1.1.4 Điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Theo khuyến cáo Hiệp hội chấn thương sọ não châu Âu năm 2008 [1], Hội gây mê hồi sức Pháp năm 2018 [39] Hiệp hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ năm 2016 [28], mục tiêu điều trị hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng nhằm ổn định toàn diện bệnh nhân, dự phịng xử trí tăng áp lực nội sọ, trì áp lực tưới máu não, tối ưu huyết động não phòng tránh tổn thương não thứ phát, tổn thương hệ thống quan Cần phối hợp chặt chẽ điều trị nội khoa ngoại khoa 1.1.4.1 Điều trị tăng áp lực nội sọ Hiệp hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ khuyến cáo điều trị áp lực nội sọ > 22 mmHg áp lực cao có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong (khuyến cáo mức IIB) [28] Hội gây mê hồi sức Pháp khuyến cáo điều trị áp lực nội sọ 20 – 25 mmHg (khuyến cáo mức II) [39] Cần kết hợp triệu chứng lâm sàng, giá trị áp lực nội sọ hình ảnh cắt lớp não để định điều trị (khuyến cáo mức III) [28] Mục đích điều trị tăng áp lực nội sọ nhằm giảm thể tích thành phần hộp sọ Vùng mô não tổn thương ổ máu tụ cần điều trị phẫu thuật có định ngoại khoa, làm giảm thể tích nội bào ngoại bào, giảm tiết dịch não tuỷ, dẫn lưu giải tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ Khoang máu đáp ứng nhanh chóng với điều trị hồi sức, ngồi điều chỉnh giảm lưu lượng máu động mạch não kiểm soát, điều trị nguyên nhân gây tăng chuyển hoá não dãn mạch [1] Tư đầu cao 300 có xu hướng làm giảm áp lực nội sọ an tồn áp lực tưới máu não khơng mức thấp [28] Kiểm sốt thơng khí, sử dụng thể tích lưu thơng thấp – ml/kg áp lực dương cuối kỳ thở vừa phải – cmH2O, mục tiêu SpO2 > 95%, 10 PaCO2 35 – 40 mmHg, PaO2 > 80 mmHg Tăng thông khí kiểm sốt để giảm PaCO2 có tác dụng co mạch nên giảm lưu lượng máu não cải thiện áp lực nội sọ Chỉ áp dụng tăng thơng khí kiểm soát tạm thời (15 – 30 phút) với PaCO2 30 – 35 mmHg nhằm giảm áp lực nội sọ, kèm theo dõi oxy não (khuyến cáo mức độ IIB) PaCO2 thấp thơn dẫn đến co mạch mức thiếu máu cục Áp lực dương cuối kỳ thở vừa phải PEEP < 10 cmH2O khuyến cáo để tránh gây tổn thương phổi tăng áp lực nội sọ, mức PEEP thấp (5 – cmH2O) không gây tác hại áp lực nội sọ, giúp cải thiện tình trạng giảm oxy máu phịng ngừa vi xẹp phổi [28] Duy trì tình trạng thể tích bình thường, tránh dùng dịch truyền có nồng độ thẩm thấu thấp máu [1] Điều trị thẩm thấu mannitol có hiệu tốc độ nhanh Hai chế thẩm thấu huyết động Mannitol làm tăng áp lực thẩm thấu nội mạch, di chuyển nước từ mô não phù vào khoang nội mạch, sau mannitol nước tiết qua thận Tác dụng huyết động nhờ pha loãng giảm độ nhớt máu nên tăng lưu lượng máu não, sau kích thích co mạch giảm thể tích máu não Liều mannitol từ 0.25 – 1g/kg, mục tiêu đạt áp lực thẩm thấu máu 310 – 320 mOsmol/l, tránh dùng huyết áp tâm thu < 90 mmHg Mannitol xâm nhập vào mơ não làm nặng thêm phù não tổn thương hàng rào máu não sau sử dụng nhiều liều Cần giảm liều dần trước ngưng để hạn chế phù não phản ứng dội [2] Dung dịch muối ưu trương thay mannitol huyết áp thấp Dung dịch muối ưu trương có chế hút nước thẩm thấu, giảm độ nhớt máu, tăng tưới máu não, tăng huyết áp động mạch trung bình cung lượng tim, giảm đáp ứng viêm cấp độ vi tuần hoàn, giảm thể tích máu phổi ngoại mạch, cải thiện trao đổi khí oxy hố máu Liều đầu truyền nhanh 30ml 23,4% 200ml 7,5% 250ml 3%, sau truyền dạng 3% liên tục hay ngắt quãng để trì nồng độ natri 11 máu 145 – 155 mmol/l 24 – 72 Sau đợt điều trị giảm nồng độ natri máu dần xuống mức bình thường vài ngày Tác dụng phụ gây suy tim sung huyết bệnh nhân rối loạn chức tim trước đó, tăng natri máu, toan chuyển hố tăng clo máu [2] Dùng thuốc giảm đau, an thần dãn hợp lý, tránh kích thích để hạn chế tăng chuyển hoá não Theo dõi chặt chẽ tránh mức an thần sâu thức tỉnh không mong muốn Benzodiazepine propofol cịn có đặc tính chống động kinh giảm chuyển hố não Propofol dùng để kiểm sốt áp lực nội sọ, khơng cải thiện tỉ lệ tử vong kết cục sau tháng (khuyến cáo mức độ IIB) Barbiturate tương tự propofol thời gian tác dụng dài Khuyến cáo dùng barbiturate liều cao để kiểm soát tăng áp lực nội sọ dai dẳng, khơng dùng để dự phịng tăng áp lực nội sọ (khuyến cáo mức độ IIB) [28] Thuốc dãn trường hợp tăng áp lực nội sọ kháng trị [2] Động kinh, sốt tăng đường huyết làm nặng thêm tổn thương não gây phù não thứ phát nên cần kiểm soát chặt chẽ [2] Phenytoin khuyến cáo sử dụng để hạn chế động kinh sớm vòng ngày sau chấn thương Khơng khuyến cáo phenytoin hay valproate để dự phịng động kinh muộn (khuyến cáo mức IIA) [28] Hạ thân nhiệt kiểm soát giúp giảm áp lực nội sọ, giảm đáp ứng viêm, giảm chuyển hoá não, tăng oxy máu tĩnh mạch cảnh oxy mơ não, giảm thể tích dập não Hạ nhiệt độ trung tâm kiểm soát (32 – 350C) trường hợp phù não cần điều trị kéo dài 72 sau chấn thương, kết tốt thực – ngày [2] Hạ thân nhiệt sớm vòng 2,5 giờ, thời gian ngắn 48 không cải thiện kết cục bệnh nhân tổn thương não lan toả (khuyến cáo mức IIB) [28] Biến chứng nguy hiểm nhiễm trùng huyết, rối loạn nhịp tim, rối loạn huyết động, rối loạn đơng máu, rối loạn điện giải xảy phản xạ tăng áp lực nội sọ làm ấm lại bệnh nhân [2] 12 Phẫu thuật: Dẫn lưu não thất có hiệu cao để giảm áp lực nội sọ, kể không dãn não thất, cân nhắc bệnh nhân nặng Glasgow < điểm 12 đầu sau chấn thương Dẫn lưu thắt lưng an tồn hiệu dẫn lưu não thất (khuyến cáo mức III) [28] Phẫu thuật mở sọ rộng tăng áp lực nội sọ nặng không đáp ứng điều trị nội khoa, làm giảm áp lực nội sọ hiệu quả, giảm số ngày nằm hồi sức, không cải thiện kết cục thần kinh sau tháng bệnh nhân tổn thương não lan toả khơng có khối chốn chỗ (khuyến cáo mức IIA) [28] 1.1.4.2 Điều trị giảm tưới máu não Áp lực tưới máu não yếu tố quan trọng điều trị nhằm phòng ngừa hậu thiếu máu não gây tổn thương não thứ phát [15] Thiếu máu não cục coi yếu tố gây tổn thương não thứ phát Vì cần đảm bảo áp lực tưới máu não  65 mmHg (khuyến cáo mức IIB) Áp lực tưới máu não < 50 mmHg mức độ nghiêm trọng Trong trường hợp không thiếu máu não áp lực tưới máu não > 70 mmHg tăng nguy tổn thương phổi (khuyến cáo mức III) [28] Kiểm soát huyết áp động mạch để trì áp lực tưới máu não 60 – 70 mmHg Hoặc kiểm soát huyết áp tâm thu  100 mmHg bệnh nhân 50 – 59 tuổi,  110 mmHg bệnh nhân 15 – 49 tuổi hay > 70 tuổi giúp giảm tỉ lệ tử vong cải thiện kết cục (khuyến cáo mức III) [28] Norepinephrin sử dụng để đạt mục tiêu huyết áp mong muốn Dopamin gây giãn mạch não tăng áp lực nội sọ nên hạn chế dùng Phenylephrine, chất chủ vận alpha, khuyến cáo bệnh nhân có nhịp tim nhanh [83] Điều chỉnh tình trạng thiếu máu tránh làm giảm cung cấp oxy não gây tổn thương não thứ phát, cần trì hemoglobin  10 g/dl hematocrit  30% điều chỉnh rối loạn đơng máu có để hạn chế chảy máu [1] 13 Nếu xảy co thắt mạch máu não điều trị với liệu pháp 3H gồm tăng thể tích tuần hồn, tăng huyết áp kiểm sốt pha loãng máu để hematocrit khoảng 30% Thuốc chẹn kênh calci nimodipin tác dụng giãn mạch não cần đảm bảo huyết áp động mạch [23] Nếu bệnh nhân diễn tiến nặng xem xét can thiệp nong động mạch lấy huyết khối có [33] 1.2 Vai trò siêu âm Doppler xuyên sọ theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 1.2.1 Nguyên lý siêu âm Doppler xuyên sọ TCD giống siêu âm Doppler ngồi sọ Các sóng siêu âm phát từ đầu dò gặp hồng cầu chuyển động dòng máu phản chiếu lại đầu dò thay đổi tần số tương ứng với vận tốc hồng cầu [56] Hình 1.1: Các hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ thể kỹ thuật M-mode hay PMD “Nguồn: Alexandrov, 2004” [16] Động mạch thông trước Động mạch não trước Động mạch mắt Động mạch não Động mạch thông sau Động mạch não sau Động mạch thân Động mạch cảnh Động mạch đốt sống Hình 1.2: Vị trí cửa sổ đầu dị “Nguồn: Kirkpatrick, 1997” [48] 14 Siêu âm mạch với đầu dò tần số thấp – MHz xuyên vào sọ nơi xương sọ tương đối mỏng Với kỹ thuật M-mode hay Powermotion mode Doppler (PMD), chọn vị trí đặt đầu dị, hướng đầu dị, độ mạnh độ sâu phù hợp, hình hiển thị phổ dòng máu khoảng độ sâu lựa chọn, với quy ước màu đỏ cho dòng máu hướng đầu dò màu xanh cho dòng máu hướng xa đầu dò Khi chọn phổ mạch máu cần khảo sát, bên hình hiển thị sóng đơn kênh dòng máu dương hay âm tương ứng với dòng máu hướng đầu dò hay hướng xa đầu dò Từ máy tính tốn thơng số dịng máu khảo sát Đây kỹ thuật không dựa hình ảnh mạch máu, cố định đầu dị để theo dõi liên tục [16] Có cửa sổ để đặt đầu dị thăm khám: cửa sổ thái dương, cửa sổ chẩm cửa sổ ổ mắt, khảo sát mạch máu đa giác Willis tưới máu cho não, dựa vào độ sâu, hướng dòng chảy vận tốc dịng máu bình thường tham khảo [26] Bảng 1.1 Các thông số dùng để xác định động mạch não vận tốc dịng máu bình thường (vận tốc trung bình) Góc đầu Vận tốc dị (cm/s) Cuối động mạch cảnh Thái dương Trước 39±9 Động mạch não Thái dương Trước 55±12 Động mạch não trước Thái dương Trước 50±11 Động mạch não sau P1 Thái dương Sau 39±10 Động mạch não sau P2 Thái dương Sau 40±10 Động mạch đốt sống Chẩm Song song 38±10 đường Động mạch thân Chẩm 80–120 Chảy Đường 41±10 Động mạch mắt Ổ mắt 40–60 Chảy đến Vào 21±5 15-200 Động mạch cảnh siphon Ổ mắt 60–80 Thay đổi Thay đổi 47±14 “Nguồn: Bonow, 2019” [26] Động mạch não Cửa sổ Độ sâu (mm) 55–65 30–65 60–80 60–70 60–80 60–90 Hướng Chảy Chảy đến Chảy đến Chảy Chảy đến Chảy Chảy 15 Dòng máu mạch máu phụ thuộc vận tốc dịng máu kích thước lịng mạch, đo xác hướng đầu dị song song mạch máu, nghĩa góc siêu âm nhỏ [62], [75] Các thông số siêu âm mạch máu gồm: • Vận tốc dịng máu tối đa (FVmax) gồm vận tốc đỉnh tâm thu (FVs) vận tốc cuối tâm trương (FVd), thành phần tạo nên dạng sóng theo xung • Vận tốc dịng máu trung bình: FVm = (FVs + FVd)/ • Chỉ số mạch đập theo Gosling: PI = (FVs – FVd)/ FVm • Chỉ số kháng trở: RI = (FVs – FVd)/ FVs Vận tốc FVs FVd Đường Thời gian Hình 1.3: Sóng vận tốc dịng máu siêu âm Doppler xuyên sọ “Nguồn: Kirkpatrick, 1997” [48] Các thông số tính trung bình qua số chu kỳ tim nhằm loại trừ sai số dao động theo nhịp tim nhịp thở Bảng 1.2: Giá trị bình thường thông số TCD Động mạch Động mạch não trước Động mạch não Động mạch não sau Động mạch thân Động mạch đốt sống Động mạch mắt FVs FVd FVm PI RI (cm/s) (cm/s) (cm/s) 80-90 30-40 50-60 0,72-0,92 0,53-0,59 90-100 35-55 55-80 0,81-0,97 0,54-0,62 66-81 26-33 42-53 0,78-0,97 0,53-0,60 54-74 23-34 35-50 0,77-0,95 0,51-0,60 52-66 22-31 33-44 0,78-0,94 0,53-0,59 20-30 >1,2 “Nguồn: Blanco, 2018” [24] 16 Các yếu tố ảnh hưởng thông số siêu âm: Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng vận tốc dòng máu số mạch đập Vận tốc dòng máu Tăng Chỉ số mạch đập Giảm Tăng Giảm Giảm kích thước Tuổi tăng Tăng áp lực nội sọ Giảm áp lực lòng mạch Giới nam Não úng thuỷ nội sọ Thiếu máu Tăng độ nhớt Giảm thán khí Tăng tuần hoàn Tăng tuần hoàn máu Hở van động mạch não Tăng thân nhiệt Tình trạng chủ Co thắt mạch Tăng thể tích nước Tăng huyết áp mãn máu não máu Cung lượng tim tính Dị dạng mạch Tăng huyết áp thấp Viêm màng não vi máu não Tăng thán khí Hạ huyết áp trùng Thiếu oxy máu Hạ thân nhiệt Suy gan tối cấp Thuốc mê hô Thuốc an thần Bệnh não gan hấp Chết não “Nguồn: D’Andrea A, 2016” [36] Hình dạng sóng dịng máu thể chế bệnh lý, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hình dạng sóng: cung lượng tim, huyết áp động mạch, phản xạ mạch máu, tổn thương động mạch, chế tự điều hoà máu não, áp lực nội sọ… Qua đó, TCD tạo tảng để khảo sát mạch máu não số bệnh lý não, bao gồm theo dõi thay đổi lưu lượng máu não, tình trạng tự điều hồ máu não, phản xạ mạch máu não, áp lực tưới máu não, tăng tuần hoàn não, co thắt mạch máu sau chấn thương, chèn ép não [48], [72] Sự xác phương pháp TCD phụ thuộc chủ yếu vào kiến thức kinh nghiệm người thao tác Vận tốc dòng máu đo khác tuỳ thuộc theo tuổi, hematocrit, huyết áp, áp lực nội sọ hoạt động chức 17 não [14] Do nên so sánh vận tốc bán cầu so sánh thời điểm khác điều kiện bệnh lý khác nhau, chênh lệch bình thường bán cầu đến 30% [16] Khoảng – 15% không phát mạch máu thăm dò vùng thái dương xương q dày làm sóng siêu âm khơng thể xuyên qua được, thường gặp thăm dò cho bệnh nhân cao tuổi [20], [48], [58], [81] Khoảng 10 – 20% không phát động mạch não trước động mạch não sau khác giải phẫu đa giác Willis vấn đề kỹ thuật [48] Ngồi cịn sai số góc siêu âm, với góc – 300 sai số tính tốn khoảng 0,87 – Sai số đo vận tốc dòng máu động mạch não nhỏ khoảng ± 3% [48] 1.2.2 Thay đổi sóng siêu âm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Nhiều tác giả ghi nhận thay đổi vận tốc dòng máu bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Le Moigno Ract C nhận xét TCD thực lần đầu khoa cấp cứu phương tiện chẩn đốn cho phép phân loại bệnh nhân nhanh chóng [52], [68] Tăng PI, giảm FVm, dạng sóng cao nhọn gợi ý giảm lưu lượng máu não [91] Thuận lợi phương pháp khơng xâm lấn tiến hành sớm (18 ± phút sau nhập viện) Nếu phát dấu hiệu giảm vận tốc dòng máu (ngưỡng FVd < 20 cm/s và/ FVm < 30 cm/s), việc điều trị giúp tiết kiệm thời gian vàng thiếu máu não [52] Nhiều tác giả ghi nhận giảm vận tốc dòng máu trung bình tâm trương liên quan với tiên lượng xấu [30], [41], [48] 1.2.3 Đánh giá áp lực nội sọ: Vận tốc dịng máu não hình dạng sóng nhạy cảm thay đổi cấp tính áp lực nội sọ [82] Lau VI Gura M nhận thấy ICP tăng làm tăng sức cản dòng máu não, sóng TCD cao nhọn phản ánh giảm áp lực tưới máu não, FVd giảm, PI tăng thường cao vào ngày thứ đến ngày thứ sau chấn thương [44], [51] Theo Goutorbe, ICP tiếp tục tăng, FVd giảm 18 dừng hẳn áp lực nội sọ đạt đến huyết áp động mạch trung bình [41] TCD sử dụng phương pháp khơng xâm lấn có độ nhạy cao độ đặc hiệu cao để chẩn đoán tăng áp lực nội sọ [12], [45], [48], [70], [73] Roberto J cho FVd PI chọn số phản ánh thay đổi đáng kể TCD để ước đoán nguy tăng ICP, FVd < 25 cm/s PI > 1,4 bệnh nhân có nguy tăng ICP Trường hợp nặng xuất dòng âm pha đảo chiều liên quan đến ngừng tuần hồn não chết não Như TCD dùng sàng lọc bệnh nhân có nguy tăng ICP, dự đốn bệnh nhân có ICP bình thường loại trừ chết não Điều có ý nghĩa chọn hướng điều trị tiên lượng bệnh nhân [73], [74] Moreno JA Splavski B nhận xét ICP có quan hệ tuyến tính với PI [57], [85], đặc biệt tương quan mạnh ICP > 20 mmHg [12], [89], [93] Gura đề nghị tính ICP theo PI công thức: ICP = 15,067 + 5,619 PI [44] Tuy nhiên, theo Hiệp hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ, TCD khơng thể thay hồn tồn phương pháp đo áp lực nội sọ (khuyến cáo mức IIB) [28], TCD có vai trị quan trọng trường hợp tăng áp lực nội sọ trầm trọng tình đo áp lực nội sọ 1.2.4 Đánh giá áp lực tưới máu não lưu lượng máu não Trên sóng siêu âm, số nhạy cảm tình trạng giảm áp lực tưới máu não tăng biên độ sóng vận tốc dịng máu phân tán FVs FVd, ảnh hưởng số mạch đập Hình dạng sóng vận tốc dịng máu não thay đổi theo diễn tiến áp lực tưới máu não [45] 19 CPP giảm dần → ngừng tuần hồn não Hình 1.4: Hình dạng sóng siêu âm áp lực tưới máu não giảm dần “Nguồn: Hassler, 1988” [45] Czosnyka tìm thấy mối tương quan áp lực tưới máu não số mạch đập với hệ số tương quan r = -0,59 [34] Tương quan mạnh tương quan áp lực tưới máu não FVm không phụ thuộc vào chế giảm áp lực tưới máu não (tụt huyết áp hay tăng áp lực nội sọ) [48] - PI độc lập CPP CPP > 70 mmHg - PI tăng CPP 70 – 20 mmHg, (tổn thương chế điều hoà máu não) - PI tăng nhanh CPP < 20 mmHg (mất chế điều hoà máu não) Biểu đồ 1.1: Tương quan số mạch đập áp lực tưới máu não “Nguồn: Czosnyka, 2001” [34] Các tác giả dùng công thức ước lượng áp lực tưới máu não TCD: eCPP = MAP × FVd/FVm + 14 [35], [43], [79] eCPP = 89,646 – 8,258 x PI [21] 20 Gura M nhận thấy eCPP CPP có mối tương quan mạnh (r = 0,92) Vì vậy, siêu âm Doppler xuyên sọ cho phép theo dõi CPP cách quãng liên tục, thay biện pháp xâm lấn thực [43] Các phương tiện có lập trình sẵn tính eCPP với độ xác cao [15] Ma H ghi nhận thay đổi vận tốc dòng máu mạch máu lớn siêu âm Dopper xuyên sọ có tương quan mạnh với tình trạng tưới máu não chụp cắt lớp vi tính xạ đơn photon SPECT [54] Nếu chế điều hồ máu não cịn đảm bảo, vận tốc dịng máu trì để giữ ổn định lưu lượng máu não dù áp lực tưới máu não thay đổi Khi có tăng áp lực tưới máu não, kháng lực mạch máu não tăng cách co mạch để giữ lưu lượng máu não giảm áp lực nội sọ Ngược lại, chế tự điều hoà, liên quan vận tốc dòng máu áp lực tưới máu não tỉ lệ thuận Czosnyka cộng nhận thấy áp lực tưới máu não giảm, FVd đạt ngưỡng tự điều hoà trước FVs, tăng biên độ sóng số mạch đập FVd giảm số mạch đập tăng dấu hiệu sớm (sớm FVm) tổn thương chế tự điều hoà máu não Nếu FVs giảm với áp lực tưới máu não, sau tất thơng số sóng FV đạt ngưỡng tự điều hoà, chứng tỏ dự trữ máu não giảm trầm trọng Chỉ số mạch đập tỉ lệ nghịch với áp lực tưới máu não áp lực tưới máu não < 70 mmHg không tương quan áp lực tưới máu não > 70 mmHg, tức có chế tự điều hoà máu não [34] Tổn thương chế tự điều hoà máu não xảy 40 – 87% trường hợp chấn thương sọ não nặng [69], [76], tương ứng với tăng nguy thiếu máu não huyết áp thấp, liên quan với kết cục thần kinh xấu [46], [65], [69] Sự biến động lưu lượng máu não thường xảy mô quanh tổn thương dập não, chế tự điều hoà máu não có xu hướng bị ảnh hưởng nhiều bán cầu có tổn thương chốn chỗ [80] Hiểu biết tình trạng tự điều hồ máu não giúp điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não, chế điều hồ máu não cịn 21 bảo tồn, tăng áp lực tưới máu não cải thiện áp lực nội sọ oxy mô não; ngược lại chế tự điều hoà máu não bị ảnh hưởng, việc nâng huyết áp động mạch làm nặng thêm tình trạng phù não, xuất huyết tăng áp lực nội sọ [2] 1.2.5 Phân biệt co thắt mạch máu não sung huyết não Theo định luật Bernoulli, vận tốc dịng máu tỉ lệ nghịch với đường kính động mạch Vận tốc dịng máu tăng giảm kích thước động mạch não (co mạch hay xơ vữa) hay sung huyết não (tăng tuần hoàn não) [48] Cả hai tượng co mạch tăng lưu lượng máu não xảy chấn thương sọ não, việc phân biệt hai tượng quan trọng cách điều trị khác nhau: cần tăng huyết áp động mạch trường hợp co thắt mạch não; ngược lại, việc tăng huyết áp động mạch không giúp ích chí gây nặng tình trạng sung huyết não [29] Sung huyết não gây tăng vận tốc dịng máu tồn động mạch cảnh ngồi sọ sọ hai bên Khác với trường hợp co thắt mạch máu, vận tốc dòng máu động mạch cảnh sọ tăng vận tốc dòng máu động mạch cảnh đoạn ngồi sọ khơng đổi, thể tỉ số Lindegaard (LR) = FVm động mạch não giữa/ FVm động mạch cảnh đoạn sọ [53] Nếu phát khác biệt vận tốc dòng máu bán cầu co thắt mạch não, nhiên nhiều trường hợp co thắt mạch não bán cầu [76] Co thắt mạch máu não nguyên nhân gây thiếu máu não muộn kết cục thần kinh xấu [73] Mạch não đồ tiêu chuẩn vàng chẩn đoán co thắt mạch máu não, siêu âm Doppler xuyên sọ dùng để theo dõi diễn tiến hàng ngày, định hướng khảo sát, đánh giá hiệu điều trị co thắt mạch máu não [26], [73] Một phân tích gộp 17 nghiên cứu với 2870 bệnh nhân báo cáo độ nhạy chung 90% giá trị dự báo âm 92% chẩn đoán co thắt mạch máu với siêu âm Doppler xuyên sọ [50] Chẩn đoán co thắt mạch máu TCD 22 có độ tin cậy cao động mạch não kiểm chứng chụp mạch máu não [38], [87] TCD nhạy với co thắt động mạch não trước động mạch não sau, cần theo dõi xu hướng thay đổi vận tốc dòng máu theo thời gian [92] Co thắt động mạch não phân độ [53], [55]: Nhẹ: 120 < FVm < 150 cm/s LR 3,0 – 4,5 Trung bình: 150  FVm  200 cm/s LR 4,5 – 6,0 Nặng: LR > 6,0 FVm > 200 cm/s Trong tuần hoàn sau, tỉ số Lindegaard so sánh vận tốc động mạch thân với vận tốc động mạch đốt sống đoạn ngồi sọ, chẩn đốn co thắt động mạch thân LR > 1.2.6 Ưu điểm hạn chế siêu âm Doppler xuyên sọ: Ưu điểm: phương pháp không xâm lấn, chi phí tương đối thấp, máy di chuyển nên tiến hành giường thực nhiều lần hay liên tục để theo dõi bệnh nhân, đặc biệt thực khoa cấp cứu, phòng mổ hồi sức [75], [81], [91] Khảo sát hai bên bán cầu cho phép xác định tuần hồn não bên, giúp điều trị xác hơn, có giá trị tiên lượng tốt áp lực tưới máu não đơn Phương pháp không chống định bệnh nhân rối loạn đông máu vết thương sọ não hở, chảy dịch não tuỷ Hạn chế: kỹ thuật ưu để khảo sát dịng máu, khơng phải hình ảnh chi tiết tổn thương não, kết phụ thuộc vào kỹ thuật người thực góc siêu âm so với dịng máu, ngồi – 20% bệnh nhân khơng tìm cửa sổ xương [8], [20], [48], [75], [81], [91] Khuyến cáo: Theo Hiệp hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ năm 2017, siêu âm Doppler xuyên sọ thay hoàn toàn đo áp lực nội sọ (khuyến cáo mức IIB) [28] Hội gây mê hồi sức Pháp năm 2018 khuyến cáo siêu âm Doppler xuyên sọ bệnh nhân đa chấn thương nhập viện để đánh giá độ 23 nặng chấn thương sọ não, bao gồm siêu âm FAST (Focused assessment with sonography for trauma) (khuyến cáo mức II) [39] 1.3 Tình hình nghiên cứu siêu âm Doppler xuyên sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 1.3.1 Tình hình nghiên cứu giới Nghiên cứu biến đổi thông số siêu âm Doppler xuyên sọ Năm 1992, Chan cộng nghiên cứu mối quan hệ vận tốc dòng máu não độ nặng chấn thương, thời gian, tình trạng thần kinh kết cục bệnh nhân chấn thương sọ não Tác giả khảo sát vận tốc dòng máu động mạch não ngày 121 bệnh nhân, 50 bệnh nhân chấn thương sọ não phân loại nặng, 16 bệnh nhân phân loại trung bình, 55 bệnh nhân phân loại nhẹ Tác giả ghi nhận vận tốc dịng máu trung bình nhóm bệnh nhân nặng thấp đáng kể so với nhóm bệnh nhân trung bình nhẹ vào thời điểm nhập viện Khi xuất viện, vận tốc dòng máu động mạch não nhóm bệnh nhân nặng mức thấp bình thường, số nhóm bệnh nhân trung bình nhẹ trở lại mức bình thường Vận tốc dịng máu động mạch não có tương quan với điểm Glasgow thời điểm nhập viện (r = 0,46, p < 0,01) không tương quan lúc xuất viện Vận tốc dòng máu thấp dai dẳng ghi nhận tất 10 bệnh nhân tử vong sớm vòng 72 Tác giả kết luận vận tốc dịng máu trung bình động mạch não < 28 cm/s tiên lượng xác 80% số bệnh nhân tử vong sớm Các bệnh nhân cải thiện tốt vận tốc dòng máu từ lúc nhập viện đến xuất viện có hồi phục tốt tổn thương chức nhẹ sau tháng, trái ngược với bệnh nhân ln có vận tốc dịng máu thấp kết cục tổn thương chức nặng [30] Goraj cộng công bố nghiên cứu năm 1993 khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ 47 bệnh nhân chấn thương sọ não, nhận thấy 77% (n = 24 36 bệnh nhân) tăng vận tốc dòng máu não 72 đầu sau chấn thương Điểm Glasgow thấp yếu tố tiên lượng tăng vận tốc dịng máu não (p < 0,001) Bệnh nhân có tình trạng xuất huyết não có xu hướng tăng vận tốc dòng máu não nhiều (p < 0,05), 34% số bệnh nhân khơng có tình trạng xuất huyết não tăng vận tốc dòng máu não Tác giả kết luận tăng vận tốc dòng máu não sau chấn thương sọ não khơng đồng khơng thể giải thích chế bệnh sinh [40] Kirkpatrick nghiên cứu năm 1997 ghi nhận FVm thấp (< 28 cm/s) liên quan đến tiên lượng sống cịn, kết luận sử dụng xu hướng động học vận tốc dòng máu phương pháp theo dõi có giá trị [48] Le Moigno S báo cáo năm 2001, nhận xét thuận lợi phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ khơng xâm lấn tiến hành sớm (18 ± phút sau nhập viện) Nếu phát dấu hiệu giảm vận tốc dòng máu (ngưỡng FVd < 20 cm/s và/ FVm < 30 cm/s), việc điều trị giúp tiết kiệm thời gian vàng thiếu máu não Vì vậy, thực siêu âm Doppler xuyên sọ lần đầu khoa cấp cứu cho phép phân loại bệnh nhân nhanh chóng [52] Nghiên cứu Goutorbe cộng năm 2001 92 bệnh nhân nhập viện cho thấy FVd có giá trị dự báo cao FVd < 20 cm/s lúc nhập viện liên quan với tiên lượng xấu sau với độ nhạy độ đặc hiệu cao [41] Ract C thực nghiên cứu quan sát tiến cứu 24 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng năm 2007 Tất bệnh nhân khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ nhập viện (T0) có phương tiện theo dõi xâm lấn – sau chấn thương (T1) Kết thời điểm T0 18  11 phút sau nhập viện, T1 242  116 phút sau nhập viện Tại thời điểm T0 có 11 bệnh nhân (46%) có thơng số siêu âm bất thường (nhóm 1), 13 bệnh nhân (54%) có thơng số siêu âm bình thường (nhóm 2), huyết áp động 25 mạch trung bình khơng khác biệt hai nhóm Tất bệnh nhân nhóm điều trị mannitol và/hoặc norepinephrine Tại thời điểm T1, nhóm có huyết áp động mạch trung bình tăng so với nhập viện (105  17 mmHg so với 89  15 mmHg, p < 0,05), số 11 bệnh nhân bất thường thơng số siêu âm Dù nhóm có áp lực nội sọ cao nhóm (32  13 mmHg so với 22  10 mmHg, p < 0,01), áp lực tưới máu não bão hoà oxy tĩnh mạch cảnh bình thường hai nhóm Qua kết trên, tác giả kết luận siêu âm Doppler xuyên sọ lúc nhập viện cho phép xác định bệnh nhân chấn thuơng sọ não nặng với giảm tưới máu não Ở bệnh nhân nguy cao này, điều trị sớm theo mục tiêu siêu âm giúp trì tưới máu não bình thường hạn chế mức độ tổn thương não thứ phát [68] Trong tổng quan Lau VI năm 2017, tác giả nhận ICP tăng làm tăng sức cản dòng máu não, sóng TCD cao nhọn phản ánh giảm áp lực tưới máu não, FVd giảm, PI tăng thường cao vào ngày thứ đến ngày thứ sau chấn thương [51] Nghiên cứu tương quan số mạch đập với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não Trong nghiên cứu Chan cs năm 1993 22 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, tác giả khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não với theo dõi áp lực nội sọ Kết ghi nhận hệ số tương quan số mạch đập áp lực tưới máu não cao r = 0,72 Tác giả kết luận áp lực tưới máu não số quan trọng điều trị tăng áp lực nội sọ, cần trì > 70 mmHg bệnh nhân nặng [29] Năm 2000, Moreno J.A cs nghiên cứu tiền cứu 125 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Glasgow < điểm với siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định giá trị siêu âm 26 Doppler xuyên sọ đánh giá kết cục sau tháng bệnh nhân chấn thương sọ não xác định tương quan thông số siêu âm với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não Các tác giả ghi nhận khác biệt vận tốc dòng máu trung bình động mạch não nhóm bệnh nhân có kết cục tốt nhóm có kết cục xấu sau đó, 44 cm/s 36 cm/s (p < 0,003), khác biệt số mạch đập hai nhóm 1,56 (p < 0,0001) Tương quan có ý nghĩa áp lực nội sọ với số mạch đập, PI tăng 0,03 ICP tăng mmHg Tương quan có ý nghĩa áp lực tưới máu não với số mạch đập (r = 0,6, p < 0,0001) [57] Theo nghiên cứu Goutorbe năm 2001, ICP tiếp tục tăng, FVd giảm dừng hẳn áp lực nội sọ đạt đến huyết áp động mạch tâm trương TCD sử dụng phương pháp khơng xâm lấn có độ nhạy cao để theo dõi vận tốc mạch máu não bệnh nhân tăng áp lực nội sọ [41] Năm 2001, Schmidt EA cộng đánh giá áp lực tưới máu não ước lượng siêu âm Doppler xuyên sọ 25 bệnh nhân chấn thương sọ não có an thần thở máy, theo dõi liên tục áp lực nội sọ áp lực tưới máu não Động mạch não hai bên khảo sát ngày tổng cộng 108 lần máy siêu âm Doppler xuyên sọ có phần mềm ước lượng áp lực tưới máu não khơng xâm lấn cơng thức eCPP = MAP × FVd/FVm + 14 Kết ghi nhận khác biệt tuyệt đối CPP eCPP < 10 mmHg 89% khảo sát < 13 mmHg 92% khảo sát Tác giả kết luận siêu âm Doppler xuyên sọ giúp theo dõi ngắt quãng hay liên tục áp lực tưới máu não phương tiện đo trực tiếp không thực không tin cậy [79] Nghiên cứu Czosnyka năm 2001 với mục đích xác định mối liên quan chế tự điều hoà máu não, áp lực nội sọ, huyết áp động mạch áp lực tưới máu não sau chấn thương sọ não siêu âm Doppler xuyên sọ Nghiên cứu theo dõi áp lực nội sọ siêu âm Doppler xuyên sọ 187 bệnh 27 nhân có thở máy an thần Hình dạng sóng áp lực nội sọ, huyết áp động mạch vận tốc dòng máu ghi nhận với khoảng cách 20 – 120 phút Kết ghi nhận mối tương quan nghịch áp lực tưới máu não số mạch đập với hệ số tương quan r = -0,59 Tương quan tồn áp lực tưới máu não < 70 mmHg không tương quan áp lực tưới máu não > 70 mmHg, tức có chế tự điều hồ máu não Cơ chế tự điều hoà máu não bị ảnh hưởng áp lực nội sọ tăng  25 mmHg, huyết áp động mạch trung bình thấp < 75 mmHg hay cao > 125 mmHg Rối loạn chế tự điều hoà tăng áp lực nội sọ xảy thường xuyên nhóm bệnh nhân có kết cục xấu Khi áp lực tưới máu não giảm, FVd đạt ngưỡng tự điều hoà trước FVs, tăng biên độ sóng số mạch đập FVd giảm số mạch đập tăng dấu hiệu sớm (sớm FVm) tổn thương chế tự điều hoà máu não Nếu FVs giảm với áp lực tưới máu não, sau tất thơng số sóng FV đạt ngưỡng tự điều hoà, chứng tỏ dự trữ máu não giảm trầm trọng [34] Bellner cộng năm 2004 thực nghiên cứu tiến cứu 81 bệnh nhân phẫu thuật thần kinh để tìm mối liên quan áp lực nội sọ thông số siêu âm Doppler xuyên sọ Trong số bệnh nhân nghiên cứu, có 46 (57%) bệnh nhân xuất huyết nhện, 21 (26%) bệnh nhân chấn thương sọ não kín 14 (18%) bệnh nhân phẫu thuật thần kinh loại khác Các bệnh nhân đặt đầu dò não thất để đo áp lực nội sọ, khảo sát siêu âm động mạch não hai bên ngày, tổng cộng 685 lần Kết ghi nhận có mối tương quan chặt chẽ PI ICP với r = 0,983 (p < 0,0001) tính ICP = 10,93 x PI – 1,28 Hệ số tương quan bệnh nhân có vận tốc dịng máu trung bình động mạch não tăng > 120 cm/s r = 0,828 (p < 0,002); nhóm vận tốc dịng máu trung bình thấp < 50 cm/s r = 0,942 (p < 0,638) Tác giả kết luận có tương quan mạnh số mạch đập áp lực 28 nội sọ, không phụ thuộc loại bệnh lý tăng áp lực nội sọ Chỉ số mạch đập dự báo áp lực nội sọ > 20 mmHg với độ nhạy 89% độ đặc hiệu 92% Nghiên cứu ghi nhận tương quan PI CPP tương đối chặt chẽ với r = -0,493 (p 1,4 bệnh nhân có nguy tăng ICP Trường hợp nặng xuất dòng âm pha đảo chiều liên quan đến ngừng tuần hồn não chết não Chẩn đoán tăng áp lực nội sọ TCD nhập viện có độ nhạy 94%, giá trị tiên đốn âm 95% Như TCD dùng sàng lọc bệnh nhân có nguy tăng ICP, dự đốn bệnh nhân có ICP bình thường loại trừ chết não Điều có ý nghĩa chọn hướng điều trị tiên lượng bệnh nhân [74] Nghiên cứu Gura M cs năm 2011 52 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Glasgow < điểm, có theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn siêu âm Doppler xuyên sọ ngày Kết cho thấy số mạch đập có 29 tương quan chặt chẽ với áp lực nội sọ, hệ số tương quan PI ICP r = 0,78, 0,56, 0,53 ba thời điểm ngày 1, ngày ngày (p < 0,0001) Nhóm bệnh nhân Glasgow – điểm có tương quan Tác giả đề nghị tính ICP dựa vào PI theo công thức: ICP = 15,067 + 5,619 PI Tương quan CPP PI ghi nhận thời điểm ngày sau chấn thương [44] Nghiên cứu Gura M cộng năm 2012 47 bệnh nhân chấn thương sọ não, đo áp lực nội sọ siêu âm Doppler xuyên sọ khảo sát động mạch não Tác giả tính áp lực tưới máu não ước lượng eCPP = MAP × FVd/FVm + 14 Kết nghiên cứu ghi nhận giá trị trung bình eCPP CPP 66,10  10,55 mmHg 65,40  10,03 mmHg tương ứng Hai giá trị eCPP CPP có mối tương quan mạnh với r = 0,92 (p < 0,001) Vì vậy, tác giả kết luận siêu âm xuyên sọ cho phép theo dõi CPP cách quãng liên tục, thay biện pháp xâm lấn thực [43] Trong nghiên cứu năm 2020 O’Brien NF cộng 23 bệnh nhi chấn thương sọ não nặng với 108 khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ, tác giả áp dụng công thức ước lượng áp lực tưới máu não eCPP = MAP × FVd/FVm + 14 Kết ghi nhận tương quan eCPP CPP với hệ số tương quan r = 0,78 (p < 0,001) có sai số cao 11 mmHg khoảng 95% rộng – 15 đến + 38 mmHg, nên tác giả kết luận eCPP khơng có giá trị lâm sàng để ước lượng CPP tuyệt đối trẻ em chấn thương sọ não [60] Nghiên cứu gần Chang T cộng năm 2021, khảo sát hồi cứu 68 bệnh nhân chấn thương sọ não sau phẫu thuật Kết siêu âm Doppler xuyên sọ cho thấy có tương quan trung bình số mạch đập áp lực nội sọ vào ngày 3-4-5 sau phẫu thuật với hệ số tương quan r = 0,508 (p < 0,001), tương quan mạnh vào ngày 6-7 sau phẫu thuật với hệ số tương 30 quan r = 0,645 (p < 0,001) Tác giả kết luận số mạch đập  1,2 tiên đốn tăng áp lực nội sọ [32] 1.3.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam Ở Việt Nam, TCD sử dụng chủ yếu lĩnh vực nội khoa thần kinh [4], [7], [8], [10], [11] Nguyễn Anh Tài nghiên cứu 130 bệnh nhân nhồi máu não bán cầu năm 2003, ghi nhận siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não tìm thấy bất thường mạch máu não 62% trường hợp [10] Năm 2010, Đàm Thị Cẩm Linh nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu 140 người Việt Nam khoẻ mạnh tình nguyện sống thành phố Hồ Chí Minh Tác giả thực siêu âm Doppler xuyên sọ mạch máu lớn nội sọ, ghi nhận tỉ lệ khơng có cửa sổ xương 18,57% [8] Nghiên cứu năm 2015 Nguyễn Thị Bích Hường 120 bệnh nhân nhồi máu não cấp lều, siêu âm xuyên sọ cộng hưởng từ mạch máu não thực sau 48 từ lúc khởi bệnh thời gian thực kỹ thuật không 24 Kết ghi nhận độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, số Kappa siêu âm xuyên sọ so với cộng hưởng từ mạch máu động mạch não đoạn M1 82,86%, 97,97%, 82,86%, 97,07%, 0,799; đoạn M2 80%, 98,29%, 50%, 99,57%, 0,605; động mạch não trước 40%, 99,57%, 66,67%, 98,73%, 0,49; động mạch cảnh đoạn sọ 68,42%, 99,55%, 92,86%, 97,35%, 0,773 Tác giả kết luận siêu âm xuyên sọ kỹ thuật đơn giản, giá thành rẻ, độ xác chấp nhận được, nên thực tất bệnh nhân nhồi máu não để tầm soát hẹp động mạch nội sọ [7] Trong phạm vi bệnh nhân chấn thương sọ não, chưa có nhiều nghiên cứu áp dụng siêu âm Doppler xuyên sọ Năm 2013, Nguyễn Hoàng Minh cộng báo cáo nghiên cứu siêu âm Doppler xuyên sọ 20 bệnh nhân xuất 31 huyết nhện, có 90% (18 bệnh nhân) chấn thương sọ não Tác giả ghi nhận tỉ lệ co thắt mạch máu động mạch não 5% lần siêu âm vào ngày – sau khởi phát, 10% lần siêu âm thứ hai vào ngày – sau khởi phát, tiêu chuẩn chẩn đoán vận tốc tâm thu động mạch não  120 cm/s Có tương quan khơng chặt chẽ triệu chứng lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não vận tốc dịng máu động mạch não siêu âm Hạn chế nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ, siêu âm thực hai thời điểm tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào vận tốc dòng máu động mạch não nên chưa loại trừ khả sung huyết não [9] Lưu Quang Thuỳ nghiên cứu 93 bệnh nhân chấn thương sọ não năm 2016 bệnh viện Việt Đức, Hà nội, thực đo áp lực nội sọ xâm lấn với siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não hai bên Tác giả ghi nhận dạng sóng dòng máu TCD bị ảnh hưởng tăng ICP giảm CPP Giữa PI ICP có tương quan giảm theo thời gian, ngày thứ r = 0,78, ngày thứ năm r = 0,77, ngày thứ 10 r = 0,35 Tương quan nhóm < 35 tuổi chặt chẽ nhóm 35 – 55 tuổi nhóm > 55 tuổi, r = 0,77 r = 0,42 Mối tương quan PI ICP mạnh ICP > 20 mmHg so với ICP < 20 mmHg, r = 0,77 r = 0,22 Giá trị chẩn đoán tăng áp lực nội sọ số mạch đập siêu âm Doppler xuyên sọ so với đo áp lực nội sọ xâm lấn có độ nhạy 0,96, độ đặc hiệu 0,97, giá trị dự báo dương 0,98, giá trị dự báo âm 0,95, mức độ phù hợp chẩn đoán cao, hệ số Kappa = 0,94 (p < 0,05) Giữa PI CPP có tương quan nghịch với r = -0,48 Ngồi tác giả cịn ghi nhận 38,71% bệnh nhân co thắt mạch não, xuất nhiều lần siêu âm thứ hai vào ngày – sau chấn thương, với phân độ 27,95% co thắt nhẹ, 8,6% co thắt vừa, 2,16% co thắt nặng Các bệnh nhân xuất huyết nhện sau chấn thương có tỉ lệ co thắt mạch máu cao (94,44%) Nếu lấy MSCT 64 dãy mạch não làm tiêu chuẩn chẩn đoán 32 lực chẩn đốn co thắt mạch não TCD cao với độ nhạy 0,94, độ đặc hiệu 0,98 hệ số Kappa = 0,90 (p < 0,05) Điều trị nimodipin có hiệu cải thiện co thắt mạch não sau hai truyền tĩnh mạch 88,99% với số Lindegaard 2,33 ± 0,47 Tác giả nhận xét phương tiện đơn giản, kỹ thuật khơng xâm lấn, áp dụng sớm sau chấn thương sọ não chưa có ICP tiến hành nhiều lần Giá trị tiềm tàng TCD giúp sàng lọc bệnh nhân có ICP cao, hạn chế nhược điểm phương pháp xâm lấn, tiên lượng phương hướng điều trị tăng áp lực nội sọ Ngồi TCD cịn có giá trị chẩn đốn sớm, theo dõi xử trí co thắt mạch não, góp phần cải thiện chất lượng sống, giảm di chứng nặng nề cho bệnh nhân [12] Tại thành phố Hồ Chí Minh, năm 2011, Nguyễn Ngọc Anh thực nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang 35 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng theo dõi áp lực nội sọ đầu dị nhu mơ não Kết ghi nhận phương pháp an toàn cho bệnh nhân, hiệu theo dõi áp lực nội sọ sau kích thích điều trị Áp lực nội sọ > 20 mmHg làm tăng nguy tử vong 20 lần Tuy nhiên, phương pháp xâm lấn, chống định bệnh nhân rối loạn đông máu, vết thương đầu nhiễm trùng hay chảy dịch não tuỷ [1] Nghiên cứu Huỳnh Văn Bình cộng năm 2019 mô tả loạt ca tiến cứu 61 bệnh nhân xuất huyết nội sọ với khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não Kết ghi nhận vận tốc dịng máu trung bình, số mạch đập, hệ số sức cản mạch máu vá áp lực nội sọ dự đoán hai thời điểm khảo sát 72 ± 18 71 ± 14, 0,76 ± 0,27 0,81 ± 0,21, 0,49 ± 0,11 0,52 ± 0,08, ± ± Tác giả kết luận số mạch đập, áp lực nội sọ ước lượng tăng cao có giảm tri giác tăng thể tích khối máu tụ nội sọ [3] 33 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang tiền cứu có phân tích 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu - Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đơn với phân loại theo thang điểm hôn mê Glasgow  điểm thời điểm nhập khoa hồi sức, bệnh nhân có điểm Glasgow > có dấu hiệu phù não lâm sàng hay phim chụp cắt lớp cần điều trị an thần – thở máy, sau an thần Glasgow  điểm - Khơng có định phẫu thuật mở sọ nhập phòng hồi sức - Trên 16 tuổi 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Vết thương nhiễm trùng vùng trán đính hay vết thương gây chảy dịch não tuỷ đặt thiết bị theo dõi áp lực nội sọ - Bệnh nhân có kèm theo chấn thương nặng quan khác - Có tiền bệnh lý mạch máu não - Có tiền bệnh lý nặng quan khác - Có thai 2.2.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu - Khơng có cửa sổ xương thái dương - Khơng tìm thấy động mạch não bên 34 2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu Mục tiêu 1: phát tỉ lệ biến đổi số siêu âm : Sử dụng công thức ước lượng cỡ mẫu dựa vào tỉ lệ có sẵn: Với p tỉ lệ có sẵn Dựa theo nghiên cứu Goraj cs có 77% bệnh nhân chấn thương sọ não thay đổi vận tốc dòng máu não siêu âm Doppler xuyên sọ [40] nên chọn p = 0,77 d biên độ dao động Theo Đàm Thị Cẩm Linh, người Việt Nam, vận tốc dòng máu trung bình động mạch não có khả khác biệt với người nước 14% [8], nên chọn d = 14% n tính tối thiểu 35 bệnh nhân Theo số thống kê trước đây, thường có khoảng – 20% bệnh nhân khơng có cửa sổ thái dương khơng tìm thấy mạch máu [8], [20], [48], [75], [81], [91] nên cỡ mẫu tối thiểu cho mục tiêu là: 35 + (20% x 35) = 42 bệnh nhân Mục tiêu 2, 3: tìm mối tương quan: Sử dụng công thức ước lượng cỡ mẫu dựa vào hệ số tương quan có sẵn: Với C số dựa vào độ xác (giá trị alpha) độ mạnh (giá trị beta) nghiên cứu Tương ứng với độ xác  = 0,05 độ mạnh  = 0,8, số C tính 7,85 35 Với  hệ số tương quan, với mức tương quan trung bình  = 0,5 n tính tối thiểu 29 bệnh nhân Tương tự trên, dự phịng cho trường hợp khơng có cửa sổ thái dương khơng tìm thấy mạch máu, nên cỡ mẫu tối thiểu cho mục tiêu mục tiêu là: 29 + (20% x 29) = 35 bệnh nhân Vì vậy, mẫu nghiên cứu tối thiểu cho tất mục tiêu nghiên cứu 42 bệnh nhân 2.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu 2.4.1 Thời gian nghiên cứu Tháng 5/ 2015 – tháng 11/ 2017 2.4.2 Địa điểm nghiên cứu Khoa Gây mê Hồi sức ngoại , bệnh viện Nhân dân 115 thành phố Hồ Chí Minh 2.5 Các biến số nghiên cứu 2.5.1 Các biến số 2.5.1.1 Biến số nghiên cứu - Vận tốc dịng máu tâm thu (FVs) - Vận tốc dịng máu trung bình (FVm) - Vận tốc dòng máu tâm trương (FVd) 36 - Chỉ số mạch đập (PI) động mạch não bên - Tương quan số mạch đập áp lực nội sọ - Tương quan số mạch đập áp lực tưới máu não tính tốn - Tương quan áp lực tưới máu não tính tốn (bằng áp lực nội sọ) áp lực tưới máu não ước lượng (bằng siêu âm Doppler xuyên sọ) 2.5.1.2 Biến số nghiên cứu phụ - Tỉ lệ phẫu thuật - Tỉ lệ biến chứng đầu dò áp lực nội sọ - Tỉ lệ tử vong (trong trình nghiên cứu) - Tỉ lệ co thắt động mạch não - Mức độ co thắt động mạch não - Thời điểm co thắt động mạch não 2.5.1.3 - Biến số Chấn thương sọ não nặng 2.5.2 Định nghĩa biến số - - - Tuổi: + Biến số liên tục, số nguyên, đơn vị năm + Chia thành nhóm < 35 tuổi, 35 – 60 tuổi, > 60 tuổi Giới tính: + Biến số định danh, + Nhị giá: nam/ nữ Chấn thương sọ não nặng: định nghĩa dựa vào thang điểm hôn mê Glasgow, điểm  điểm phân loại nặng - Điểm Glasgow: + Biến số định lượng, tính theo bảng 2.1 37 + Ghi nhận thời điểm nhập viện, nhập phòng hồi sức, bắt đầu nghiên cứu, kết thúc nghiên cứu thời điểm khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ Bảng 2.1: Thang điểm hôn mê Glasgow Điểm Tiêu chuẩn Mở mắt Đáp ứng lời nói Đáp ứng vận động Không mở mắt Không đáp ứng Khơng đáp ứng Khi kích thích đau Úớ Duỗi cứng não Khi gọi Từ ngữ vô nghĩa Gồng cứng vỏ Tự nhiên Trả lời lú lẫn Khơng xác với kích thích đau Khơng mở mắt Chính xác với kích thích đau Đúng theo y lệnh Tổng cộng: 13 – 15 điểm: nhẹ – 12 điểm: trung bình – điểm: nặng – điểm: nặng “Nguồn: Teasdale, 2014” [88] - Tiền bệnh lý mạch máu não: Biến nhị giá: có/ khơng Thu thập cách vấn thân nhân bệnh nhân - - Tiền bệnh lý nặng quan khác: + Biến nhị giá: có/ không + Thu thập cách vấn thân nhân bệnh nhân + Ghi nhận bệnh lý làm suy chức quan Tổn thương não phim cắt lớp: + Biến số đa giá, phân thành nhóm: 38 Dập não xuất huyết/ Máu tụ não Máu tụ màng cứng/ Máu tụ màng cứng Phù não/ Thoát vị não Xuất huyết nhện Xuất huyết não thất Xuất huyết thân não/ Tổn thương sợi trục + - Ghi nhận tổng hợp lần chụp cắt lớp sọ não Huyết áp động mạch trung bình: + Biến số định lượng + Đo tự động không xâm lấn xâm lấn động mạch quay hay động mạch đùi, đơn vị mmHg - - - - Nhiệt độ thể: + Biến số định lượng, đơn vị 0C + Đo nhiệt kế thuỷ ngân nách SpO2: + Biến số định lượng + Đo đầu ngón tay Điều trị thuốc thẩm thấu: + Biến số nhị giá: có/ khơng + Gồm mannitol dung dịch muối ưu trương Điều trị vận mạch: + Biến số nhị giá: có/ khơng + Ghi nhận có thời điểm sử dụng vận mạch trình nghiên cứu - Truyền máu: + Biến số nhị giá: có/ khơng 39 + Ghi nhận có thời điểm truyền máu trình nghiên cứu - Phẫu thuật: + - Loại phẫu thuật: + - Biến số nhị giá: có/ khơng Biến số nhị giá: mở nắp sọ/ đặt lại nắp sọ Tỉ lệ biến chứng đầu dò áp lực nội sọ: + Biến số nhị giá: có/ khơng + Gồm biến chứng: tụt đầu dò, chảy máu vùng đặt đầu dò, nhiễm trùng vùng đặt đầu dò xác định kết cấy vi khuẩn đầu dò sau rút - Tỉ lệ tử vong: + Biến số nhị giá: có/ khơng + Ghi nhận tử vong thời gian  14 ngày sau đặt đầu dò áp lực nội sọ - Áp lực nội sọ: + Biến số định lượng, đo đầu dị nhu mơ não Codman, giá trị hiển thị hình theo dõi, đơn vị mmHg + + Ghi nhận thời điểm khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ Chia nhóm: áp lực nội sọ bình thường ≤ 20 mmHg, tăng áp lực nội sọ > 20 mmmHg [1], [28] - Áp lực tưới máu não (tính tốn áp lực nội sọ): + Biến số định lượng, tính tự động hiển thị hình theo dõi (= huyết áp động mạch trung bình – áp lực nội sọ), đơn vị mmHg + Ghi nhận thời điểm khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ 40 + Chia nhóm: áp lực tưới máu não bình thường ≥ 65 mmHg, giảm áp lực tưới máu não < 65 mmHg [1], [28] - - - Thời gian khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ: + Biến số định lượng, đơn vị ngày + Tính từ ngày bắt đầu đến ngày kết thúc nghiên cứu Vận tốc dòng máu tâm thu/ trung bình/ tâm trương: + Biến số định lượng, đơn vị cm/s + Máy siêu âm hiển thị khảo sát động mạch não bên Chỉ số mạch đập: + Biến số định lượng + Máy siêu âm hiển thị khảo sát động mạch não bên Vận tốc dòng máu số mạch đập so sánh với trị số bình thường tham khảo theo Blanco [24], ngưỡng thay đổi nặng dựa theo Goutorbe [41], Le Moigno [52] Roberto [74]: Bảng 2.2: Thông số siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não tham khảo Thông số Giảm nặng Vận tốc dịng máu tâm thu Bình thường Tăng cao 90 – 100 cm/s FVs [24] Vận tốc dịng máu trung bình < 30 cm/s 55 – 80 cm/s [52] [24] Vận tốc dòng máu tâm trương < 20 cm/s 35 – 55 cm/s FVd [41], [52] [24] FVm Chỉ số mạch đập PI 0,81 – 0,97 ≥ 1,4 [24] [74] “Nguồn: Blanco, 2018 [24]; Goutorbe, 2001 [41]; Le Moigno, 2001 [52]; Roberto, 2011 [74]” 41 - - Co thắt động mạch não giữa: + Biến số nhị giá: có/ khơng + Co thắt FVm động mạch não bên > 120 cm/s Mức độ co thắt động mạch não giữa: mức độ theo tiêu chuẩn Marshall [55] Lindegaard [53]: Nhẹ: - - FVm > 120 – 150 cm/s hay LR 3,0 – 4,5 Trung bình: FVm 150 – 200 cm/s hay LR 4,5 – 6,0 Nặng: hay LR > 6,0 FVm > 200 cm/s Thời điểm co thắt động mạch não giữa: + Biến số định lượng, đơn vị ngày + Tính với chấn thương Áp lực tưới máu não ước lượng (bằng siêu âm Doppler xuyên sọ): + Biến số định lượng, đơn vị mmHg + Được tính theo hai cơng thức: eCPP1 = MAP × FVd/FVm + 14 (công thức 1) [35], [43], [79] eCPP2 = 89,646 – 8,258 x PI (công thức 2) [21] 2.6 Phương pháp tiến hành 2.6.1 Phương tiện nghiên cứu Máy siêu âm Doppler xuyên sọ Digital Transcranial Doppler Spencer ST3 Máy đầu dị đo áp lực nội sọ nhu mơ não Codman 42 Hình 2.1: Máy siêu âm Doppler xuyên sọ Digital Transcranial Doppler Spencer ST3 Hình 2.2: Máy đầu dò đo áp lực nội sọ nhu mô não Codman 2.6.2 Bảng thu thập số liệu (phụ lục 1) 43 2.7 Quy trình nghiên cứu Bệnh nhân nhập phòng hồi sức, thoả điều kiện nghiên cứu, thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Đặt huyết áp xâm lấn, đường truyền tĩnh mạch trung tâm, đầu dị ICP Điều trị nội khoa Nếu tìm thấy mạch máu Thu thập số liệu TCD: lần/ ngày Tiếp tục điều trị nội khoa TCD động mạch não bên Nếu có định ngoại khoa Nếu khơng tìm thấy mạch máu Phẫu thuật Đóng nắp sọ Kết thúc thu thập số liệu khi: Bệnh nhân tử vong Số ngày đặt ICP = 14 Nhiễm trùng liên quan đầu dò ICP Mở nắp sọ Sơ đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu Mở nắp sọ Loại 44 Khi bệnh nhân nhập khoa hồi sức: Bệnh nhân thăm khám toàn diện thần kinh quan khác lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học cần thiết Theo dõi bản: điện tim chuyển đạo, huyết áp động mạch không xâm lấn phút/lần, SpO2, nhiệt độ ngoại biên đo nhiệt kế thuỷ ngân nách, đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 18G Giữ tư bệnh nhân với đầu thẳng trục, nâng 20 – 300 huyết áp bình thường, đầu huyết áp tâm thu < 100 mmHg huyết áp trung bình < 65 mmHg Cài đặt máy thở qua nội khí quản chế độ kiểm sốt thể tích với thể tích thường lưu – ml/kg, tần số 12 – 14 lần/phút, FiO2 40%, PEEP cmH2O An thần giảm đau với midazolam 0,05 mg/kg/giờ, sufentanil 0,02 mcg/kg/giờ, truyền liên tục bơm tiêm điện Thử khí máu động mạch sau để điều chỉnh máy thở, mục tiêu PaCO2 35 – 40 mmHg PaO2 > 80 mmHg, SpO2 > 95% Điều trị với dịch truyền tinh thể muối đẳng trương ml/kg/giờ dự phịng co giật Tiến hành: Chúng tơi xem xét bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu tiêu chuẩn loại trừ Giải thích thân nhân (vợ/chồng, cha/mẹ/con, anh/chị, người đại diện hợp pháp) hiểu rõ thông tin nghiên cứu ký cam kết chấp thuận tham gia nghiên cứu Đặt huyết áp động mạch xâm lấn đường truyền tĩnh mạch trung ương Đặt đầu dò áp lực nội sọ nhu mô não (với Micro sensor Codman): vị trí đặt vùng trán đối bên tổn thương, đường biểu diễn giá trị áp lực nội sọ hiển thị, cài đặt tính áp lực tưới máu não liên tục hình theo dõi Nếu phát bất thường áp lực nội sọ áp lực tưới máu não tiến hành điều trị 45 Thực siêu âm Doppler xuyên sọ cửa sổ thái dương hai bên với máy siêu âm Doppler xuyên sọ Digital Transcranial Doppler Spencer ST3, dùng đầu dị mạch tìm động mạch não độ sâu từ 30 – 55 mm để tìm tín hiệu dịng máu rõ nhất, ghi nhận thông số: vận tốc dịng máu trung bình (FVm), vận tốc dịng máu tâm thu (FVs), vận tốc dòng máu tâm trương (FVd), số mạch đập (PI) động mạch não hai bên Nếu khơng tìm thấy tín hiệu dịng máu động mạch não bên loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu Theo dõi điều trị: Điều trị tình trạng chấn thương sọ não bệnh nhân theo phác đồ khoa tuỳ theo áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não thể hình tình trạng lâm sàng bệnh nhân: cân dịch để trì tình trạng thể tích bình thường, dùng dịch truyền đẳng trương Điều chỉnh huyết áp động mạch noradrenalin để huyết áp động mạch trung bình  80 mmHg áp lực tưới máu não  65 mmHg Điều chỉnh liều an thần, cần dùng propofol dãn tracrium tiêm truyền tĩnh mạch để bệnh nhân thở theo máy Xét nghiệm – lần ngày khoảng cách xa bệnh nhân ổn định, trì Hb > – 10 g/dl, truyền hồng cầu lắng Hb < – g/dl tuỳ tổng trạng bệnh nhân [64], trì đơng máu bình thường (TP ≥ 60 – 70%, INR  1,5), đường huyết (80 – 120 mg%), điện giải (Na 135 – 145 mmol/l, K 3,5 – 5,1 mmol/l), khí máu động mạch (PCO2 35 – 40 mmHg, PaO2 > 80 mmHg) Điều trị tăng áp lực nội sọ: mục tiêu trì áp lực nội sọ ICP ≤ 20 mmHg áp lực tưới máu não CPP ≥ 65 mmHg ➢ Nếu ICP > 20 mmHg 10 phút: 46 + Nếu huyết áp động mạch trung bình ≥ 80 mmHg: mannitol 20% 0,5 – g/kg truyền tĩnh mạch 15 phút + Nếu huyết áp động mạch trung bình < 80 mmHg: NaCl 7,5% ml/kg, noradrenaline để nâng áp lực tưới máu não ≥ 65 mmHg ➢ ICP > 25 mmHg kéo dài – 12 giờ: + Tăng thơng khí kiểm sốt thời gian ngắn (15 – 30 phút) để PaCO2 30 – 35 mmHg biện pháp tạm thời làm giảm áp lực nội sọ + Lặp lại mannitol 20% NaCl 7,5% tuỳ huyết áp bệnh nhân + Vận mạch (noradrenaline) để giữ áp lực tưới máu não ≥ 65 mmHg + Xem xét dùng giãn ➢ Nếu ICP cao dù thực biện pháp trên: + Cân nhắc tăng thơng khí kiểm sốt kéo dài + An thần sâu với propofol: giảm chuyển hoá nhu cầu oxy não, giảm sức cản mạch máu não, tăng áp lực tưới máu não + Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả, xem xét định ngoại khoa mở sọ giải áp, dẫn lưu não thất… Nếu bệnh nhân phẫu thuật mở sọ chúng tơi kết thúc nghiên cứu, phẫu thuật đặt lại nắp sọ lưu đầu dị áp lực nội sọ chúng tơi tiếp tục lấy số liệu nghiên cứu Lặp lại siêu âm Doppler xuyên sọ lần/ ngày sáng chiều lần/ ngày bệnh nhân ổn định Nếu phát tăng vận tốc dịng máu trung bình động mạch não FVm > 100 cm/s, thực siêu âm Doppler động mạch cảnh đoạn cuối sọ hai bên, ghi nhận vận tốc dịng máu trung bình FVmICA Ghi nhận diễn tiến lâm sàng (điểm Glasgow, nhiệt độ, SpO2), mạch, huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch trung bình, huyết áp động 47 mạch tâm trương, áp lực nội sọ áp lực tưới máu não, thời điểm thực siêu âm Doppler xuyên sọ Kiểm tra CT scan ngày sau đặt đầu dò áp lực nội sọ, bệnh nhân diễn tiến nặng – ngày sau đặt đầu dò áp lực nội sọ Rút đầu dò áp lực nội sọ áp lực nội sọ siêu âm Doppler xun sọ bình thường ngày, có dấu hiệu nhiễm trùng phẫu thuật mở sọ vùng đặt đầu dò, ngày 14 sau đặt đầu dò Cấy vi trùng đầu dò áp lực nội sọ Khi chấm dứt lấy số liệu siêu âm Doppler xuyên sọ kết thúc nghiên cứu Người thực hiện: Thủ thuật đặt đầu dò đo áp lực nội sọ thực bác sĩ khoa Gây mê Hồi sức ngoại Bệnh viện Nhân dân 115 tác giả, có chứng nhận đào tạo thủ thuật đặt đầu dò đo áp lực nội sọ Theo dõi bệnh nhân điều dưỡng đào tạo chuyên chăn sóc bệnh nhân hồi sức thần kinh Siêu âm Doppler xuyên sọ thực tác giả, có chứng nhận đào tạo siêu âm Doppler xuyên sọ 2.8 Phương pháp phân tích số liệu Nhập số liệu phần mềm Epidata 3.1 Phân tích số liệu phần mềm STATA 14 với kiểm định: Kiểm định Chi bình phương để so sánh tần suất (biến số định tính); kiểm định Fisher xác để so sánh tần suất > 20% tần suất kỳ vọng < Kiểm định t hay ANOVA để so sánh hay nhiều số trung bình (biến số định lượng có phân phối bình thường) 48 Kiểm định phi tham số Mann – Whitney hay Kruskal – Wallis để so sánh hay nhiều số trung bình (biến số định lượng khơng có phân phối bình thường) Xét tương quan biến số định lượng theo Pearson (biến số định lượng có phân phối bình thường) theo Spearman (biến số định lượng khơng có phân phối bình thường) với hệ số tương quan r Xét tương đồng với hệ số tương đồng Kappa Các thống kê có ý nghĩa p < 0,05, khoảng tin cậy 95% Chúng tơi trình bày kết dạng tần số, tỉ lệ, số trung bình, trung vị bảng biểu đồ 2.9 Đạo đức nghiên cứu Thân nhân bệnh nhân giải thích hiểu rõ đồng ý quy trình nghiên cứu Việc theo dõi điều trị chấn thương sọ não thực theo quy trình khoa Gây mê Hồi sức ngoại Bệnh viện Nhân dân 115, xây dựng dựa khuyến cáo Hiệp hội chấn thương sọ não châu Âu năm 2008 [1], Hiệp hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ năm 2016 [28] Hội gây mê hồi sức Pháp năm 2018 [39] Đã có nghiên cứu triển khai theo dõi điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng với đo áp lực nội sọ, huyết áp động mạch xâm lấn áp lực tĩnh mạch trung tâm khoa Gây mê Hồi sức ngoại Bệnh viện nhân dân 115, chứng minh an tồn lợi ích phương pháp từ năm 2010 Thủ thuật đặt đầu dò đo áp lực nội sọ thực bác sĩ khoa Gây mê Hồi sức ngoại Bệnh viện Nhân dân 115 tác giả, có chứng nhận đào tạo thủ thuật đặt đầu dò đo áp lực nội sọ 49 Siêu âm Doppler xuyên sọ phương pháp khơng xâm lấn, an tồn cho bệnh nhân nhân viên y tế, thực người nghiên cứu có chứng nhận đào tạo siêu âm Doppler xun sọ, khơng tính phí cho bệnh nhân Q trình thực siêu âm Doppler xuyên sọ không làm chậm trễ việc điều trị bệnh nhân Kế hoạch nghiên cứu chấp thuận Hội đồng đạo đức đại học y dược TPHCM số 214/ĐHYD-HĐ ngày 22/9/2014 Hội đồng khoa học bệnh viện Nhân dân 115 trước tiến hành 50 CHƯƠNG KẾT QUẢ Trong thời gian 5/2015 – 11/2017, khoa Gây mê Hồi sức ngoại Bệnh viện Nhân dân 115, có 43 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đưa vào nghiên cứu, khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ 656 lần động mạch não bên, tổng cộng 1312 lượt siêu âm Có bệnh nhân khơng khảo sát động mạch não nên loại khỏi nghiên cứu 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm giới, tuổi Bảng 3.1: Đặc điểm giới, tuổi mẫu nghiên cứu (n = 43) Đặc điểm Giới Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Nam 35 81,4 Nữ 18,6 < 35 tuổi 32 74,4 35 – 60 tuổi 20,9 > 60 tuổi 4,7 Nhận xét: Mẫu nghiên cứu có tỉ lệ nam giới cao gấp lần so với nữ giới, chiếm 81,4% tổng số bệnh nhân Số bệnh nhân nhóm tuổi < 35 tuổi chiếm tỉ lệ cao với 74,4%; nhóm tuổi 35 – 60 tuổi với tỉ lệ 20,9% nhóm tuổi > 60 tuổi chiếm tỉ lệ thấp 4,7% 3.1.2 Tình trạng chấn thương sọ não bệnh nhân 3.1.2.1 Điểm hôn mê Glasgow thời điểm 51 Bảng 3.2: Trung bình điểm Glasgow thời điểm (n = 43) Trung bình ± độ lệch Nhỏ – lớn chuẩn (điểm) (điểm) Nhập viện 8,4  3,1 – 14 Nhập phòng hồi sức 7,2  1,8 – 12 Bắt đầu nghiên cứu 6,5  0,9 3–7 Kết thúc nghiên cứu 7,1  2,3 – 12 Thời điểm Nhận xét: Điểm Glasgow trung bình mẫu nghiên cứu có cải thiện sau thời gian điều trị 3.1.2.2 Đặc điểm tổn thương não phim cắt lớp Bảng 3.3: Đặc điểm tổn thương não phim cắt lớp (n = 43) Tổn thương não Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) 34 79,1 33 76,7 Phù não/ Thoát vị não 26 60,5 Xuất huyết nhện 25 58,1 Xuất huyết não thất 11,6 9,3 Dập não xuất huyết/ Máu tụ não Máu tụ màng cứng Máu tụ màng cứng Xuất huyết thân não Tổn thương sợi trục Nhận xét: Các bệnh nhân có tổn thương não phối hợp, nhiều dập não xuất huyết hay máu tụ não 79,1%, máu tụ màng cứng hay máu tụ màng cứng 76,7%, xuất huyết nhện 58,1%, hậu 60,5% có phù não hay thoát vị não 52 Giá trị áp lực nội sọ 3.1.2.3 Bảng 3.4: Trung bình áp lực nội sọ theo thời gian (n = 43) Thời gian Trung vị (khoảng tứ vị)* Nhỏ – lớn sau chấn thương (mmHg) (mmHg) ngày đầu 24,5 (19 – 29) – 102 Ngày – 10 18 (14 – 25) – 164 > 10 ngày 16 (13 – 21) – 36 * Báo cáo trung vị khoảng tứ vị phân phối lệch Nhận xét: Áp lực nội sọ có xu hướng giảm dần theo thời gian sau chấn thương, ngày đầu có trung bình áp lực nội sọ tăng cao Bảng 3.5 Phân loại giá trị áp lực nội sọ (n = 656) Áp lực nội sọ Số lần khảo sát Tỉ lệ % ≤ 20 mmHg 325 49,5 > 20 mmHg 331 50,5 Tổng 656 100 Nhận xét: Số lần khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ có áp lực nội sọ tăng ICP > 20 mmHg số lần khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ có áp lực nội sọ tăng ICP ≤ 20 mmHg không chênh lệch đáng kể 3.1.3 Đặc điểm điều trị Bảng 3.6: Đặc điểm điều trị (n = 43) Điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Dung dịch thẩm thấu 41 95,4 Vận mạch (noradrenalin) 36 83,7 Truyền máu 14 32,6 Đặt lại nắp sọ 11,6 Mở nắp sọ 10 23,3 Phẫu thuật 53 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân (95,4%) điều trị chống phù não dung dịch thẩm thấu mannitol dung dịch muối ưu trương, đa số bệnh nhân (83,7%) có thời điểm dùng vận mạch q trình điều trị, 32,6% bệnh nhân thiếu máu cần truyền máu, 15 bệnh nhân (34,9%) tiến triển có định ngoại khoa, 10 bệnh nhân (23,3%) mở nắp sọ và/ rút đầu dò áp lực nội sọ nên kết thúc nghiên cứu, bệnh nhân (11,6%) đặt lại nắp sọ nên tiếp tục lấy số liệu nghiên cứu 3.1.4 Tỉ lệ tử vong Bảng 3.7: Tỉ lệ tử vong sớm trình nghiên cứu (n = 43) Tử vong Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Không 39 90,7 Có 9,3 Nhận xét: bệnh nhân (9,3%) tử vong thời gian nghiên cứu Thứ tự bệnh nhân 3.1.5 Thời gian khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ 43 40 37 34 31 28 25 22 19 16 13 10 4 10 12 14 16 18 Ngày Biểu đồ 3.1 Thời gian khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ (n = 43) 54 Nhận xét: Đa số bệnh nhân bắt đầu khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ vào ngày thứ – sau chấn thương kết thúc vào ngày 12 – 16 sau chấn thương 3.2 Tần suất mức độ biến đổi vận tốc dòng máu số mạch đập động mạch não Bảng 3.8: Biến đổi thông số siêu âm động mạch não (n = 1312) (Tổng số lượt siêu âm n = 656 lần khảo sát x bên = 1312 lượt) Đặc điểm FVs (cm/s) FVm (cm/s) FVd (cm/s) PI Số lượt TCD Tỉ lệ (%) Giảm < 90 353 26,9 Bình thường: 90 – 100 258 19,7 Tăng > 100 701 53,4 Giảm < 55 588 44,8 Bình thường: 55 – 80 533 40,6 Tăng > 81 191 14,6 Giảm < 35 680 51,8 Bình thường: 35 – 55 477 36,4 Tăng > 55 155 11,8 Giảm < 0,81 90 6,9 Bình thường: 0,81–0,97 136 10,4 Tăng > 0,97 1086 82,8 Nhận xét: Có 53,4% lượt siêu âm tăng FVs, 44,8% giảm FVm, 51,8% giảm FVd, 82,8% tăng PI 55 Bảng 3.9: So sánh biến đổi thơng số siêu âm nhóm áp lực nội sọ bình thường nhóm áp lực nội sọ tăng (n = 1312) Đặc điểm FVs (cm/s) Số lượt TCD (tỉ lệ %) ICP≤20mmHg ICP>20mmHg Giảm: < 90 229 (64,9) 124 (35,1) Bình thường:90–100 154 (59,7) 104 (40,3) Tăng: > 100 265 (49,4) 436 (62,2) (4,9) 39 (95,1) Giảm nặng: < 30 FVm Giảm: 30 – 54 235 (43,0) 312 (57,0) (cm/s) Bình thường:55 – 80 330 (61,9) 203 (38,1) Tăng: > 81 81 (42,4) 110 (57,6) (1,4) 146 (98,6) Giảm nặng: < 20 FVd Giảm: 20 – 34 169 (31,8) 363 (68,2) (cm/s) Bình thường:35 – 55 401 (84,1) 76 (15,9) Tăng > 55 76 (49,0) 79 (51,0) Giảm: < 0,81 90 (100) (0) Bình thường:0,81–0,97 135 (99,3) (0,7) Tăng: 0,98 – 1,39 380 (83,2) 77 (16,8) 43 (6,8) 586 (93,2) PI Tăng cao: ≥ 1,4 p 1,2) làm tăng kết cục tổn thương chức 3,72 lần tăng tử suất 9,96 lần so với bệnh nhân chấn thương sọ não có kết siêu âm bình thường [37] Lưu Quang Thuỳ nghiên cứu đo áp lực nội sọ xâm lấn với siêu âm Doppler xuyên sọ 93 bệnh nhân chấn thương sọ não bệnh viện Việt Đức năm 2016, nhận xét dạng sóng dịng máu siêu âm Doppler xun sọ bị ảnh hưởng tăng áp lực nội sọ giảm áp lực tưới máu não Khi tăng áp lực nội sọ tăng sức cản mạch máu não, FVd giảm số mạch đập tăng FVd giảm nhiều FVs tương quan trực tiếp với số mạch đập, thể rối loạn tưới máu não [12] Tóm lại, đa số tác giả nhận thấy thay đổi sóng vận tốc dịng 90 máu não, FVd giảm dấu hiệu có ý nghĩa để đánh giá tăng áp lực nội sọ tiên lượng bệnh nhân Ngưỡng giảm nguy hiểm đề nghị FVd < 20 cm/s [41] Ract Le Moigno đề nghị siêu âm Doppler xuyên sọ thực lần đầu khoa cấp cứu cho bệnh nhân chấn thương sọ não có khơng kèm theo chấn thương khác, cho phép phân loại bệnh nhân nhanh chóng [52], [68] Thuận lợi phương pháp khơng xâm lấn tiến hành sớm (18 ± phút sau nhập viện) Nếu phát dấu hiệu giảm vận tốc dòng máu (ngưỡng FVd < 20 cm/s và/ FVm < 30 cm/s), việc điều trị giúp tiết kiệm thời gian vàng thiếu máu não [52] Giảm FVd làm tăng số mạch đập, số mạch đập có giá trị để tiên đốn tăng áp lực nội sọ với ngưỡng đề nghị > 1,4 Chúng nhận thấy dấu hiệu giảm FVd kèm theo tăng số mạch đập rõ rệt bệnh nhân tăng áp lực nội sọ > 20 mmHg, đặc biệt bệnh nhân tử vong sớm tình trạng tổn thương não nặng Vì vậy, khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ phản ánh sớm thay đổi áp lực nội sọ làm ảnh hưởng đến tưới máu não, nên giúp định điều trị sớm Đặc biệt cần xử trí tích cực bệnh nhân có dấu hiệu tiên lượng xấu Khi so sánh giá trị trung bình số mạch đập theo yếu tố tuổi, thời gian, áp lực nội sọ áp lực tưới máu não, kết bảng 3.12 cho thấy số mạch đập không khác biệt nhóm tuổi (p = 0,084) Chỉ số mạch đập giảm dần theo thời gian sau chấn thương, sau 10 ngày số mạch đập có giá trị bình thường (p < 0,001) Khi xét theo áp lực nội sọ, số mạch đập nhóm tăng áp lực nội sọ > 20 mmHg cao so với nhóm áp lực nội sọ bình thường ≤ 20 mmHg (p < 0,001) Bên cạnh đó, số mạch đập nhóm giảm áp lực tưới máu não < 65 mmHg cao so với nhóm áp lực tưới máu não bình thường (p < 0,001) Vì mẫu nghiên cứu loại trừ bệnh nhân có tiền bệnh lý mạch máu não, tỉ lệ bệnh nhân > 60 tuổi thấp (4,7%), nên 91 hạn chế ảnh hưởng tình trạng mạch máu não đến thơng số siêu âm Do biến đổi vận tốc dòng máu làm biến đổi số mạch đập tác động tình trạng chấn thương não Chỉ số mạch đập tăng cao ngày đầu sau chấn thương sau giảm dần, giống diễn tiến giảm dần áp lực nội sọ (bảng 3.4) Chính biến đổi giảm dần giống số mạch đập áp lực nội sọ, nên số mạch đập trung bình nhóm tăng áp lực nội sọ cao số mạch đập nhóm có áp lực nội sọ bình thường (1,68 ± 0,53 mmHg 1,07 ± 0,25 mmHg) Áp lực tưới máu não tính từ hiệu huyết áp động mạch trung bình áp lực nội sọ, nên số mạch đập trung bình nhóm giảm áp lực tưới máu não cao số mạch đập nhóm có áp lực tưới máu não bình thường (1,69 ± 0,67 1,21 ± 0,31) Những khác biệt rõ rệt cho thấy giá trị siêu âm Doppler xuyên sọ việc phát bệnh nhân có tình trạng tăng áp lực nội sọ hay giảm áp lực tưới máu não Tần suất co thắt động mạch não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng nghiên cứu 37,2% (16/43 bệnh nhân), với 16,3% co thắt mức độ nhẹ 20,9% co thắt trung bình, khơng có bệnh nhân co thắt mức độ nặng (bảng 3.13) Điều chứng tỏ tình trạng co thắt mạch máu não sau chấn thương thường xảy ra, nhiên mức độ đa số co thắt trung bình Trong bệnh cảnh bệnh nhân mê an thần, tình trạng co thắt mạch máu não nhẹ trung bình khơng thay đổi biểu lâm sàng, bị che lấp diễn tiến tổn thương khác não Vì khơng chủ động khảo sát mạch máu diễn tiến co thắt mạch máu não bị bỏ qua Nhiều tác giả đề nghị nên sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọ để phát sớm theo dõi tình trạng co thắt mạch máu não [3], [9], [19], [22], [42], [66], [71], [78], [91] Tần suất co thắt mạch máu não phát siêu âm Doppler xuyên sọ nghiên cứu trước đối tượng chấn 92 thương sọ não phổ biến: – 40% theo tổng quan Sadik [76], 19 – 68% theo tổng quan Kramer D.R [49], 25 – 60% nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm tổng 299 bệnh nhân Oertel M cs [61], 27% nghiên cứu 252 bệnh nhân Ziegler D [96], 40% nghiên cứu Aly AA cộng [17] 42,1% nghiên cứu 64 bệnh nhân Aminmansour B cs [18], 62,2% nghiên cứu 90 bệnh nhân Razumovsky [71], 63,3% nghiên cứu hồi cứu 90 bệnh nhân Armonda RA cs [19] Tại Việt Nam, Lưu Quang Thuỳ ghi nhận có 36/93 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng co thắt mạch não chiếm 38,71%, xuất nhiều lần siêu âm thứ hai vào ngày – sau chấn thương Các bệnh nhân xuất huyết nhện sau chấn thương có tỉ lệ co thắt mạch máu cao (94,44%) Nếu lấy MSCT 64 dãy mạch não làm tiêu chuẩn chẩn đốn lực chẩn đoán co thắt mạch não TCD cao với độ nhạy 0,94, độ đặc hiệu 0,98 hệ số Kappa = 0,90 (p < 0,05) Tác giả nhận xét phương tiện đơn giản, kỹ thuật khơng xâm lấn, áp dụng sớm sau chấn thương sọ não chưa có ICP tiến hành nhiều lần Giá trị tiềm tàng TCD giúp sàng lọc bệnh nhân có ICP cao, hạn chế nhược điểm phương pháp xâm lấn, tiên lượng phương hướng điều trị tăng áp lực nội sọ Ngồi TCD cịn có giá trị chẩn đốn sớm, theo dõi xử trí co thắt mạch não, góp phần cải thiện chất lượng sống, giảm di chứng nặng nề cho bệnh nhân [12] Nguyễn Hoàng Minh cộng thực siêu âm Doppler xuyên sọ 20 bệnh nhân xuất huyết nhện, có 90% (18 bệnh nhân) chấn thương sọ não Tác giả ghi nhận tỉ lệ co thắt mạch máu động mạch não 5% lần siêu âm vào ngày – sau khởi phát, 10% lần siêu âm thứ hai vào ngày – sau khởi phát, tiêu chuẩn chẩn đoán vận tốc 93 tâm thu động mạch não  120 cm/s Có tương quan khơng chặt chẽ triệu chứng lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não vận tốc dòng máu động mạch não siêu âm Hạn chế nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ, siêu âm thực hai thời điểm tiêu chuẩn chẩn đốn dựa vào vận tốc dịng máu động mạch não nên chưa loại trừ khả sung huyết não [9] Tỉ lệ phát co thắt mạch máu não nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Lưu Quang Thuỳ đa số nghiên cứu khác nước Một số nghiên cứu có tỉ lệ phát thấp cao nhiều, khác sơ cứu ngoại viện, tình trạng thời điểm bệnh nhân lúc nhập viện, xử trí trước khảo sát, thời điểm khảo sát, số lượng mạch máu khảo sát tiêu chuẩn chẩn đoán co thắt mạch máu não… Về mức độ co thắt mạch máu não, tác giả khác ghi nhận phần lớn xảy tình trạng co thắt nhẹ trung bình, tỉ lệ phát co thắt nặng thấp hẳn Armonda RA cs nhận thấy 63,3% bệnh nhân co thắt mạch máu não tổng số 90 bệnh nhân chấn thương sọ não, có 37% co thắt mức độ nhẹ, 22% mức độ trung bình 12% mức độ nặng [19] Tương tự, Lưu Quang Thuỳ ghi nhận 27,95% co thắt nhẹ, 8,6% co thắt vừa, 2,16% co thắt nặng số 93 bệnh nhân [12] Nghiên cứu 43 bệnh nhân phát tỉ lệ co thắt nhẹ trung bình thấp nghiên cứu không phát trường hợp co thắt nặng, có lẽ số lượng bệnh nhân nghiên cứu hơn, khảo sát động mạch não hai bên mà không khảo sát động mạch nội sọ khác Động mạch não ghi nhận xảy co thắt nhiều nhất, khả phát qua siêu âm Doppler xuyên sọ có độ xác cao nhất, độ tương quan tốt so sánh với chụp mạch máu não [53], [87] 94 MSCT [12] Tỉ lệ phát co thắt động mạch não nghiên cứu trước tương đương với nghiên cứu chúng tôi: 36% nghiên cứu Oertel M cs [61], 36,3% nghiên cứu O’Brien cs trẻ em bị chấn thương sọ não [59], 23,4% nghiên cứu Aminmansour B cs [18] Lưu Quang Thuỳ ghi nhận động mạch não co thắt nhiều (38,04%), tỉ lệ động mạch não sau thấp hơn, thấp động mạch não trước tất lần siêu âm 10 ngày [12] Ngoài ra, số bệnh nhân co thắt động mạch não giữa, có 25% xảy bên, 75% co thắt hai bên, mức độ co thắt không giống hai bán cầu (bảng 3.14) Sadik đồng ý phát khác biệt vận tốc dịng máu hai bán cầu co thắt mạch máu não [76] Siêu âm Doppler xuyên sọ nhạy với co thắt động mạch não trước, cịn động mạch não sau khó khăn góc siêu âm nên thơng số khơng đáng tin cậy [92] Vì kết chúng tơi tìm phù hợp với nhiều tác giả, không khảo sát tất mạch máu não, kết có ý nghĩa lâm sàng động mạch não chiếm 70 – 80% lưu lượng máu động mạch cảnh bên, dấu hiệu tăng vận tốc dịng máu dễ dàng bác sĩ hồi sức tìm thấy mà không cần chờ đợi bác sĩ chuyên khoa hình ảnh thần kinh Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận đa số co thắt động mạch xảy vào – 10 ngày sau chấn thương kết thúc sau 13 ngày sau chấn thương (biểu đồ 3.2), thời gian kéo dài co thắt trung bình ngày, dao động – ngày vận tốc trung bình tối đa giai đoạn co thắt mạnh (6 – ngày sau chấn thương) 135,4 ± 11,5 cm/s (bảng 3.15) Kết cho thấy trường hợp co thắt động mạch não sau chấn thương bắt đầu sớm thời gian kéo dài tương đối ngắn Kết hợp với mức độ co thắt nhẹ trung bình, chúng tơi thấy tình trạng co thắt mạch máu não bệnh nhân chấn thương 95 sọ não nghiêm trọng, làm giảm lưu lượng máu não, ảnh hưởng đến diễn tiến tổn thương nguyên phát thứ phát khác não, góp phần ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh nhân Kết tương đồng với nghiên cứu O’Brien cs., 63% bệnh nhi co thắt mạch máu xảy sau ngày thứ (chủ yếu vào ngày thứ – 8) giảm sau ngày thứ 11  [59] Theo Oertel cs co thắt mạch máu não sau chấn thương sọ não nặng thường xảy vào ngày thứ 5, cải thiện sau ngày thứ 14 [61] Aly AA cộng ghi nhận co thắt mạch máu não xảy nhiều vào ngày sau chấn thương [17] Aminmansour B cs nhận thấy bệnh nhân co thắt động mạch não tuần đầu [18] Ziegler D cộng khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ bệnh nhân chấn thương sọ não vào ngày – – – sau nhập viện phát co thắt mạch máu não phần lớn xảy sớm vào ngày – (khoảng 22%), chí có khoảng 8% bệnh nhân khởi phát co thắt mạch máu não sớm từ ngày sau chấn thương [96] Tổng quan Kramer D.R cs ghi nhận thời điểm co thắt xảy sớm (ngày thứ 2), thời điểm co thắt nặng xảy sớm (ngày thứ – 7) kéo dài ngắn so với co thắt mạch máu xảy bệnh nhân vỡ túi phình mạch máu não (xảy vào ngày – 14, trước ngày 3) Vận tốc dòng máu tối đa trường hợp co thắt mạch máu sau chấn thương thường thấp trường hợp vỡ túi phình động mạch não, nên mức độ co thắt nhẹ Tình trạng co thắt mạch máu não sau chấn thương cịn xảy bệnh nhân không xuất huyết nhện, kéo dài trung bình 1,25 ngày [47] Lưu Quang Thuỳ ghi nhận thời gian co thắt mạch máu não nhiều xảy vào ngày thứ đến ngày thứ sau chấn thương, vận tốc dịng máu trung bình động mạch não tăng cao vào thời điểm này, sau ngày thứ 14 co thắt mạch máu não cải thiện nhiều [12] 96 Tóm lại, co thắt mạch máu não sau chấn thương thường xảy tuần đầu, khởi phát sớm ngày đầu tiên, kéo dài ngắn ngày Alexandrov nhận xét thời gian diễn tiến tổn thương não khác, nên không phát điều trị kịp thời, co thắt mạch máu làm nặng thêm tổn thương thứ phát làm ảnh hưởng tiên lượng bệnh nhân Siêu âm Doppler xuyên sọ với vận tốc dịng máu trung bình khơng tính tốn lưu lượng máu não, hữu ích để đốn mức độ co thắt mạch máu, tiến triển hồi phục sau can thiệp điều trị [16] Bhogal P cộng ghi nhận hậu co thắt mạch máu não làm ảnh hưởng đến tưới máu não gây thiếu máu não thứ phát, làm gia tăng thời gian nằm hồi sức, tăng thời gian nằm viện gia tăng di chứng thần kinh [22] Ziegler D cộng nghiên cứu co thắt mạch máu não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng kết luận chấn thương sọ não có xuất huyết nhện kèm theo làm tăng tỷ lệ di chứng não 44,9%, có 18,8% bệnh nhân diễn tiến tới chết não, tỉ lệ tử vong tăng 31,9% nhóm đối tượng [96] Cơ chế gây co thắt mạch máu có lẽ phần tương tự trường hợp xuất huyết nhện vỡ túi phình mạch não Tuy nhiên, tổn thương não sau chấn thương với chế học nên thường phức tạp hơn, phối hợp với dạng xuất huyết dập não, phù não, việc tìm hiểu chế co thắt mạch máu khó khăn Trên thực tế, co thắt mạch máu não dễ bị bỏ qua bệnh nhân chấn thương sọ não, bệnh nhân hôn mê nên triệu chứng khơng rõ ràng nhầm lẫn tiến triển tổn thương nguyên phát hay phù não Do đó, bệnh nhân khảo sát thường xuyên siêu âm Doppler xuyên sọ giường, việc phát theo dõi phù não, thiếu máu não co thắt mạch máu não trở nên dễ dàng kịp thời Đặc biệt với động mạch não dễ thực tần suất xảy cao độ xác cao động mạch khác, phù hợp với nhu cầu bác sĩ hồi 97 sức lâm sàng Tuy nhiên, chế yếu tố liên quan đến co thắt mạch máu não chưa thống nhất, chứng tỏ tính phức tạp tổn thương chấn thương sọ não phản ứng thể bệnh nhân với tổn thương Vì vậy, trường hợp chấn thương sọ não nặng cần theo dõi đa phương thức, cần thiết có phương tiện theo dõi không xâm lấn giường nhằm phục vụ khảo sát nhanh điều trị kịp thời cho bệnh nhân 4.3 Tương quan số mạch đập động mạch não với áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não 4.3.1 Tương quan số mạch đập với áp lực nội sọ Nghiên cứu ghi nhận số mạch đập áp lực nội sọ có tương quan thuận mạnh với hệ số tương quan r = 0,868, p < 0,001 (biểu đồ 3.3) Độ mạnh tương quan giảm nhẹ theo thời gian sau chấn thương với r = 0,910; 0,868; 0,818 tương ứng với thời gian ngày đầu, – 10 ngày sau 10 ngày, tất p < 0,001 (biểu đồ 3.4, 3.5, 3.6) Khi áp lực nội sọ tăng > 20 mmHg tương quan số mạch đập áp lực nội sọ mạnh áp lực nội sọ bình thường, với hệ số tương quan r = 0,856 0,593 tương ứng (cả hai p < 0,001) (biểu đồ 3.7, 3.8) Áp lực cao não làm tăng áp lực lên mạch máu não, thay đổi dịng máu não Chỉ số mạch đập đặc trưng cho phân ly FVs FVd, bị ảnh hưởng áp lực nội sọ Chỉ số mạch đập thay đổi tỉ lệ thuận theo áp lực nội sọ, đặc biệt tương quan tuyến tính rõ ràng hệ số tương quan mạnh áp lực nội sọ tăng > 20 mmHg Khi áp lực nội sọ cao vượt khả trương lực mạch máu làm xẹp mạch máu não, lưu lượng máu não thấp chí ngừng tuần hồn não, tương quan khơng cịn xác Tuy nhiên nghiêu cứu chúng tơi có bệnh nhân tử vong có giai đoạn áp lực nội sọ tăng cao, chưa đủ kiện để khảo sát điều 98 Các nghiên cứu trước có kết tương tự Splavski cs đánh giá 24 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, cho thấy thời gian tăng áp lực nội sọ tương quan với vận tốc dòng máu động mạch não giữa, có mối tương quan áp lực nội sọ số mạch đập, số mạch đập tăng áp lực nội sọ tăng 10,834 mmHg Tác giả kết luận siêu âm Doppler xuyên sọ phương tiện đánh giá tăng áp lực nội sọ sau chấn thương sọ não [85] Tương tự, Moreno J.A cs đo áp lực nội sọ siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não 125 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 24 đầu, nhận thấy mối quan hệ tuyến tính số mạch đập áp lực nội sọ Tác giả ghi nhận khác biệt số mạch đập nhóm có kết cục tốt nhóm có kết cục xấu 1,56 (p < 0,0001), số mạch đập tăng 0,03 áp lực nội sọ tăng mmHg [57] Bellner cộng thực nghiên cứu tiến cứu 81 bệnh nhân phẫu thuật thần kinh để tìm mối liên quan áp lực nội sọ thông số siêu âm Doppler xuyên sọ Trong số bệnh nhân nghiên cứu, có 46 (57%) bệnh nhân xuất huyết nhện, 21 (26%) bệnh nhân chấn thương sọ não kín 14 (18%) bệnh nhân phẫu thuật thần kinh loại khác Các bệnh nhân đặt đầu dò não thất để đo áp lực nội sọ, khảo sát siêu âm động mạch não hai bên ngày, tổng cộng 685 lần Kết ghi nhận có mối tương quan chặt chẽ PI ICP với r = 0,983 (p < 0,0001) tính ICP = 10,93 x PI – 1,28 Hệ số tương quan bệnh nhân có vận tốc dịng máu trung bình động mạch não tăng > 120 cm/s r = 0,828 (p < 0,002); nhóm vận tốc dịng máu trung bình thấp < 50 cm/s r = 0,942 (p < 0,638) Tác giả kết luận có tương quan mạnh số mạch đập áp lực nội sọ, không phụ thuộc loại bệnh lý tăng áp lực nội sọ [21] Nghiên cứu Gura M cs 52 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng điểm Glasgow < điểm, đặt áp lực nội sọ xâm lấn siêu âm 99 Doppler xuyên sọ vào ngày thứ nhất, thứ ba thứ năm Kết cho thấy vận tốc dòng máu động mạch não số mạch đập giúp đánh giá q trình diễn tiến tổn thương Chỉ số mạch đập có tương quan chặt chẽ với áp lực nội sọ, hệ số tương quan r = 0,78, 0,56, 0,53, p < 0,01 tương ứng ba thời điểm Nhóm bệnh nhân Glasgow – điểm có tương quan Tác giả đề nghị tính áp lực nội sọ dựa vào số mạch đập theo công thức ICP = 15,067 + 5,619 x PI Vì tác giả đề nghị siêu âm Doppler xuyên sọ dùng để hướng dẫn điều trị đơn vị hồi sức khơng có sẵn phương tiện đo áp lực nội sọ xâm lấn [44] Splavski cs nghiên cứu quan sát phân tích 24 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não Tác giả ghi nhận thời gian kéo dài tăng áp lực nội sọ tương quan với giảm vận tốc dòng máu động mạch não (r = -0,498, p = 0,042, n = 17), tương quan với tăng số mạch đập (r = 0,753, p = 0,007, n = 11), PI tăng ICP tăng 10,834 mmHg Thời gian kéo dài giảm áp lực tưới máu não tương quan với giảm vận tốc dòng máu động mạch não (r = -0,619, p = 0,001, n = 24) Tác giả kết luận siêu âm Doppler xuyên sọ phương tiện đánh giá tăng áp lực nội sọ sau chấn thương sọ não [85] Tại bệnh viện Việt Đức, nghiên cứu Lưu Quang Thuỳ ghi nhận áp lực nội sọ trung bình giảm dần theo thời gian từ ngày thứ đến ngày thứ 10 (24,69  16,86 mmHg xuống 12,93  3,74 mmHg) tương ứng với mức giảm số mạch đập (từ 1,53  1,01 xuống 0,7  0,32) Độ tương quan số mạch đập áp lực nội sọ giảm theo thời gian, ngày thứ tương quan mạnh với hệ số tương quan r = 0,78, ngày thứ hệ số tương quan r = 0,77, ngày thứ 10 hệ số tương quan r = 0,35 [12] Nghiên cứu gần Chang T cộng sự, khảo sát hồi cứu 68 bệnh nhân chấn thương sọ não sau phẫu thuật Kết siêu âm Doppler xuyên sọ 100 cho thấy có tương quan trung bình số mạch đập áp lực nội sọ vào ngày 3-4-5 sau phẫu thuật với hệ số tương quan r = 0,508 (p < 0,001), tương quan mạnh vào ngày 6-7 sau phẫu thuật với hệ số tương quan r = 0,645 (p < 0,001) Tác giả kết luận số mạch đập  1,2 tiên đoán tăng áp lực nội sọ [32] Xét theo mức áp lực nội sọ, Voulgaris cs nghiên cứu 37 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng vòng 48 đầu thấy tương quan số mạch đập áp lực nội sọ không rõ ràng áp lực nội sọ < 20 mmHg, mối tương quan mạnh áp lực nội sọ > 20 mmHg [93] Thomas C ghi nhận kết tương tự [89] Theo Lưu Quang Thuỳ, giá trị trung bình số mạch đập nhóm áp lực nội sọ > 20 mmHg cao nhóm áp lực nội sọ  20 mmHg, hệ số tương quan số mạch đập áp lực nội sọ cao tương ứng hai nhóm (r = 0,77 0,22) Tác giả kết luận áp dụng siêu âm Doppler xuyên sọ để lượng giá gián tiếp áp lực nội sọ, vừa biện pháp không xâm lấn, an tồn, vừa tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân [12] Qua kết này, nhận thấy xu hướng diễn tiến chung bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Áp lực nội sọ cao ngày đầu giảm dần, nên số mạch đập giảm dần Tương quan số mạch đập áp lực nội sọ giảm độ mạnh theo thời gian, đồng thời giảm độ mạnh theo mức áp lực nội sọ Vì áp lực nội sọ tăng sớm vài sau chấn thương sọ não nặng, nên cần khảo sát đánh giá cấp cứu vào hồi sức, để bệnh nhân điều trị phù hợp kịp thời Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tôi, tương quan số mạch đập áp lực nội sọ không tồn lượt siêu âm có vận tốc dịng máu trung bình tăng FVm ≥ 150 cm/s, tương quan mạnh FVm 101 bình thường < 120 cm/s (r = 0,90, p < 0,001) FVm tăng nhẹ 120 – 149 cm/s (r = 0,86, p < 0,001) FVm tăng ≥ 150 cm/s tương ứng với trường hợp co thắt động mạch não mức độ trung bình Khi đó, co thắt làm hẹp lòng mạch máu, ảnh hưởng vận tốc dịng máu số mạch đập Vì số mạch đập chịu ảnh hưởng lúc co thắt mạch máu áp lực nội sọ, nên tương quan với áp lực nội sọ khơng cịn xác Điều thực gây khó khăn sử dụng đơn phương tiện đánh giá, cần thiết phải theo dõi thần kinh đa mô thức tình diễn tiến phức tạp Với tương quan mạnh số mạch đập áp lực nội sọ trên, mức độ phù hợp chẩn đoán tăng áp lực nội sọ siêu âm Doppler xuyên sọ (ngưỡng số mạch đập PI > 1,4) so với đầu dò áp lực nội sọ nhu mô não (ngưỡng áp lực nội sọ ICP > 20 mmHg) cao với hệ số Kappa 0,91, p < 0,001, độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 95%, giá trị dự báo dương 94%, giá trị dự báo âm 88% Bellner cs nhận thấy dự báo áp lực nội sọ > 20 mmHg với độ nhạy 89% độ đặc hiệu 92% [21] Nghiên cứu Roberto J cs đại học Paris V 117 bệnh nhi bị chấn thương sọ não nặng có độ nhạy chẩn đốn tăng áp lực nội sọ 94%, giá trị dự báo âm 95% [74] Tổng quan Zhang X cs đề nghị siêu âm Doppler xuyên sọ giải pháp tiềm để đánh giá áp lực nội sọ không xâm lấn [95] Kết nghiên cứu Lưu Quang Thuỳ lực chẩn đoán tăng áp lực nội sọ siêu âm Doppler xuyên sọ cao nghiên cứu chúng tôi, ngưỡng số mạch đập PI > 1,4 có độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 97%, giá trị dự báo dương 98%, giá trị dự báo âm 95%, hệ số Kappa 0,94, p < 0,05, 102 nên tác giả kết luận siêu âm Doppler xuyên sọ biện pháp thay hoàn hảo bệnh nhân có chống định theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn [12] Như vậy, xác tuyệt đối, siêu âm Doppler xuyên sọ có giá trị cao chẩn đốn tăng áp lực nội sọ Dù đo áp lực nội sọ khuyến cáo tiêu chuẩn vàng theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não, trường hợp khơng thể đặt đầu dị áp lực nội sọ chống định hay hạn chế phương tiện hay thời gian, sử dụng siêu âm Doppler xun sọ để dự đốn xác áp lực nội sọ, nhằm phục vụ tốt cho điều trị Kết lực chẩn đoán siêu âm Doppler xuyên sọ nghiên cứu chưa cao nghiên cứu trước đây, giá trị cho phép sàng lọc sớm xử trí sớm trường hợp nặng, đặc biệt giai đoạn cấp cứu, cho trường hợp chưa thể di chuyển đến nơi chụp cắt lớp chưa thể đặt đầu dò áp lực nội sọ Cách thực siêu âm Doppler động mạch não đơn giản, nhanh chóng, nên phục vụ sớm giường trước di chuyển bệnh nhân chuẩn bị biện pháp xâm lấn 4.3.2 Tương quan số mạch đập với áp lực tưới máu não Xét tương quan số mạch đập áp lực tưới máu não, chúng tơi ghi nhận có mối tương quan nghịch mức trung bình với hệ số tương quan r = -0,576, p < 0,001 (biểu đồ 3.12) Độ mạnh tương quan giảm theo thời gian sau chấn thương, ngày đầu hệ số tương quan r = -0,691, ngày – 10 hệ số tương quan r = -0,531, sau 10 ngày tương quan yếu r = -0,293, tất p < 0,001 (biểu đồ 3.13, 3.14, 3.15) Tương quan nghịch số mạch đập áp lực tưới máu não mức trung bình CPP < 65 mmHg với hệ số tương quan r = -0,541, yếu CPP ≥ 65 mmHg với hệ số tương quan r = -0,369, hai p < 0,001 (biểu đồ 3.16, 3.17) 103 Tuy nhiên, tương tự tương quan số mạch đập áp lực nội sọ, tương quan số mạch đập áp lực tưới máu não không tồn lượt siêu âm có vận tốc dịng máu trung bình tăng FVm ≥ 150 cm/s, tương quan mức trung bình FVm bình thường < 120 cm/s (r = -0,59, p < 0,001) FVm tăng nhẹ 120 – 149 cm/s (r = -0,53, p < 0,001) (biểu đồ 3.18, 3.19, 3.20) Điều giải thích tương tự co thắt mạch máu làm hẹp lòng mạch máu ảnh hưởng vận tốc dòng máu số mạch đập, nên làm tương quan số mạch đập với áp lực tưới máu não Các nghiên cứu trước cho thấy mối tương quan số mạch đập áp lực tưới máu não Trong nghiên cứu Chan cs 22 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, tác giả khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não với theo dõi áp lực nội sọ Kết ghi nhận hệ số tương quan số mạch đập áp lực tưới máu não cao r = 0,72 Tác giả kết luận áp lực tưới máu não số quan trọng điều trị tăng áp lực nội sọ, cần trì > 70 mmHg bệnh nhân nặng [29] Moreno J.A cs nghiên cứu tiền cứu 125 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Glasgow < điểm với siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định giá trị siêu âm Doppler xuyên sọ đánh giá kết cục sau tháng bệnh nhân chấn thương sọ não xác định tương quan thông số siêu âm với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não Các tác giả ghi nhận khác biệt vận tốc dòng máu trung bình động mạch não nhóm bệnh nhân có kết cục tốt nhóm có kết cục xấu sau đó, 44 cm/s 36 cm/s (p < 0,003) Tương quan có ý nghĩa áp lực tưới máu não với số mạch đập (r = 0,6, p < 0,0001) [57] Nghiên cứu Czosnyka năm 2001 với mục đích xác định mối liên quan chế tự điều hoà máu não, áp lực nội sọ, huyết áp động mạch 104 áp lực tưới máu não sau chấn thương sọ não siêu âm Doppler xuyên sọ Nghiên cứu theo dõi áp lực nội sọ siêu âm Doppler xuyên sọ 187 bệnh nhân có thở máy an thần Hình dạng sóng áp lực nội sọ, huyết áp động mạch vận tốc dòng máu ghi nhận với khoảng cách 20 – 120 phút Kết ghi nhận mối tương quan nghịch áp lực tưới máu não số mạch đập với hệ số tương quan r = -0,59 Tương quan tồn áp lực tưới máu não < 70 mmHg không tương quan áp lực tưới máu não > 70 mmHg, tức có chế tự điều hồ máu não Cơ chế tự điều hoà máu não bị ảnh hưởng áp lực nội sọ tăng  25 mmHg, huyết áp động mạch trung bình thấp < 75 mmHg hay cao > 125 mmHg Rối loạn chế tự điều hoà tăng áp lực nội sọ xảy thường xuyên nhóm bệnh nhân có kết cục xấu [34] Bellner cộng nghiên cứu tiến cứu 81 bệnh nhân phẫu thuật thần kinh để tìm mối liên quan áp lực nội sọ thông số siêu âm Doppler xuyên sọ Kết ghi nhận tương quan số mạch đập với áp lực nội sọ, tác giả ghi nhận tương quan PI CPP tương đối chặt chẽ với r = -0,493 (p 65 mmHg mạnh nhóm CPP  65 mmHg khơng tương đồng với kết [12] Áp lực nội sọ ảnh hưởng trực tiếp đến áp lực tưới máu não, số mạch đập có tương quan với áp lực nội sọ nên tương quan với áp lực tưới máu não Tương quan số mạch đập áp lực nội sọ ICP > 20 mmHg mạnh hơn, tương ứng với tương quan số mạch đập áp lực tưới máu não CPP < 65 mmHg mạnh Điều cho thấy não có 105 tình trạng tăng áp lực nội sọ giảm tưới máu não làm tăng số mạch đập Vì số số mạch đập sử dụng để theo dõi áp lực nội sọ áp lực tưới máu não Vì có tương quan số mạch đập áp lực tưới máu não, nên tác giả đề nghị sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọ hàng ngày để chẩn đoán rối loạn tưới máu não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Đặc biệt phát xử trí kịp thời tình trạng giảm tưới máu não hạn chế nguy tiến triển nhồi máu não làm nặng tổn thương não nguyên phát ban đầu 4.4 Tương quan áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler xuyên sọ áp lực tưới máu não tính tốn áp lực nội sọ Chúng sử dụng hai công thức đề nghị tác giả trước để ước lượng áp lực tưới máu não dựa thông số đo siêu âm Doppler xuyên sọ Kết tương quan áp lực tưới máu não tính áp lực nội sọ CPP eCPP1 có độ mạnh cao với hệ số tương quan r = 0,81, p < 0,001 (biểu đồ 3.21) Tương quan CPP eCPP2 có độ mạnh trung bình với hệ số tương quan r = 0,58, p < 0,001 (biểu đồ 3.22) Schmidt EA cộng đánh giá áp lực tưới máu não ước lượng siêu âm Doppler xuyên sọ 25 bệnh nhân chấn thương sọ não có an thần thở máy, theo dõi liên tục áp lực nội sọ áp lực tưới máu não Động mạch não hai bên khảo sát ngày tổng cộng 108 lần máy siêu âm Doppler xuyên sọ có phần mềm ước lượng áp lực tưới máu não không xâm lấn công thức eCPP = MAP × FVd/FVm + 14 Kết ghi nhận khác biệt tuyệt đối CPP eCPP < 10 mmHg 89% khảo sát < 13 mmHg 92% khảo sát Tác giả kết luận siêu âm Doppler xuyên sọ giúp theo dõi ngắt quãng hay liên tục áp lực tưới máu não phương tiện đo trực tiếp không thực không tin cậy [79] 106 Gura M sử dụng công thức ước lượng áp lực tưới máu não trên, ghi nhận giá trị trung bình eCPP CPP 66,10  10,55 mmHg 65,40  10,03 mmHg tương ứng Hai giá trị eCPP CPP có mối tương quan mạnh với r = 0,92 (p < 0,001) Tác giả kết luận siêu âm xuyên sọ cho phép theo dõi áp lực tưới máu não cách quãng liên tục, thay biện pháp đo xâm lấn trực tiếp thực [43] Tuy nhiên, nghiên cứu gần O’Brien NF cộng 23 bệnh nhi chấn thương sọ não nặng với 108 khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ, tác giả áp dụng công thức ước lượng áp lực tưới máu não eCPP = MAP × FVd/FVm + 14 Kết ghi nhận tương quan eCPP CPP với hệ số tương quan r = 0,78 (p < 0,001) có sai số cao 11 mmHg khoảng 95% rộng – 15 đến + 38 mmHg, nên tác giả kết luận eCPP khơng có giá trị lâm sàng để ước lượng CPP tuyệt đối trẻ em chấn thương sọ não [60] Gần đây, Pulgarin L cộng dùng công thức để ước lượng áp lực tưới máu não, nghiên cứu thực 51 bệnh nhân từ 14 đến 51 tuổi chấn thương sọ não nặng không phẫu thuật thời gian ngày đầu sau nhập khoa hồi sức Kết eCPP > 65 mmHg vào thời điểm 72 sau chấn thương có liên quan với tiên lượng tốt thần kinh tháng sau chấn thương, OR 5,6 khoảng tin cậy 95% CI 1,6 – 18,8 Các tác giả kết luận eCPP giúp tiên lượng kết cục thần kinh tháng sau chấn thương, siêu âm Doppler xuyên sọ phương pháp hợp lý có chi phí thấp để hướng dẫn điều trị chấn thương sọ não [67] Bellner cộng thực nghiên cứu tiến cứu 81 bệnh nhân phẫu thuật thần kinh, sử dụng công thức ước lượng áp lực tưới máu não eCPP = 89,646 – 8,258 x PI Tác giả nhận xét tính áp lực tưới máu não ước lượng với độ xác cao so sánh với áp lực tưới máu não tính tốn, r = -0,943, p < 0,001 [21] 107 Kết nghiên cứu phù hợp với hai công thức nêu trên, nên áp dụng siêu âm Doppler xuyên sọ để ước lượng áp lực tưới máu não tình chưa tính áp lực tưới máu não phương tiện xâm lấn Bouzat P cs kết luận giá trị vận tốc dòng máu tâm thu, vận tốc dòng máu tâm trương siêu âm Doppler xuyên sọ đánh giá lưu lượng máu não, giá trị số mạch đập uớc lượng áp lực nội sọ mức Trong trường hợp cấp cứu, siêu âm Doppler xuyên sọ kết hợp với khám lâm sàng chụp cắt lớp xác định lưu lượng máu não thấp, đánh giá chế tự điều hòa máu não tiên lượng nguy tổn thương não tiềm tàng sau chấn thương sọ não [25] Tương tự, tổng quan Steiner LA kết luận siêu âm Doppler xuyên sọ phương pháp ước lượng áp lực nội sọ áp lực tưới máu não không xâm lấn [86] Theo Kim H cs, dấu hiệu giảm tưới máu nặng thoáng qua (25 phút) ngày đầu sau chấn thương yếu tố tiên lượng tử vong tháng, nên áp lực tưới máu não cần đánh giá sớm liên tục [47] Ngồi ra, siêu âm Doppler xun sọ đánh giá động mạch não hai bán cầu độc lập nhau, nên ước lượng áp lực tưới máu não bên bán cầu, giúp cho việc điều trị xác Tóm lại, với đặc tính dễ xác định động mạch não giữa, kết có độ tin cậy cao, thể tưới máu bán cầu não, dùng siêu âm Doppler động mạch não để đánh giá tưới máu não nhanh, dễ dàng xác Đây mối quan tâm hàng đầu bác sĩ lâm sàng, để tiếp cận nhanh tình trạng bệnh nhân điều trị hiệu Siêu âm Doppler xuyên sọ có nhiều giá trị thực tế hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Sự xác phương pháp phụ thuộc vào kiến thức kinh nghiệm người thao tác, thông số siêu âm 108 thay đổi tuỳ theo nhiều yếu tố sinh lý bệnh lý bệnh nhân Do kết khảo sát cần biện luận so sánh bên bán cầu so sánh diễn tiến bệnh nhân để đưa kết luận phù hợp Dưới điều kiện bệnh lý khác nhau, chênh lệch bình thường bán cầu đến 30% [16], nhiên chênh lệch hai bên bán cầu tổn thương não thực hai bên không giống làm cho tưới máu não bên khác Nếu theo dõi áp lực nội sọ đơn khơng thể phát khác biệt Ở bệnh nhân phẫu thuật mở nắp sọ tình trạng phù não, bệnh nhân vỡ sọ hở, vỡ sọ chảy dịch não tuỷ…, phương pháp đo áp lực nội sọ trực tiếp nhu mô não khơng thể xác tăng áp lực nội sọ giảm áp lực tưới máu não Trong siêu âm Doppler xuyên sọ đo vận tốc dịng máu nội sọ thể tình trạng mạch máu bị đè ép mô não phù, làm tăng vận tốc dòng máu bù trừ, giảm nặng vận tốc dòng máu phù não bù làm xẹp tắc mạch máu não Vì siêu âm Doppler xuyên sọ có khả đánh giá gián tiếp tăng áp lực nội sọ, giảm áp lực tưới máu não, co thắt mạch máu não Đây ưu điểm phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ so với phương pháp đo áp lực nội sọ trực tiếp nhu mơ não bệnh nhân có hộp sọ khơng kín nhiễm trùng rối loạn đông máu Trong nghiên cứu kết thúc nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật mở sọ không đặt lại nắp sọ, để đảm bảo tính đồng số liệu so sánh siêu âm Doppler xuyên sọ đo áp lực nội sọ trực tiếp Chang T cộng nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có phẫu thuật mở sọ giải áp, so sánh nhóm 30 bệnh nhân có dùng phương pháp đo áp lực nội sọ (năm 2013 – 2014) nhóm 30 bệnh nhân có đo áp lực nội sọ phối hợp siêu âm Doppler xuyên sọ (năm 2015) Kết cho thấy hai nhóm khơng có khác biệt tỉ lệ tử vong tuần đầu sau 109 mổ (p = 0,643), nhóm theo dõi siêu âm Doppler xuyên sọ có kết cục thần kinh thuận lợi thời điểm tháng sau mổ với tần suất cao (p = 0,043) Tác giả nhận xét siêu âm Doppler xuyên sọ giúp ích theo dõi đa phương thức biến đổi huyết động não sau phẫu thuật mở sọ giải áp bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, nhờ cải thiện kết cục thần kinh cho bệnh nhân [31] Một nghiên cứu khác thực bệnh nhân chấn thương sọ não có phẫu thuật mở sọ giải áp Sar R cộng Tác giả khảo sát 16 bệnh nhân có điểm mê Glasgow < 9, theo dõi áp lực nội sọ siêu âm Doppler xuyên sọ liên tục Kết ghi nhận giảm dần áp lực nội sọ (22,12 ± 10,41; 22,62 ± 7,35; 15,50 ± 6,64) số mạch đập (1,96 ± 1,10; 1,64 ± 0,75; 1,91 ± 2,48), khác biệt rõ rệt ngày 5, ngày Qua tác giả kết luận siêu âm Doppler xuyên sọ giúp định sớm điều trị phẫu thuật bệnh nhân chấn thương sọ não [77] Nhược điểm siêu âm Doppler xuyên sọ khơng phát mạch máu thăm dò vùng thái dương xương dày làm sóng siêu âm khơng xun qua được, xảy khoảng – 15%, thường gặp bệnh nhân cao tuổi [20], [48] Đối tượng nghiên cứu đa số tuổi trẻ nên không gặp phải tình Bên cạnh cịn sai số góc siêu âm, sai số đo vận tốc dòng máu động mạch não nhỏ khoảng ± 3% [48] Vì vậy, lựa chọn khảo sát động mạch não khơng đánh giá tồn tưới máu não, cách tiếp cận đơn giản có độ tin cậy cao, phù hợp cho việc sử dụng bác sĩ lâm sàng, đặc biệt khảo sát nhanh chóng cấp cứu để có hướng xử trí phù hợp kịp thời Siêu âm Doppler xun sọ biện pháp khơng xâm lấn đánh giá sớm giường áp lực nội sọ áp lực tưới máu não bán cầu Trong theo dõi thần kinh đa mô thức, siêu âm Dopper xuyên sọ khơng thể thay vai trị 110 phương tiện giá trị khác chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch não, đo áp lực nội sọ, cung cấp thông tin sớm, thường xuyên xác, giúp bác sĩ lâm sàng tối ưu hố điều trị bệnh nhân góp phần hạn chế hậu tổn thương, cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân Hiệp hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ năm 2017 khuyến cáo siêu âm Dopper xuyên sọ khơng thay hồn tồn phương pháp đo áp lực nội sọ (khuyến cáo mức IIB) [28], TCD có vai trị quan trọng theo dõi diễn tiến áp lực nội sọ, đáp ứng điều trị, trường hợp tăng áp lực nội sọ trầm trọng, tình đo áp lực nội sọ (rối loạn đông máu, vỡ sọ, mở sọ, vết thương nhiễm trùng da đầu…) Ưu điểm nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành Khoa Gây mê Hồi sức ngoại bệnh viện Nhân dân 115, có sẵn máy móc thiết bị theo dõi áp lực nội sọ siêu âm Doppler xuyên sọ, nên thuận lợi cho việc nghiên cứu - Việc khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ không cần chuẩn bị bệnh nhân, không nhiều thời gian không làm ảnh hưởng việc điều trị hồi sức bệnh nhân Hạn chế nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu cắt ngang nên phân tích sâu yếu tố nguy cơ, nguyên nhân hậu tăng áp lực nội sọ sau chấn thương sọ não nặng - Mẫu nghiên cứu chưa đủ để đánh giá tất mức độ co thắt mạch máu não sau chấn thương sọ não nặng - Người nghiên cứu thực siêu âm Doppler xuyên sọ tham gia điều trị bệnh nhân 111 - Chỉ khảo sát động mạch não hai bên, nên khơng đánh giá tưới máu não tồn co thắt mạch máu khác - Không theo dõi kéo dài bệnh nhân sau kết thúc khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ, nên không đánh giá kết cục thần kinh sau trình nghiên cứu 112 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu cắt ngang ứng dụng siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não hai bên 43 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có theo dõi áp lực nội sọ đầu dị nhu mơ não khoa Gây mê Hồi sức ngoại Bệnh viện Nhân dân 115 thời gian từ tháng 5/2015 đến tháng 11/2017, chúng tơi có kết luận sau: Trong 1312 lượt siêu âm, có 53,4% lượt siêu âm tăng FVs, 44,8% giảm FVm, 51,8% giảm FVd, 82,8% tăng PI Có 37,2% bệnh nhân co thắt động mạch não giữa, 16,3% co thắt mức độ nhẹ, 20,9% co thắt mức độ trung bình, khơng có mức độ nặng Chỉ số mạch đập có tương quan thuận mức độ mạnh với áp lực nội sọ, r = 0,868 (p < 0,001) có tương quan nghịch mức độ trung bình với áp lực tưới máu não, r = -0,576 (p < 0,001) Có tương quan áp lực tưới máu não ước lượng siêu âm Doppler xuyên sọ áp lực tưới máu não tính áp lực nội sọ 113 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu này, chúng tơi có kiến nghị sau: Nghiên cứu siêu âm Doppler xuyên sọ đa trung tâm để tăng tính thuyết phục cho kết nghiên cứu Đưa siêu âm Doppler xuyên sọ vào sử dụng sớm cấp cứu đánh giá hàng ngày hồi sức Sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọ thay đo áp lực nội sọ tình chống định đặt đầu dò xâm lấn: vết thương nhiễm trùng, rối loạn đông máu, vỡ sọ, chảy dịch não tuỷ, sau phẫu thuật mở sọ… DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN Châu Thị Mỹ An, Nguyễn Thị Thanh, Trần Minh Hoàng (2020), “Ứng dụng siêu âm Doppler xuyên sọ theo dõi áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng”, Tạp chí y học TP.HCM, 24 (3), trang 225 – 234 Châu Thị Mỹ An, Nguyễn Thị Thanh, Trần Minh Hoàng (2020), “Khảo sát co thắt động mạch não siêu âm Doppler xuyên sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng”, Tạp chí y học TP.HCM, 24 (3), trang 235 – 242 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Ngọc Anh (2011), “Đánh giá hiệu chống phù não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng theo dõi áp lực sọ”, Y học TPHCM, 15 (3), tr 57 – 69 Nguyễn Ngọc Anh, Lê Hoàng Quân (2017), “Theo dõi gây mê hồi sức thần kinh”, Gây mê hồi sức phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất y học, thành phố Hồ Chí Minh, tr 142 – 66 Huỳnh Văn Bình, Đinh Hữu Hào, Đinh Nam Hải, et al (2019), "Siêu âm Doppler xuyên sọ để theo dõi thay đổi vận tốc dòng máu não bệnh nhân xuất huyết nội sọ", Y học TPHCM, 23 (6), tr.90 – 4 Bùi Thị Quỳnh Châu (2010), “Đánh giá khả tái tưới máu bệnh nhân nhồi máu não động mạch não Doppler xuyên sọ”, Y học TPHCM, 14 (1), tr 359 – 65 Phạm Văn Hiếu (2013), Đánh giá kết phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp điều trị chấn thương sọ não nặng, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Hữu Hoằng (2011), Đánh giá tác dụng làm giảm áp lực nội sọ mannitol 20% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Thị Bích Hường (2015), “Vai trị siêu âm xuyên sọ chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ bệnh nhân nhồi máu não cấp lều”, Y học TPHCM, 19 (1), tr 251 Đàm Thị Cẩm Linh (2010), “Khảo sát vận tốc động mạch lớn nội sọ siêu âm Doppler xuyên sọ”, Tập san hội nghị khoa học khối thần kinh Bệnh viện nhân dân 115, tr 47 – 58 9 Nguyễn Hoàng Minh, Nguyễn Phước Bảo Quân (2013), "Đánh giá tình trạng co thắt mạch não bệnh nhân xuất huyết nhện siêu âm Doppler xuyên sọ", Điện Quang VIệt Nam, 14, tr 237 – 41 10 Nguyễn Anh Tài (2003), “Dự đoán bất thường mạch máu não nhồi máu não”, Y học TPHCM, (4), tr 31 11 Lê Văn Thính (2010), “Siêu âm Doppler xuyên sọ chẩn đoán bệnh lý mạch máu não”, Thần kinh học, Đại học Y Hà Nội, tr 78 – 103 12 Lưu Quang Thuỳ (2016), Nghiên cứu vai trò Doppler xuyên sọ xác định áp lực nội sọ xử trí co thắt mạch não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, Luận văn tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 13 Lê Xuân Trung (2003), “Chấn thương vết thương sọ não trẻ em người trưởng thành”, Bệnh học phẫu thuật thần kinh, Đại học Y Hà Nội, tr 90 – 111 TIẾNG NƯỚC NGOÀI 14 Aaslid R, Lundar, Lindegaard KF et al (1986), “Estimation of cerebral perfusion pressure and transcranial Doppler recordings”, Intracranial Pressure, Springer-Verlag, pp 354 – 15 Abecasis F, Cardim D, Czosnyka M, Robba C, Agrawal S (2020), “Transcranial Doppler as a non-invasive method to estimate cerebral perfusion pressure in children with severe traumatic brain injury”, Childs Nerv Syst, 36, pp 125 – 31 16 Alexandrov AV et al (2004), Cerebrovacular ultrasound in stroke prevention and treatment, Blackwell, New York 17 Aly AA, Farmawy MS (2020), "Transcranial Doppler to detect early abnormalities in cerebral hemodynamics following traumatic brain injury in adult patients", Research and Opinion in Anesthesia & Intensive Care, (3), pp 274 – 81 18 Aminmansour B, Ghorbani A, Sharifi D, Shemshaki H, Ahmadi A (2009), “Cerebral Vasospasm Following Traumatic Subarachnoid Hemorrhage”, J Res Med Sci, 14 (6), pp 343 – 19 Armonda RA, Tigno TA, Hochheimer et al (2012), “Posttraumatic vasospasm and intracranial hypertension after wartime traumatic brain injury”, Perspectives in Medicine, 1, pp 261 – 20 Baumgartner, Martle (1999), “Contrast – enhanced transcramal ultrasonography”, Transcranial Doppler ultrasonography, 2nd edition, Boston Butterworth Heineman, pp 389 – 97 21 Bellner J, Romner B et al (2004), “Transcranial Doppler sonography pulsatility index (PI) reflects intracranial pressure (ICP)”, Surg Neurol, pp 45 – 51 22 Bhogal P, Yeo LL, Müller LO et al (2019), "The Effects of Cerebral Vasospasm on Cerebral Blood Flow and the Effects of Induced Hypertension: A Mathematical Modelling Study", Interv Neurol, 8, pp 152 – 63 23 Biondi A, Ricciardi G et al (2004), “Intra – arterial nimodipine for the treatment of symptomatic cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: preliminary results”, J Neuroradiol, 25, pp 1067 – 76 24 Blanco P, Abdo-Cuza A (2018), “Transcranial Doppler ultrasound in neurocritical care”, J Ultrasound, 21, pp – 16 25 Bouzat PH et al (2014), “Transcranial Doppler after traumatic brain injury: a role?”, Curr Opin Crit Care, 20, pp 153 – 60 26 Bonow RH, Young CC, Bass DI et al (2019), “Transcranial Doppler ultrasonography in neurological surgery and neurocritical care”, Neurosurg Focus, 47 (6), pp – 27 Budohoski, Reinhard, Aries et al (2012), “Monitoring cerebral autoregulation after head injury, Which component of transcranial doppler flow velocity is optimal?” Neurocrit Care, 17 (2), pp 211 – 28 Carney N, Totten AM, O’Reilly C et al (2017), “The Brain Trauma Foundation: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury”, Neurosurgery, 80 (1), pp – 15 29 Chan, Dearden, Miller et al (1993), “Multimodality monitoring as a guide to treatment of intracranial hypertension after severe brain injury”, Neurosurgery, 32, pp 547 – 52 30 Chan, Miller, Dearden (1992), “Intracranial blood flow velocity after head injury: relationship to severity of injury, time, neurological status and outcome”, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 55, pp 787 – 91 31 Chang T, Li L, Yang Y, Li M, Qu Y, Gao L (2019), “Transcranial Doppler Ultrasonography for the Management of Severe Traumatic Brain Injury After Decompressive Craniectomy”, World Neurosurg, 126, pp e116 – e124 32 Chang T, Yan X, Zhao C et al (2021), “Noninvasive evaluation of intracranial pressure in patients with traumatic brain injury by transcranial Doppler ultrasound”, Brain Behav, 11 (12), p e2396 33 Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR et al (2012), “Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association”, Stroke, 43, pp 1711 – 37 34 Czosnyka M, Smielewski P, Piechnik et al (2001), “Cerebral autoregulation following head injury”, J Neurosurg, 95, pp 756 – 63 35 Czosnyka M, Matta BF, Smielewski P et al (1998), “Cerebral perfusion pressure in head-injured patients: A non-invasive assessment using transcranial Doppler ultrasonography”, J Neurosurg, 88, pp 802 – 36 D’Andrea A, Conte M, Scarafile R et al (2016), “Transcranial Doppler ultrasound: physical principles and principal applications in neurocritical care unit”, J Cardiovasc Echogr, 26 (2), pp – 41 37 Fatima N, Shuaib A, Chughtai TS, Ayyad A, Saqqur M (2019), “The role of transcranial Doppler in traumatic brain injury: A systemic review and meta-analysis”, Asian J Neurosurg, 14, pp 626 – 33 38 Fontanella M, Valfrè W, Benech F et al (2008), “Vasospasm after SAH due to aneurysm rupture of the anterior circle of Willis: value of TCD monitoring”, Neurol Res, 30, pp 256 – 61 39 Geeraerts T, Velly L, Abdennour L et al (2018), “Guidelines of SFAR: Management of severe traumatic brain injury (first 24 hours)”, Anaesth Crit Care Pain Med, 37, pp 171 – 86 40 Goraj, Rifkinson-Mann, Leslie et al (1993), “Cerebral blood flow velocity after head injury: transcranial Doppler evaluation”, Radiology, 188 (1), pp 137 – 41 41 Goutorbe Ph, Vigué B, Bruder N et al (2001), “Apport du Doppler Transcrânien pour l’évaluation de la gravité des traumatisés crâniens la phase précoce”, Ann Fr Anesth Reanim, 20, R451 42 Griswold DP, Fernandez L, Rubiano AM (2021), "Traumatic subarachnoid hemorrhage: a scoping review", Neurotrauma, 38, pp – 14 43 Gura M et al (2012), “Noninvasive estimation of cerebral perfusion pressure with transcranial Doppler ultrasonography in traumatic brain injury”, Turk Neurosurg, 22 (4), pp 411 – 44 Gura M, Ilhan E et al (2011), “Correlation of Pulsatility Index with Intracranial Pressure in Traumatic Brain Injury”, Turk Neurosurg, 21, pp 210 – 45 Hassler, Steinmetz, Gawlowski (1988), “Transcranial Doppler ultrasonography in raised intracranial pressure and intracranial circulatory arrest”, J Neurosurg, 68, pp 745 – 51 46 Hockel K, Diedler J, Neunhoeffer F, Heimberg E, Nagel C, Schuhmann MU (2017), “Time spent with impaired autoregulation is linked with outcome in severe infant/ paediatric traumatic brain injury”, Acta Neurochir (Wien), 159, pp 2053 – 61 47 Kim H, Lee HJ, Kim YT et al (2018), “Novel index for predicting mortality during the first 24 hours after traumatic brain injury”, J Neurosurg, 131 (6), pp 1887 – 95 48 Kirkpatrick, Chan (1997), “Transcranial Doppler”, Head injury, Chapman & Hall, London, pp 243 – 59 49 Kramer DR et al (2013), “Cerebral Vasospasm in Traumatic Brain Injury – Review Article”, Neurol Res Int, Article ID 415813, pp – 50 Kumar G, Shahripour RB, Harrigan MR (2016), “Vasospasm on transcranial Doppler is predictive of delayed cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and metaanalysis”, J Neurosurg, 124, pp 1257 – 64 51 Lau VI, Arntfield RT (2017), “Point-of-care transcranial Doppler by intensivists”, Crit Ultrasound J, (1), pp – 11 52 Le Moigno S, Laplace C, Martin L et al (2001), “Intérêt du doppler transcrânien précoce dans la prise en charge du patient traumatisé crânien grave”, Ann Fr Anesth Reanim, 20, R452 53 Lindegaard, Nornes, Bakke et al (1988), “Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage investigated by means of transcranial Doppler ultrasound”, Acta Neurochir (Vienna), 24, pp 81 – 54 Ma H, Guo ZN, Jin H et al (2018), “Preliminary study of dynamic cerebral autoregulation in acute ischemic stroke: association with clinical factors”, Front Neurol, 9, pp – 55 Marshall SA, Nyquist P, Ziai WC (2010), “The role of transcranial Doppler ultrasonography in the diagnosis and management of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage”, Neurosurg Clin N Am, 21, pp 291 – 303 56 Moehring, Spencer (2002), “Power M-mode transcranial Doppler ultrasound and simultaneous single gate spectrogram”, Ultrasound Med Biol, 28, pp 49 – 57 57 Moreno JA, Mesalles ED et al (2000), “Evaluating the outcome of severe head injury with transcranial Doppler ultrasonography”, Neurosurg, 8, pp 120 – 58 Naqvi J, Yap KH, Ahmad G, Ghosh J (2013), “Transcranial Doppler ultrasound: a review of the physical principles and major applications in critical care”, Int J Vasc Med, pp 62 – 78 59 O’Brien NF, Karin E et al (2010), “Vasospasm in children with traumatic brain injury”, Intensive Care Med, 36, pp 680 – 60 O’Brien NF et al (2020), “Non-invasive estimation of cerebral perfusion pressure using transcranial Doppler ultrasonography in children with severe traumatic brain injury”, Childs Nerv Syst, 36 (9): pp 2063 – 71 61 Oertel M, Boscardin W et al (2005), “Posttraumatic vasospasm: the epidemiology, severity, and time course of an underestimated phenomenon: a prospective study performed in 299 patients”, J Neural Eng, 103, pp 812 – 24 62 Pellerito JS (2020), “Ultrasound Assessment of the Intracranial Arteries”, Introduction to Vascular Ultrasonography, 7th edition 63 Perter C, Le Roux et al (2013), “Physiological Monitoring of the Severe Traumatic Brain Injury Patient in the Intensive Care Unit”, Curr Neurol Neurosci Rep, 331, pp – 16 64 Picetti E, Rossi S, Catena F et al (2019), “WSES consensus conference guidelines: monitoring and management of severe adult traumatic brain injury patients with polytrauma in the first 24 hours”, World J Emerg Surg, 14, pp – 65 Preiksaitis A, Krakauskaite S, Petkus V et al (2016), “Association of severe traumatic brain injury patient outcomes with duration of cerebrovascular autoregulation impairment events”, Neurosur, 79, pp 75 – 82 66 Psychogios K, Tsivgoulis G (2019), "Subarachnoid Hemorrhage, Vasospasm, and Delayed Cerebral Ischemia", Pract Neurol, January, pp 37 – 49 67 Pulgarin L, Arnulfo1 A et al (2020), “Cerebral perfusion pressure by transcranial Doppler ultrasonography in traumatic brain injury”, Crit Care Med, 48 (1), p 352 68 Ract C, Le Moigno S, Bruder N, Vigué B (2007), “Transcranial Doppler ultrasound goal-directed therapy for the early management of severe traumatic brain injury”, Intensive Care Med, 33 (4), pp 645 – 51 69 Rangel-Castilla L, Gasco J, Nauta HJW, Okonkwo DO, Robertson CS (2008), “Cerebral pressure autoregulation in traumatic brain injury”, Neurosurg Focus, 25 (4), pp – 70 Rasulo FA, Bertuetti R, Robba C et al (2017), “The accuracy of transcranial Doppler in excluding intracranial hypertension following acute brain injury: a multicenter prospective pilot study”, Crit Care, 21, article number 44 71 Razumovsky A, Tigno T et al (2013), “Cerebral hemodynamic changes after wartime traumatic brain injury”, Acta Neurochir Suppl, 115, pp 87 – 90 72 Robba C, Cardim D, Sekhon M, Budohoski K, Czosnyka M (2018), “Transcranial Doppler: a stethoscope for the brain-neurocritical care use”, J Neurosci Res, 96, pp 720 – 30 73 Robba C, Taccone FS (2019), “How I use Transcranial Doppler”, Crit Care, 23, article number 420 74 Roberto J, Stéphane B et al (2011), “Transcranial Doppler can predict intracranial hypertension in children with severe traumatic brain injuries”, Child Neuropsychol Syst, 27, pp 979 – 84 75 Rumack CM, Levine D (2018), “Doppler Sonography of the Brain in Children”, Diagnostic Ultrasound, 5th edition 76 Sadik (2007), “Doppler transcrânien”, Échographie doppler des vaisseaux du cou et de l’ encéphale, Flammarion, pp 69 – 95 77 Sar R, Bolukbasi FH, Kahraman Özlü Eb et al (2020), “Decompressive craniectomy in traumatic brain injury: Transcranial Doppler sonography used as a guide”, TJTES, 26 (3), pp 418 – 24 78 Scherle Matamoros CE, Samaniego EA, Sam K et al (2020), “Prediction of symptomatic vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage using early transcranial Doppler”, J Vasc Interv Neurol, 11 (1), pp 19 – 26 79 Schmidt E, Czosnyka M et al (2001), “Preliminary experience of the estimation of cerebral perfusion pressure using transcranial Doppler ultrasonography”, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 70, pp 198 – 204 80 Schmidt EA, Czosnyka M, Steiner LA et al (2003), “Asymmetry of pressure autoregulation after traumatic brain injury”, J Neurosurg, 99, pp 991 – 81 Seubert CN, Mcauliffell JJ, Mahla M (2020), “Neurologic monitoring”, Miller’s Anesthesia, Elservier, 9th edition, 39, pp 1243 – 78 82 Sharma (2012), “Role of transcranial doppler in traumatic brain injury”, Turk Neurosurg, 22 (4), pp 525 – 83 Sookplung P, Siriussawakul A et al (2011), “Vasopressor use and effect on blood pressure after severe adult traumatic brain injury”, Neurocrit Care, 15, pp 46-54 84 Sorrentino, Budohoski, Kasprowicz et al (2011), “Critical thresholds for transcranial doppler indices of cerebral autoregulation in traumatic brain injury”, Neurocrit care, 14, pp 188 – 93 85 Splavski B, Radanovic B et al (2006), “Assessment of intra-cranial pressure after severe traumatic brain injury by transcranial Doppler ultrasonography”, Brain Inj, 20, pp 1265 – 70 86 Steiner LA, Andrews PJ et al (2006), “Monitoring the injured brain: ICP and CBF”, Br J Anaest, 97, pp 26 – 38 87 Suarez JI, Qureshi AI, Yahia AB et al (2002), “Symptomatic vasospasm diagnosis after subarachnoid hemorrhage: evaluation of transcranial Doppler ultrasound and cerebral angiography as related to compromised vascular distribution”, Crit Care Med, 30, pp 1348 – 55 88 Teasdale G, Maas A, Lecky F, et al (2014), "The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time", Lancet Neurol, 13 (8), pp 844 – 54 89 Thomas C, Glenn T, Arun K et al (2012), “The linear relationship between transcranial Doppler pulsatility indices and intracranial pressure is influenced by traumatic brain injury and vasospasm”, Acta Neurochir Suppl, 114, pp 75 – 90 Verchere J, Blanot S et al (2013), “Mortality in severe traumatic brain injury”, Lancet Neurol, 12, pp 426 – 91 Vinciguerra L, Bose J (2017), “Noninvasive Neuromonitoring: Current Utility in Subarachnoid Hemorrhage, Traumatic Brain Injury, and Stroke”, Neurocrit Care, 27, pp 122 – 40 92 Vora YY, Suarez-Almazor M, Steinke DE et al (1999), “Role of transcranial Doppler monitoring in the diagnosis of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage”, Neurosurg, 44, pp 1237 – 48 93 Voulgaris S, Partheni M et al (2005), “Early cerebral monitoring using the transcranial Doppler pulsatility index in patients with severe brain trauma”, Med Sci Monit, 11, pp 49 – 52 94 Zainal L, Muttaqin T et al (2003), “Cerebral Hyperemia Prior to Acute Cerebral Swelling in Patients with Severe Brain Injuries: The Role of Transcranial Doppler Monitoring”, Recent Advances in Neurotraumatology, 1, pp 301 – 95 Zhang X, Medow JE, Iskandar BJ et al (2017), “Invasive and noninvasive means of measuring intracranial pressure: a review”, Physiol Meas, 38 (8), pp 143 – 82 96 Ziegler D, Cravens G, Poche G, et al (2017), "Use of transcranial Doppler in patients with severe traumatic brain injuries", Neurotrauma, 34 (1), pp 121 – PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân Phụ lục 3: Thông tin giới thiệu nghiên cứu Phụ lục 4: Cam kết chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 5: Ca lâm sàng Phụ lục 6: Biên Hội đồng đạo đức đại học y dược TPHCM Phụ lục 7: Biên nghiệm thu đề tài bệnh viện Nhân dân 115 Phụ lục 8: Chứng đào tạo siêu âm thực hành mạch máu Phụ lục BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU – NGHIÊN CỨU TCD STT: …………………… Số hồ sơ: Họ tên: Năm sinh: Giới tính: ◻ Nam ◻ Nữ Ngày chấn thương: Ngày nhập viện: Ngày nhập hồi sức: Ngày bắt đầu nghiên cứu: Chẩn đoán: Tiền căn: Phim não cắt lớp: ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Máu tụ ngồi màng cứng ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Máu tụ màng cứng ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Máu tụ não ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Dập não xuất huyết ◻ Không ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Xuất huyết nhện ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Xuất huyết não thất ◻ Không ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Xuất huyết thân não ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Tổn thương sợi trục ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Phù não ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Thoát vị não ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Nứt sọ Điều trị: Nội khoa: Ngoại khoa: Mannitol ◻ Khơng ◻ Có Dịch muối ưu trương ◻ Khơng ◻ Có Noradrenalin ◻ Khơng ◻ Có Truyền máu ◻ Khơng ◻ Có Mở nắp sọ ◻ Khơng ◻ Có Đặt lại nắp sọ ◻ Khơng ◻ Có Tụt đầu dị ICP ◻ Khơng ◻ Có Chảy máu đầu dị ICP ◻ Khơng ◻ Có Biến chứng: Biến chứng: Nhiễm trùng đầu dò ICP ◻ Khơng ◻ Có Tử vong: ◻ Khơng ◻ Có Ngày ………………… Ngày kết thúc nghiên cứu: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU - NGHIÊN CỨU TCD STT: Ngày Chấn thương Nhập viện Nhập hồi sức Trước thở máy Sau thở máy Đặt ICP TCD TCD TCD TCD TCD TCD TCD TCD TCD TCD 10 TCD 11 TCD 12 TCD 13 TCD 14 Giờ Số hồ sơ: ĐM não Phải GSC T SpO2 CVP MAP ICP CPP FVm FVs FVd PI ĐM não Trái FVm FVs FVd PI Hb TP/TCA ĐH Na/K PCO2/PO2 ĐM não Phải Ngày TCD 15 TCD 16 TCD 17 TCD 18 TCD 19 TCD 20 TCD 21 TCD 22 TCD 23 TCD 24 TCD 25 TCD 26 TCD 27 TCD 28 TCD 29 TCD 30 Phẫu thuật Rút ICP Ra hồi sức Tử vong Giờ GSC Mạch SpO2 CVP MAP ICP CPP FVm FVs FVd PI ĐM não Trái FVm FVs FVd PI Hb TP/TCA ĐH Na/K PCO2/PO2 Phụ lục THƠNG TIN GIỚI THIỆU NGHIÊN CỨU Cung cấp thơng tin nghiên cứu cho người nhà đối tượng tham gia nghiên cứu Tên đề tài: Nghiên cứu vai trò siêu âm Doppler xuyên sọ hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Giới thiệu đề tài nghiên cứu: Nghiên cứu đồng ý Đại học Y Dược TPHCM, thực Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Nhân Dân 115 từ năm 2015 đến 2017 Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ mạch máu sọ để đánh giá tình trạng máu ni não, nhằm nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Kỹ thuật sử dụng nước từ nhiều năm Mục đích nghiên cứu: Ứng dụng kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ mạch máu sọ để đánh giá tình trạng máu ni não, nhằm nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Giới thiệu người nghiên cứu: - Nghiên cứu viên chính: Ths Bs Châu Thị Mỹ An, Bộ môn Gây mê hồi sức Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, bác sĩ điều trị khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện nhân dân 115, học viên nghiên cứu sinh Đại học Y dược - Hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh, chủ nhiệm Bộ môn Gây mê hồi sức Đại học Y dược Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch PTS.TS Trần Minh Hồng, Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh Đại học Y dược Quy trình thực nghiên cứu: - Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng theo dõi điều trị theo phác đồ hành khoa Gây mê hồi sức: sử dụng phương tiện đo áp lực nội sọ, đo huyết áp xâm lấn đo áp lực tĩnh mạch trung tâm - Siêu âm Doppler xuyên sọ cho bệnh nhân lần/ ngày: khảo sát biến đổi dòng máu nuôi não bán cầu - Bệnh nhân nghiên cứu rút phương tiện đo áp lực nội sọ, tiếp tục ghi nhận diễn tiến bệnh nhân tới xuất viện Những rủi ro xảy đối tượng tham gia nghiên cứu: Siêu âm Doppler xuyên sọ phương pháp không xâm lấn nên không gây rủi ro cho bệnh nhân khơng làm chậm trễ q trình chẩn đốn – điều trị Những lợi ích đối tượng tham gia nghiên cứu: Được áp dụng phương pháp tiên tiến khơng xâm lấn để chẩn đốn theo dõi điều trị Trả công cho đối tượng tham gia nghiên cứu: Khơng Đảm bảo bí mật riêng tư đối tượng nghiên cứu: Đảm bảo bí mật riêng tư bệnh nhân Nghĩa vụ người tham gia nghiên cứu: - Bệnh nhân: mê, khơng tính đến nghĩa vụ - Thân nhân: hiểu mục đích phương pháp sử dụng để nghiên cứu, đồng ý tham gia tình nguyện suốt trình nghiên cứu 10 Sự tình nguyện tham gia rút lui khỏi nghiên cứu: Hoàn toàn tự nguyện 11 Phương thức liên hệ với người tổ chức nghiên cứu: Nghiên cứu viên chính: Châu Thị Mỹ An Điện thoại: 0909339939 Địa email: mmy_aan@yahoo.com 12 Những cam kết nhà nghiên cứu với đối tượng tham gia nghiên cứu: - Bệnh nhân nghiên cứu theo dõi điều trị theo phác đồ hành - Khơng có rủi ro - Khơng phát sinh thêm chi phí TP HCM, ngày tháng Chủ nhiệm đề tài Châu Thị Mỹ An năm Phụ lục CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc GIẤY CHẤP THUẬN TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN: Tên bệnh nhân: Năm sinh: THÂN NHÂN: Tên thân nhân: Năm sinh: Quan hệ: bệnh nhân Chúng tơi bác sĩ giải thích tình trạng bệnh nhân, mục đích nghiên cứu, lợi ích nguy thủ thuật Chúng tự nguyện viết cam kết: 1- Đồng ý/ không đồng ý tham gia nghiên cứu 2- Không khiếu nại điều cam kết Ngày ……… tháng ……… năm ………… Phụ lục CA LÂM SÀNG Bệnh nhân: VÕ HOÀNG Â Sinh năm 1992 Giới: nam Số bệnh án: 15578799 Bệnh sử: Bệnh nhân bị tai nạn giao thông khoảng trước nhập viện Nhập viện: 01 02 phút 24/6/2015 Glasgow điểm, mạch 120 lần/phút, huyết áp 110/80 (90) mmHg, SpO2 80%, T 370C Bệnh nhân đặt nội khí quản, thở máy Chụp cắt lớp sọ não lần 1: nứt sọ chẩm, máu tụ màng cứng bán cầu trái, xuất huyết nhện liềm đại não quanh thân não Nhập hồi sức: 04 30 phút 24/6/2015 Glasgow điểm, mạch 102 lần/phút, huyết áp 113/80 (91) mmHg, SpO2 97%, T 370C Thở máy, an thần Chụp cắt lớp sọ não lần (8 24/6/2015): hình ảnh khơng thay đổi so với lần Ngoại thần kinh khơng có định phẫu thuật Giải thích thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Đặt đầu dò đo áp lực nội sọ, đo huyết áp động mạch xâm lấn, đường truyền tĩnh mạch trung tâm 11 24/6.2015: mạch 98 lần/phút, huyết áp 100/60 (73) mmHg, SpO2 98%, T 370C, CVP cmH2O, ICP 33 mmHg, CPP 40 mmHg Bệnh nhân sử dụng noradrenalin, mannitol siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa: FVs 96 cm/s, FVm 34 cm/s, FVd 29 cm/s, PI 2,01 Hình a: Siêu âm Dopper xuyên sọ ICP 34 mmHg Chụp cắt lớp sọ não lần (10 25/6/2015): hình ảnh khơng thay đổi so với lần lần Sau thời gian điều trị tăng áp lực nội sọ, kết siêu âm Doppler xuyên sọ ICP 20 mmHg ngày 01/7/2015: FVs 85 cm/s, FVm 55 cm/s, FVd 35 cm/s, PI 0,91 Hình b: Siêu âm Doppler xuyên sọ ICP 20 mmHg Bệnh nhân theo dõi ICP siêu âm Doppler xuyên sọ đến ngày 10/7/2015, Glasgow điểm, mạch 82 lần/phút, huyết áp 125/75 (92) mmHg, SpO2 97%, T 37,10C, CVP 15 cmH2O, ICP mmHg, CPP 77 mmHg, rút đầu dò theo dõi áp lực nội sọ kết thúc thu thập số liệu nghiên cứu Phụ lục Phụ lục Phụ lục