Luan An Ncs Dinh Triet.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******* DƯƠNG ĐÌNH TRIẾT NGHIÊN CỨU CƠ SINH HỌC DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN BẰNG TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUA NỘI SOI HỖ TRỢ Ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ PHƯỚC HÙNG PGS.TS BÙI HỒNG THIÊN KHANH TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nêu luận án trung thực, có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả Dương Đình Triết ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH VÀ VIẾT TẮT TIẾNG ANH iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ viii DANH MỤC HÌNH ix MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh học khớp đòn cấu trúc liên quan 1.2 Cơ chế chấn thương 13 1.3 Tổn thương giải phẫu phân loại 13 1.4 Triệu chứng lâm sàng 17 1.5 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 19 1.6 Điều trị 23 1.7 Tình hình nghiên cứu 38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Nghiên cứu sinh học dây chằng quạ đòn dây chằng bao khớp đòn 41 2.2 Nghiên cứu lâm sàng 50 2.3 Phương pháp phân tích liệu 67 2.4 Đạo đức nghiên cứu 68 iii Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69 3.1 Nghiên cứu giải phẫu sinh học 69 3.2 Kết điều trị 73 Chương 4: BÀN LUẬN 107 4.1 Nghiên cứu sinh học 107 4.2 Kết nghiên cứu lâm sàng 112 4.3 Hạn chế đề tài 137 KẾT LUẬN 138 KIẾN NGHỊ 140 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC • Thơng tin dành cho người tham gia nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu • Bảng thu thập số liệu thực nghiệm giải phẫu • Bệnh án thu thập số liệu • Thang điểm chức dùng đánh giá • Bệnh án nghiên cứu • Giấy chấp thuận Hội đồng y đức • Danh sách bệnh nhân iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH VÀ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Viết tắt Bán trật khớp Subluxation Cân thang-delta Deltotrapezoid fascia Chóp xoay Rotator cuff Chụp chiếu động bên nách Dynamic axillary lateral shoulder view Dây chằng ngang bả vai Transverse scapular ligament Giằng bên Internal brace Góc ổ chảo- đòn Glenoid acromion clavicle angle GACA Khoảng cách đòn Acromioclavicular distance A-C Khoảng cách quạ đòn Coracoclavicular distance C-C Loạn động xương bả vai Scapular dyskinesis Lực căng tới hạn Ultimate strain Mảnh ghép gân tự thân Autograft tendon Mất nắn khớp Loss of reduction Mất vững ngang Horizontal instability Nền mỏm quạ Coracoid base Nghiệm pháp toác khớp Stress test Nghiệm pháp toát khớp Cross arm adduction stress test khép chéo tay Thang điểm đau trực quan Visual analog scales Trật khớp Dislocation Ứng suất tới hạn Ultimate stress VAS v DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu sinh học 42 Bảng 2.2: Các biến số nghiên cứu lâm sàng 52 Bảng 3.1 Số đo góc ổ chảo địn vai tay dạng 90o 69 Bảng 3.2 Chênh lệch góc ổ chảo địn theo vị trí đo tư tay dạng 90o 70 Bảng 3.3 Chênh lệch góc ổ chảo đòn tư tay dạng 90o thời điểm so với tình trạng ban đầu 71 Bảng 3.4 Tỷ lệ vững sau cắt dây chằng 72 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 75 Bảng 3.6 Nơi cư trú bệnh nhân nghiên cứu 76 Bảng 3.7 Tay thuận tay chấn thương bệnh nhân nghiên cứu 77 Bảng 3.8 Đánh giá tổn thương sụn viền qua nội soi khớp xử trí tổn thương sụn viền theo phân loại Snyder 80 Bảng 3.9 Tổn thương chóp xoay qua nội soi khớp xử trí tổn thương chóp xoay theo phân loại Ellman 81 Bảng 3.10 Tỷ lệ tổn thương khớp theo nhóm tuổi thời gian chấn thương 82 Bảng 3.11 Khoảng cách quạ đòn trước mổ sau mổ, so sánh bên tổn thương với bên lành 84 Bảng 3.12 Đánh giá khoảng cách đòn bệnh nhân nghiên cứu 85 Bảng 3.13 Một số biến chứng sớm sau mổ 85 Bảng 3.14 Khoảng cách quạ-đòn trước mổ sau mổ so sánh bên tổn thương bên lành 88 Bảng 3.15 Khoảng cách quạ - đòn theo phân độ tổn thương Rockwood cải biên 88 vi Bảng 3.16 Khoảng cách quạ-địn bên mổ nhóm bán cấp nhóm mạn tính theo thời gian 89 Bảng 3.17 Liên quan nhóm tuổi thay đổi khoảng cách quạ-đòn 89 Bảng 3.18 Tỷ lệ bán trật, trật lại mặt phẳng trán theo thời gian 90 Bảng 3.19 Đánh giá khoảng cách đòn bệnh nhân nghiên cứu 91 Bảng 3.20 Khoảng cách địn nhóm bán cấp nhóm mạn tính theo thời gian 91 Bảng 3.21 Khoảng cách địn theo nhóm tuổi bệnh nhân 92 Bảng 3.22 Khoảng cách đòn trước mổ sau mổ so sánh bên tổn thương bên lành 92 Bảng 3.23 Khoảng cách - đòn theo phân loại tổn thương theo Rockwood cải biên 93 Bảng 3.24 Đánh giá phục hồi tình trạng vững sau so với trước mổ 93 Bảng 3.25 Điểm VAS theo thời gian 94 Bảng 3.26 So sánh điểm VAS theo thời gian từ lúc chấn thương tới lúc mổ 95 Bảng 3.27 So sánh điểm VAS theo nhóm tuổi bệnh nhân 95 Bảng 3.28 So sánh điểm VAS theo xử trí tổn thương khớp 96 Bảng 3.29 So sánh điểm VAS theo tổn thương sụn viền qua nội soi khớp 96 Bảng 3.30 So sánh điểm VAS theo tổn thương chóp xoay qua nội soi khớp 97 Bảng 3.31 Số bệnh nhân phục hồi số chức điểm Constant sau phẫu thuật theo thời gian 98 Bảng 3.32 Biên độ vận động khớp vai sau mổ tháng lần đánh giá sau 98 Bảng 3.33 Điểm Constant trước mổ thời điểm đánh giá sau so sánh bên tổn thương bên lành 99 vii Bảng 3.34 Điểm Constant theo thời gian từ lúc chấn thương tới lúc mổ 100 Bảng 3.35 So sánh điểm Constant theo nhóm tuổi bệnh nhân 100 Bảng 3.36 So sánh điểm Constant bên vai mổ nhóm có tổn thương nhóm khơng có tổn thương khớp 101 Bảng 3.37 So sánh điểm Constant bên vai mổ theo tổn thương sụn viền qua nội soi khớp 101 Bảng 3.38 So sánh điểm Constant bên vai mổ theo tổn thương chóp xoay qua nội soi khớp 102 Bảng 3.39 So sánh điểm Constant thời điểm đánh giá sau nhóm bán trật, trật lại so với nhóm khơng trật 102 Bảng 3.40 Điểm Constant thời điểm đánh giá sau theo phân loại tổn thương 103 Bảng 3.41 Sự hài lòng bệnh nhân lần đánh giá sau 104 Bảng 3.42 Sự hài lòng bệnh nhân theo đặc điểm chấn thương đặc điểm phẫu thuật 104 Bảng 3.43 Sự hài lòng bệnh nhân theo kết phục hồi giải phẫu 105 Bảng 3.44 Một số biến chứng muộn sau mổ 105 Bảng 4.1 Tỷ lệ di lệch thứ phát theo mặt phẳng trán so với tác giả khác sau mổ 114 Bảng 4.2 Tỷ lệ di lệch thứ phát theo mặt phẳng ngang sau mổ so với tác giả khác 119 Bảng 4.3 Kết phục hồi của thang điểm đau trực quan so với tác giả khác thời điểm đánh giá cuối 121 Bảng 4.4 Kết điểm chức Constant so với tác giả khác 123 Bảng 4.5 Tỷ lệ tổn thương khớp vai so với tác giả khác 131 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 75 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo loại nghề nghiệp 76 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương 77 Biểu đồ 3.4 Thời gian theo dõi trung bình 78 Biểu đồ 3.5 Phân loại tổn thương theo Rockwood cải biên 79 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ có tổn thương khớp 81 Biểu đồ 3.7 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc mổ 83 Biểu đồ 3.8 Thời gian mổ 84 Biểu đồ 3.9 Khoảng cách quạ-đòn bên vai mổ theo thời gian 87 Biểu đồ 3.10 Điểm VAS trước mổ bệnh nhân 94 Biểu đồ 3.11 Điểm Constant bên tổn thương theo thời gian 97 Sơ đồ 3.1: Lưu đồ chọn bệnh 74 ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu diện bám dây chằng mặt đầu ngồi xương địn phải Hình 1.2: Giải phẫu dây chằng bao khớp địn Hình 1.3: Diện bám dây chằng bao khớp đòn người Việt Nam Hình 1.4: Vị trí bám dây chằng quạ địn Hình 1.5: Hình nhìn từ bên diện bám xương dây chằng quạ đòn mỏm quạ bên trái người Việt Nam Hình 1.6: Cân thang-delta khớp địn bên phải, mũi tên màu đen bờ cân thang-delta bị cắt dọc 10 Hình 1.7: Lực tác động lên dây chằng khác so với mức độ di lệch 11 Hình 1.8: Chức dây chằng mặt phẳng ngang 12 Hình 1.9: Phân loại tổn thương khớp đòn theo Rockwood 15 Hình 1.10: Các nghiệm pháp khám khớp địn 18 Hình 1.11: Tư Zanca đầu đèn chiếu chếch lên 10 độ so với chụp thẳng 20 Hình 1.12: X-quang tốc khớp tư chụp chiếu động bên nách 21 Hình 1.13: Tư Alexander 21 Hình 1.14: Cộng hưởng từ đánh giá dây chằng quạ địn 22 Hình 1.15: Phương pháp Weaver-Dunn cải biên 27 Hình 1.16: Kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ đòn mảnh ghép gân bán gân theo Carofino 29 Hình 1.17: Nội soi tiếp cận mỏm quạ khớp từ khoang mỏm 30 Hình 1.18: Kỹ thuật bộc lộ mỏm quạ từ khớp qua khoảng gian chóp xoay 30 C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình ảnh bệnh nhân X-quang trước mổ, khoảng quạ đòn: 19,61mm; X: 4,43mm; Y: 20,05 mm Tổn thương rách sụn viền loại II khâu lại qua nội soi Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an SAU MỔ VAI MỔ Hình ảnh sau mổ 20 tháng, bệnh nhân khám viêm rách chóp xoay vai phải nên tầm độ khớp vai bên phải bên trái mổ tái tạo dây chằng quạ đòn Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Mảnh ghép Mảnh ghép Sụn viền Công hưởng từ cho thấy sụn viền mảnh ghép dây chằng quạ địn cịn vị trí, căng, khơng có tính hiệu dịch sụn viền ổ chảo Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Sau mổ năm năm, bệnh nhân trì đạp xe ngày 40 km, làm nơng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an BỆNH ÁN SỐ TÁI TẠO DÂY HAI BĨ DÂY CHẰNG QUẠ ĐỊN BẰNG MẢNH GHÉP GÂN CƠ BÁN GÂN QUA NỘI SOI HỖ TRỢ I HÀNH CHÁNH Họ tên: NGUYỄN HỒNG N Tuổi: 39 Giới: NAM Số hồ sơ: N 16-0032547 Điện thoại: Địa chỉ: Vũng Liêm, Vĩnh Long Nghề nghiệp: Cơng nhân Chẩn đốn: Trật khớp địn P loại IV mạn tính Tay thuận: P Ngày nhập viện: 12/07/2016 Ra viện:15/07/2016 Nguyên nhân: Té xe gắn máy Thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc phẫu thuật: tuần Thời gian theo dõi: 35 tháng II ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ QUA NỘI SOI: - Sụn viền: Slap độ II Điều trị: Khâu sụn viền - Chóp xoay: Bình thường - Tổn thương khác: III ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Ngày phẫu thuật: 13/07/2016 Thời gian:130 phút IV THEO DÕI VÀ KẾT QUẢ Biến chứng:  Tụ máu Gãy xương  Nhiễm trùng Thối hóa khớp địn  Di lệch thứ phát Khác Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Thang điểm: C-C VAS CONSTANT Mổ Lành X Y Mổ Mổ Lành 10,22 5,27 25,7 12,85 37 92 6,8 5,19 7,2 17,23 3 tháng 8,4 5,66 8,96 15,96 82 93 tháng 7,8 4,3 9,02 17,33 90 93 năm 6,22 4,55 12,52 18,84 92 93 36 tháng 6,02 4,26 8,84 19,61 92 93 Trước mổ Ngay sau mổ C-C: Khoảng cách mặt mỏm quạ đến mặt xương đòn X: Khoảng cách đòn VAS: Thang điểm đau Constant: Thang điểm chức khớp vai theo Constant Y: ½ bề rộng trước sau đầu ngồi xương địn MRI đánh giá lại sau năm: Khơng thực Mức độ hài lịng: - Phục hồi chức năng: điểm - Thẩm mỹ: điểm Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an TRƯỚC MỔ Đầu xương địn P di lệch sau Hình ảnh bệnh nhân X-quang trước mổ, khoảng quạ đòn: bên mổ 10,22, bên lành 5,27mm Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an X-quang đánh giá khoảng cách đòn: bệnh nhân bị vững sau vai phải bên mổ: X: 25,70m m; Y: 12,85 mm, bên lành X: 9,27, Y: 15,85 Tổn thương rách sụn viền loại I cắt lọc qua nội soi Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an X quang sau mổ năm: Khoảng cách địn trì tốt, tình trạng vững ngang x quang cho thấy khơng cịn vững sau X: 8,84 Y: 19,61 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Khơng cịn tình trạng di lệch sau đầu ngồi xương địn P Lâm sàng sau mổ năm: tầm vận động vai tốt, khơng có rối loạn vận động xương bả vai bên phẫu thuật Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn