Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm, tìm hiểu một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị lồng ruột cấp ở trẻ em dưới 12 tháng tuổi bằng bơm hơi đại tràng tại bệnh v

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ -PHẠM TRƯỜNG NHÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM, TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ EM DƯỚI 12 THÁNG TUỔI BẰNG BƠM HƠI ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2017 - 2018 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS PHẠM VĂN LÌNH CẦN THƠ – 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Lồng ruột nguyên nhân phổ biến tắc ruột trẻ từ tháng đến tuổi cấp cứu bụng thường gặp trẻ tuổi [30] Các thống kê nước cho thấy 60% bệnh nhi lồng ruột 12 tháng tuổi, 80% trường hợp xảy trước 24 tháng tuổi Tỉ lệ xuất bệnh thay đổi từ 1-4 1000 trẻ sinh Nếu chẩn đoán sớm, hồi sức phù hợp điều trị, tỉ lệ tử vong lồng ruột 1%, ngược lại không điều trị, dẫn đến biến chứng tử vong vòng 2-5 ngày [34] Nguyên nhân lồng ruột chưa xác định, có nhiều yếu tố nguy gây bệnh cân đối kích thước hồi tràng so với manh tràng trẻ em, vai trò viêm hạch mạc treo virus, tiêu chảy kéo dài…mặc dù chưa chứng minh rõ ràng Do nguyên nhân gây lồng ruột trẻ chưa rõ nên khơng có biện pháp dự phịng đặc hiệu Vì vậy, cách tốt nhanh chóng nhận biết dấu hiệu bất thường trẻ để phát sớm lồng ruột, tránh biến chứng nguy hiểm [12] Chẩn đoán lồng ruột thường dựa vào triệu chứng điển đau bụng, tiêu phâu máu dấu hiệu sờ thấy khối lồng, nhiên nhiều trường hợp, biểu không đặc hiệu thường không thu tiền sử đáng tin cậy trẻ chưa biết nói dẫn tới việc bỏ qua chẩn đoán Hơn nữa, bệnh phổ biến khác khởi phát giống lồng ruột, tạo nên thách thức lớn chẩn đốn Với lâm sàng khơng chắn, phần lớn trường hợp lồng ruột cần hỗ trợ chẩn đốn hình ảnh [12], [26] Các công cụ thường dùng như: X-quang bụng với độ nhạy độ đặc hiệu không cao, X-quang đại tràng có cản quang đáng tin cậy để chẩn đốn, nhiên phức tạp dễ gây tai biến nặng nề, siêu âm - kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn có độ nhạy độ đặc hiệu cao, giúp chẩn đoán loại trừ nhanh cận lâm sàng lựa chọn cho đánh giá bệnh nhi nghi ngờ lồng ruột Ngày nay, có phương pháp điều trị lồng ruột cấp tính trẻ em tháo lồng khơng mổ phẫu thuật Phương pháp tháo lồng không mổ dùng áp lực qua đại tràng để tháo lồng, bao gồm tháo lồng nước (nước muối sinh lý, dung dịch Ringer hay barit) Trong đó, tháo lồng bơm đại tràng phương pháp phổ biến [1] Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ thường xuyên tiếp nhận điều trị bệnh nhân lồng ruột, với số lượng hàng trăm trường hợp năm, đa số điều trị tháo lồng bơm vào đại tràng Để đánh giá khách quan hiệu phương pháp này, tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm, tìm hiểu số yếu tố liên quan đánh giá kết điều trị lồng ruột cấp trẻ 12 tháng tuổi bơm đại tràng bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2017-2018” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm tìm hiểu số yếu tố liên quan bệnh nhân lồng ruột cấp 12 tháng tuổi điều trị tháo lồng phương pháp bơm vào đại tràng bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2017-2018 Đánh giá kết điều trị lồng ruột cấp trẻ 12 tháng tuổi bơm vào đại tràng bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2017-2018 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu ruột non ruột già 1.1.1 Giải phẫu ruột non Ruột non phần ống tiêu hóa nằm dày ruột già, từ lỗ môn vị đến van hồi manh tràng, chiếm phần lớn ổ bụng Ruột non dài trung bình 6,5m, chia làm ba phần chính: tá tràng, hỗng tràng hồi tràng Ruột non cuộn lại thành quai ruột hình chữ U hay cịn gọi khúc ruột, có 14-16 khúc, khúc dài 20-25cm Tính từ góc tá hỗng tràng, hai phần năm hỗng tràng ba phần năm cịn lại hồi tràng Hỗng tràng có đường kính lớn hơn, thành dày hệ thống máu nuôi dồi hồi tràng Mô bạch huyết hỗng tràng nang đơn độc, số lượng ít, kích thước nhỏ thường không sờ thấy được, hồi tràng có mảng bạch huyết, hạch bạch huyết lớn, nhiều so với hỗng tràng sờ thấy dễ dàng đoạn cuối [9], [39] Hình 1.1 Giải phẫu mặt cắt ngang hỗng tràng (A) hồi tràng (B) (Nguồn: Gray’S Anatomy, 40th edition, 2008 [37]) Túi thừa hồi tràng: gọi túi thừa Meckel’s, tồn di tích ống nỗn hồng, dài trung bình 5-6cm, nằm bờ tự đoạn cuối hồi tràng Đầu túi thừa thường di động, nối với thành bụng trước gần rốn dải xơ, nguyên nhân gây lồng ruột Mạc treo ruột non: nếp phúc mạc nối quai ruột non vào thành bụng sau, cấu tạo gồm hai phúc mạc áp sát vào nhau, có nhánh mạch máu nuôi, chuỗi hạch bạch huyết, nhánh thần kinh tổ chức mỡ Các nhánh mạch máu tận gần thành ruột có nhánh nối kích thước nhỏ, làm cho tắc vài mạch máu tận liên tục dẫn đến thiếu máu khu trú đoạn ruột, đặc biệt đoạn cuối hồi tràng [9], [39] 1.1.2 Giải phẫu ruột già Ruột già đoạn cuối ống tiêu hóa, nối từ hồi tràng đến hậu mơn, tạo nên khung hình chữ U ngược bao quanh quai ruột non trung tâm ổ bụng, gồm có bốn phần từ phải sang trái: manh tràng, kết tràng, trực tràng ống hậu môn Ruột già dài ¼ chiều dài ruột non Đường kính lớn manh tràng giảm dần đến kết tràng xích ma, trực tràng phình thành bóng Mạch máu cung cấp cho ruột già có nguồn gốc từ động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng dưới, tĩnh mạch thường theo động mạch chảy vào hệ thống cửa [9] 1.2 Sơ lược bệnh lồng ruột cấp trẻ em Thuật ngữ lồng ruột-intussusception bắt nguồn từ từ latinh intus (bên trong) suscipere (nhận) Lồng ruột (LR) tình trạng đoạn ruột chui vào lịng đoạn ruột khác, cấp cứu bụng phổ biến trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ tuổi Đa số trường hợp vô [23], [32] Phẫu thuật tháo lồng thành công lần thực Hutchinson vào năm 1871 Năm 1876, Hirschsprung báo cáo kinh nghiệm tháo lồng phương pháp thụt tháo Kỹ thuật tỉ lệ tử vong khoảng 35%, xem cải thiện rõ rệt so với tử vong sau phẫu thuật Tháo lồng hướng dẫn huỳnh quang mô tả từ năm 1972 sớm gắn liền với chun mơn bác sĩ hình ảnh học Kỹ thuật tiếp tục phát triển với ứng dụng siêu âm lựa chọn hình ảnh học thay Thụt tháo lồng truyền thống sử dụng barit chất cản quang khác (tháo lồng nước), thực sử dụng khơng khí khí cacbon dioxide (tháo lồng hơi) Ngày nay, chẩn đoán điều trị LR kết hợp nỗ lực bác sĩ nhi khoa, hình ảnh học ngoại khoa [1], [2], [23] 1.3 Nguyên nhân sinh lý bệnh lồng ruột cấp 1.3.1 Nguyên nhân Cho đến nay, nguyên nhân LR cấp tính trẻ nhỏ chưa xác định chắn Ta phân loại thành: lồng ruột vơ hay lồng ruột khơng có điểm dẫn bệnh lý (pathologic lead point, 95%), lồng ruột có điểm dẫn bệnh lý (4%) lồng ruột sau phẫu thuật (1%) [12], [23] Tất LR có điểm dẫn đó, lồng ruột vơ căn, phì đại mảng Peyer đóng vai trị điểm dẫn Trẻ nhũ nhi thường có lượng lớn khối mô lympho, mảng Peyer thường nằm bờ tự thành ruột chiếm toàn chu vi đoạn cuối hồi tràng Khi nhiễm virus đường hơ hấp tiêu hóa, mơ lympho đoạn cuối hồi tràng hạch lympho lân cận mạc treo phì đại hình thành điểm dẫn Các yếu tố dinh dưỡng cho thấy có ảnh hưởng đến tỉ lệ xuất lồng ruột: trẻ dinh dưỡng nguy lồng ruột mơ lympho phát triển hơn, khơng đủ điều kiện trở thành điểm dẫn LR có điểm dẫn bệnh lý chiếm tỉ lệ từ 1,5% đến 12% trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ với tần suất tăng theo tuổi, từ 5% năm đến 44% năm đầu 60% từ đến 14 tuổi Nguyên nhân thường gặp LR có điểm dẫn bệnh lý túi thừa Meckel, polyp ruột đơi LR có điểm dẫn bệnh lý ngày thách thức chẩn đoán cần phân biệt với thể lồng ruột vô phổ biến Hầu hết trường hợp, triệu chứng hai nhóm giống Đối với LR có điểm dẫn bệnh lý, nhiều trường hợp tháo lồng phương pháp thụt tháo Siêu âm chẩn đốn điểm dẫn bệnh lý, nhiên, kết siêu âm lại phụ thuộc nhiều vào người thực LR sau phẫu thuật biểu bệnh cảnh tắc ruột non, loại lồng ruột phổ biến thứ ba (1%) thường gặp sau phẫu thuật ổ bụng kéo dài, có đụng chạm nhiều đến ruột non Chẩn đoán siêu âm, vài trường hợp tháo lồng thụt tháo, hầu hết phải phẫu thuật Hình 1.2 Lồng hồi-hồi tràng có điểm dẫn bệnh lý polyp (Nguồn: Pediatric surgery 7th edition, Arnold G.Coran [15]) 1.3.2 Sinh lý bệnh Mỗi trường hợp LR có đặc điểm giải phẫu bệnh lý giống nhau: khối lồng hình thành theo chiều nhu động ruột, đoạn ruột “lồng” đầu gần (intussusceptum) chui vào lòng đoạn ruột “nhận” đầu xa (intussuscipiens) kéo theo mạc treo Khi đó, mạch máu mạc treo bị xoắn ép lớp ruột lồng, gây phù, ứ huyết xuất tiết nhầy máu đoạn ruột lồng, tạo dấu hiệu phân nhầy máu (red currant jelly stool) Nếu tiến trình tiếp diễn, xung huyết áp lực tăng dần dẫn đến thiếu máu hoại tử đoạn ruột lồng Lớp đoạn ruột lồng hoại tử đầu tiên, lớp hoại tử lâu sau đó, đoạn ruột nhận bị hoại tử Trong hầu hết trường hợp, cần 72 để xuất hoại tử Nếu LR không chẩn đoán kịp thời, tắc ruột, thủng ruột nhiễm trùng huyết diễn dẫn đến tử vong vòng ngày [23] Hình 1.3 Lồng ruột thể hồi-đại tràng (Nguồn: Pediatric surgery 7th edition, Arnold G.Coran [15]) Các hình thái lồng ruột: lồng hồi-đại tràng, lồng hồi-hồi-đại tràng, lồng đại-đại tràng, lồng hồi-hồi tràng hỗng-hỗng tràng Loại LR phổ biến lồng hồi-đại tràng (85%) hồi tràng chui vào đại tràng hướng phía hậu môn với van Bauhin nguyên chỗ (lồng ruột xuyên van) tạo nên đầu khối lồng (lồng ruột hồi-manh-đại tràng), lồng hồi-hồi-đại tràng (10%), loại thứ hai khó tháo lồng thường tìm thấy điểm dẫn bệnh lý Lồng hồi-hồi tràng gặp (dưới 5%) Lồng ruột tái phát: tỷ lệ LR tái phát từ 8-15% sau tháo lồng barit, 5,2-20% sau tháo lồng nước 6,25-7% sau tháo lồng hướng dẫn siêu âm Hầu hết LR tái phát sau vài ngày, số tái phát vài Lồng ruột tái phát có tỉ lệ tháo lồng thành công cao (100% với tái phát lần đầu 95% với tái phát nhiều lần) kèm với nguy tái phát cao [15] Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện thường ngắn LR lần đầu cảnh giác nhận biết cha mẹ trẻ tốt Cần nghĩ đến điểm dẫn bệnh lý trẻ lồng ruột tái phát (4% với tái phát lần đầu 14% với tái phát nhiều lần) Lồng ruột sơ sinh: gặp (0,3%) thường có điểm dẫn bệnh lý Chẩn đốn khó khăn thường trì hỗn đến 10 ngày làm bệnh có tỉ lệ tử vong đến 20%, cần cảnh giác cao dựa vào trợ giúp siêu âm để chẩn đoán điều trị sớm phẫu thuật [15] 1.4 Lâm sàng cận lâm sàng lồng ruột cấp trẻ em 12 tháng tuổi 1.4.1 Lâm sàng 1.4.1.1 Triệu chứng Đau bụng: khởi phát cách đột ngột, dội, Trong đau trẻ la khóc, ngồi đau trẻ dễ chịu bình thường Khoảng cách đau khoảng 15-30 phút ngày ngắn đi, trẻ yếu dần lả người, đơi dấu hiệu lừ đừ che lấp dấu hiệu bụng Đau triệu chứng lâm sàng bật 75% trường hợp Nôn: gặp 60% trường hợp Lúc đầu nôn thức ăn phản xạ Về sau chất nơn có màu mật tắc ruột tiến triển, có nơn phân Nơn nhiều thể lồng hồi-hồi tràng Tiêu máu: triệu chứng gặp 95% trẻ nhũ nhi, thay đổi từ máu ẩn máu đỏ Thường máu xuất sớm 12 đầu, có xuất trễ 1-2 ngày sau, khơng nên chờ đợi để xác định chẩn đốn Có khoảng 2/3 bệnh nhân tiêu phân nhày máu “thạch nho” Thông thường sau đau chưa biểu tiêu máu, sau 5-6 trẻ tiêu máu thẫm kèm phân nhầy hồng, máu tươi, trẻ đến muộn tiêu máu khơng có phân [4], [17] 1.4.1.2 Triệu chứng thực thể Khối lồng: sờ thấy 70-85% trường hợp, thường có dạng hình khúc dồi Vị trí thay đổi theo vị trí tiến triển lồng ruột, đa số trường hợp nằm dọc ¼ phải hay thượng vị Trong đau, khối lồng tăng kích thước mật độ Khám phát khối lồng tốt vào khoảng nghỉ đau, bé nằm yên, nhiên gần 30% bệnh nhân khơng sờ khối lồng, nhầy máu thăm trực tràng giúp hỗ trợ chẩn đốn Phần bụng cịn lại thường trướng, mềm khơng đau Sờ ¼ bụng phải thường trống, khơng nắn thấy ruột (dấu hiệu Dance) Thăm trực tràng: thường có chất nhày máu theo găng Nếu khối lồng sa xuống trực tràng, thăm trực tràng sờ thấy [4], [12], [15], [17] 1.4.1.3 Triệu chứng toàn thân Giai đoạn sớm: thường thay đổi Giai đoạn muộn: dấu hiệu nhiễm độc mệt mỏi, lừ đừ, bỏ bú, bụng chướng, sốt, nước, sốc [27] 1.4.2 Cận lâm sàng 1.4.2.1 Xét nghiệm máu Khơng có xét nghiệm máu đặc hiệu cho chẩn đoán LR Khi ruột lồng bị thiếu máu, bất thường bạch cầu, toan hóa rối loạn điện giải tiến triển nặng dần 1.4.2.2 X-quang Chụp phim bụng khơng chuẩn bị: có giá trị chẩn đốn, nhiên có số dấu hiệu gợi ý có khối mật độ mơ mềm nằm gan thượng vị, khơng có hố chậu phải manh tràng di chuyển, ứ lượng lớn khí ruột, mức khí dịch tắc ruột, trường hợp có liềm chứng tỏ khối lồng thủng chống định tháo lồng bơm thụt barit Chụp đại tràng có cản quang: có giá trị chẩn đốn xác định Các hình ảnh đặc hiệu LR hình cua hay đáy chén, hình nhiều vịng trịn liên tiếp lồng ruột kép Lồng hồi-hồi tràng thuốc cản quang thường khơng tới chỗ lồng nên có hình ảnh gián tiếp: manh tràng ngấm thuốc không phù nề đại tràng lên quặt vào bụng đoạn ruột non lồng vào làm mạc treo ngắn lại kéo cong đại tràng lên Chụp đại tràng có