Thực trạng thiếu máu ở phụ nữ mang thai và một số yếu tố liên quan tại 4 xã thuộc huyện thới lai, tp cần thơ năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THỊ MỸ LOAN H P THỰC TRẠNG THIẾU MÁU Ở PHỤ NỮ MANG THAI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI XÃ THUỘC HUYỆN THỚI LAI, TP CẦN THƠ NĂM 2017 U H LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ: 60.72.03.01 HÀ NỘI, 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THỊ MỸ LOAN H P THỰC TRẠNG THIẾU MÁU Ở PHỤ NỮ MANG THAI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI XÃ THUỘC HUYỆN THỚI LAI, TP CẦN THƠ NĂM 2017 U H LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ: 60.72.03.01 GVHD1: TS Nguyễn Thị Thi Thơ GVHD2: PGS TS Nguyễn Thanh Hà HÀ NỘI, 2017 i LỜI CẢM ƠN Trong trình thực Luận văn, nhận hỗ trợ, giúp đỡ chân tình, quý báu nhiều quan, tổ chức, cá nhân Trước hết, xin trân trọng cảm ơn PGS TS Nguyễn Thanh Hà tận tình hướng dẫn, hỗ trợ tơi suốt q trình thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy giáo, Khoa/Phịng Trường Đại học Y tế cơng cộng nhiệt tình hỗ trợ tơi suốt năm học, đặc biệt qua giai đoạn thực đề tài tốt nghiệp Trân trọng gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Đốc, Khoa Xét nghiệm – Trung tâm Y tế dự phòng Cần Thơ; Ban Giám Đốc Trung tâm Y tế huyện Thới Lai, Trạm Y tế H P xã Trường Thành, Thới Tân, Đông Thuận, Trường Xuân thuộc huyện Thới Lai – TP Cần Thơ giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để triển khai nghiên cứu Cuối chân thành cảm ơn tất anh chị em đồng nghiệp, gia đình, bạn bè ln bên cạnh hỗ trợ, tạo điều kiện, động viên tơi hồn thành luận văn Trân trọng! H U ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC CÁC BẢNG v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 H P 1 Khái niệm thiếu máu Các phương pháp đo lường thiếu máu Tiêu chuẩn đánh giá phân loại thiếu máu Nguyên nhân gây thiếu máu Hậu thiếu máu phụ nữ mang thai: Các biện pháp phòng chống thiếu máu: Tình hình thiếu máu phụ nữ mang thai .10 Các thiết kế nghiên cứu dịch tễ học .17 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu – huyện Thới Lai, TP Cần Thơ 18 10 Khung lý thuyết 20 U H CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 Đối tượng nghiên cứu: 21 2 Thời gian địa điểm nghiên cứu: 21 Thiết kế nghiên cứu: 21 Cỡ mẫu và phương pháp cho ̣n mẫu: 21 Phương pháp thu thâ ̣p số liê ̣u .22 Các biến số nghiên cứu: .25 Tiêu chuẩn đánh giá: 25 Phương pháp phân tích xử lý số liệu: 26 iii Vấn đề đạo đức nghiên cứu 27 10 Hạn chế nghiên cứu, sai số biện pháp khắc phục sai số 27 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 29 Thực trạng thiếu máu đối tượng nghiên cứu 30 3 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu phụ nữ mang thai 33 CHƯƠNG BÀN LUẬN 40 Thực trạng thiếu máu đối tượng nghiên cứu 40 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu PNMT 43 Ưu điểm hạn chế nghiên cứu 51 H P KẾT LUẬN .53 KHUYẾN NGHỊ .54 TÀI LIỆU THAM KHẢO 56 PHỤ LỤC 61 PHỤ LỤC 1: BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 61 U PHỤ LỤC 2: PHIẾU PHỎNG VẤN PHỤ NỮ MANG THAI VỀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THIẾU MÁU 67 PHỤ LỤC 3: PHIẾU XÉT NGHIỆM MÁU .74 H PHỤ LỤC 4: DỰ KIẾN KINH PHÍ THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU 75 PHỤ LỤC 5: PHÂN LOẠI TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH .76 PHỤ LỤC 6: GIẤY CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU 77 PHỤ LỤC 7: BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH PHÒNG CHỐNG THIẾU MÁU Ở PHỤ NỮ MANG THAI .79 iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) CBYT : Cán y tế CED : Chronic Energy Deficiency (Thiếu lượng trường diễn) CSYT : Cơ sở y tế CTV : Cộng tác viên ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu Hb : Hemoglobin NXB : Nhà Xuất Bản PNMT : Phụ nữ mang thai TYT : Trạm Y tế WHO : Tổ chức Y tế giới H U H P v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Ngưỡng đánh giá thiếu máu .5 Bảng 1.2: Tỷ lệ thiếu máu PNMT phụ nữ không mang thai theo vùng sinh thái – Kết Tổng điều tra dinh dưỡng 2009-2010 [34] .12 Bảng 3.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (n=213) 29 Bảng 3.2: Đặc điểm số lần mang thai số ĐTNC 30 Bảng 3.3: Tỷ lệ thiếu máu theo đặc điểm ĐTNC .31 Bảng 3.4: Tỷ lệ thiếu máu theo tuổi thai ĐTNC 32 Bảng 3.5: Tỷ lệ thiếu máu theo số lần mang thai số ĐTNC 33 Bảng 6: Mối liên quan đặc điểm ĐTNC với thiếu máu 33 H P Bảng 3.7: Mối liên quan số lần mang thai số ĐTNC với thiếu máu 34 Bảng 3.8: Mối liên quan đặc điểm trước mang thai ĐTNC với thiếu máu 34 Bảng 3.9: Mối liên quan mức độ tăng cân mang thai đối tượng nghiên cứu U với thiếu máu .35 Bảng 3.10: Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng trước mang thai ĐTNC với thiếu máu .35 H Bảng 3.11: Mối liên quan tình trạng thai nghén lần ĐTNC với thiếu máu 36 Bảng 3.12: Mối liên quan chế độ dinh dưỡng mang thai ĐTNC với thiếu máu 36 Bảng 3.13: Mối liên quan việc uống viên sắt mang thai ĐTNC với thiếu máu 37 Bảng 3.14: Mối liên quan việc thực hành phòng chống thiếu máu ĐTNC với tình trạng thiếu máu 37 Bảng 3.15: Mối liên quan số yếu tố gia đình, cộng đồng ĐTNC với thiếu máu 38 Bảng 3.16: Mối liên quan yếu tố thuộc dịch vụ y tế với thiếu máu .39 vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ thiếu máu phụ nữ mang thai toàn quốc qua năm 12 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ thiếu máu PNMT (n = 213) 30 Biểu đồ 3.2: Phân loại mức độ thiếu máu PNMT 31 H P H U vii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Tại Việt Nam, giảm thiểu tỷ lệ thiếu máu PNMT đưa vào số mục tiêu Chiến lược Quốc gia Dinh dưỡng giai đoạn 2011 – 2020 Thiếu máu PNMT để lại hậu nặng nề, ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống sau mẹ Do đó, việc phát sớm tình trạng thiếu máu để có giải pháp can thiệp kịp thời cần thiết để bảo vệ mẹ bé phát triển thể chất, trí tuệ trẻ sau Từ lý này, đề tài “Thực trạng thiếu máu phụ nữ mang thai số yếu tố liên quan xã thuộc huyện Thới Lai, TP Cần Thơ năm 2017” tiến hành với mục tiêu: - Mô tả thực trạng thiếu máu phụ nữ mang thai xã thuộc huyện Thới Lai, TP Cần Thơ năm 2017 H P - Phân tích số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu phụ nữ mang thai xã thuộc huyện Thới Lai, TP Cần Thơ năm 2017 Đề tài thiết kế theo nghiên cứu cắt ngang có phân tích, thời gian tiến hành từ tháng 3/2017 đến tháng 6/2017 Đối tượng tham gia nghiên cứu gồm 213 PNMT xã chọn thuộc huyện Thới Lai, thành phố Cần Thơ Phương pháp thu thập U số liệu cho nghiên cứu vấn trực tiếp PNMT theo câu hỏi soạn sẵn lấy máu PNMT xét nghiệm để đánh giá tình trạng thiếu máu Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu PNMT huyện Thới Lai H 20,2%; số PNMT bị thiếu máu, đa số thiếu máu mức độ nhẹ (83,7%), 16,3% thiếu máu mức vừa, khơng có trường hợp PNMT thiếu máu mức độ nặng Phân tích số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu cho thấy yếu tố cá nhân có liên quan đến tình trạng thiếu máu PNMT bao gồm chế độ dinh dưỡng trước mang thai, tình trạng nghén, mức độ tăng cân, uống viên sắt mang thai, thực hành phòng chống thiếu máu mang thai; số yếu tố việc xử lý rác thải hộ gia đình ĐTNC, việc tư vấn uống bổ sung viên sắt mang thai có liên quan đến tình trạng thiếu máu Trên sở kết nghiên cứu nhóm nghiên cứu khuyến nghị cần tăng cường công tác tuyên truyền để PNMT nâng cao thực hành phòng chống thiếu máu, uống viên sắt bổ sung tư vấn chế độ dinh dưỡng mang thai nhằm phòng tránh thiếu máu ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu tình trạng số tế bào hồng cầu khả vận chuyển oxy chúng không đủ đáp ứng nhu cầu sinh lý thể, nhu cầu khác theo tuổi, giới tính, độ cao vùng sinh sống, hút thuốc, tình trạng mang thai [47] Thiếu máu vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng nhiều nước phát triển, có Việt Nam [34] Tình trạng thiếu máu hay gặp phụ nữ độ tuổi sinh đẻ (15 – 49 tuổi) máu theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng phụ nữ mang thai [32] Thiếu máu PNMT nhu cầu sắt phụ nữ có thai tăng cao so với trước có thai tăng dần theo phát triển thai nhi [43] Thiếu máu PNMT để lại hậu nặng nề, ảnh hưởng xấu đến chất H P lượng sống sau mẹ Thiếu máu PNMT làm giảm tăng cân sinh lý khiến sức khỏe mẹ giảm sút, sức đề kháng giảm, làm tăng nguy mắc bệnh truyền nhiễm, nhiễm khuẩn hậu sản Do đó, tỷ lệ mẹ mắc bệnh tăng nguy tử vong mẹ tăng [5] Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thiếu máu thiếu máu thiếu sắt, thiếu dinh U dưỡng (đặc biệt vitamin khoáng chất), nhiễm ký sinh trùng, thiếu máu liên quan đến số bệnh lý … [29] Nguyên nhân chủ yếu thiếu máu PNMT chế độ ăn không cung cấp đủ nhu cầu Nhu cầu sắt PNMT cần nhiều H để cung cấp cho thai nên tình trạng thiếu máu phổ biến Phụ nữ bị suy dinh dưỡng trước mang thai gây thiếu máu nhiều Để kiểm sốt tình trạng thiếu máu PNMT cần áp dụng biện pháp tăng cường cơng tác truyền thơng để PNMT chủ động có chế độ ăn đáp ứng đủ nhu cầu lượng chất dinh dưỡng, bổ sung viên sắt/đa vi chất, kiểm sốt tình trạng nhiễm ký sinh trùng đường ruột sốt rét [10] Theo số liệu điều tra Quốc gia vi chất dinh dưỡng năm 2014 - 2015 Viện Dinh Dưỡng cho thấy tỷ lệ thiếu máu phụ nữ có thai tồn quốc 32,8%, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ 25,5% 77 PHỤ LỤC 6: GIẤY CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Thực trạng thiếu máu số yếu tố liên quan phụ nữ mang thai xã thuộc huyện Thới Lai, TP Cần Thơ năm 2017 Giới thiệu nghiên cứu: Giảm tỷ lệ thiếu máu phụ nữ mục tiêu quan trọng Chiến lược Quốc gia Dinh dưỡng giai đoạn 2011 – 2020 Thủ tướng Chính phủ H P phê duyệt Nhằm mơ tả thực trạng thiếu máu phân tích số yếu tố liên quan đến thiếu máu phụ nữ mang thai xã thuộc huyện Thới Lai, TP Cần Thơ năm 2017 Được cho phép cấp quyền địa phương, tơi học viên Lớp cao học Y tế cơng cộng khóa 19 - Trường Đại học Y tế công cộng tiến hành đề tài U “Thực trạng thiếu máu phụ nữ mang thai số yếu tố liên quan xã thuộc huyện Thới Lai, TP Cần Thơ năm 2017” Đối tượng tham gia nghiên cứu: H Ngồi chị có 200 phụ nữ mang thai 04 xã chọn vào nghiên cứu thuộc huyện Thới Lai, TP Cần Thơ tham gia vào nghiên cứu Qui trình tham gia nghiên cứu: - Chị trả lời vấn theo câu hỏi số yếu tố liên quan đến thiếu máu - Chị cân đo để đánh giá mức tăng cân mang thai tính đến thời điểm nghiên cứu - Chị lấy 2ml máu xét nghiệm hemoglobin để xác định tình trạng thiếu máu không thiếu máu Mẫu máu dùng để xét nghiệm hemoglobin lưu trữ, hủy tuân thủ theo nguyên tắc phòng xét nghiệm Mẫu xét nghiệm Trung tâm Y tế dự phòng Cần Thơ 78 Quyền lợi: Khi tham gia nghiên cứu chị xét nghiệm miễn phí để biết có bị thiếu máu hay khơng, biết tình trạng dinh dưỡng, tư vấn chế độ dinh dưỡng mang thai cách phịng chống thiếu máu mang thai Ngồi ra, chị hỗ trợ chi phí lại để đến Trạm Y tế tham gia nghiên cứu 30.000đ Sự tham gia chị góp phần quan trọng để thực nghiên cứu Rất mong chị đồng ý hợp tác giúp tơi có thơng tin xác phục vụ cho nghiên cứu Tơi đảm bảo thông tin mà chị cung cấp bảo mật phục vụ cho mục đích nghiên cứu; mẫu máu sử dụng để xét nghiệm hemoglobin nhằm đánh giá chị có bị thiếu máu hay khơng; H P Việc tham gia vào nghiên cứu hồn tồn tự nguyện, chị từ chối lúc mà khơng cần giải thích lý Chị có đồng ý tham gia nghiên cứu khơng? Đồng ý Không đồng ý H U Người đồng ý tham gia (Ký ghi rõ họ tên) 79 PHỤ LỤC 7: BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH PHÒNG CHỐNG THIẾU MÁU Ở PHỤ NỮ MANG THAI STT 10 Câu hỏi/Nội dung Trả lời Điểm B3 Uống thuốc tẩy giun trước Chọn - Có mang thai Chọn - Không B4 Uống viên sắt trước mang Chọn - Có thai Chọn - Không Chọn – Nhiều Chọn – Như trước Chọn – Ít ý khác Chọn – Nhiều Chọn – Như trước Chọn – Ít ý khác C3 Số bữa ăn so với trước mang thai H P C4 Ăn nhiều hay so với trước mang thai C5 Ăn đa dạng loại thực phẩm Ăn đa dạng (đủ nhóm) mang thai U C8 Ăn thực phẩm giàu sắt H Không ăn đa dạng Chọn – Thường xuyên Chọn – Thỉnh thoảng Chọn - Không ý khác Chọn – Thường xuyên C9 Ăn trái có nhiều vitamin C Chọn – Thỉnh thoảng C10 Uống trà, cà phê mang thai C11 Uống viên sắt mang thai C12 Cách thức uống viên sắt mang thai Chọn - Không ý khác Chọn – Thường xuyên Chọn – Thỉnh thoảng Chọn - Không ý khác Chọn - Có Chọn - Không Chọn (mỗi ngày 01 viên >= 20 viên/tháng Chọn – Có 20 viên 80 11 C13 Số tháng uống viên sắt >= 20 mang thai Chọn khác >= tháng tháng tháng H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG SAU BẢO VỆ LUẬN VĂN/LUẬN ÁN Họ tên học viên: Nguyễn Thị Mỹ Loan Tên luận văn/luận án: Thực trạng thiếu máu phụ nữ mang thai số yếu tố liên quan 04 xã thuộc huyện Thới Lai, thành phố Cần Thơ năm 2017 Sau nghiên cứu tiếp thu kết luận Hội đồng chấm luận văn, học viên xin giải trình việc chỉnh sửa theo kết luận sau: TT Các kết luận Nội dung chỉnh sửa Nội dung không chỉnh sửa Hội đồng (Mô tả chi tiết, ghi rõ số trang) (Lý không chỉnh sửa) Tóm tắt nghiên cứu: Học viên xin phép bổ bổ sung thêm mục tiêu sung: Trong phần Tóm tắt nghiên cứu mục tiêu nêu cuối đoạn đầu phần tóm tắt (trang vii) Mục tiêu nghiên cứu: Học viên xin phép chỉnh Viết lại cho rõ ràng sửa bổ sung mục tiêu 2: học viên nêu bổ sung số yếu tố liên quan đến thiếu máu cụ thể nghiên cứu (trang 3) Tổng quan: - Khái niệm phụ nữ uống viên sắt không cách cần làm rõ hơn, xác để làm sở cho nghiên cứu - Về “Cần nhấn mạnh vào thiếu máu phụ nữ mang thai”: học viên xin phép tách riêng thành mục Hậu thiếu máu phụ nữ mang thai (Mục 1.5 – trang 8) - Về “Khái niệm phụ nữ uống viên sắt không cách” học viên xin phép giải trình, phần học viên trình bày chi tiết Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu, mục 2.7-Tiêu chuẩn đánh giá (trang 25) - Về “Phân biệt rõ nhiễu sai số”: học viên xin phép tiếp thu chỉnh lại cách ghi để tránh gây hiểu nhầm nhắc đến sai số nhiễu (trang 52 – phần bàn luận hạn chế nghiên cứu) - Về nhận xét “Chọn mẫu phụ thuộc vào kinh phí nghiên cứu”: học viên xin phép xác nhận tính cỡ mẫu cho nghiên cứu học viên có cân nhắc đến kinh phí chọn thơng số cơng thức tính để có cỡ mẫu phù hợp U H - Cần nhấn mạnh vào thiếu máu phụ nữ mang thai H P Phương pháp nghiên cứu: - Phân biệt rõ nhiễu sai số - Chọn mẫu phụ thuộc vào kinh phí nghiên cứu - Số liệu nên cập nhật thêm - Bổ sung thêm phần giải trình vào luận văn để luận văn hồn chỉnh - Về góp ý “Bổ sung thêm phần giải trình vào luận văn để luận văn hồn chỉnh hơn”: học viên xin phép giải trình phần học viên giải trình biên trước bảo vệ luận văn - Về góp ý “Số liệu nên cập nhật thêm”: học viên xin phép giải trình, Cần Thơ khơng có số liệu chỉnh sửa ghi thích số trang Tuy nhiên, cịn chỗ khơng ý thầy/cơ phản biện phải tách riêng làm rõ qui trình thu thập số liệu bao gồm cách mời phụ nữ mang thai, thông báo hoạt động tham gia,… không ghi phần đạo đức nghiên cứu Phần học viên xin phép chỉnh sửa lại cho rõ bổ sung ý cụ thể vào phần qui trình thu thập số liệu (đầu trang 24) Kết nghiên cứu: - Tỷ lệ thiếu máu theo tuổi thai: nên trình bày theo cách so sánh kết cụ thể, rõ ràng - Về cách trình bày tỷ lệ thiếu máu theo tuổi thai: Học viên xin phép chỉnh sửa lại bỏ biểu đồ trình bày theo kiểu so sánh bảng để kết cụ thể, rõ ràng (trang 32) - Trình bày kết nên phân tích theo nhóm tuổi cho hợp lý hơn, để sau có can thiệp tốt - Về cách chia nhóm tuổi bảng 3.6, học viên xin phép chỉnh sửa cách chia nhóm tuổi < 20 tuổi, 20-35 tuổi, > 35 tuổi (trang 33) Bàn luận: Bổ sung thêm cho thuyết phục hơn, bàn luận phiên giải sâu sắc Học viên xin phép chỉnh sửa phần bàn luận hạn chế nghiên cứu: bổ sung hạn chế thu thập cân nặng phụ nữ trước mang thai, hạn chế cỡ mẫu nghiên cứu, … (trang 52) Kết luận: Chỉ liệt kê kết quả, chưa đưa kết luận chung, nên điều chỉnh lại Học viên xin phép chỉnh sửa phần kết luận yếu tố liên quan đến thiếu máu: nêu dạng kết luận chung “Những PNMT bị cơng bố thức tỷ lệ thiếu máu phụ nữ mang thai, nên học viên xin phép giữ cách chọn tỷ lệ ước lượng p cơng thức tính cỡ mẫu cũ dựa vào tỷ lệ thiếu máu phụ nữ mang thai khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long năm 2010 theo cơng bố thống Viện Dinh dưỡng Hơn nữa, năm 2015 Viện Dinh Dưỡng công bố tỷ lệ thiếu máu phụ nữ mang thai toàn quốc khơng có số liệu khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long H P U H nghén mang thai có nguy bị thiếu máu cao gấp 3,5 lần so với PNMT không bị nghén, …” (trang 53) Hạn chế: - Nên xem xét bỏ bớt số hạn chế - Bổ sung hạn chế: Bộ câu hỏi chưa chuẩn xác “hỏi chế độ ăn” - Bổ sung hạn chế: Mẫu nghiên cứu liên quan kinh phí thực Học viên xin phép chỉnh sửa bỏ bớt hạn chế không thực xét nghiệm ký sinh trùng PNMT, bổ sung hạn chế cỡ mẫu, hỏi chế độ ăn, … (bổ sung vào mục hạn chế nghiên cứu phần bàn luận – trang 52) Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2017 Học viên (ký ghi rõ họ tên) H P Nguyễn Thị Mỹ Loan U Xác nhận GV hướng dẫn (ký ghi rõ họ tên) Nguyễn Thanh Hà H Xác nhận GV hướng dẫn Xác nhận Chủ tịch Hội đồng (ký ghi rõ họ tên) (ký ghi rõ họ tên) Nguyễn Thị Thi Thơ Bùi Thị Thu Hà