Bài giảng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc

BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC I.THOÁT VỊ BẸN 1.DỊCH TỂ Phẫu thuật thoát vị bẹn loại phẫu thuật phổ biến trẻ em Tỷ lệ thoát vị bẹn trẻ em dao động từ 0,8- 4,4% Tỷ lệ thoát vị bẹn cao ghi nhận trẻ sinh non, từ 16-25% Bé trai dễ bị thoát vị hơn, với tỉ lệ nam/ nữ báo cáo khoảng từ 1/1 - 10/1 Khoảng 60% thoát vị nằm bên phải cho hai giới nam nữ Thoát vị hai bên diện khoảng 10% trường hợp PHƠI THAI HỌC Thốt vị bẹn gián tiếp hậu thất bại q trình đóng kín ống phúc tinh mạc Ống phúc tinh mạc phần trồi phúc mạc xuyên qua lỗ bẹn sâu Tinh hoàn từ ổ bụng qua ống phúc tinh mạc tháng thứ thai kỳ Trong thời gian này, ống phúc tinh mạc kéo dải Sau đó, phần ống nằm phía tinh hồn bít lại, lỗ bẹn sâu đóng lại, phần xa bọc lấy tinh hoàn trở thành tinh mạc Thất bại trình dẫn đến tồn ống phúc tinh mạc thoát vị bẹn gián tiếp xảy vị bẹn (nếu ruột hay quan khác vào ống phúc tỉnh mạc) tràn dịch màng tinh hoàn (nếu chi có dịch màng bụng) Ở bé gái, ống Nuck tương ứng với ống phúc tinh mạc, môi lớn tương ứng với bìu Ơng Nuck thường đóng vào khoảng tháng thứ thai kỳ, sớm so với nam Thời điểm đóng kín xác ống phúc tinh mạc chưa biết rõ ràng Nghiên cứu cho thấy 80-100% trẻ sinh có tồn ống phúc tinh mạc bít kín thường xảy vịng tháng đầu sau sinh Sau tháng tuổi, tỉ lệ tồn ống phúc tinh mạc giảm từ từ không thay đổi tuổi từ 3-5 năm Sau ống phúc tinh mạc bịt kín, tồn dây xơ, sau biến hịa nhập với mạc tinh Tỉ lệ tồn ống phúc tinh mạc cao liên quan đến tinh hồn khơng xuống, gợi ý bít kín thường xảy sau tinh hồn xuống bìu hai tiến trình có mối liên hệ với HÌNH THÁI LÂM SÀNG Thốt vị bẹn trẻ em (trong thoát vị bẹn hiểu thoát vị bẹn gián tiếp) thường phát cha mẹ tắm cho trẻ bác sĩ nhi thăm khám cho trẻ Bệnh sử điển hình khối phồng lên đợt môi lớn vùng bìu, thường quan sát rõ có tăng áp lực ổ bụng khóc hay căng thẳng Khi đó, việc phân biệt vị bẹn với tràn dịch màng tinh hồn thơng thương, tinh hồn khơng xuống hạch bẹn quan trọng Thốt vị bẹn xuất lúc sinh sau vài ngày, vài tuần, vài tháng chí vài năm sau thường khơng có triệu chứng Thoát vị bẹn nghẹt (incarcerated hernia) xảy ruột hay quan nội tạng khác kẹt túi thoát vị không lên ổ bụng lại Vị trí nghẹt xảy lỗ bẹn nơng hay lỗ bẹn sâu, lỗ bẹn sâu có phần nhiều Tình trạng gây đau bụng quặn quấy Sau đó, triệu chứng tắc ruột xuất chướng bụng, nơn ói táo bón Nếu khối vị khơng đẩy lên, máu nuôi đến tạng bị nghẹt giảm đi, dẫn đến nhồi máu, gây "thoát vị bẹn thắt nghẹt" (strangulated inguinal hemia) Bệnh có biểu tình trạng viêm phúc mạc vào thời điểm Quá trình xảy nhanh vịng Thoát vị bẹn nghẹt thường xảy tháng đầu sau sinh gặp sau tuổi Điều đáng ngại bệnh nhi chúng chưa nói người chăm sóc trẻ không dễ nhận dấu hiệu triệu chứng vị bẹn nghẹt kịp thời Do đó, cần hướng dẫn thân nhân bệnh nhỏ chưa biết nói, chờ phẫu thuật vị bẹn biết phân biệt triệu chứng thoát vị bẹn nghẹt đứa trẻ khóc với tình trạng quấy khóc thơng thường khác như: địi ăn, cần thay tã, buồn ngủ THĂM KHÁM Để khám trường hợp vị bẹn, trẻ cần cởi tồn quần áo đặt năm ngửa bàn khám phịng ấm Người khảm trước hết quan sát tìm khối vùng bẹn bất đối xứng vùng bẹn hai bên Đặt ngón tay người khám phía bìu tré để xác định đủ hai tinh hoàn giúp phân biệt khối phổng vùng bẹn thật với tinh hồn co rút, Nếu khơng tìm thấy khối vùng bẹn, cho trẻ lớn đứng dậy để làm nghiệm pháp Valsalva, trẻ nhỏ làm cho chúng quấy khóc để làm khối vị xuất Nếu khơng thấy, sờ để xác định độ dầy thừng tinh: "dấu hiệu cọ sát lụa" (the silk glove sign) cách đặt ngón tay lên thừng tinh vị trí củ mu, miết nhẹ nhàng thừng tinh qua lại Đấu hiệu cọ sát lụa dương tính cho biết thừng tinh ống bẹn dày so với bình thường người khám có cảm giác giống cọ xát hai lụa hai thành túi nhựa dẻo chứa vài giọt nước ("plastic bag sign") Tuy vậy, dấu hiệu khơng hồn tồn xác mang tính chủ quan Ở trường hợp không rõ ràng, cần hướng dẫn cha mẹ cách theo dõi (đặc biệt khuyến cáo cha mẹ chụp hình khối vị xuất hiện), tái khám kiểm tra để tránh phẫu thuật không cần thiết KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC Trong đa số trường hợp, chẩn đốn vị bẹn thực bệnh sử thăm khám lâm sàng Tuy nhiên, số bệnh nhi, chẩn đốn hình ảnh có giá trị Siêu âm bẹn-bìu có ích việc hỗ trợ chẩn đốn với thăm khám lâm sàng Ưu điểm tiến hành nhanh chóng, khơng xâm lấn khơng có biến chứng công cụ đáng tin cậy chẩn đốn vị bẹn có bệnh sử đầy đủ thăm khám lại không rõ ràng hữu ích việc đánh giá vùng bẹn đối bên bệnh nhi có vị bên 6.ĐIỀU TRỊ 6.1 Thời điểm phẫu thuật Hầu hết phẫu thuật viên đề nghị nên tiến hành phẫu thuật sớm sau có chấn đốn vị bẹn giúp giảm thiểu đáng kể biến chứng thoát vị bẹn Đối với trẻ non tháng, đa số phẫu thuật viên đề nghị phẫu thuật trẻ đạt cân nặng khoảng kg 6.2 Kỹ thuật Nguyên tắc cột cắt cao túi thoát vị Đối với thoát vị bẹn bé gái cần thiết phải kiểm tra tạng chứa bên Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị vị với ưu điểm dau, sớm hồi phục, chữa thoát vị hai bên qua vị trí phẫu thuật dễ dàng thực cho thoát vị tái phát Nhược điểm bao gồm chi phi cao, thời gian phẫu thuật lâu phụ thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên Tuy nhiên, đa số phẫu thuật viên nhi cho phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn khơng cần thiết trẻ em mổ mở có đường rạch da ngắn dễ thực so với người lớn, đau sau mổ so với phải vào bụng cûa mổ nội soi trẻ nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường Chỉ gần đây, phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị thoát vị bẹn trẻ em trở thành phương pháp chọn lựa THỐT VỊ BẸN KHƠNG ĐÂY LÊN ĐƯỢC Phần lớn vị bẹn trở lại ổ bụng Những trưởng hợp khó đẩy lên gọi nghẹt (incarcerated) Một thoát vị bẹn thắt nghẽn (strangulated hernia) xảy có tổn thương mạch máu tạng bị nghẹt siết chặt lỗ bẹn sâu nông có kích thước hẹp Đa số trẻ nhỏ diễn tiến nhanh chóng thành thắt nghẽn khối vị nghẹt khơng đẩy lên, ngắn khoảng giờ, Đầu tiên, co thắt lỗ bẹn gây tắc mạch bạch huyết tĩnh mạch, khiến cho tạng kẹt bị phù nề Tổn thương động mạch xảy sau khơng phát kịp thời, dẫn đến hoại tử thủng ruột nội tạng khác Sự nghẹt thắt ngẽn vị bẹn gây tổn thương tinh hồn làm giảm cung cấp máu cho tinh hồn: bệnh nhi có vị bẹn thắt nghẽn bị teo tinh hoàn sau phẫu thuật Nhiều nghiên cứu báo cáo tỉ lệ mắc thoát vị bẹn nghẹt khoảng từ 12 - 17% tương đương nam nữ Thoát vị bẹn nghẹt thường xảy năm đầu đời giảm dần sau Trẻ non tháng bị vị nghẹt trẻ đủ tháng có ti lệ mắc bệnh cao hơn, chúng có lỗ bẹn lớn 7.1 Chẩn đoán Nếu đoạn ruột bị nghẹt túi vị, bệnh nhi trở nên quấy khóc đau nhiều, sau xuất dấu hiệu tắc ruột (chướng bụng, nơn ói, khơng xì hơi/đi cầu) Một khối căng, không di động tìm thấy vùng bẹn, lan rộng xuống bìu Khi tạng vị bị nghẹt, khối phồng ngày đau nhiều Đôi khối phồng thấu quang gây nhầm lẫn với tràn dịch màng tinh hồn Trong trường hợp này, khơng chọc hút để chẩn đoán hay điều trị Triệu chứng cuối bệnh nhi có vị bẹn thắt nghẽn sốc, có máu phân, viêm phúc mạc X-quang bụng biểu tắc ruột hoàn toàn bán tắc ruột Ở trường hợp không chắn, siêu âm giúp ích việc phân biệt ruột với tràn dịch màng tinh hoàn hay xoắn tinh hoàn 7.2 Điều trị không phẫu thuật Ở bệnh nhi triệu chứng sốc hay viêm phúc mạc, điều trị bảo tồn (đẩy tạng thoát vị vào lại ổ bụng) lựa chọn Nếu thành cơng, khối vị biến vào lỗ bẹn sâu Để chắn lên ổ bụng, cần so sánh với vùng bẹn đối bên Nếu kỹ thuật không thành cơng hay đứa trẻ khơng chịu đựng được, sử dụng thuốc an thần không gây mê tồn thân ruột tổn thương bị thủng tuột vào ổ bụng Cần theo dõi trẻ bệnh viện 24 trường hợp đẩy ruột khó Nên trì hồn phẫu thuật 24-48 để tượng phù nề giảm bớt 7.3 Điều trị phẫu thuật Trong trường hợp điều trị bảo tồn thất bại hay bệnh nhi có dấu hiệu sốc, viêm phúc mạc, phẫu thuật định Bệnh nhi chuẩn bị tiền phẫu bao gồm đặt đường truyền dịch tĩnh mạch theo dõi lượng nước tiểu, kháng sinh phổ rộng sử dụng, bệnh nhi có dấu hiệu tắc ruột đặt ống thơng mũi dày Nếu khối vị tự lên sau tiến hành gây mê toàn thân trước bắt đầu phẫu thuật, phẫu thuật nên tiến hành Nếu tạng vị cịn tưới máu tốt, chúng kiểm tra, tạng đẩy lên lại khoang phúc mạc túi thoát vị xử trí theo cách thơng thường Nếu quai ruột non khơng thể đẩy lên, tiến hành cột bó mạch thượng vị đẩy sàn bẹn xuống để làm rộng lỗ bẹn sâu Sau chữa khối thoát vị gián tiếp, cần sửa lại sàn bẹn Nếu quai ruột túi vị khơng rõ khả cịn sống, phủ miếng gạc ấm lên kiểm tra sau vài phút Nếu lỗ bẹn sâu co thắt, nới rộng ra, cần thận không để quai nuột trượt vào lại khoang phúc mạc Nếu quai ruột xác định khơng có khả sống, cần cắt nối Nếu quai ruột khả sống, đặt trở lại khoang phúc mạc tiến hành phẫu thuật cho túi vị Khó khăn nảy sinh tạng thoát vị tự lên trước kiểm tra Trong trường hợp này, túi thoát vị mở để kiểm tra Nếu khơng có chứng nhồi máu ruột nhìn thấy chất chứa nuột hay có mùi hay dịch lẫn máu, tiến hành khâu túi thoát vị Nội soi dùng tình để xác định khả sống ruột với camera đặt qua rốn bay qua túi thoát vị Đối với bệnh nhi nữ với kẹt buồng trứng túi vị khơng triệu chứng cần phẫu thuật khẩn vòng 12 - 24 sau phát BIÊN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT 8.1 Phù bìu Sau mổ thoát vị bẹn, đặc biệt tràn dịch màng tinh hồn có thơng thương, dịch tụ phần xa túi, hình thành tràn dịch màng tinh hồn khơng thơng thương Thường thị tự thoái lui, cần phải chọc hút hay phẫu thuật lần hai Tụ máu bìu xảy sau cắt đầu xa túi 8.2 Tinh hoàn không xuống Bất thường không hay đẩy tinh hồn bìu q trình phẫu thuật Tình trạng địi hỏi phải phẫu thuật để cố định tính hồn 8.3 Tái phát Tỷ lệ tái phát báo cáo phẫu thuật thoát vị không biển chứng từ - 0,8%, số tăng lên khoáng 15% trẻ non tháng khoảng 20% sau mổ thoát vị bẹn nghẹt Phần lớn vị bẹn tái phát gián tiếp túi bị rách, cắt bỏ túi không được, nút thắt cổ túi bị tuột hay không cột nút cao lỗ bẹn sâu 8.4 Tổn thương ống dẫn tinh Shandling Janick ống tinh dẫn dễ bị tổn thương phẫu thuật thoát vị bẹn Trong thử nghiệm họ, ông dẫn tinh chuột bộc lộ nắm ngón tay, kẹp phẫu tích khơng mấu, bulldog kẹp mạch máu kẹp cầm máu mũi nhỏ Sau tháng, tổn thương ống dẫn tinh ghi nhận tất trường hợp ngoại trừ trưởng hợp thao tác tay, Ceylan cho việc kẻo căng thừng tinh gây tổn thương ống dẫn tinh tinh hoàn 8.5 Teo tinh hồn Bó mạch tinh hồn bị tổn thương phẫu thuật, đặc biệt trẻ nhỏ, có báo cáo teo tinh hồn sau phẫu thuật vị bẹn Tỷ lệ teo tinh hoàn theo nhiều báo cáo vào khoảng 1% Với thoát vị ben nghẹt, cung cấp máu cho tinh hoản bị giảm mạch máu tinh hồn bị ép tạng vị Tỉ lệ tổn thương tinh hồn có liên quan đến vị bẹn nghẹt từ 2,6-5% 11 TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN Tràn dịch màng tinh hoàn ứ dịch khoang màng tinh Tràn dịch màng tinh hồn thơng thương (tồn ơng phúc tinh mạc với dịng dịch tự do) khơng thơng thương (thường vùng bìu bé trai lan rộng đến lỗ bẹn sâu) Nếu có thơng thương, có kích thước khác nhau, thường to lên vào ban ngày trẻ đứng nhỏ lại vào buổi tối trẻ nằm Thơng thường, tràn dịch màng tinh hồn phân biệt với thoát vị bẹn gián tiếp thăm khám lâm sàng Điển hình nang căng to, khơng đau vùng bìu bao quanh tinh hồn soi lên ánh sáng lọt qua dễ dàng Phương pháp soi đèn đơn không đặc hiệu chẩn đốn tràn dịch màng tinh hồn đoạn ruột đầy bị kẹt cho ánh sáng qua Vì thế, khơng nên tiến hành chọc hút để chẩn đốn Phẫu thuật khơng khuyến cáo trẻ tuổi trừ tràn dịch màng tinh hoàn thơng thương khơng loại trừ vị bẹn Một ngoại lệ khác tràn dịch màng tinh hoàn lớn căng gây khó chịu cho trẻ cần phầu thuật sớm Tràn dịch màng tinh hoàn tồn sau tuổi trường hợp xuất trẻ lớn cần tiến hành phẫu thuật Phẫu thuật tiến hành cột cao ống phúc tinh mạc Phần xa túi mở thoát dịch Túi sau để lại khơng cần khâu bờ lại III NANG THỪNG TINH Đó khối tròn bầu dục, nằm đường thừng tinh Khối thường trơn láng, không đau, nắn khơng nhỏ lại Chiếu ánh sáng xun thấu Tinh hồn sờ thấy rõ bên khối.Siêu âm giúp chẩn đốn xác Sự thối hồi bệnh ghi nhận Sự kết hợp nang thừng tinh, thoát vị bẹn thường gặp Chỉ định phẫu thuật trẻ lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.”Ngoại Nhi lâm sàng” - Bộ môn Ngoại Nhi - Đại học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh,Nhà xuất Y Học ASHCRAFT’S Pediatric surgery, 6th edition (2014)Elsevier