Bài giảng băng huyết sau sinh

BĂNG HUYẾT SAU SINH MUC TIÊU: Nắm BHSS gì? Chẩn đốn ngun nhân gây BHSS Trình bày hướng xử trí nguyên nhân gây BHSS ĐỊNH NGHĨA BĂNG HUYẾT SAU SINH: - BHSS tình trạng chảy máu 500ml từ nơi đường sinh dục 24 sau đẻ - BHSS chẩn đoán xác định băng huyết với số lượng 500ml vòng 24 sau sổ thai có ảnh hưởng lên tồn trạng sản phụ - BHSS thứ phát định nghĩa chảy máu bất thường đường sinh dục từ sau 24h đến tuần sau sinh Người ta thấy mức độ nguy hiểm BHSS không phụ thuộc túy vào lượng máu mà tùy thuộc vào thể trạng sản phụ Khi lượng máu 1% trọng lượng thể gây nguy hiểm cho sản phụ Một số trường hợp sản phụ bị thiếu máu, dinh dưỡng 200-300ml bị chống Do bác sĩ sản khoa biết đánh giá phải điều trị đến 500ml máu xử trí MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BĂNG HUYẾT SAU SINH: 2.1 Giải phẫu, sinh lý tử cung: Tử cung khối trơn rỗng tạo thành buồng tử cung Tử cung gồm lớp tính từ ngồi niêm mạc, tử cung, phúc mạc Cơ tử cung có vai trị quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau sinh Cơ tử cung có lớp: Lớp dọc, lớp lớp đan, lớp dày có thân tử cung, đan chéo bao quanh mạch máu tử cung Sau sinh, lớp co lại chèn vào mạch máu làm cho máu tự cầm Khi tử cung giảm trương lực (đờ tử cung) gây nên BHSS Lớp lớp vòng, đoạn tử cung có vịng dọc, khơng có lớp đan tiền đạo nguyên nhân gây BHSS 2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh nhau: Bánh đĩa úp vào mặt buồng tử cung Đường kính trung bình từ 16 – 20cm, dày – cm, trung tâm mỏng dần đến bờ bánh nhau, trọng lượng khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai nhi) thường bám mặt trước mặt sau tử cung Bánh gồm phần: - Ngoại sản mạc: niêm mạc tử cung vùng rau bám Vì lý lớp bị tổn thương (như viêm niêm mạc tử cung, nạo hút thai nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ…) làm cho gai bám vào lớp tử cung gây nên cài lược nguyên nhân BHSS - Trung sản mạc: có gai nhau, có loại gai gai bám gai dinh dưỡng, bơi lơ lửng hồ huyết để trao đổi chất dinh dưỡng mẹ thai Gai bám bám vào hồ thuyết để kết nối tử cung - Nội sản mạc phần màng quay phía buồng ối, có cuống rốn bám vào, cuống rốn có động mạch tĩnh mạch rốn Đây màng mỏng khơng thấm nước, có vai trị bảo vệ thai nhi tham gia vào chế sinh nước ối 2.3 Sinh lý sổ nhau: Vệ mặt sinh lý giai đoạn sổ chia làm giai đoạn: - Thì bong nhau: sau sổ thai, tử cung co nhỏ lại bánh khơng có tính đàn hồi tử cung, nên bánh nhăn nhúm lại bị bong ra, từ nơi bong tạo thành khối máu tụ sau Khối máu tụ to dần làm bong nhiều thêm bong hết hồn tồn khỏi thành tử cung - Thì sổ nhau: ảnh hưởng co tử cung, bong tống xuống đoạn dưới, âm đạo sau sổ ngồi âm hộ - Thì cầm máu: có rối loạn co khiến tử cung khơng bóp chặt vào mạch máu có rối loạn đơng máu gây nên BHSS Tử cung co hồi khơng tốt cịn sót nhau kẹt buồng tử cung chất lượng tử cung (đa thai, đa ối, thai to, u xơ tử cung, sinh nhiều lần…) ảnh hưởng loại thuốc mê, thuốc giãn dùng chuyển CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BHSS 3.1 Đờ tử cung Là nguyên nhân thường gặp gây nên BHSS Chẩn đoán: Chảy máu sau sổ nhau, máu chảy liên tục hay ấn vào tử cung máu chảy ạt ngồi TC nhão, mềm go hồi khơng go hồi, khơng có khối an tồn Đây ngun nhân chiếm tới 40 - 50% nguyên nhân gây BHSS - Các yếu tố nguy gây nên đờ tử cung bao gồm: ▪ Chất lượng tử cung sinh nhiều lần, tử cung có sẹo, u xơ tử cung, tử cung dị dạng, mẹ lớn tuổi ▪ Tử cung căng: đa thai, thai to, đa ối ▪ Chuyển kéo dài ▪ Chuyển có truyền oxytocin ▪ Nhiễm trùng ối ▪ Chuyển dùng MgSO4 ▪ Dùng thuốc giãn cơ, gây mê sâu ▪ Sản phụ bị suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu nặng, huyết áp cao thai kỳ 3.2 Rách đường sinh dục ( Chấn thương đường sinh dục) Nguyên nhân chiếm từ – 20% trường hợp băng huyết CTC AĐ bị rách trường hợp đẻ thường Tuy nhiên biến chứng thường gặp trường hợp đẻ khó, đẻ forceps, giác hút Những trường hợp đẻ nhanh đẻ rơi, thai nhỏ dễ gây rách CTC, AĐ TSM Cần ý vết rách AĐ, CTC lan lên đến đoạn tử cung coi vỡ tử cung Rách TSM, AĐ, CTC vỡ tử cung nguyên nhân gây BHSS có dạng tiềm ẩn, phải thăm khám đường sinh dục cách kỹ nhằm xác định hay loại trừ nguyên nhân Đẻ nhiều lần, sử dụng oxytocin, thủ thuật sản khoa, yếu tố nguy vỡ tử cung 3.3 Nguyên nhân băng huyết sau sinh nhau: 3.3.1 Sót nhau: Có thể gặp sau đẻ thường, sau đẻ non, đẻ có can thiệp thủ thuật sản khoa, sau đẻ thai chết lưu, hy hữu sót rau sau mổ lấy thai Nếu sót khơng gây chảy máy nhiều sau sổ thai mà thường gây chảy máu muộn sau vài ngày hậu sản Tỷ lệ sót nhau, sót màng chiếm 5-10% trường hợp BHSS Sót làm cho tử cung không co chặt được, phải kiểm tra kỹ bánh để phát sót có bánh phụ, nghi ngờ sót kiểm sốt tử cung biện pháp phù hợp 3.3.2 Nhau cài lược: Là trường hợp gai bám trực tiếp vào tử cung, gai tử cung khơng có lớp xốp ngoại sản mạc bánh bám sâu vào lớp tử cung có xuyên tới mạc tử cung Thường gặp người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền tử có viêm niêm mạc tử cung Có cách phân loại cài lược - Phân loại theo mức độ bám vào tử dung theo chiều sâu: +Placenta acreta: gai bám tới bề mặt tử cung +Placenta increta: gai xâm lấn vào tử cung + Placenta percreta: gai xuyên qua tử cung tới lớp mạc - Phân loại theo số lượng gai rau bám vào tử cung + Nhau cài lược toàn phần: toàn bánh bám vào tử cung, khơng thể bóc gây chảy máu + Nhau cài lược bán phần: có số múi bám vào tử cung, đo bánh bong phần lớn gây BHSS Lượng máu chảy nhiều hay tùy thuộc vào mức độ bong tình trạng co thắt lớp tử cung 3.3.3 Nhau bám chặt, mắt kẹt - Nhau bám chặt trường hợp rau khó bong lớp xốp phát triển bóc tồn bánh rau tay - Nhau mắc kẹt: trường hợp bánh bong khơng có tự nhiên bị mắc kẹt sừng tử cung vòng thắt lớp đan chéo Đặc biệt hay gặp bánh bị mắc kẹt trường hợp tử cung di dạng, hai sừng Tuy cần cho tay vào buồng tử cung lấy bánh bong hồn tồn 3.4 Do rối loạn đông máu - Giảm Fibrinogen hay gặp thai chết lưu, bong non, tắc mạch ối, tiền sản giật, sản giật - Các bệnh đông máu khác xuất giảm tiểu cầu, Hemophilie, viêm gan, sốt xuất huyết… Các bệnh rối loạn đông máu gây nên BHSS sau đẻ vài ngày 3.5 Các nguyên nhân khác: - Do can thiệp không cách thời kỳ sổ rau: Các động tác đẩy ép tử cung kéo mạnh vào dây rốn lấy làm BHSS, đơi cịn gây lộn tử cung, gây BHSS choáng nặng CHẨN ĐOÁN BĂNG HUYẾT SAU SINH 4.1 Lâm sàng: Chảy máu âm đạo triệu chứng thường gặp BHSS Hầu hết trường hợp BHSS nặng khó ước tính xác lượng máu Hơn cục máu tống ngoài, đem cân, đại diện cho 50% lượng máu chảy thực sự, chưa kể đến lượng máu đọng lại buồng tử cung (Trước trường hợp bị chảy máu nhiều sau đẻ nên ấn đáy tử cung để xem có nhiều máu đọng lại buồng tử cung khơng, từ đánh giá xác mức độ nguy hiểm BHSS Về lâm sàng BHSS biểu tình trạng thiếu máu cấp tính: da xanh, niêm mạc nhợt; trường hợp nặng có biểu chống mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, da lạnh, thiểu niệu… Tùy theo nguyên nhân mà có triệu chứng thực thể khác 4.2 Chẩn đoán theo nguyên nhân Tiêu chuẩn chẩn đoán đờ tử cung - Chảy máu âm đạo sau sổ rau Máu chảy liên tục ấn vào đáy tử cung máu chảy ạt - Tử cung giãn to, mềm, cao rốn, co hồi khơng co hồi, khơng có khối an tồn - Mật độ tử cung nhão Tiêu chuẩn chẩn đoán sót - Chảy máu âm đạo sau sổ - Kiểm tra màng thấy thiếu - Tử cung co hồi Tiêu chuẩn chấn đoán bám chặt/cài lược - Nhau không bong sau 30 phút sổ thai - Chảy máu âm đạo, cài lược tồn phần khơng chảy máu - Bóc tay khơng kết Tiêu chuẩn chẩn đoán chấn thương đường sinh dục - Tử cung co hồi tốt - Máu chảy âm hộ, máu đỏ tươi thành tia - Có vết rách đường sinh dục: Độ I: Rách da niêm mạc âm đạo Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo phần tầng sinh môn (thường hành hang) Độ III: Rách tầng sinh môn tới tận nút thớ trung tâm Độ IV: Rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng Tiêu chuẩn chẩn đoán khối máu tụ đường sinh dục - Tử cung co hồi tốt - Cảm giác nặng tức vùng sinh dục - Khám: thấy khối máu tụ màu tím đen vùng sinh dục Tiêu chuẩn chẩn đốn vỡ tử cung( Khi thai sổ) - Ra máu âm đạo nhiều sau sổ thai - TC khơng có khối an tồn - Chống đau đớn máu - Soát buồng tử cung tay phát vỡ tử cung - Thăm âm đạo: Phát rách cổ tử cung lan đến đoạn TC Tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn chế đơng máu: + Thường bối cảnh: Nhau bong non, Hội chứng HELLP,Thai lưu, Shock nhiễm trùng, mẹ mắc bệnh lý chuyển viêm gan, sốt xuất huyết, bệnh máu giảm tiểu cầu vô căn… + Xét nghiệm: Tiểu cầu giảm, tỉ prothrombin giảm, Fibrinogene giảm + Máu chảy không đông đông kém, vết chích bị tụ máu Nếu sau loại trừ điều trị nguyên nhân khác gây băng huyết mà máu vấn tiếp tục chảy, thấy máu chảy không đông đông kém, vết chích bị tụ máu phải nghĩ đến ngun nhân rối loạn đơng máu Chẩn đốn xác định dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng đông máu thời gian máu chảy, thời gian máu đông, số lượng tiểu cầu, fibrinogen… Nếu có rối loạn đơng máu, cần điều trị cách truyền máu tươi, yếu tố đông máu tùy trường hợp cụ thể Tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết ổ bụng sau mổ đẻ hay sau cắt tử cung + Sau mổ đẻ hay sau cắt tử cung 24 + Có triệu chứng máu cấp nặng choáng máu + Ra máu âm đạo nhiều + Bụng chướng, phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp + Siêu âm có dịch ổ bụng + Chọc dị ổ bụng có máu Tiêu chuẩn chẩn đốn khối máu tụ ổ bụng sau mổ đẻ sau mổ cắt tử cung sau đẻ thường: + Sau mổ đẻ hay sau cắt tử cung 24 + Có triệu chứng thiếu máu, thiếu máu nặng nặng choáng máu + Ra máu âm đạo nhiều + Phản ứng thành bụng + Siêu âm phát khối máu tụ vết mổ hay lan vào hốc chậu 4.3 Phân loại băng huyết sau sinh: *Phân loại BHSS theo khối lượng máu theo Gable (1991) có độ BHSS phân theo khối lượng máu Loại BHSS Khối lượng máu (ml) Khối lượng máu so với khối lượng tuần hoàn (%) ≤ 900ml 15 1200 – 1500ml 20 - 25 1800 - 2100 30 -35 > 2400 40 - BHSS loại 1: lượng máu ≤ 900ml, thay đổi dấu hiệu lâm sàng - BHSS loại 2: lượng máu từ 1200 – 1500ml, bắt đầu có dấu hiệu lâm sàng Đầu tiên mạch tăng, có nhịp thở tăng, nhiên tăng nhịp thở dấu hiệu đại diện máu - BHSS loại 3: huyết áp tụt, mạch nhanh, rét run, nhịp thở tăng 30-50 lần/phút) - BHSS loại 4: người bệnh tình trạng chống thường khơng đo mạch huyết áp, thiểu vô hiệu Nếu không bù khối lượng tuần hồn bệnh nhân bị trụy tim mạch *Phân loại BHSS dựa vào thời điểm chảy máu - BHSS sớm: xảy vòng 24 đầu sau đẻ thường nguyên nhân nêu - BHSS muộn: xảy sau 24 Nguyên nhân thường gặp BHSS muộn thối triển bất thường vùng bám, sót nhau, bao gồm polip viêm nội mạc tử cung 4.4 Các xét nghiệm cần thực chẩn đoán xử trí BHSS: Bao gồm Hemoglobin, hematocit, tiểu cầu, nhóm máu, fibrinogen, sản phẩm phân hủy fibrin, prothrombin, thời gian bán hủy thomboplastin, co cục máu Tuy nhiên việc điều trị không cho phép đợi kết xét nghiệm mà việc định điều trị truyền máu, sản phẩm máu, phẫu thuật phần lớn phụ thuộc vào dấu hiệu lâm sàng XỬ TRÍ BĂNG HUYẾT SAU SINH Vấn đề quan trọng tìm nguyên nhân gây BHSS Trên thực tế lâm sàng phải chẩn đoán xác định nguyên nhân gây BHSS song song với biện pháp cấp cứu để hồi sức sản phụ cầm máu, có hướng xử trí kịp thời Mục tiêu xử trí BHSS bảo đảm cầm máu hồi sức cho sản phụ bù lại thể tích máu 5.1 Cầm máu – Hồi sức Những động tác cần thực gồm người xoa bóp tử cung qua thành bụng, động tác đủ làm bớt chảy máu Một người khác ấn động mạch chủ qua thành bụng để làm giảm lượng máu đến tử cung Cần ý bàng quang phải rỗng, bàng quang căng cản trở co hồi tử cung Khi có BHSS phải cho sản phụ nằm đầu thấp, thở oxy, sưởi ấm, bù lại thể tích máu mất, bù khối lượng tuần hồn Trong chờ máu thường bù dung dịch gelafundin, haesterile, ringer lactat, Nacl 9% Tốc độ truyền phụ thuộc vào tình trạng sản phụ mạch, huyết áp, lượng máu 5.2 Những xử trí theo nguyên nhân gây BHSS a) Băng huyết sau sinh đờ tử cung Nội khoa - Khẩn trương, tiến hành song song cầm máu hồi sức, chống choáng - Xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung hai tay - Thông tiểu để làm rỗng bàng quang - Làm lòng tử cung: lấy hết sót, máu cục - Tiêm bắp tiêm trực tiếp tử cung 5-10 đơn vị oxytocin (1- 2ống), tử cung khơng go tiêm bắp ergometrine 0,2mg - Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 20 đơn vị oxytocin 500ml dung dịch đẳng trương với tốc độ 250ml/giờ - Đặt trực tràng Prostaglandin E1(misoprostol) 200 µg x viên - Nếu chưa go tiếp tiêm tĩnh mạch ống Carbetocin (Duratocin) 1mg - Truyền dịch chống choáng, truyền máu - Xoá đáy tử cung 15 phút/lần, kéo dài có cảm giác tử cung go thành khối co cứng tay - Kháng sinh - Sau xoa bóp tử cung, tiêm oxytocin ergometrin đặt misoprostol trực tràng máu tiếp tục chảy ngừng xoa tử cung lại nhão phải cân nhắc phẫu thuật Ngoại khoa: Ép tử cung tử cung Thắt động mạch tử cung Thắt động mạch hạ vị Cắt tử cung Đây phương pháp xử trí triệt để BHSS nhiên phải cân nhắc bệnh nhân trẻ, so Bảo tồn tử cung kỹ thuật B-Lynch: Kỹ thuật B-Lynch may ép hai mặt tử cung lại điều trị thành công nhiều trường hợp BHSS đờ tử cung, bảo tồn TC trường hợp so b)Băng huyết sau sinh sót - Hồi sức, chống choáng, giảm đau 10 - Nạo buồng tử cung dụng cụ - Tiêm bắp tiêm trực tiếp vào tử cung 5-10 đơn vị oxytocin - Đặt trực tràng viên misoprostol 200 µg - Truyền dịch chống choáng - Kháng sinh c)Băng huyết sau sinh bám chặt - Hồi sức, chống chống, giảm đau - Bóc rau tay kiểm sốt buồng tử cung phịng mổ - Tiêm bắp tiêm trực tiếp vào tử cung 5-10 đơn vị oxytocin - Đặt trực tràng viên misoprostol 200mcg (viên) - Truyền dịch chống choáng - Kháng sinh Khi bóc rau tay khơng (do rau bám xun vào xơ tử cung), phẫu thuật cắt tử cung bán phần d)Băng huyết sau sinh cài lược - Hồi sức, chống choáng - Mổ cắt tử cung bán phần - Chuyền máu - Kháng sinh e)Băng huyết sau sinh rách tầng sinh môn - Giảm đau chỗ - Khâu phục hồi vết rách: khâu từ ngồi, từ lấp sâu đến lớp nơng, khâu mũi rời cách 0,5cm, mũi lớp niêm mạc đỉnh vết rách 0,5-1cm - Khâu ba lớp: lớp niêmmạc lớp tiêu, lớp da không tiêu - Kháng sinh f)Băng huyết sau sinh rách cổ tử cung - Giảm đau 11 - Khâu phục hồi vết rách cổ tử cung bàng tiêu - Kháng sinh h)Máu tụ đường sinh dục - Hồi sức giảm đau - Rạch khối máu tụ, xác định ví trí chảy máu khâu cầm máu, đặt dẫn lưu, chèn gạc vô khuẩn âm đạo, đặt sonde tiểu, lưu 24 - Truyền dịch chống choáng - Kháng sinh i)Băng huyết sau sinh vỡ tử cung - Hồi sức chống choáng - Mở bụng, cắt tử cung bán phần toàn phần - Truyền dich chống choáng - Truyền máu sau mổ - Kháng sinh - Giảm đau k) Băng huyết sau sinh rối loạn chế đông máu: - Ngồi xử trí sản khoa thi truyền máu tươi, plasma tươi,các yếu tố đông máu CÁC HẬU QUẢ CỦA BĂNG HUYẾT SAU SINH 6.1 Tử vong mẹ - Ở nước phát triển có Việt Nam tử vong mẹ BHSS đứng hàng đầu 6.2 Hội chứng Sheehan Tụt huyết áp sau đẻ dẫn tới hoại tử phần tồn thùy trước tuyến yên gây nên suy tuyến yên biểu vơ kinh, rụng tóc, rụng lơng, sữa, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận Hội chứng Sheehan gặp, tỷ lệ 1/10.000 ca đẻ 1.6.3 Các hậu khác 12 - Sự máu nhiều dẫn tới suy thận, rối loạn đông máu, BHSS yếu tố thuận lợi cho nhiễm hậu sản - Ngồi cịn có hậu việc truyền máu (viêm gan, HIV…) DỰ PHÒNG BĂNG HUYẾT SAU SINH Để giảm tần suất tỉ lệ tử vong BHSS, cần dự phòng băng huyế trước sảy ra.Một số yếu tố nguy gây nên BHSS mà ta dự phòng như: - Tránh chuyển kéo dài, tránh đẻ nhanh - Phòng ngừa nhiễm trùng ối - Sử dụng định oxytocin chuyển - Sử dụng cẩn thận loại thuốc tê, mê, giảm đau chuyển - Không thực forceps, giác hút không đủ điều kiện - Mổ đẻ phải định - Xử trí tích cực giai đoạn 3: Trong phút đầu sau đẻ, nắn bụng xem có diện thai khác không cho 10 đơn vị oxytocin tiêm bắp Kéo dây rốn có điều khiển: Kẹp dây rốn gần TSM, tay cầm dây rốn kẹp, đặt tay xương mu, giữ tử cung đứng yên chỗ cách đẩy nhẹ ngược lên kéo dây rốn Như tránh lộn lòng tử cung Xoa đáy tử cung 15 phút 1lần - Kiểm tra bánh màng - Kiểm tra đường sinh dục có thực thủ thuật - Vận động tuyên truyền sinh đẻ có kế hoạch - Cung cấp sắt acid folic suốt thai kỳ để phòng ngừa thiếu máu 13 14