Báo cáo một trường hợp biến dạng khuôn mặt nghiêm trọng kèm rối loạn chức năng đa cơ quan ở một bệnh nhân mắc hội chứng Melkersson rosenthal 15 năm không được chẩn đoán

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ 1B - 2022 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BIẾN DẠNG KHUÔN MẶT NGHIÊM TRỌNG KÈM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN Ở MỘT BỆNH NHÂN MẮC HỘI CHỨNG MELKERSSON ROSENTHAL 15 NĂM KHƠNG ĐƯỢC CHẨN ĐỐN Nguyễn Phan Tú Dung1, Trần Trung Tín1 TĨM TẮT 85 Hội chứng Melkersson-Rosenthal (MRS) bệnh gặp với ba triệu chứng kinh điển bao gồm phù nề mặt tái diễn, liệt mặt tái diễn nứt lưỡi Hai ba ba triệu chứng cổ điển cần thiết để chẩn đoán MRS Corticosteroid xem thuốc điều trị Triamcinolone acetonide sử dụng điều trị phù nề mặt kết hợp với kháng sinh đương uống minocycline, doxycyline SUMMARY SIGNIFICANT FACIAL DEFORMITY WITH MULTIPLE DYSFUNCTIONS IN A PATIENT WITH A 15-YEAR-UNDIAGNOSED MELKERSSON-ROSENTHAL SYNDROME Melkerrson-Rosenthal syndrome is a rare disorder of unknown aetiology and characterized by the triad of oro-facial edema, facial nerve palsy, and furrowing of the tongue Two or more of the above are essential for making a clinical diagnosis The mainstay of treatment is corticosteroids Intralesional triamcinolone acetonide may be used for the treatment of oro-facial edema, along with oral ninocycline, doxycycline I GIỚI THIỆU Hội chứng Melkersson-Rosenthal (MRS) bệnh gặp với ba triệu chứng kinh điển bao gồm phù nề mặt tái diễn, liệt mặt tái diễn nứt lưỡi Bệnh hay bị chẩn đoán nhầm với u xơ thần kinh (NF), khơng chẩn đốn điều trị gây biến dạng mặt đáng kể, rối loạn chức đa quan, gây ảnh hưởng đến đời sống sức khỏe tâm thần người bệnh Chúng tơi trình bày ca bệnh nam giới 35 tuổi, tiền sử 15 năm khuôn mặt bị biến dạng nghiêm trọng với triệu chứng khó thở theo tư thế, giọng khàn, hậu dẫn đến chứng sợ xã hội kèm theo trầm cảm nặng II BÁO CÁO CA BỆNH nuốt suốt 15 năm Đầu tiên, bệnh nhân xuất hiệu đau sưng mặt trái tăng lên lan sang mặt bên phải kèm theo môi bị phù nề đáng kể Bệnh nhân không đau bụng, không tiêu chảy, khơng có biểu nhức đầu hay đau tai Mặc dù khám nhiều nơi tình trạng đau sưng mặt bệnh nhân ngày trầm trọng chưa chẩn đốn rõ ràng Mơi khuôn mặt bị biến dạng ngày nặng dẫn đến hậu bệnh nhân cảm thấy khó nuốt khó thở thường xun Thậm chí, bệnh nhân cảm thấy khó thở tư nằm ngửa ngủ, anh không nằm ngủ 10 năm nay, thay vào ln ngủ tư ngồi Khuôn mặt bị biến dạng nặng nề khiến bệnh nhân bị cô lập xã hội, gây vấn đề sức khỏe tâm thần nghiêm trọng Bệnh nhân chẩn đoán mắc chứng rối loạn lo âu, ly ngồi nơi cơng cộng che kín mặt Bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh lý đáng kể ngoại trừ mổ cắt ruột thừa trẻ Khơng có tiền sử bệnh Crohn, bệnh sarcoidosis Bệnh nhân không hút thuốc, không uống rượu, không sử dụng chất gây nghiện Trong gia đình khơng bị biến dạng khn mặt Khơng có tiền sử dị ứng Khơng dùng thuốc Vào Bệnh viện ghi nhận: bệnh nhân có biểu tồn mặt, mặt chảy xệ hồn tồn, khối nửa mặt phì đại q mức, kéo căng tồn mặt dưới, mí lật sức căng chảy xệ, mặt liệt hoàn toàn, khoang tiền đình miệng dãn rộng tạo khoang chứa 500ml, niêm mạc môi miệng dày phù nề, tăng sinh mạch máu, chiều dài khoảng da dư từ chân đến mép mơi khoảng 15cm, da vùng cổ chùng thịng khoảng 15cm, xương mũi phì đại, nghe kém, lưỡi khơng có tổn thương Bệnh nhân nam giới 35 tuổi bị biến dạng khn mặt nghiêm trọng, khó thở khó 1Bệnh viện JW Hàn Quốc Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Phan Tú Dung Email: drdunghanquoc@gmail.com Ngày nhận bài: 27.9.2022 Ngày phản biện khoa học: 27.10.2022 Ngày duyệt bài: 10.11.2022 379 vietnam medical journal n01B - NOVEMBER - 2022 - Xét nghiệm di truyền đột biến RAF1 với thay Cytosin thành Guanin vị trí 589 - Xét nghiệm kháng thể ANA: âm tính - Nội soi Tai-Mũi-Họng khơng có phát đáng kể - CT Scan 3D vùng sọ não; không ghi nhận bất thường cấu trúc xương sọ Hình 1: Hình ảnh gương mặt chảy xệ, phù nề lúc vào viện Kết cận lâm sàng: - MRI đầu mặt cổ: Dày thâm nhiễm lan tỏa mô mềm da vùng má hai bên Khả Subcutaneous Fibromatosis Khơng thấy khối chống chỗ nội sọ - Điện cơ: Lần 1: Có biểu tổn thương hoàn toàn dây thần kinh sọ V, VII hai bên; mức độ nặng nề, teo nặng nề vùng mặt hai bên Lần 2: Mất hồn tồn đáp ứng vận động vịng mi mơi dây VII Hồn tồn khơng tịm thấy tín hiệu điện tử vịng mơi Khơng cấu trúc Cơ trán số dấu hiệu vài sợi cơđã bị xơ hóa nặng nề kết luận: Tổn thương hoàn toàn dây thần kinh VII, hết cấu trúc vùng mặt - Giải phẫu bệnh lý mẫu thử gồm: Rãnh mũi mép phải, rãnh mũi mép trái, cằm, rãnh mép miệng phải, rãnh mép miệng trái Kết quả: năm mẫu thử gồm mô da với lớp biểu mô lát tầng sừng hóa bình thường, thành phần phụ da, nang lơng, tuyến bã, tuyến mồ bình thường Bên mơ liên kết đệm lỏng lẻo, có thâm nhập tế bào viêm mạn tính Hình 4: Kiểm tra kháng thể Hình 5: Gelsolin antibody testing Hình 2: Tẩm nhuận Lympho bào mô liên kết da Chẩn đoán: Hội chứng Melkersson Rosenthal Kế hoạch điều trị: bệnh tự miễn, gây biến dạng nghiêm trọng gương mặt, ảnh hưởng đời sống tinh thần chức sống Phải phối hợp điều trị nội khoa phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ Trong đó, dự kiến số lần phẫu thuật tái tạo gương mặt từ 5-6 lần vòng năm, kết hợp điều trị nội khoa để ngăn ngừa tái phát Kết điều trị: Hình 3: Trình tự xếp gen đột biến gen RAF1 380 - Bệnh nhân chẩn đoán mắc MRS Điều trị nội khoa phác đồ MRS với steroid, kháng sinh, vitamin đeo đai định hình mặt - Điều trị ngoại khoa lần: Lần phẫu thuật tái tạo chảy xệ vùng má cổ kéo dài 10 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ 1B - 2022 Phẫu thuật lần tái tạo vùng môi kéo dài - Cùng với điều trị thuốc, bệnh nhân điều trị liệu pháp tâm lý cho chứng sợ xã hội rối loạn lo âu - Sau hai tháng, bệnh nhân có cải thiện triệu chứng đáng kể Bệnh nhân giọng nói rõ, dễ nghe Nuốt dễ dàng Bệnh nhân ngủ tư nằm mà khơng khó thở Đặc biệt tình trạng chảy xệ gương mặt cải thiện 4cm chiều dài rõ rệt Hình 6: Sau năm điều trị III BÀN LUẬN Hội chứng Melkersson-Rosenthal (MRS) hội chứng da thần kinh gặp, Ernst Melkersson mô tả lần vào năm 1928 phụ nữ 35 tuổi bị phù nề mặt liệt mặt (1) Sau đó, Rosenthal hồn thiện ba triệu chứng hội chứng việc mô tả triệu chứng lưỡi nứt (fissural tongue) vào năm 1931 (2) Tỷ lệ mắc ước tính dân số chung khoảng 0,08% (3) Bệnh thường khởi phát thập kỷ thứ 2, thứ đời (4) Cơ chế sinh lý bệnh chưa rõ Những giả thuyết gần cho bệnh có liên quan đến phản ứng mẫn muộn dị nguyên Một số yếu tố nguy nhiễm virus, yếu tố di truyền, dị ứng bệnh tự miễn đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh bệnh (5) Bộ ba triệu chứng cổ điển MRS bao gồm phù nề mặt tái phát, liệt mặt tái phát nứt lưỡi Sự diện ba triệu chứng 8% đến 18% trường hợp (6) Hai ba triệu chứng tìm thấy 50% trường hợp kết hợp phù nề mặt liệt mặt chiếm 22% trường hợp (7), thấy bệnh nhân Phù nề mặt đặc điểm phổ biến nhất, gặp đến 82% trường hợp, đặc biệt môi Phù nề lần xảy sau sốt, triệu chứng nhẹ, sau thường giảm hẳn vài vài ngày Các đợt tái phát kéo dài từ vài ngày đến nhiều năm, đợt tái phát kéo dài rõ ràng hơn, chí phù nề tồn vĩnh viễn (6) Bệnh nhân kể lại triệu chứng khởi phát sau sốt cấp tính, sau thun giảm mà khơng rõ điều trị vài tháng Sau đó, bệnh nhân cịn bị tái phát nhiều đợt khiến tình trạng phù nề mơi trầm trọng sau đợt Ngồi ra, tình trạng mơi phù nề tác động trọng lực thời gian dài trở nên chảy xệ, làm méo mó khn mặt nên khó chẩn đốn ban đầu (hình 1) Liệt mặt quan sát thấy 30% đến 35% trường hợp Liệt mặt bên hai bên mặt Chứng liệt mặt kéo dài sau đợt phát bệnh tồn vĩnh viễn bệnh tiến triển Liệt dây thần kinh sinh ba đồng thời báo cáo số trường hợp kết nối giải phẫu hai dây thần kinh Ở bệnh nhân chúng tơi, tình trạng liệt mặt liệt thần kinh sinh ba trầm trọng sau đợt Hơn nữa, môi bị xệ xuống gây tăng áp lực lên hai bên dây thần kinh mặt, khiến tình trạng liệt mặt trầm trọng Lưỡi nứt nẻ (lingua plicata) mô tả rãnh mặt lưng lưỡi Đặc điểm tìm thấy 30–80% trường hợp mắc MRS Vì lưỡi nứt bất thường phổ biến dân số nói chung, trở nên quan trọng chẩn đoán MRS Bệnh nhân chúng tơi khơng có triệu chứng lưỡi nứt, dẫn đến chẩn đoán nhầm từ đầu U hạt hoại tử quanh mạch không đông đặc dấu hiệu mô học quan trọng MRS Phát ủng hộ cho chứng vai trò quan trọng q trình viêm mãn tính chế bệnh sinh MRS Ngoài ra, điều quan trọng cần lưu ý loạt thay đổi viêm thấy giai đoạn khác bệnh Do đó, kết sinh thiết khác thời điểm khác mô bệnh học khơng tìm thấy hình ảnh viêm u hạt hoại tử quanh mạch không đông đặc loại trừ bệnh nửa số trường hợp khơng tìm thấy hình ảnh u hạt này(hình 2) Về di truyền MRS, nghiên cứu gần gia đình người Trung Quốc gốc Hán mắc MRS bệnh có khuynh hướng di truyền Sau đó, Yang Pei cộng thực nghiên cứu 14 cá thể khơng có quan hệ huyết thống mắc MRS, nhiên không phát biến thể gây bệnh kết luận MRS có tính di truyền không đồng Trong nghiên cứu chúng tơi, mẫu DNA bệnh nhân giải trình tự tồn Exome (WES), sau xác nhận lại giải trình tự Sanger Chúng tơi tìm thấy đột biến gen RAF1, 381 vietnam medical journal n01B - NOVEMBER - 2022 589 C> G (Hình 3), khơng có đột biến phát gen POT1 RAF1 yếu tố thuộc MAPK, đường tín hiệu quan trọng lập trình tế bào phức tạp trình tăng sinh, biệt hóa, phát triển, chuyển dạng chết theo chương trình Vì vậy, chúng tơi sử dụng phương pháp Western blot để đánh giá thay đổi mức độ biểu protein hai gen NF1, RAF1 bệnh nhân Mẫu chứng với đột biến NF thiết kế để để loại trừ bệnh U sợi thần kinh Kết cho thấy biểu NF1 không giảm, nói cách khác, bệnh nhân khơng có đột biến NF1; biểu RAF1 tăng lên đáng kể (Hình 4) Điều hoàn toàn phù hợp với lý thuyết RAF1 hoạt động phía so với NF1 đường tín hiệu MAPK Vì RAF1 proto-oncogen, bệnh nhân thực nhiều xét nghiệm để loại trừ trường hợp ung thư Xét nghiệm kháng thể âm tính loại trừ bệnh amyloidosis gelsolin di truyền (Hình 5) Hai ba ba triệu chứng cổ điển cần thiết để chẩn đoán MRS Tuy nhiên, bệnh nhân có biểu viêm mơi có u hạt mơ học kèm với hai đặc điểm lâm sàng đủ để chẩn đốn Bệnh nhân đến với chúng tơi tình trạng môi chảy xệ, khuôn mặt biến dạng phù mặt lặp lặp lại, liệt mặt thần kinh sinh ba mức độ vừa nặng Vì MRS chẩn đoán loại trừ, chẩn đoán phân biệt bao gồm bệnh viêm ruột, sarcoidosis, phù mạch loại trừ kết kháng thể âm tính, mức men chuyển angiotensin giới hạn bình thường (Angiotensin converting enzyme) kết nhuộm hóa mơ miễn dịch MRI giải trình tự gen thực để loại trừ số nguyên phổ biến bệnh da gặp, chẳng hạn u xơ thần kinh, cutis laxa (bệnh da chảy xệ), hereditary gelsolin amyloidosis Hình ảnh mơ bệnh học xâm nhập viêm không đặc hiệu, với phù mặt liệt dây thần kinh mặt giúp xác nhận bệnh nhân mắc MRS trường hợp Về điều trị, corticosteroid xem thuốc điều trị Chưa có loại liều lượng corticoid cụ thể coi điều trị tối ưu cho MRS Điều trị corticoid cải thiện 50-80% trường hợp giúp làm giảm tái phát lên đến 60-75% Sự kết hợp 382 corticosteroid kháng sinh, chẳng hạn minocycline, roxithromycin sử dụng kháng sinh kèm theo tác dụng chống viêm Sự cải thiện lâm sàng đáng kể ban đầu ghi nhận bệnh nhân sau tuần dùng corticoid liều cao kháng sinh Bệnh nhân giảm phù mặt (giảm 4cm so với trước điều trị) Ngồi ra, bệnh nhân chuyển từ tư ngủ ngồi sang nằm ngửa sau điều trị chứng minh hiệu corticoid MRS (hình 6) V KẾT LUẬN Chúng tơi báo cáo trường hợp biến dạng khuôn mặt nghiêm trọng kèm rối loạn chức đa quan bệnh nhân mắc hội chứng Melkersson Rosenthal 15 năm khơng chẩn đốn, điều trị corticosteroid, kháng sinh kết hợp với phẫu thuật tạo hình gương mặt lần Hiện ca bệnh theo dõi, dự kiến tiếp tục điều trị nội khoa phẫu thuật lần để tạo hình gương mặt chảy xệ, ca bệnh dự kiến điều trị năm Đây bệnh gặp giới, hiểu biết nguyên nhân phương pháp điều trị chưa hiểu biết đầy đủ trường hợp báo cáo Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO Melkersson E Ett fall av recideverande facial spares Samband Med Angioneurotisk Odem Hygeia (Stockholm) 1928;90:737-741 Rosenthal C Klinisch-erbbiologischer Beitrag zur konstitutionspathologie Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 1931;131:475-501 Hornstein OP Melkersson-Rosenthal syndrome A neuro-muco-cutaneous disease of complex origin Curr Probl Dermatol 1973;5:117-56 Ziem PE, Pfrommer C, Goerdt S, Orfanos CE, Blume-Peytavi U Melkersson-Rosenthal syndrome in childhood: a challenge in differential diagnosis and treatment The British journal of dermatology 2000;143:860-3 Desai SD, Dumraliya P, Mehta D MelkerssonRosenthal syndrome J Neurosci Rural Pract 2014;5:S112-4 Zimmer WM, Rogers RS, 3rd, Reeve CM, Sheridan PJ Orofacial manifestations of Melkersson-Rosenthal syndrome A study of 42 patients and review of 220 cases from the literature Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 1992;74:610-9 Basman A, Gumusok M, Degerli S, Kaya M, Toraman Alkurt M Melkersson-rosenthal syndrome: a case report J Istanb Univ Fac Dent 2017;51:42-45