Đang tải... (xem toàn văn)
Trong lĩnh vực Công Nghệ Thông Tin nói riêng, yêu cầu quan trọng nhất của người học đó chính là thực hành. Có thực hành thì người học mới có thể tự mình lĩnh hội và hiểu biết sâu sắc với lý thuyết. Với ngành mạng máy tính, nhu cầu thực hành được đặt lên hàng đầu. Tuy nhiên, trong điều kiện còn thiếu thốn về trang bị như hiện nay, người học đặc biệt là sinh viên ít có điều kiện thực hành. Đặc biệt là với các thiết bị đắt tiền như Router, Switch chuyên dụng
Slide CHẨN ĐOÁN - THEO DÕI ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN ThS.BS Nguyễn thị Cẩm Hường TS.BS Phạm Thị Lệ Hoa A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Slide NỘI DUNG CHẨN ĐOÁN NHIỄM HBV VÀ GIAI ĐOẠN DiỄN TiẾN CHỈ ĐỊNH ĐiỀU TRỊ - THEO DÕI - ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐiỀU TRỊ CÁC BiỆN PHÁP ĐIÊU TRỊ VÀ CHỌN LỰA CHẾ ĐỘ THEO DÕI TRONG VÀ SAU ĐiỀU TRỊ A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Slide MỤC TIÊU Nêu lý giải xét nghiệm để chẩn đoán giai đoạn nhiễm HBV mạn Nêu định điều trị VG B mạn Trình bày thuốc chọn lựa điều trị VG B mạn Nêu cách theo dõi bệnh nhân nhiễm HBV có hay khơng có điều trị đặc hiệu A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Slide Chẩn đoán điều trị nhiễm HBV < < HBV DNA 108 – 1011 cp/mL GĐ tái hoạt virút > 104 cp/mL > < 104 cp/mL 105 - 1010 cp/mL ALT Bình thƣờng /VG nhẹ VG mạn tr.bình/nặng Xơ gan HBeAg+ chronic hepatitis e (+) CHB A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Bình thƣờng/VG nhẹ Xơ gan khơng tiến triển Inactive-carrier VG mạn tr.bình/nặng Xơ gan HBeAg- chronic hepatitis e(-) CHB © 2004 By Default! Slide Nhiễm HBV: Trạng thái cố định hay biến động? DUNG NẠP MiỄN DỊCH 67% to 80% trì trạng thái khơng hoạt tính (HBeAg (-), diễn tiến HBsAg THẢI TRỪ MiỄN DỊCH Viêm gan B mạn HBeAg (+) KiỂM SỐT MD Mang HBV khơng hoạt tính Not healthy carrier) 4% to 20% chuyển đổi ngược lại HBeAg (+) Có hay khơng có biếu TRỐN THOÁT MD Viêm gan B mạn HBeAg (-) 10% to 20% tái hoạt sau nhiều năm yên lặng Có hay khơng có biểu Theo dõi xét nghiệm định kỳ cần thiết suốt thời kỳ “mang HBV không hoạt tính” A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Lok AS, et al Hepatology 2009;50:661-662 © 2004 By Default! Slide 10 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN HBsAg (+) Bệnh sử (đường lây, thời gian tiếp Xét nghiệm: xúc) Khám lâm sàng chứng xơ gan: Hoạt tính bệnh gan: Phù, báng, xuất huyết, CTM, chức HBeAg HBV-DNA gan, TP (INR) Tầm soát ung thư gan Đánh giá địa, bệnh gan khác (Siêu âm, AFP) – Tiền sử gia đình (Xơ gan, HCC) Sinh thiết gan – anti-HIV, anti-HCV, anti-HDV – Uống rượu BMI – Bệnh gan nhiễm mỡ – RLCH sắt, đồng Lok AS, et al Hepatology 2001;34:1225-1241 Tsai NC Sem Liver Dis 2004;24(suppl 1):71-76 A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Tình Slide 51 Bệnh nhân nữ 21 tuổi, tiền sử nhiễm HBV năm, chưa điều trị, theo dõi định kỳ, không vàng da A) Xét nghiệm cần làm cho bệnh nhân A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Slide 52 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN HBsAg (+) Bệnh sử (đường lây, thời gian tiếp xúc) Xét nghiệm: Hoạt tính bệnh gan: Khám lâm sàng chứng xơ gan: HBeAg Phù, báng, xuất huyết, CTM, chức HBV-DNA gan, TP (INR) Tầm soát ung thư gan Đánh giá địa, bệnh gan khác (Siêu âm, AFP) – Tiền sử gia đình (Xơ gan, HCC) Sinh thiết gan – anti-HIV, anti-HCV, anti-HDV – Uống rượu BMI – Bệnh gan nhiễm mỡ – RLCH sắt, đồng Lok AS, et al Hepatology 2001;34:1225-1241 Tsai NC Sem Liver Dis 2004;24(suppl 1):71-76 A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Tình Slide 53 Kết quả: HBsAg(+) 2057; HBeAg (+) 693 AST= 38 u/L ALT= 32 u/L GGT= 20 u/L Chẩn đoán? Điều trị? Theo dõi định kỳ? Bệnh nhân lập gia đình, bệnh nhân có có ảnh hưởng gì? A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Slide 54 Theo dõi bệnh nhân chƣa điều trị ALT 3-6 tháng HBeAg (+) HBV DNA ≥5log ALT ≤ULN HBeAg 6-12 tháng HBV-DNA ALT (khi có tăng ALT) Cân nhắc sinh thiết gan và/ điều trị ALT tăng HBeAg (-) ALT 3-6 tháng HBV DNA ≥4 log Cân nhắc sinh thiết gan và/hoặc điều trị DNA ALT ≤ULN dương kéo dài, ALT tăng hay >40 tuổi ALT tháng năm đầu Mang HBV không ALT 6-12 tháng hoạt tính Nếu ALT tăng, kiểm tra HBV DNA loại trừ bệnh gan khác Keeffe EB, et al Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341 A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Tình Slide 55 Bệnh nhân nữ 35 tuổi, đến khám mệt mỏi, ăn kém, không vàng da vàng mắt Tiền căn: nhiễm HBV > năm, thai lưu lúc tuần tuổi, lấy thai tuần Khám lâm sàng: bình thường 1) Xét nghiệm cần làm? A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Slide 56 Tình CTM : BC= 5260/mm3, HC= 3250 000/mm3, TC= 69 000/mm3 AST= 164 u/L; ALT= 88 u/L; GGT= 78 u/L HBsAg(+) 4323; HBeAg(+) 1177 Siêu âm: Gan thô, lách to 12 cm, AFP: bt 2) Chẩn đốn? Điều trị thuốc gì? Thời gian bao lâu? Xét nghiệm thêm trước điều trị? A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Slide 57 ĐiỀU TRỊ bệnh nhân (Cập nhật APASL 2012) APASL • NÊN: Peg-IGN (IA) có thời hạn, đáp ứng lâu dài, điều trị khỏi) 2012 • Nếu có CCĐ, khơng dung nạp, thất bại Peg-IFN NAs • NÊN: NAs hoạt lực mạnh, hàng rào kháng cao (TDF, ETV) (IB) Khi chọn NAs • Chưa xơ gan: NAs định • Xơ gan nhẹ/ HBVDNA 2 x 108 • Chỉ dùng NAs hoạt lực mạnh, hàng rào kháng cao (TDF, ETV ) IU/mL A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Slide 58 TIÊU CHUẨN ĐiỀU TRỊ THEO AASLD AASLD 2009 EASLD 2009 Xơ gan với HBV-DNA dƣơng Còn bù HBV-DNA >4 log: HBV-DNA ULN : điều trị Điều trị, Ghép gan Điều trị ALT, mức HBV-DNA Điều trị khẩn cấp Xơ gan với HBV-DNA âm Xơ gan bù, HBVDNA âm: theo dõi Xơ gan bù, HBVDNA âm: Ghép gan A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Slide 59 Thời gian điều trị NHÓM NAs Viêm gan B mạn HBeAg (+) AASLD 2009: kéo dài 6-12 tháng sau chuyển đổi HBeAg âm tính HBV-DNA (I) Phải theo dõi tái phát sau ngừng điều trị (I) Khuyến cáo điều trị suốt đời cho bệnh nhân xơ gan bù Cân nhắc việc điều trị suốt đời cho bệnh nhân xơ gan bù (II-3) Có thể ngưng điều trị xơ gan diễn tiến hồi phục (reversal) hay HBsAg cần theo dõi sát tái hoạt Jafri SMR, Lok ASF Clin Liver Dis 2010;14:425-438 A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Tình Slide 60 Bệnh nhân nam 33 tuổi, đến khám chẩn đốn VGSV B mạn, điều trị Lamivudine tháng 1)Thông tin cần khai thác điều trị bệnh trước đây? 2) Xét nghiệm cần làm? A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Slide 61 Thời gian điều trị NHÓM NAs Viêm gan B mạn HBeAg (+) AASLD 2009: kéo dài 6-12 tháng sau chuyển đổi HBeAg âm tính HBV-DNA (I) Phải theo dõi tái phát sau ngừng điều trị (I) Khuyến cáo điều trị suốt đời cho bệnh nhân xơ gan bù Cân nhắc việc điều trị suốt đời cho bệnh nhân xơ gan cịn bù (II-3) Có thể ngưng điều trị xơ gan diễn tiến hồi phục (reversal) hay HBsAg cần theo dõi sát tái hoạt Jafri SMR, Lok ASF Clin Liver Dis 2010;14:425-438 A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Slide 62 Tình HBsAg( +), HBeAg(+) 1497, anti HCV âm AST= 56 u/L, ALT= 46 u/L; GGT= 60 u/L HBV DNA= 6,62x 10^6 cps/ml Bệnh nhân tiếp tục Lamivudine Sau tháng HBV DNA= 6,85 x 10 ^ cps/ml → kết hợp thêm Adefovir Sau tháng HBV= 1,38 x 10 ^ cps/ml → Điều trị LAM+ TDF Sau tháng HBV= 1,3 x 10 ^3 cps/ml A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Slide 63 KHÁI NiỆM ROADMAP TRONG THEO DÕI ĐiỀU TRỊ VỚI NAs Đánh giá đáp ứng sau 24 tuần Đáp ứng hoàn toàn DNA (-) (PCR) Đang dùng thuốc hàng rào kháng thấp: Thêm thuốc có hoạt lực cao ,tính chất kháng khác Tiếp tục + DNA/ tháng Đáp ứng phần Không đáp ứng HBVDNA ≥60 -> 2000IU/ML Đang dùng thuốc hàng rào kháng cao: tiếp tục + DNA /3 tháng đến 48 tuần Đáp ứng khơng hồn tồn sau 48 tuần: thêm thuốc hoạt lực mạnh, khơng có kháng chéo KHƠNG áp dụng cho nhóm điều hịa miễn dịch (Thymosin alpha, IFN) A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Đang dùng thuốc hoạt lực giới hạn: Tiếp tục + DNA /3 tháng đến 48 tuần Thêm thuốc hoạt lực mạnh + DNA /3 tháng Đáp ứng hoàn toàn sau 48 tuần: tiếp tục + DNA/6 tháng Keefe Clin Gastroenterol Hepatol 2007 © 2004 By Default! Slide 64 Theo dõi bệnh nhân điều trị NAs TRONG KHI DÙNG THUỐC: Các kiểu đáp ứng virút cân nhắc thay đổi điều trị Kiểu đáp ứng Có đáp ứng tiên phát Có đáp ứng phần Bùng phát virút Dữ kiện đánh giá Giảm HBV-DNA > log copy/ml sau tuần, giảm > log sau 24 tuần giảm > log copy/ml sau 24 tuần với LAM hay ADV HBV-DNA dương (hay sau 48 tuần với TDF hay ETV) HBV-DNA tăng thêm >1 log so với trước Lok ASF, et al Hepatology 2009;50:1-36 A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default! Slide 65 Theo dõi bệnh nhân điều trị NAs SAU KHI NGƯNG ĐiỀU TRỊ: Đánh giá xét nghiệm: Thời điểm Dữ kiện đánh giá Mỗi 3-6 tháng Men gan Mỗi 6-12 tháng HBsAg, AFP, siêu âm bụng Khi ALT tăng, HBVDNA tăng trở lại HBsAg, HBeAg (phát chuyển đổi huyết ngược) Lok ASF, et al Hepatology 2009;50:1-36 A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!