Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân thalassemia trưởng thành tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian: Từ tháng 2/2012 đến tháng 10/2012.

2.2.2 Địa điểm: Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, chọn toàn bộ 34 bệnh nhân Thalassemia trưởng thành vào điều trị tại BVĐKTƯ Thái Nguyên từ tháng 2 đến tháng 10 năm 2012.

Lựa chọn bệnh nhân Điện di huyết sắc tố

Xét nghiệm lại sau điều trị

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

-Đặc điểm phát triển thể chất của BN: Chiều cao, cân nặng, BMI.

-Biểu hiện biến dạng xương, bộ mặt tan máu.

-Tổng số lần đã truyền máu.

-Tai biến truyền máu: Sốt, tan máu, nhiễm trùng, nổi mề đay.

2.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng

-Tế bào máu ngoại vi, các thông số:

+Nồng độ huyết sắc tố (Hb g/l).

+Thể tích khối hồng cầu (Hct).

+Thể tích trung bình hồng cầu (MCV fl).

+Huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH pg).

+Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC g/l).+Giải phân bố kích thước hồng cầu (RDW- CV %).

- Điện di Hb khi bệnh nhân mới vào viện, trước truyền máu (sau lần truyền máu trước ít nhất 4 tuần).

-Coombs gián tiếp, coombs trực tiếp trước truyền máu.

-Xét nghiệm đông máu cơ bản: PT, APTT, rAPTT, Fibrinogen.

-Sinh hoá: Fe huyết thanh, Ferritin.

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Thu thập các chỉ tiêu lâm sàng

Bác sĩ chuyên khoa huyết học lâm sàng sẽ khám và hỏi bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

2.5.2 Chỉ tiêu đặc điểm chung

- Tuổi, giới, dân tộc: Hỏi bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.

-Đặc điểm phát triển thể chất đánh giá theo bảng BMI:

Chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức:

BMI = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)] 2

Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO- 2003), trong nghiên cứu này sử dụng tiêu chuẩn dành riêng cho người châu Á.

Bảng 2.1 Bảng đánh giá BMI

- Biểu hiện tan máu: Có đợt sốt rét run trong truyền máu hoặc sau mỗi đợt sốt da xanh hơn, mệt mỏi tăng Chỉ tiêu này dùng để sàng lọc bệnh nhân trước khi làm xét nghiệm chẩn đoán Thalassemia.

-Biểu hiện vàng da: Khám da mặt, lòng bàn tay, lòng bàn chân.

- Biểu hiện xạm da: Khám da mặt, lòng bàn tay, lòng bàn chân và da cơ thể nơi được quần áo che phủ.

- Biểu hiện lách to: Khi khám thực thể thấy lách vượt qua bờ sườn trái [5], mức độ lách to:

+Độ 1: Quá bờ sườn 2 cm.

+Độ 2: Quá bờ sườn 4 cm.

- Biểu hiện gan to: Khi thấy gan trên đường giữa đòn, dưới bờ sườn phải (với điều kiện bờ trên gan ở vị trí bình thường ở khoang liên sườn 5- 6) [5].

-Biểu hiện biến dạng xương sọ: Dựa vào thăm khám lâm sàng thấy vòng đầu to hơn bình thường, trán dô, mũi tẹt, biến dạng xương hàm, có bướu trán, bướu đỉnh (bộ mặt Thalassemia) [1].

-Tai biến truyền máu: Đang truyền máu hoặc sau truyền máu có sốt, sốt rét run hoặc hội chứng nhiễm trùng hoặc nổi mề đay, ngứa do dị ứng protein.

Trong mỗi đợt truyền máu bệnh nhân được tuyền 4-5 túi máu của các người cho khác nhau, mỗi lần truyền một túi máu tính là 1 lần truyền máu Chỉ số “lần truyền máu” để đánh giá tần suất xuất hiện tai biến trong truyền máu.

2.5.4 Thu thập chỉ tiêu cận lâm sàng

2.5.4.1 Tế bào máu ngoại vi:

-Phân loại thiếu máu dựa vào hàm lượng Hb:

+Thiếu máu rất nặng: Hb < 30 g/l.

+ Đánh giá mức độ tăng Hb sau truyền máu theo các mức cách nhau 10g/l

-Đánh giá một số chỉ số khác hồng cầu [20], [26]:

+ Hct thấp: ≤ 0,38; Hct bình thường: > 0,38.

+MCHC thấp: ≤ 300 g/l; MCHC bình thường: > 300 g/l.

+MCV thấp: < 85 fl; MCV bình thường: ≥ 85 fl.

+MCH thấp: < 28 pg; MCH bình thường: ≥ 28 pg.

- Các chỉ số huyết học thực hiện trên máy đếm tế bào tự động COULTER - LH 780 Theo tiêu chuẩn hằng số sinh học người Việt Nam 2003 và Diagnostics Hematology 1998.

- Lấy 2 ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm chuẩn có sẵn chất chống đông EDTA - K3 (1 mg/ml) để xét nghiệm tế bào máu và điện di huyết sắc tố.

-Máy Capillarys Sebia 2 của Pháp làm xét nghiệm điện di huyết sắc tố.

2.5.4.3 Xét nghiệm Coombs gián tiếp, coombs trực tiếp trước truyền máu:

+Kháng thể đủ (IgM): KN + KT Đặc hiệu → Phản ứng ngưng kết.

+ Kháng thể thiếu (IgG) KN + KT Đặc hiệu → Không ngưng kết huyết thanh Coombs làm cầu nối.

Hình 2.1 Nguyên lý kỹ thuật

- Đánh giá xét nghiệm coombs trực tiếp, combs gán tiếp phương pháp gelcar. e

Hình 2.2 Đánh giá kết quả xét nghiệm coombs trực tiếp, coombs gián tiếp 2.5.4.4 Xét nghiệm đông máu cơ bản:

- Lấy 2ml máu chống đông bằng Citrat Natri 3,8% làm trên máy đông máu tự động Stacompac (Nhật).

2.5.4.5 Sinh hoá: Fe huyết thanh, Ferritin.

-Lấy 3 ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm chuẩn có sẵn chất chống đông Lithi Heparin để làm các xét nghiệm hoá sinh.

-Máy sinh hoá tự động Olympus AU 640 (Nhật Bản) để xét nghiệm các xét nghiệm hoá sinh Theo tiêu chuẩn hằng số sinh học người Việt Nam 2003 và Clinical Laboratorry Dianostic (2004).

Bảng 2.2 Giá trị sắt huyết thanh bình thường Đối tượng  mol/l

Phụ nữ tuổi sinh đẻ (không có thai) 4,1 – 29,5

Trong nghiên cứu chia 3 mức độ : Thiếu sắt Fe : 30 mol/l

Bảng 2.3 Giá trị ferritin bình thường

Trong nghiên cứu: chia 3 mức độ

Ferritin bình thường 30-300 ng/ml Ferritin tăng nhẹ >300-1000 ng/ml Ferritin tăng nhiều >1000-

2000 ng/ml Ferritin tăng rất nhiều >2000 ng/ml

Xương sọ phì đại xương, hình ảnh bờ bàn chải trên Xquang xương sọ.

Các tiêu chuẩn được thực hiện theo (Guide line 2008, ITF) [66].

- Chỉ định truyền máu: Hb < 70g/l hoặc > 70g/l kèm theo có sự tạo máu ngoài tủy, chậm phát triển thể chất, gãy xương và biến dạng xương mặt. +Lượng Hb cần đạt sau truyền máu từ 95- 105g/l.

+Lượng Hb cần cung cấp là 40g/l trong 1 tháng.

-Sau truyền máu 4 tuần xét nghiệm lại các chỉ số huyết học.

Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học trên chương trình SPSS 16.0.

- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu.

- Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh nhân và phê duyệt của lãnh đạo bệnh viện và hội đồng nghiên cứu khoa học.

-Kết quả nghiên cứu được phản hồi lại cho bệnh viện.

- Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn một số thông tin cần thiết và có ích cho việc điều trị và tư vấn cho bệnh nhân.

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi trung bình theo thể bệnh của đối tượng nghiên cứu

Tuổi Tuổi trung bình Max n

Thể bệnh X SD Min α Thal 27,8  8,4 18 44 10 βThal Thal 28,0  8,7 18 47 17 βThal Thal/HbE 21,0  4,2 18 28 5

-Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 26,8  8,3; trong đó tuổi lớn nhất là 47, tuổi thấp nhất là 18.

-Bệnh nhân β Thal/HbE có độ tuổi trung bình thấp nhất (21  4,2).

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu Nhận xét:

Tỷ lệ nam của đối tượng tham gia nghiên cứu là 46,9% nữ chiếm 53,1%.

Biểu đồ 3.2 Phân bố dân tộc của đối tượng nghiên cứu Nhận xét:

-Phần lớn đối tượng tham gia nghiên cứu là người dân tộc Kinh 46,9%.

-Số đối tượng nghiên cứu là người dân tộc Tày chiếm tỷ lệ cao 31,2%.

Biểu đồ 3.3 Phân bố thể bệnh Thalassemia của đối tượng nghiên cứu

-Hơn một nửa (53,1%) số đối tượng nghiên cứu mắc thể bệnh β Thal.

-Số đối tượng nghiên cứu mắc thể bệnh α Thal chiếm tỷ lệ 31,3%.

-Số đối tượng nghiên cứu mắc thể bệnh β Thal/HbE chiếm 15,6%.

Thể bệnh α Thal βThal Thal βThal Thal/HbE Chung

Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ

-Phần lớn (68,8%) đối tượng nghiên cứu có BMI < 18,5.

- BMI thấp nhất ở những người mắc bệnh Thalassemia thể β Thal/HbE với BMI trung bình là 16,6  1,67.

Bảng 3.3 Đặc điểm xạm da theo thể bệnh của đối tượng nghiên cứu

-Tỉ lệ xạm da chung của đối tượng nghiên cứu là 56,3%.

-Đối tượng nghiên cứu nhóm β Thal/HbE đều có biểu hiện xạm da (100%).

-Đối tượng nghiên cứu nhóm β Thal có tỉ lệ xạm da 58,8%.

-Đối tượng nghiên cứu nhóm α Thal có tỉ lệ xạm da 30,0%.

Thể bệnh α Thal βThal Thal βThal Thal/HbE Chung n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

- Phần lớn (62,5%) đối tượng nghiên cứu có biểu hiện lách to.

- Đối tượng nghiên cứu có tỉ lệ cắt lách chiếm 31,2%.

Bảng 3.5 Đặc điểm gan theo thể bệnh của đối tượng nghiên cứu

-Phần lớn đối tượng nghiên cứu có biểu hiện gan to 78,1%.

-Toàn bộ (100%) bệnh nhân β Thal/HbE có biểu hiện gan to.

-Tỷ lệ bệnh nhân α Thal không có biểu hiện gan to chiếm tỷ lệ tương đối cao 40,0%.

- Phần lớn đối tượng nghiên cứu ở cả 3 thể bệnh α Thal, β Thal, β

Thal/HbE đều có biểu hiện vàng da (80,0%; 64,7% và 80,0%).

- Bệnh nhân không có biểu hiện vàng da chiếm tỷ lệ không cao 28,1%.

Bảng 3.7 Đặc điểm biến dạng xương của đối tượng nghiên cứu

- Đa phần bệnh nhân có biểu hiện biến dạng xương trên lâm sàng và

- Tỉ lệ bệnh nhân phát hiện biểu hiện biến dạng xương trên Xquang cao hơn tỉ lệ bệnh nhân phát hiện biểu hiện biến dạng xương trên lâm sàng.

Thể bệnh α Thal βThal Thal βThal Thal/HbE Chung Đặc điểm X SD X SD X SD X SD

SLHC (T/l) 3,4 1,00 3,8 1,06 3,1 1,11 3,6 1,02 Hct (%) 0,3 0,07 0,3 0,06 0,2 0,08 0,3 0,06 MCV (fl) 74,0  5,13 75,0  5,77 74,7  6,54 74,7  5,52 MCH (pg) 21,9  2,42 22,3  1,75 21,8  1,96 22,1  1,96

Kết quả chỉ số hồng cầu của đối tượng nghiên cứu thấp hơn giá trị trung bình của người bình thường

-Số lượng hồng cầu trung bình của bệnh nhân là 3,6  1,02 T/l.

-Thể tích trung bình hồng cầu nhỏ, MCV trung bình là 74,7  5,52 fl.

-Huyết sắc tố trung bình hồng cầu giảm, MCH trung bình 22,1  1,96 pg.

-Nồng độ huyết sắc tố hồng cầu thấp ở tất cả các thể, MCHC trung bình 287,5  4,9 g/l.

-Nồng độ huyết sắc tố của bệnh nhân thấp ở tất cả các thể, Hb trung bình là 75,9 23,66 g/l. 23,66 g/l.

- Giá trị PT% trung bình của bệnh nhân là 80,5 

- Giá trị APTT trung bình của bệnh nhân là 31,7 

- Giá trị Fibrinogen trung bình của bệnh nhân là 4,8  1,7g/l.

3.2 Những kết quả liên quan đến truyền máu ở bệnh nhân Thalssemia trưởng thành

Bảng 3.10 Kết quả điện di Hemoglobin theo các thể bệnh

Thể bệnh α Thal βThal Thal βThal Thal/HbE

Loại Hb X SD X SD X SD

- Đối với thể bệnh α Thal, toàn bộ (100%) bệnh nhân có HbA1, HbA2, HbF giảm so với ngưỡng bình thường, HbH trung bình là 11,2  3,04.

- Đối với bệnh nhân β Thal, HbA1 trung bình là 73,3 17,52 HbA1  23,66 g/l.trung bình ở bệnh nhân β Thal/HbE là 20,9  23,66 g/l 1,71

0% α thal βthal βthal/HbE Chung Âm tính Dương tính

Biểu đồ 3.4 Kết quả xét nghiệm coombs trực tiếp Nhận xét: Tổng số bệnh nhân có xét nghiệm Coombs trực tiếp, tỉ lệ dương tính chiếm 25,0%, trong đó thể bệnh β Thal/HbE có tỉ lệ Coombs trực tiếp dương tính cao nhất (40,0%) so với các thể bệnh khác.

76,5 α thal βThalthal βThalthal/HbE Chung Âm tính Dương tính

Biểu đồ 3.5 Kết quả xét nghiệm coombs gián tiếp Nhận xét: Tổng số bệnh nhân có xét nghiệm Coombs gián tiếp dương tính chiếm tỉ lệ 18,8%; trong đó thể bệnh α Thal có tỉ lệ Coombs gián tiếp dương tính thấp nhất (10,0%) so với các thể bệnh khác.

Thời điểm Trước truyền máu Sau truyền máu

Hemoglobin (g/l) p n Tỷ lệ ( %) n Tỷ lệ ( %)

- Sau truyền máu, nồng độ Hemoglobin trung bình tăng lên (106,2  15,36g/l).

-Phần lớn (53,1%) sau truyền máu bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin ở mức 90 - 0,05 Độ I 8 36,4 9 40,9 Độ II 7 31,8 4 18,2 Độ III 3 13,6 2 9,1 Độ IV 2 9,1 2 9,1

- Tỉ lệ bệnh nhân có kích thước lách bình thường trên lâm sàng tăng từ 9,1% (trước điều trị) lên đến 22,7% (sau điều trị).

-Tỉ lệ bệnh nhân có lách to mức độ II, III có xu hướng giảm xuống Tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Thời điểm Trước truyền máu Sau truyền máu p

Ferritin (ng/ml) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

- Trước truyền máu, số bệnh nhân tăng Ferritin ở các mức độ khác nhau chiếm tới 87,5%.

-Số bệnh nhân có chỉ định thải sắt (Ferritin >1000ng/ml) chiếm 43,8%.

-Sau truyền máu, hàm lượng Ferritin của bệnh nhân tăng lên một cách rõ rệt Tỉ lệ bệnh nhân có Ferritin tăng rất cao (Ferritin >2000ng/ml) chiếm 31,3% Số bệnh nhân có chỉ định thải sắt chiếm 71,9%.

-Tỉ lệ bệnh nhân có chỉ định thải sắt sau truyền máu tăng lên một cách rõ rệt với p < 0,05. của đối tượng nghiên cứu

Thể bệnh α Thal βThal Thal βThal Chung

Tai biến n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

Tai biến Nổi mề đay 0 0 1 0,8 1 0,8 2 1,6

- Phần lớn (86,1%) số lần truyền máu của bệnh nhân Thalassemia tại BVĐKTƯTN không có tai biến khi truyền máu.

- Tỉ lệ bệnh nhân có tai biến sốt ở thể bệnh α Thal là 3,1%; thể bệnh β Thal là 5,4% và β Thal/HbE là 2,3%

-Tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện nổi mề đay chiếm 1,6%

-Không có bệnh nhân nào bị tai biến nhiễm trùng huyết.

Xử lý số liệu

Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học trên chương trình SPSS 16.0.

Đạo đức nghiên cứu