Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận tại bệnh viện việt đức từ 2010 đến 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ỌC T N U N BỘ TẾ TRƢỜN ỌC - DƢỢC N U ỄN TRỌN T ẢO ĐĐÁÁNNHH GGIIÁÁ KKẾẾTT QQUUẢẢ PPHHẪẪUU TTHHUUẬẬTT NNỘỘII SSOOII ĐĐIIỀỀUU TTRRỊỊ UU TTUUYYẾẾNN TTHHƯƯỢỢNNGG TTHHẬẬNN TT II BBỆỆNNHH VVIIỆỆNN VVIIỆỆTT ĐĐỨỨCC TTỪỪ 22001100 ĐĐẾẾNN 22001133 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72 07 50 LUẬN VĂN TỐT N ỆP B C SỸ NỘ TRÚ BỆN V ỆN ƣớng dẫn khoa học: P S.TS Ỗ TRƢỜN T ÀN THÁI NGUYÊN - 2013 DAN MỤC C C TỪ V ẾT TẮT ACTH : Adreno Cortico Trophine Hormone A.S.A : Hiệp hội gây mê Mỹ (American Social Anesthesist) CLVT : Cắt lớp vi tính CRH : Corticotropin Releasing Hormone ĐMTT : Động m ch thƣ ng th n PAC : Nồng độ Aldosteron huyết tƣơng (Plasma Aldosterone Concentration) PRA : Ho t tính renin huyết tƣơng (Plasma Renin Activity) PT : Ph u thu t TTT : Tuyến thƣ ng th n TMTTC : T nh m ch thƣ ng th n LỜ CAM OAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu lu n văn trung thực chƣa đƣ c công bố cơng trình khác Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013 Tác giả luận văn Nguyễn Trọng Thảo LỜ CẢM ƠN Trong trang đầu luận văn này, xin trân trọng cảm ơn - Ban giám hiệu, ph ng quản l đào t o sau đ i h c, môn Ngo i trƣờng Đ i h c Y - Dƣ c Thái Nguyên - Ban giám đốc, ph ng kế ho ch tổng h p, khoa ph u thu t tiết niệu, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - Hà Nội Đã nhiệt tình giúp đỡ, t o điều kiện thu n l i cho tơi q trình h c t p, cơng tác hồn thành lu n văn Với lịng biết ơn chân thành, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: PGS.TS Đỗ Trƣờng Thành - ngƣời Thầy trực tiếp bảo, hƣớng d n t n tình suốt trình h c t p bảo, sửa chữa giúp tơi hồn thành lu n văn Tôi xin bày tỏ l ng biết ơn chân thành đến Thầy, Cô Hội đồng bảo vệ dành thời gian đ c đóng góp nhiều kiến qu báu cho lu n văn Cảm ơn đồng nghiệp, b n bè gần, xa giúp đỡ, động viên trình h c t p thực đề tài Với tình cảm thân thƣơng nhất, tơi xin dành cho ngƣời thƣơng yêu toàn thể gia đình, nơi t o điều kiện tốt nhất, điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp thêm niềm tin nghị lực suốt trình h c t p thực nghiên cứu Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013 Tác giả luận văn Nguyễn Trọng Thảo MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: T NG QUAN T I LI U 1.1 Giải ph u h c tuyến thƣ ng th n 1.2 Sinh l tuyến thƣ ng th n 1.3 Các bệnh l u tuyến thƣ ng th n gây 10 1.4 Các phƣơng pháp thăm d ch n đốn hình ảnh 16 1.5 Các phƣơng pháp ph u thu t u tuyến thƣ ng th n 19 1.6 Lịch sử nghiên cứu u tuyến thƣ ng th n 22 CHƢƠNG 2: Đ I TƢ NG V PHƢƠNG PH P NGHI N C U 25 2.1 Đối tƣ ng nghiên cứu 25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 25 2.4 Các tiêu nghiên cứu 32 2.5 Thu th p xử l số liệu 39 2.6 Vấn đề đ o đức nghiên cứu 40 CHƢƠNG 3: K T QU NGHI N C U 41 3.1 Đ c điểm chung nhóm đối tƣ ng nghiên cứu 41 3.2 Đ c điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân u tuyến thƣ ng th n 43 3.3 Đ c điểm ch n đốn hình ảnh u tuyến thƣ ng th n 47 3.4 Kết ph u thu t nội soi điều trị u tuyến thƣ ng th n 52 3.5 Kết khám l i bệnh nhân sau ph u thu t 526 CHƢƠNG 4: B N LU N 62 4.1 Đ c điểm dịch t h c u tuyến thƣ ng th n 62 4.2 Đ c điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân u tuyến thƣ ng th n 63 4.3 Đ c điểm ch n đoán hình ảnh u tuyến thƣ ng th n 70 4.4 Kết ph u thu t nội soi điều trị u tuyến thƣ ng th n 73 4.5 Kết khám l i bệnh nhân sau ph u thu t 80 K T LU N 83 T I LI U THAM KH O 85 DAN MỤC BẢN Bảng 3.1 Phân bố u tuyến thƣ ng th n theo giới 41 Bảng 3.2 Phân bố u tuyến thƣ ng th n theo tuổi 42 Bảng 3.3 Đ c điểm vị trí u tuyến thƣ ng th n 42 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 23 bệnh nhân có hội chứng Cushing 43 Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng 25 bệnh nhân có hội chứng Conn 44 Bảng 3.6: Xét nghiệm điện giải đồ 45 Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng 36 bệnh nhân Pheochromocytoma 45 Bảng 3.8: Xét nghiệm catécholamine máu 46 Bảng 3.9: Khả phát u tuyến thƣ ng th n qua siêu âm 47 Bảng 3.10: Đ c điểm kích thƣớc u tuyến thƣ ng th n siêu âm 48 Bảng 3.11: Đ c điểm đ m độ âm u tuyến thƣ ng th n siêu âm 48 Bảng 3.12: Các đ c điểm khác u tuyến thƣ ng th n siêu âm 49 Bảng 3.13: Khả phát u tuyến thƣ ng th n qua CLVT 49 Bảng 3.14: Đ c điểm kích thƣớc u tuyến thƣ ng th n ch p CLVT 50 Bảng 3.15: Đ c điểm cấu trúc u tuyến thƣ ng th n ch p CLVT 51 Bảng 3.16 Các đ c điểm khác u tuyến thƣơng th n ch p CLVT 51 Bảng 3.17: Phƣơng pháp ph u thu t cắt u tuyến thƣ ng th n qua nội soi 52 Bảng 3.18: Thời gian ph u thu t cắt u tuyến thƣ ng th n 52 Bảng 3.19: Lƣ ng máu ph u thu t 53 Bảng 3.20: Tai biến ph u thu t 53 Bảng 3.21: Biến chứng sau ph u thu t 55 Bảng 3.22: Thời gian nằm điều trị sau ph u thu t 55 Bảng 3.23: Yếu tố liên quan kết ph u thu t với kích thƣớc vị trí u 56 Bảng 3.24: Triệu chứng lâm sàng sau ph u thu t hội chứng Cushing 57 Bảng 3.25: Triệu chứng lâm sàng sau ph u thu t hội chứng Conn 58 Bảng 3.26: Triệu chứng lâm sàng sau ph u thu t Pheochromocytoma 59 Bảng 3.27: Kết xét nghiệm catécholamine, kali máu sau ph u thu t 60 Bảng 3.28: Kết siêu âm ch p cắt lớp vi tính sau ph u thu t 61 DAN MỤC ÌN ẢN Hình 1.1: Giải ph u tuyến thƣ ng th n Hình 1.2: Cấu trúc tuyến thƣ ng th n Hình 1.3: Động m ch thƣ ng th n bên phải Hình 1.4: Động m ch thƣ ng th n bên trái Hình 1.5: T nh m ch thƣ ng th n phải Hình 1.6: T nh m ch thƣ ng th n trái Hình 1.7: Đƣờng ngang 19 Hình 1.8: Đƣờng 19 Hình 1.9: Đƣờng dƣới bờ sƣờn bên 19 Hình 1.10: Đƣờng ngực-b ng 20 Hình 2.1: Tƣ bệnh nhân 26 Hình 2.2: Vị trí đ t trocar bên phải 27 Hình 2.3: Kẹp t nh m ch thƣ ng th n bên phải 28 Hình 2.4: Kẹp động m ch thƣ ng th n bên phải 28 Hình 2.5: Kẹp động m ch thƣ ng th n dƣới bên phải 29 Hình 2.6: Lấy bỏ u 29 Hình 2.7: Vị trí đ t trocar bên trái 30 Hình 2.8: Mở phúc m c sau bên trái 30 Hình 2.9: Kẹp t nh m ch thƣ ng th n bên trái 31 Hình 2.10: Kẹp động m ch thƣ ng th n bên trái 32 Hình 2.11: Kẹp động m ch thƣ ng th n dƣới bên trái 32 Hình 2.12: Kẹp động m ch thƣ ng th n bên trái 32 Hình 3.1: Hình ảnh u tuyến thƣ ng th n siêu âm 47 Hình 3.2: Hình ảnh u tuyến thƣ ng th n ch p cắt lớp vi tính 50 Hình 3.3: Dấu hiệu r n da 58 ẶT VẤN Ề Tuyến thƣ ng th n tuyến nội tiết có tính sinh m ng thể Hormon tuyến tham gia vào q trình chuyển hóa đƣờng, điện giải điều h a huyết áp động m ch, nhƣ chống stress phát triển đ c tính giới thể U tuyến thƣ ng th n nguyên nhân gây tăng tiết bệnh l nội tiết tố tuyến, d n đến nhiều hội chứng bệnh lí phức t p, thuộc l nh vực điều trị ngo i khoa [3] Năm 1886, Félix Frankel mô tả trƣờng h p u tủy thƣ ng th n Năm 1912, Harvey Cushing thông báo lâm sàng bệnh Cushing 25 năm sau (1937-1938), Lawrene mô tả biểu lâm sàng hội chứng Cushing Năm 1954, Jérome Conn mô tả hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (hay hội chứng Conn) Hai tác giả Apert (1910) Gallais (1912) phát dấu hiệu nam hóa bệnh nhân nữ, mổ tử thi phát có u vỏ tuyến thƣ ng th n ( hội chứng Apert – Gallais ) [37] Năm 1926, Roux S Mayo C thực thành công ph u thu t mở cắt bỏ u tuyến thƣ ng th n [37] Tuy nhiên, vị trí giải ph u, chức sinh l phức t p tỷ lệ tai biến, biến chứng đ c biệt tỉ lệ tử vong c n cao ph u thu t u tuyến thƣ ng th n v n ph u thu t n ng nề Năm 1992, Gagner thực thành công ph u thu t nội soi cắt bỏ u tuyến thƣ ng th n, đánh dấu bƣớc ngo t lịch sử điều trị ngo i khoa u tuyến thƣ ng th n [57] T i Việt Nam, bệnh l u tuyến thƣ ng th n đƣ c tác giả nghiên cứu, nhƣ Tôn Thất Tùng (1981), Nguy n Trinh Cơ (1982), Nguy n Bửu Triều, Lê Ng c Từ (1977), với nghiên cứu ch n đoán ph u thu t mở cắt u tuyến thƣ ng th n [6], [38], [41], [43] Sau tác giả Vũ Lê Chuyên (2004), Trần Bình Giang, Nguy n Đức Tiến (2000), Ngô Xuân Thái, Trần Ng c Sinh (2009) với thông báo ph u thu t cắt bỏ u tuyến thƣ ng th n qua nội soi t i bệnh viện Việt Đức bệnh viện Bình Dân [5], [10], [28] Tuy nhiên, trƣớc việc ch n đoán bệnh chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm sinh h c, không cho phép xác định xác vị trí, chất khối u, nhƣ giúp đƣa đƣ c định hƣớng điều trị thích h p hay ph c v cho việc theo dõi đánh giá tiến triển bệnh Ph u thu t mở điều trị u tuyến thƣ ng th n đến v n ph u thu t n ng nề đƣờng tiếp c n u khó khăn, nguy rối lo n huyết động mổ cao, h u ph u phức t p tỷ lệ tử vong c n cao [15], [67] Ph u thu t nội soi bƣớc đầu đƣ c triển khai, t p trung t i trung tâm ngo i khoa lớn Việt Nam Trải qua th p niên, với phát triển ch n đốn hình ảnh, thu n l i việc xét nghiệm nội tiết tố, tiến công tác gây mê hồi sức, nhƣ kỹ thu t kinh nghiệm ph u thu t viên nội soi, giúp thay đổi chất lƣ ng ch n đoán kết điều trị bệnh l u tuyến thƣ ng th n Vì đó, thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận bệnh viện Việt Đức từ 2010 đến 2013 ” nhằm m c tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến thượng thận trước phẫu thuật Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận bệnh viện Việt Đức từ tháng 01năm 2010 đến tháng 01 năm 2013 C ƢƠN TỔN QUAN TÀ L ỆU Tuyến thƣ ng th n (TTT) đƣ c Batholomus Eustachius mô tả năm 1563 gồm hai tuyến nhỏ hình chữ V ngƣ c, nằm úp sát cực hai th n Năm 1805, Georges Cuvier phân biệt hai cấu trúc mô t o nên tuyến thƣ ng th n Năm 1845, Emile Huschk lần sử d ng thu t ngữ vỏ thƣ ng th n tuỷ thƣ ng th n [52] 1.1 Ả P ẪU ỌC TU ẾN T ƢỢN T ẬN 1.1.1 Vị trí, hình thể ngồi cấu tạo [7], [21], [26], [27] ình 1.1: iải phẫu tuyến thƣợng thận (Atlas giải phẫu người- Frank H Netter) [26] Tuyến thƣ ng th n gồm hai tuyến nhỏ, nằm sâu khoang sau phúc m c, sát phía hai th n Tuyến nói chung có hình gần tam giác, tuyến bên phải gần nhƣ hình tháp khơng đều, tuyến bên trái gần nhƣ hình bán nguyệt Tuyến cao - 5cm, rộng - 3cm dày dƣới 1cm, n ng trung bình 5g, nam n ng nữ khoảng 30% Tuyến có màu vàng nh t, bề m t khơng đều, có gờ đƣờng rãnh, m t trƣớc đƣ c v ch rãnh sâu rốn tuyến, nơi thoát t nh m ch thƣ ng th n Về đ i thể, tuyến thƣ ng th n cấu t o gồm phần [9], [21]: Hình 1.2: Cấu trúc tuyến thƣợng thận (ycantho.com) [47] - Vỏ thƣ ng th n: Chiếm 85% thể tích tuyến, gồm ba lớp: + Lớp cầu: Chiếm 15% thể tích vỏ thƣ ng th n, lớp mỏng nông nhất, tiết mineralocorticoid + Lớp bó: Chiếm 78% thể tích vỏ thƣ ng th n, dày chứa nhiều lipid, tiết glucocorticoid + Lớp lƣới: Chiếm 7% thể tích vỏ thƣ ng th n, nằm sâu nhất, gồm dải tế bào xếp hình lƣới, tiết androgènes - Tủy thƣ ng th n: Chiếm 15% thể tích tuyến, d ng keo màu hồng, gồm tế bào ƣa chrôm, tiết catécholamine 1.1.2 Mạch máu tuyến thƣợng thận [7], [19], [21], [26], [27] 1.1.2.1 Động mạch: Gồm nguồn - ng m ch thư ng th n ( MTT) trên: Tách từ thân hay nhánh sau động m ch hoành dƣới Ở bên phải, động m ch nằm sâu, sau t nh m ch chủ dƣới thƣờng có thân Trong số trƣờng h p bất thƣờng, động m ch thƣ ng th n phát sinh từ động m ch chủ b ng ho c động m ch th n, dƣới d ng thân chung với động m ch thƣ ng th n [19] - ng m ch thư ng th n gi a Tách từ động m ch chủ b ng, dƣới động m ch thân t ng Động m ch thƣ ng th n phải sau t nh m ch chủ dƣới, tiếp c n bờ tuyến thƣ ng th n, nhánh vào rốn tuyến m t trƣớc, chia thành nhánh lên xuống, tiếp nối với nhánh xuống động m ch thƣ ng th n nhánh lên động m ch thƣ ng th n dƣới ình 1.3: MTT bên phải (Websurg.com) [88] ình 1.4: MTT bên trái (Websurg.com) [86] - ng m ch thư ng th n dưới: Tách từ động m ch th n ho c nhánh ho c từ động m ch cực th n, cho nhánh lên tiếp nối nhánh xuống động m ch thƣ ng th n Số lƣ ng động m ch thay đổi từ 0-2 động m ch Sự vắng m t động m ch thƣ ng th n dƣới đƣ c bù l i động m ch thƣ ng th n phát triển ho c nhánh đến từ động m ch bao th n [19] 1.1.2.2 Tĩnh mạch - T nh m ch thư ng th n ch nh (TMTTC): Là t nh m ch quan tr ng nhất, thu nh n hầu hết máu t nh m ch tuyến thƣ ng th n, đổ trực tiếp ho c gián tiếp qua t nh m ch th n vào t nh m ch chủ dƣới MTT MTT dƣới MTT MTT MTT dƣới MTT + Bên phải: T nh m ch thƣ ng th n từ rốn tuyến, đƣờng kính 3-6mm, dài 6mm, hƣớng chếch lên sau t nh m ch chủ dƣới [19] ình 1.5: TMTTC phải (Websurg.com) [89] Hình 1.6: TMTTC trái (Websurg.com)[87] + Bên trái: T nh m ch thƣ ng th n từ rốn tuyến, đƣờng kính 5mm, dài 15-35 mm, định đổ vào bờ t nh m ch th n trái với khoảng cách trung bình đến rốn th n 2,793cm (2-5 cm) [19], đƣờng nh n nhánh t nh m ch hoành dƣới ho c nh n t nh m ch ph khác T nh m ch thƣ ng th n trái có biến đổi: Có v ng nối với t nh m ch lách, có thân chung với t nh m ch sinh d c bên, nh n t nh mach cực th n trái T nh m ch thƣ ng th n trái đổ trực tiếp vào t nh m ch chủ dƣới phía t nh m ch th n bên, đồng thời nh n t nh m ch hồnh dƣới Có thể có t nh m ch thƣ ng th n trái: T nh m ch thƣ ng th n trái ngồi đổ riêng biệt vào t nh m ch th n trái Có trƣờng h p t nh m ch thƣ ng th n trái đổ thẳng vào thân chung t o t nh m ch th n trái t nh m ch tinh, có trƣờng h p khơng có t nh m ch thƣ ng th n trái, thay vào nhánh t nh m ch từ tuyến đổ trực tiếp vào t nh m ch hoành dƣới [19] 1.1.3 Liên quan tuyến thƣợng thận [7], [21], [26], [27] 1.1.3.1 Liên quan phía trước - Bên phải: Qua phúc m c, phần liên quan với m t dƣới gan, phần dƣới tuyến đƣ c phủ gối tá tràng dính với phúc m c thành sau M t liên kết với gan nếp phúc m c g i dây chằng gan - chủ dƣới dây chằng gan - thƣ ng th n - Bên trái: Qua phúc m c, phần liên quan với phình vị lớn, phần lớn đƣ c t y m ch lách che phủ, lách đƣ c nối với th n tuyến thƣ ng th n dây chằng lách th n chứa phần cuối t y bó m ch lách 1.1.3.2 Liên quan phía sau: Tuyến thƣ ng th n nằm tựa cột tr hoành, đối diện với góc trƣớc ngồi thân đốt sống Liên quan m t sau với r thần kinh t ng, t nh m ch đơn lớn bên phải bán đơn dƣới bên trái chúng qua tr hoành 1.1.3.3 Liên quan phía Bên phải liên quan m t thiết với phần m t sau t nh m ch chủ dƣới Bờ tuyến có nhiều nhánh t nh m ch ph đổ vào t nh m ch chủ dƣới nh n số nhánh động m ch nhỏ từ động m ch chủ b ng m ch b ch huyết thần kinh t o nên cuống m ch Bên trái tr hoành đ y tuyến thƣ ng th n khỏi bờ trái động m ch chủ b ng liên kết đ c xiết quanh cuống m ch thƣ ng th n s i thần kinh đến từ h ch bán nguyệt 1.1.3.4 Liên quan phía ngồi Bên phải nằm bờ cong lồi cực th n phải, bên trái nằm bờ đỉnh th n trái, ngăn cách với th n tổ chức mỡ quanh th n tuyến thƣ ng th n, chìm tổ chức nhánh m ch nhỏ, có nguy ph u tích Liên quan phía ngồi xa thành b ng bên 1.1.3.5 Liên quan phía Vị trí tuyến thƣ ng th n thay đổi từ đốt sống ngực 10 đến thắt lƣng Tuyến thƣ ng th n liên quan với màng phổi, với xƣơng sƣờn cuối khoảng gian sƣờn qua trung gian hoành Tuyến dính vào hồnh bó m ch thƣ ng th n 1.1.3.6 Liên quan phía Tuyến thƣ ng th n nằm phía cuống th n, tiếp xúc với động m ch phần t nh m ch th n Góc dƣới tuyến thƣ ng th n phải nằm góc t nh m ch th n phải t nh m ch chủ dƣới Góc dƣới tuyến thƣ ng th n trái tƣơng ứng với góc t o t nh m ch th n trái động m ch chủ b ng Cuống th n mốc quan tr ng ph u tích vào cực dƣới kiểm sốt bó m ch thƣ ng th n dƣới Đ c biệt t nh m ch th n trái mốc để tìm t nh m ch thƣ ng th n trái 1.2 S N LÝ TU ẾN T ƢỢN T ẬN [9], [17], [22] 1.2.1 Vỏ thƣợng thận Chế tiết lo i hormone steroid: Glucocorticoid, mineralcorticoid, androgen 1.2.1.1 Nhóm glucocorticoid - Gồm: Cortisol (chiếm 95% tổng ho t tính), cortisone corticosteron Cortisol đƣ c tiết hàng ngày khoảng 15 – 30 mg (40 – 80 mol/l), theo nhịp ngày đêm [39] Trong máu, 90% cortisol d ng kết h p, c n l i d ng tự có ho t tính sinh h c Ở mơ đích, cortisol có tác d ng bị phá hủy vòng 1-2 giờ, thối hóa chủ yếu gan, tiết chủ yếu qua nƣớc tiểu - Điều h a tiết: Theo chế điều h a ngƣ c âm tính, thông qua ACTH tuyến yên CRH vùng dƣới đồi - Tác dụng glucocorticoid chuyển hố [9], [39]: + Chuyển hóa glucid: Tăng t o đƣờng gan, tăng tổng h p glycogen gan, giảm tiêu th glucose tế bào + Chuyển hóa protein: Làm tăng thối hóa protein hầu hết tế bào, tăng huy động acidamin từ vào gan để tổng h p glucose, giảm sinh tổng h p, làm giảm dự trữ protein tất tế bào trừ tế bào gan + Chuyển hóa lipid: Tăng thối hóa mỡ mô mỡ, tăng nồng độ acid béo tự máu, tăng oxy hóa acid béo mơ 1.2.1.2 Nhóm mineralocorticoid - Đ i diện aldosteron, đƣ c sản xuất lớp cầu [9] Trong máu, 30-50% aldosteron d ng tự do, c n l i gắn với albumin Thời gian bán thải khoảng 15-20 phút Aldosteron đƣ c chuyển hóa gan thải qua th n [39] Aldosteron tác d ng lên đo n ống lƣ n xa, làm tăng tái hấp thu Na + , làm tăng thể tích dịch ngo i bào gây tăng huyết áp động m ch, đồng thời tăng thải K + từ tế bào vào l ng ống, gây giảm K + máu gây kiềm chuyển hóa - Điều h a tiết: Nồng độ K + , Na + hệ thống renin – angiotensin [9], [39] 1.2.1.3 Nhóm androgen - Ho t tính sinh h c androgen từ vỏ thƣ ng th n ít, chúng ho t động nhƣ tiền chất để chuyển thành d ng hormone ho t động tuần hoàn nhƣ testosterone dihydrotestosterone Những tác d ng nam hóa khơng quan tr ng có u tuyến thƣ ng th n có biểu rõ thay đổi đ c điểm giới tính [37] 1.2.2 Tủy thƣợng thận Tủy thƣ ng th n chế tiết hormone: Dopamin, epinephrine nor- epinephrine (g i chung catécholamine), đƣ c tổng h p từ L-tyrosin [9] [39] Sau đƣ c tổng h p, phần catécholamine kết h p với ATP ho c với protein hịa tan, trở thành d ng khơng ho t tính, lƣu l i kho 10 dự trữ Sau đƣ c giải phóng, phần tác d ng receptor trƣớc sau synap, phần chuyển vào máu để tác d ng xa bị giáng hóa, phần c n l i đƣ c thu hồi ho c ho t tính bào tƣơng [9], [39] Trong máu, epinephrine chiếm khoảng 80%, norepinephrine 20% Chúng gây tác d ng gần giống tác d ng hệ thần kinh giao cảm Có hai lo i receptor tiếp nh n epinephrine norepinephrine là: Alpha-adrenergic, beta- adrenergic Norepinephrine kích thích chủ yếu lên recepter α, tác d ng lên receptor β yếu Epinephrine tác d ng hai receptor với hiệu tƣơng đƣơng [9], [39] Dopamin tác d ng chủ yếu thần kinh trung ƣơng, th n số t ng receptor đ c hiệu g i dopaminergic (receptor δ) [9], [39] 1.3 C C BỆN LÝ DO U TU ẾN T ƢỢN T ẬN Â RA 1.3.1 ội chứng tăng tiết cortisol [3], [4], [25], [36], [37], [45] Bệnh g p nhiều nữ giới (80%), đ c trƣng tăng tiết cortisol nội sinh khơng kìm hãm, nhịp tiết ngày đêm [45], [71] 1.3.1.1 Lâm sàng [18], [49], [54] Các dấu hiệu thay đổi hình thể tăng cortisol máu gây rối lo n chuyển hóa phân bố mỡ d n tới béo c c [18]: M t tr n nhƣ m t trăng (80-100%), cổ trâu, chân tay nhỏ, khẳng khiu, đ c biệt rõ có teo Xuất trứng cá, tăng tiết bã nhờn, r m lông, vết r n da, m t tr n đỏ, mảng tím thân, b ng gốc đùi, tăng huyết áp (74%), đái tháo đƣờng (20-23%) Đau xƣơng với nguy gãy xƣơng bệnh l liên quan tới loãng xƣơng (50-68%), kinh, liệt dƣơng (75-77%) Rối lo n tâm thần: Trầm uất hay có hoang tƣởng (66-85%) [45] 1.3.1.2 Xét nghiệm - Xét nghiệm đặc hiệu [36], [82]: + Nghiệm pháp ức chế dexamethason qua đêm, kết h p định lƣ ng 11 cortisol tự nƣớc tiểu: 23h cho bệnh nhân uống 1mg dexamethason, 8h ngày hôm sau định lƣ ng: cortisol máu < 137,95 nmol/l cortisol tự nƣớc tiểu < 135 nmol/24h, ch n đốn khơng hƣớng tới hội chứng Cushing + Định lƣ ng cortisol máu theo nhịp ngày đêm (8h 20h): Hội chứng Cushing có tăng tiết cortisol máu sáng chiều nên nhịp tiết ngày đêm Tuy nhiên khó phát cortisol ACTH tiết đ t Nếu bệnh nhân khơng có stress, cortisol huyết >193 nmol/l lúc 24h đƣ c xem đ c hiệu hội chứng Cushing Cũng đo cortisol nƣớc b t, > 11,2 nmol/l cho phép ch n đoán hƣớng tới hội chứng Cushing (bình thƣờng 2,8 nmol/l) + Nghiệm pháp ức chế dexamethason liều thấp: Ngày đo cortisol tự do, 17 OH-corticosteroid nƣớc tiểu 24h m u cortisol máu 8h Ngày thứ hai thứ ba 6h cho bệnh nhân uống 0,5mg dexamethason Ngày thứ định lƣ ng l i nƣớc tiểu ngày thứ đo l i máu Kết đáp ứng bình thƣờng cho phép lo i trừ hội chứng Cushing (bình thƣờng nƣớc tiểu 24h: 17 OH-corticosteroid < 4mg, cortisol < 68,97 nmol, máu: cortisol < 137,95 nmol/l) - Xét nghiệm không đặc hiệu Công thức máu thay đổi nhẹ, hồng cầu hematocrit tăng ít, giảm tỷ lệ b ch cầu ƣa axit lympho, điện giải máu thay đổi Đƣờng máu tăng cao lúc đói với bệnh nhân đái tháo đƣờng (< 20%) Soi đáy mắt, thị lực, thị trƣờng thay đổi Ch p b ng, ngực, cột sống phát lỗng xƣơng Điện tâm đồ dày thất trái có tăng huyết áp - Các xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt h i chứng Cushing [37], [56]: + Đo ACTH mi n dịch phóng x : ACTH < 1,1 pmol/l sau tiêm CRH mà ACTH không tăng (< 2,2 pmol/l) ngh đến hội chứng Cushing Trong bệnh Cushing: trƣờng h p u tiết ACTH l c chỗ, ACTH thƣờng >110 pmol/l Đối với microadenom rối lo n chức h khâu não tuyến yên, ACTH 12 vào khoảng 6-30 pmol/l (bình thƣờng < 14 pmol/l) Để phân biệt trùng l p ACTH số trƣờng h p dùng nghiệm pháp metyrapon tiêm t nh m ch CRH Các u tuyến thƣ ng th n u tiết ACTH l c chỗ ức chế tr c h khâu não tuyến yên, làm nghiệm pháp cho thấy tiết ACTH bị ức chế + Nghiệm pháp ức chế dexamethason liều cao: Phƣơng pháp giống nhƣ liều thấp nhƣng thay liều dexamethason 2mg/6h 48 tiếng Kết cortisol tự nƣớc tiểu giảm 90% 17 OH-corticosteroid nƣớc tiểu giảm 64% khẳng định bệnh Cushing 1.3.1.3 Chẩn đốn hình ảnh Các phƣơng pháp kinh điển (ch p UIV, ch p bơm sau phúc m c, …) hầu nhƣ đƣ c sử d ng giá trị ch n đoán thấp Thay vào phƣơng pháp ch n đốn đ i cho phép xác định xác u, kích thƣớc u, liên quan u với t ng lân c n dấu hiệu hƣớng tới chất u Trong hội chứng Cushing, ch n đốn hình ảnh cho thấy rõ hình ảnh u tuyến thƣ ng th n ho c hai bên 1.3.1.4 Điều trị [24], [57] Điều trị ph u thu t hội chứng Cushing đ t kết tốt Với bệnh Cushing ph u thu t cắt bỏ tuyến thƣ ng th n ngo i lệ đƣ c đ t phƣơng pháp điều trị khác thất b i (ph u thu t tuyến yên, điều trị nội khoa) Sau mổ lƣu ý theo dõi hội chứng suy tuyến thƣ ng th n cấp, cần thiết phải điều trị bổ sung cortisol ACTH 1.3.2 ội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (hội chứng Conn) [3], [4], [25], [36], [37], [42], [43], [45] Bệnh có biểu lâm sàng đ c trƣng tăng huyết áp, liệt nhẹ chi dƣới đ t Hai nguyên nhân gây cƣờng aldosteron nguyên phát: (1) U vỏ 13 thƣ ng th n, chiếm tỷ lệ 50%, (2) Tăng sản vỏ tuyến thƣ ng th n hai bên, chiếm 25-50% [37], [43], [45], [81] 1.3.2.1 Lâm sàng [3], [4], [25] Tăng huyết áp: Cơ chế cƣờng aldosteron Sự tăng tái hấp thu Na + aldosterol làm gia tăng thể tích huyết tƣơng dịch ngo i bào, tăng cung lƣ ng tim gây tăng huyết áp Aldosteron c n tác d ng trực tiếp lên hệ thần kinh trung ƣơng gây tăng huyết áp Mệt mỏi, đau đầu, uống nhiều, đái nhiều hay g p đêm, triệu chứng Chvosteck Trousseau (trong trƣờng h p kiềm máu n ng) 1.3.2.2 Xét nghiệm [36], [37] - K + máu giảm dƣới 3mEq/l (chiếm 80%), nhi m kiềm chuyển hoá, tăng Na + máu, tăng K + niệu (> 30 mEq/24 giờ) - Đánh giá hệ thống renin-angiotensin-aldosterone cho phép ch n đốn xác bệnh [25], [36], [45] + Đo ho t tính renin huyết tƣơng (plasma renin activity: PRA), giảm cƣờng aldosterone nguyên phát + Đo nồng độ aldosteron huyết tƣơng (plasma aldosterone concentration: PAC) lúc 8h, sau nằm nghỉ, trƣớc kh u phần ăn đầy đủ Na + Nếu PAC > 695 pmol/l thƣờng adenome tăng tiết aldosteron + Đo aldosteron nƣớc tiểu 24 (bình thƣờng 14 - 56 nmol/l) Định lƣ ng aldosteron sau - tƣ đứng, kết 95% adenom có giảm aldosteron tăng hội chứng cƣờng aldosteron vô Sự khác biệt adenom sản xuất nhiều aldosteron nên ức chế m nh hệ thống renin - angiotensin ACTH thƣờng giảm 8h - 12h 14 Theo Weinberger nồng độ PAC/PRA > 30 PAC > 20 ng/dl ch n đoán hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát với độ nh y 90%, độ xác 91% [90] 1.3.2.3 Chẩn đốn hình ảnh [91] Ch p cắt lớp vi tính phát 80-90% trƣờng h p, đ c trƣng tỷ tr ng thấp Các biện pháp khác: Ch p cộng hƣởng từ, ch p nhấp nháy đồng vị phóng x cho phép phát sản tuyến thƣ ng th n hai bên 1.3.2.4 Điều trị [37], [43], [93] Điều trị ngo i khoa ph u thu t cắt bỏ u kết h p với chu n bị tốt trƣớc mổ: Sử d ng thuốc điều trị tăng huyết áp kết h p với chất chuyển hố aldosteron, với chế độ muối ăn bình thƣờng Cắt ch n l c u có nguy tái phát u tiến triển thành sản nhân lớn, xu hƣớng cắt bỏ tồn tuyến thƣ ng th n cho hiệu cao 1.3.3 Hội chứng tăng tiết androgene (hội chứng Apert-Gallais) [25], [37], [40] Những u vỏ tuyến thƣ ng th n gây nam hóa nữ chiếm 10% u vỏ ác tính, thƣờng biểu trẻ em với tỷ lệ ác tính cao Nguyên nhân gây bệnh phần lớn tăng sản ho c khuyết t t enzym tuyến thƣ ng th n b m sinh Những u tuyến thƣ ng th n lành tính tiết testosterone đơn g p Ở trẻ em trƣớc tuổi d y thì, có biểu nam hóa với d y sớm sai lệch Sự kết h p dấu hiệu nam hóa với hội chứng Cushing g p 40% u [37] Các xét nghiệm sinh hố: Tăng testosterone khơng kìm hãm đƣ c với dexamethazone liều cao, 17-cetosteroid nƣớc tiểu tăng, đ c biệt tăng dehydroepiandrosterone [36], [37] Siêu âm ch p cắt lớp vi tính cần phân biệt với u buồng trứng có kích thƣớc nhỏ 15 Điều trị ngo i khoa giống nhƣ với u vỏ ác tính Cắt bỏ u nên phối h p với điều trị OP'DDD (OP dichlorodiphenyldichloroethame) có di ho c sau mổ tỷ lệ 17- Cetosteroid cao 1.3.4 Pheochromocytoma [3], [4], [25], [36], [37], [45] Là u t o nên mô tế bào ƣa chrome Pheochromocytoma u tủy thƣ ng th n chiếm 90% trƣờng h p, 10% tuyến thƣ ng th n, Pheochromocytoma ác tính chiếm 10% [14] 1.3.4.1 Lâm sàng [30], [37] - Tăng huyết áp triệu chứng thƣờng g p Tăng huyết áp kịch phát chiếm 30% trƣờng h p, với đột ngột, có trƣờng h p huyết áp tối đa tăng 200 mmHg - Tam chứng Ménard: Nhịp tim nhanh, đau đầu nhiều mồ hôi - Các biểu kết h p: Đau ngực, b ng, lƣng, nh t nh t, ngất 1.3.4.2 Xét nghiệm [33], [37], [76] Định lƣ ng catécholamine máu nƣớc tiểu cho phép ch n đoán bệnh xác 90% Ngày định lƣ ng d n xuất máu nƣớc tiểu phƣơng pháp đƣ c lựa ch n với độ nh y cao (84-95%) [33] - Trong nƣớc tiểu: Catécholamine tăng cao rõ rệt Dopamin tăng trƣờng h p ác tính, khác với d n xuất khác dopamin không gây co m ch + Catécholamine niệu > 675 nmol/l (phƣơng pháp so màu) + Adrenaline > 100 g/24h (phƣơng pháp huỳnh quang) + Noradrenaline > 250 g/24h (phƣơng pháp huỳnh quang) + Dopamine < 400/24h - Trong máu: Catécholamine máu có độ nh y cao nhƣng độ đ c hiệu thấp so với catécholamine niệu Catécholamine máu d cho kết dƣơng tính giả, th m chí động tác ch c t nh m ch lấy máu có nguy phóng thích catécholamine Cần lƣu lấy máu tăng huyết áp 16 1.3.4.3 Chẩn đốn hình ảnh [37] Siêu âm có độ nh y 88%, ch p cắt lớp vi tính có độ nh y 95% cho phép định vị u hai bên l c chỗ Ngoài c n số biện pháp ch n đốn hình ảnh khác nhƣ: Ch p cộng hƣởng từ, ch p nhấp nháy đồng vị phóng x cho phép định vị xác vị trí u 1.3.4.4 Điều trị [35], [37] Ph u thu t cắt bỏ toàn u tuyến: Tỷ lệ khỏi 90%, tỷ lệ tử vong 2-5% Ph u thu t cắt bỏ u phải kết h p với điều trị nội khoa trƣớc, sau mổ Chu n bị trƣớc mổ nhằm điều trị t m thời tác d ng làm co m ch h u giảm thể tích tuần hồn catécholamine Trong trình gây mê hồi sức cần theo dõi sát huyết động để điều chỉnh rối lo n nhƣ tăng huyết áp, rối lo n nhịp tim thăm d , ph u tích u, ho c tr y m ch t t huyết áp sau cắt bỏ u Sau mổ huyết áp trở l i bình thƣờng 95% 1.3.5 U tuyến thƣợng thận không chế tiết [32], [37], [45] Những khối u tuyến thƣ ng th n phát ng u nhiên thƣờng khối u không chế tiết, ho c thể tiềm tàng nên khơng có triệu chứng rõ rệt [33] Chúng đƣ c phát tình cờ qua thăm khám ch n đốn hình ảnh triệu chứng bệnh khác Siêu âm ch p cắt lớp vi tính có ngh a quan tr ng với phát nhóm u này, cho phép thấy rõ u tuyến thƣ ng th n có kích thƣớc nhỏ (< 10mm) đến u lớn (> 100mm) với độ xác 95%, đ c biệt có ngh a định ph u thu t [16] 1.4 C C P ƢƠN P P T ĂM DỊ C ẨN O N ÌN ẢN 1.4.1 Chụp X quang thƣờng quy [80] Cho thấy dấu hiệu gián tiếp, khơng đ c hiệu nhƣ: Bóng mờ th n bị đ y thấp, đè đ y t ng lân c n, vơi hóa vị trí tuyến thƣ ng th n 1.4.2 Chụp X quang có bơm sau phúc mạc [80] Là phƣơng pháp đơn giản, d thực hiện, chi phí thấp, phát 17 đƣ c u tuyến thƣ ng th n Để tăng giá trị ch n đốn phối h p thêm ch p UIV Ngày nay, đƣ c sử d ng có số tai biến độ xác khơng cao, d nhầm l n với khối u phúc m c khác 1.4.3 Chụp ộng mạch thƣợng thận [46] Ch p ch n l c hệ thống động m ch thƣ ng th n theo kỹ thu t Seldinger, cho thấy tƣới máu tuyến thƣ ng th n ranh giới khối u, có giá trị với u tăng sinh m ch máu, trƣờng h p ung thƣ vỏ thƣ ng th n pheochromcytome Nhƣ c điểm: Là thủ thu t phức t p, có xâm lấn [46] 1.4.4 Chụp tĩnh mạch thƣợng thận [46] Cho thấy hình ảnh thƣơng tổn rõ Tuy nhiên có nhiều tai biến sau thủ thu t nhƣ dính quanh th n, đau lƣng kéo dài, th m chí tắc m ch ho c chảy máu, ngày hầu nhƣ không đƣ c sử d ng 1.4.5 Siêu âm [13], [74] Là phƣơng pháp thăm d ch n đoán u tuyến thƣ ng th n có hiệu với ƣu điểm đơn giản, d áp d ng, nhanh, không xâm lấn Siêu âm phƣơng pháp ch n đốn hình ảnh mang tính sàng l c với bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ u tuyến thƣ ng th n 1.4.6 Chụp cắt lớp vi tính [16], [20], [23] Là phƣơng pháp ch n đốn hình ảnh hiệu quả, áp d ng tốt cho ch n đoán u tuyến thƣ ng th n [68] Ch p cắt lớp vi tính làm rõ tuyến thƣ ng th n bình thƣờng hay bệnh l , th m chí phát đƣ c khối u có kích thƣớc dƣới 5mm Với kỹ thu t đo tỷ tr ng khối u, cho phép đánh giá sơ chất u, mối liên quan u với mô t ng lân c n, kết h p với kỹ thu t tiêm thuốc t nh m ch, đánh giá tình tr ng m ch máu tuyến thƣ ng th n Nhƣ c điểm: nh hƣởng tia X, chi phí cịn cao 18 1.4.7 Chụp cộng hƣởng từ [64] Hình ảnh u tuyến thƣ ng th n cộng hƣởng từ đƣ c xem hoàn hảo [65], [64] nhờ khả t o ảnh đa d ng đối quang tổ chức xung khác (xung T1 T2) Cộng hƣởng từ cho phép xem xét đ c điểm tổn thƣơng xác so với ch p cắt lớp vi tính Giá trị ch n đốn u tuyến thƣ ng th n cộng hƣởng từ có độ nh y 91% độ đ c hiệu 94% [33], [65] Trên hình ảnh cộng hƣởng từ, cho phép phân biệt đ m độ khối u với t ng lân c n (tín hiệu khối u tín hiệu gan ho c mỡ ) Cộng hƣởng từ cho lát cắt đứng d c đứng ngang bổ sung cho h n chế phƣơng pháp ch n đốn khác, khẳng định vị trí tuyến thƣ ng th n, khối u khả xâm lấn tới t ng xung quanh nhờ kỹ thu t tiêm gadolinium Cộng hƣởng từ c n cho phép ch n đoán phân biệt u tuyến thƣ ng th n lành ác tính với độ xác 93%, độ nh y 91% độ đ c hiệu 93% [33], [65] Hiện cộng hƣởng từ phƣơng pháp có giá trị cho ch n đoán u tuyến thƣ ng th n, nhƣng c n đƣ c sử d ng chi phí q cao 1.4.8 hi xạ hình tuyến thƣợng thận Năm 1971, Lieberman sử d ng 131 I-19-Iodochlesterol để ch n đoán u tuyến thƣ ng th n [16], [20] Ƣu điểm: Cho thấy đƣ c sản tuyến, cho biết chức tiết tuyến, thấy đƣ c khối u có kích thƣớc nhỏ đ c biệt phát đƣ c u l c chỗ, th m chí c n phân biệt đƣ c hai vùng vỏ tủy tuyến thƣ ng th n Nhƣ c điểm: Bệnh nhân phải chịu liều phóng x , thời gian thăm khám lâu (5-20 ngày), chi phí đầu tƣ lớn 19 1.5 C C P ƢƠN P P P ẪU T UẬT U TU ẾN T ƢỢN T ẬN 1.5.1 Phƣơng pháp phẫu thuật mở kinh iển 1.5.1.1 Đường trước qua phúc mạc [6], [33], [41] Hình 1.7: Đường ngang [33] Hình 1.8: Đường [33] Hình 1.9: Đường bờ sườn bên [33] - Tiếp c n tuyến thƣ ng th n đƣờng trƣớc qua phúc m c gồm hai thì: (1) Mở thành b ng vào ổ phúc m c, (2) Mở phúc m c thành b ng sau để vào khoang sau phúc m c - Có ba đƣờng mở thành b ng trƣớc: + Đƣờng giữa: Đƣờng mổ rộng mở lên ngực (hình 1.8) + Đƣờng ngang: Đƣờng r ch ngang từ đầu trƣớc xƣơng sƣờn 10 ho c 11 kéo sang đầu trƣớc xƣơng sƣờn 10 ho c 11 bên đối diện (hình 1.7) + Đƣờng dƣới bờ sƣờn: Đƣờng r ch dƣới bờ sƣờn 2-3 khốt ngón tay, định tốt cho u bên, cần thiết thăm d tuyến thƣ ng th n bên đối diện, sử d ng đƣờng r ch dƣới sƣờn hai bên hình chữ V ngƣ c (hình 1.9) - Ưu điểm Ph u tích thu n l i, kiểm sốt t nh m ch thƣ ng th n sớm, d dàng xử l chảy máu mổ thực đƣ c có khối u hai bên - Như c điểm Khó ph u tích bệnh nhân béo, nguy gây chấn thƣơng chảy máu t ng đ c cao, bên trái nguy tổn thƣơng lách lên tới 15- 20% 20 1.5.1.2 Đường ngực - bụng đường Fey [6], [33], [41] Hình 1.10: Đường ngực - bụng [33] - ường ngực - bụng: Đƣờng r ch từ khoang liên sƣờn - đƣờng nách sau kéo dài chéo xuống đến đƣờng rốn Chỉ định cho khối u ác tính, xâm lấn t i chỗ, xâm lấn t nh m ch [33] - ường Fey: Đƣờng r ch từ m t xƣơng sƣờn 11, hƣớng xuống hố ch u, vào cách gai ch u trƣớc - 3cm Màng phổi, góc phế m c sƣờn hồnh đƣ c bóc tách đ y lên cao [33] - Ưu điểm Kiểm sốt đƣ c khối u có kích thƣớc lớn t nh m ch chủ dƣới đo n sau gan, cho phép kiểm soát màng tim có xâm lấn t nh m ch chủ dƣới u tuyến thƣ ng th n - Như c điểm Cắt nhiều, kết h p nhƣ c điểm đƣờng ngực đƣờng b ng với nguy tổn thƣơng thần kinh hoành 1.5.1.3 Đường sườn lưng [6], [33], [41] - Đƣờng r ch theo xƣơng sƣờn 11 hay 12 phía sau, chếch phía b ng, phúc m c đƣ c đ y trƣớc, màng phổi hoành đƣ c đ y lên cao, th n đƣ c h thấp, gan đƣ c đ y lên [33] - Ưu điểm Thay trƣờng h p g p khó khăn đƣờng mổ khác - Như c điểm Tiếp c n tuyến thƣ ng th n khó, khơng thể tiếp c n hai bên lúc, đ c biệt khơng cho phép kiểm sốt từ đầu cuống m ch 21 1.5.1.4 Đường sau [6], [33], [41] Young đề xuất từ năm 1936, đƣờng mở thắt lƣng sau không cắt xƣơng sƣờn Smithwick cải tiến có kèm theo cắt xƣơng sƣờn 12, th m chí xƣơng sƣờn 11 Đƣờng mổ r ch qua vùng thắt lƣng, d c bờ khối chung mở trực tiếp vào tuyến thƣ ng th n Mayor cải tiến đƣờng r ch hình g y hockey với đo n chếch theo tr c xƣơng sƣờn 11 hay 12 [33] - Ưu điểm Ít tổn thƣơng tổ chức, đƣờng vào l tƣởng trực tiếp thăm d rõ tuyến thƣ ng th n, cho phép thực hai bên lúc - Như c điểm: Tƣ nằm sấp gây trở ng i cho gây mê hồi sức, trƣờng mổ hẹp gây khó khăn cho ph u thu t cắt bỏ khối u có kích thƣớc lớn (> 50 mm) h n chế khả kiểm soát m ch máu trƣớc ph u tích u 1.5.2 Phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến thƣợng thận qua nội soi 1.5.2.1 Đường phúc mạc Gagner M thực lần tháng 11 năm 1992 [57] Bệnh nhân nằm tƣ nghiêng bên, bơm ổ phúc m c - Ưu điểm: Tổn thƣơng thành b ng ít, trƣờng mổ rộng rãi, cho phép thực thao tác nội soi cách hoàn hảo, sớm kiểm soát t nh m ch thƣ ng th n chính, ph u tích, xử trí chảy máu thu n l i, hình ảnh khuyếch đ i cho phép kiểm tra m ch máu có kích thƣớc nhỏ, xử l đƣ c tổn thƣơng phối h p - Như c điểm: D có nguy gây tổn thƣơng t ng ổ b ng 1.5.2.2 Đường ngồi phúc mạc Mercan [75] mơ tả năm 1995 Bệnh nhân nằm nghiêng bên, bơm sau phúc m c, áp lực 12 - 15 mmHg - Ưu điểm: Xâm lấn tối thiểu, nguy gây tổn thƣơng t ng ổ phúc m c, giảm đau sau mổ, ngày nằm viện ngắn, th m mỹ - Như c điểm: Ph u trƣờng hẹp, không kiểm soát t nh m ch thƣ ng th n 22 từ đầu, khó khăn xử trí chảy máu, áp lực bơm tỷ lệ tràn khí dƣới da cao so với đƣờng phúc m c 1.5.3 Phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến thƣợng thận robot Horgan cộng công bố năm 2001 [33], [51] Là phƣơng pháp hoàn toàn mẻ Do chi phí đầu tƣ ban đầu lớn, nên t i Việt Nam, ph u thu t chƣa đƣ c triển khai áp d ng 1.6 LỊC SỬ N N CỨU VỀ U TU ẾN T ƢỢN T ẬN 1.6.1 Thế giới - Về chẩn đoán u tuyến thượng thận: Năm 1855, Addison T mô tả lâm sàng suy tủy thƣ ng th n Ông ghi nh n nhồi máu tuyến thƣ ng th n mổ tử thi Năm 1886, Frankel F mô tả lâm sàng u tủy thƣ ng th n Năm 1912, Ludwig Picken đƣa thu t ngữ pheochromocytoma để u tủy thƣ ng th n (phaios chroma: có màu th m với muối chrơm) Năm 1937, Beer, King Prizmetal chứng minh epinephrine tác nhân gây tăng huyết áp Năm 1949, Honton chứng minh có m t norepinephrine bệnh l u tủy thƣ ng th n Battin (1898), Little (1901) thông báo bệnh án số bệnh nhân nữ có dấu hiệu thay đổi hình thể: Béo c c bộ, m t tr n đỏ, r n da, r m lông, tăng huyết áp, mổ tử thi có u tuyến thƣ ng th n, xuất huyết u Glyn (1911-1912) nghiên cứu bệnh án kết mổ tử thi, thấy có mối liên quan khối u tuyến thƣ ng th n tuyến sinh d c, ơng g i hội chứng sinh d c tuyến thƣ ng th n Năm 1912, Cushing H mô tả bệnh nhân nữ: Béo thân, tăng huyết áp, r m lông, r n da b ng, mổ tử thi phát u tế bào thuỳ trƣớc tuyến yên có sản tuyến thƣ ng th n hai bên, sau đƣ c g i bệnh Cushing Năm 1913, Sicard Reilly nêu trƣờng h p ung thƣ phế quản có dấu hiệu lâm sàng hội chứng Cushing Kowach (1957) thông báo tiếp trƣờng h p lâm sàng hội chứng Cushing bệnh nhân ung thƣ phế quản t y Năm 1960, Liddle dùng nghiệm pháp 23 ức chế dexamethasone để ch n đoán phân biệt bệnh Cushing hội chứng Cushing [56] Năm 1952, James Tait, Sylvia Sympons, Reichtein l p đƣ c aldosteron năm 1955 tổng h p đƣ c hormon Conn J W (1954) mô tả hội chứng đ c trƣng dấu hiệu: Tăng huyết áp, giảm K + máu nhi m kiềm chuyển hóa, sau đƣ c g i hội chứng Conn (hay hội chứng cƣờng aldosteron nguyên phát) Năm 1956, Brown W thông báo điều trị khỏi hội chứng Conn ph u thu t Năm 1887, Phillips M báo cáo bệnh án nam tính giả, mổ tử thi thấy phì đ i tuyến thƣ ng th n hai bên - Về phẫu thuật u tuyến thượng thận: Năm 1889, Thorton thực ph u thu t u tuyến thƣ ng th n đƣờng mổ b ng hình chữ T Năm 1923, Villard E ph u thu t cắt bỏ Pheochromocytoma Ba năm sau, Roux Mayor C báo cáo ph u thu t điều trị thành công Pheochromocytome [37] Tuy nhiên đó, ph u thu t mở u tuyến thƣ ng th n v n thách thức ngo i khoa Ph u thu t cắt bỏ u tuyến thƣ ng th n thực phát triển thành công từ 40 năm Tiến triển liên quan đến ch n đoán, định ph u thu t, chu n bị nội khoa trƣớc mổ với tiến kỹ thu t gây mê hồi sức ph u thu t tuyến nội tiết Đến năm 1960, Mornex R thu th p 500 ca cắt bỏ Pheochromo- cytoma, với tỷ lệ tử vong dƣới 3% Luton J P (1981) công bố nghiên cứu cắt bỏ u tuyến thƣ ng th n 329 bệnh nhân Cushing Năm 1994, Matinot thông báo điều trị ph u thu t 57 trƣờng h p hội chứng Conn Năm 1992, Gagner M thực thành công cắt tuyến thƣ ng th n qua nội soi năm 1996 [57] thông báo 100 trƣờng h p ph u thu t nội soi cắt u tuyến thƣ ng th n Thành công ph u thu t nội soi khắc ph c đƣ c nhƣ c điểm ph u thu t kinh điển, mở trang lịch sử điều trị 24 ngo i khoa u tuyến thƣ ng th n Đến cuối năm 1997, Smith thống kê giới có khoảng 600 trƣờng h p đƣ c mổ cắt u tuyến thƣ ng th n qua nội soi [83] 1.6.2 Việt Nam Một số nghiên cứu ch n đoán u tuyến thƣ ng th n đƣ c công bố: Đ ng Văn Chung năm 1971 [4], Lê Huy Liệu năm 1991 [18], Đỗ Trung Quân năm 1995 [23], Hoàng Đức Kiệt năm 1996, Đỗ Ng c Giao năm 1999, Nguy n Đình Minh năm 1999 [20] Nguy n Duy Huề năm 2004 [16] Ph u thu t mở u tuyến thƣ ng th n đƣ c thực vào năm 1960-1970 Tôn Thất Tùng, Nguy n Trinh Cơ, Nguy n Bửu Triều [6] [43] Năm 1972, Nguy n Thuyên [30] thông báo kết điều trị ph u thu t u tủy tuyến thƣ ng th n t i bệnh viện Việt Đức Năm 1982, Nguy n Trinh Cơ công bố trƣờng h p ph u thu t thành công hội chứng Cushing Năm 1981, Tôn Thất Tùng [43] thông báo trƣờng h p hội chứng Conn đƣ c điều trị ph u thu t t i bệnh viện Việt Đức Năm 1995, Nguy n Bửu Triều, Lê Ng c Từ, Nguy n Thị Xiêm công bố kết điều trị ph u thu t trƣờng h p nam hóa [40] Năm 2001, Nguy n Bửu Triều, Lê Ng c Từ, Hồng Long [38] thơng báo kết điều trị cắt u tuyến thƣ ng th n phƣơng pháp kiểm soát m ch máu trƣớc qua 52 trƣờng h p t i bệnh viện Việt Đức Năm 1990, Nguy n Đình Hối thơng báo trƣờng h p Pheochromocytome tuyến thƣ ng th n [14] Năm 1998, Trần Bình Giang [10] thơng báo hai trƣờng h p cắt u tuyến thƣ ng th n qua nội soi t i Việt Nam Năm 2000, Trần Bình Giang, Nguy n Đức Tiến báo cáo 30 trƣờng h p cắt u tuyến thƣ ng th n qua nội soi t i hội nghị nội soi châu Thái Bình dƣơng tổ chức t i Singapore Năm 2004, Vũ Lê Chuyên [5] thông báo 30 trƣờng h p cắt bỏ u tuyến thƣ ng th n qua nội soi ổ b ng t i bệnh viện Bình Dân Năm 2006, Trần Bình Giang, Nguy n Đức Tiến thơng báo 140 trƣờng h p t i hội nghị nội soi giới Hawai 25 C ƢƠN Ố TƢỢN VÀ P ƢƠN P P N N CỨU 2.1 Ố TƢỢN N N CỨU 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân đƣ c ch n đoán u tuyến thƣ ng th n có chế tiết: + Bệnh nhân có hội chứng Cushing + Bệnh nhân có hội chứng Conn + Bệnh nhân có hội chứng Apert-Gallais + Bệnh nhân u tủy thƣ ng th n (Pheochromocytome) - Bệnh nhân đƣ c ch n đoán u tuyến thƣ ng th n không chế tiết: + Phát bệnh tình cờ, bệnh nhân khơng có biểu lâm sàng + Kết xét nghiệm điện giải đồ huyết nội tiết tố thƣ ng th n giới h n bình thƣờng + Siêu âm (ho c) ch p cắt lớp vi tính xác định có u tuyến thƣ ng th n - Bệnh nhân có u tuyến thƣ ng th n bên, kích thƣớc u (đo qua siêu âm ch p cắt lớp vi tính) dƣới 100 mm - Bệnh nhân đƣ c ph u thu t nội soi cắt bỏ u tuyến thƣ ng th n đƣờng phúc m c - Kết giải ph u bệnh sau ph u thu t u tuyến thƣ ng th n lành tính 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: