ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
-Thời gian: nghiên cứu từ tháng 12 năm 2012 đến hết tháng 6 năm 2013.
-Địa điểm: khoa ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh Lào Cai.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Tuổi, giới: mọi lứa tuổi, không phân biệt giới tính.
- Chẩn đoán trước PT là VRTC dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm công thức máu (theo thang điểm Alvarado) và chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ: siêu âm bụng, chụp CLVT ổ bụng.
-Không có chống chỉ định PTNS, bơm hơi ổ bụng, gây mê PTNS.
-Bệnh nhân đƣợc trao đổi về kỹ thuật, đồng ý và đƣợc PT nội soi một lỗ cắt
RT viêm tại BVĐK tỉnh Lào Cai.
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ các chỉ tiêu chẩn đoán trước, trong PT và theo dõi điều trị sau PT.
- Bệnh nhân nữ có thai trên 03 tháng.
- Có sẹo PT mở cũ vùng bụng (trừ PT sản, phụ khoa đường ngang).
- Các biến chứng của VRTC nhƣ: áp xe RT, viêm phúc mạc RT…
- BN có phân loại ASA3 trở lên (Phân loại sức khoẻ BN trước PT theo tiêu chuẩn ASA của Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ).
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, can thiệp không đối chứng.
Chọn mẫu thuận tiện bao gồm toàn bộ các đối tƣợng nghiên cứu phù hợp tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
Kỹ thuật cắt RT bằng PT nội soi một lỗ 2 trocar rốn
2.4.1 Phương tiện và dụng cụ
-Hệ thống PTNS đồng bộ của hãng Karl storz: màn hình màu, camera, nguồn sáng lạnh (Xenon 300W), hệ thống bơm khí CO2, dao điện, máy hút - rửa.
- Dụng cụ PT nội soi ổ bụng thông thường: Trocar (5 mm, 10 mm), Ống kính soi 30 0 (10mm), pince, kéo, móc đốt điện đơn cực, kẹp đốt điện lƣỡng cực, kỡm kẹp kim, kẹp clip, que gạt, ống hút, tỳi nilon lấy bệnh phẩm.
-Bộ dụng cụ PT mở ổ bụng (dự phòng).
Hình 2.1 Phương tiện và dụng cụ PTNS
- Dụng cụ tự tạo : là một kim chọc dò cỡ 14G dài 22cm có nòng Mũi kim của phần vỏ được mài hết sắc nhọn và luồn vào một sợi cước làm thành thòng lọng để hỗ trợ di động RT trong phẫu tích (tạm gọi là kim tự chế - Kim TC).
Hình 2.2 Dụng cụ tự tạo - kim TC
* Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
+ Khám lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán xác định.
+ Khám toàn diện và xét nghiệm bổ xung phục vụ gây mê, PT.
+ Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và PT nội soi ổ bụng.
+ Giải thích, cam đoan PT.
*Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc marsque thanh quản.
- Bệnh nhân đƣợc đặt ở tƣ thế nằm ngửa Phụ PT
- Đặt thông tiểu, cố định bệnh nhân vào bàn PT (đai cố định).
-Sát khuẩn, trải săng PT.
* Vị trí kíp PT và phương tiện
Phẫu thuật viên (PTV) và phụ PT đứng bên trái bệnh nhân, dụng cụ viên và bàn dụng cụ phía phải bệnh nhân, màn hình ở bên phải phía chân bệnh nhân sao cho PTV quan sát rõ và thuận lợi nhất.
Hình 2.3 Vị trí kíp phẫu thuật và phương tiện
Hình 2.4 Thực tế vị trí kíp phẫu thuật và phương tiện * Thao tác kỹ thuật
-Đặt trocar và bơm hơi ổ bụng: theo phương pháp mở (Hasson).
- Rạch da 1,5cm theo nửa trên chu vi vòng rốn, mở cân, phúc mạc rồi đƣa Trocar 10mm (nòng tù) vào ổ bụng và bơm khí Lúc đầu bơm với tốc độ 2,5 lít/phút sau tăng lên 5 lít/phút và duy trì áp lực trong khoảng 6 – 14 mmHg.
- Đặt trocar cho kênh thao tác: tại vị trí rạch da vùng rốn, bóc tách lớp dưới da về phía phải, đặt một trocar 5mm bên phải trocar 10mm.
-Đƣa camera vào quan sát kỹ ổ bụng, tình trạng RT để quyết định thực hiện kỹ thuật.
-Đặt dụng cụ hỗ trợ: chọc kim TC vùng HCP sao cho tiếp cận, thao tác di động RT thuận lợi nhất Lúc này bệnh nhân ở tƣ thế đầu thấp, nghiêng trái nhờ xoay bàn PT.
- Cắt mạc treo giải phóng RT: kết hợp kim TC di động làm căng mạc treo RT, cắt đốt mạc treo bằng dao điện đơn cực, đi sát RT nơi mạch máu đã chia nhỏ để hạn chế chảy máu cho tới sát gốc RT.
- Cắt RT: buộc gốc RT với nút chỉ làm sẵn (nơ Roeder) bằng chỉ tiêu chậm Vỉcryl số 2/0 với một đầu ở ngoài thành bụng, buộc chỉ kiểu Baido làm nút khoá Cắt RT bằng kéo, đốt mỏm RT với dao điện, không vùi gốc.
- Sau khi cắt RT, kiểm tra lại gốc RT, mạc treo Lau bụng, hút rửa kết hợp đặt dẫn lưu nếu cần.
-Lấy bệnh phẩm qua túi nilon hoặc qua trocar 10mm.
- Rút kim TC, và trocar Đóng lại chân trocar 2 lớp: phúc mạc, cân bằng chỉ tiêu chậm Vicryl số 2/0 Lớp dưới da bằng chỉ tiêu chậm số 4/0 khép mép da Băng Urgo vết khâu và chân kim TC.
-Kết thúc PT, gửi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh.
Hình 2.5 Sử dụng kim TC trong phẫu thuật * Một số thay đổi kỹ thuật:
-Đặt thêm trocar 5 mm cạnh phía trái thành 3 trocar cùng qua lỗ rốn để thêm dụng cụ phẫu tích, xử lý cầm máu, khâu buộc.
- Có thể đốt mạc treo RT với panh hay đốt cầm máu với dụng cụ đốt điện lƣỡng cực hoặc buộc chỉ bằng cách đục một lỗ cửa sổ qua mạc treo sát gốc RT, luồn một sợi chỉ với một đầu ở ngoài và buộc kiểu Baido tương tự nhƣ nút khoá khi buộc gốc RT.
-Có thể dùng nút buộc ngoài cơ thể và cần phải có que đẩy chỉ để thực hiện kỹ thuật.
Hình 2.6 Bệnh nhân sau phẫu thuật (Phạm Hoàng Đ Bệnh án: 13901659 và Trung thị H Bệnh án:
13902545) * Chăm sóc điều trị sau phẫu thuật
-Hướng dẫn bệnh nhân vận động sớm, nhẹ nhàng.
- Truyền dịch cho đến khi bệnh nhân có trung tiện trở lại Hướng dẫn bệnh nhân ăn lỏng, uống sau khi có trung tiện.
-Sử dụng kháng sinh: có dự phòng cho tất cả các trường hợp, phối hợp nhóm Cefalosporin thế hệ III và Metronidazol Trong PT đánh giá dùng thêm hoặc cắt ngắn thời gian.
- Sử dụng thuốc giảm đau: ngày đầu sau PT dùng Paracetamol truyền tĩnh mạch Những ngày sau nếu còn đau nhiều thì dùng tiếp hoặc chuyển dùng thuốc uống khi đã có trung tiện.
- Thăm khám hàng ngày đánh giá toàn trạng bệnh nhân, tình trạng ổ bụng, mức độ đau, tình trạng chân trocar Phát hiện, theo dõi và xử trí biến chứng nếu có.
- Toàn trạng bệnh nhân ổn định, ăn uống đi lại đƣợc, hết đau, đau ít, chân trocar khô không viêm tấy ƣớt dịch thì cho ra viện.
-Dặn dò, trao đổi số điện thoại liên lạc để nắm đƣợc thông tin diễn biến sau ra viện Hẹn khám lại từ sau 3 tháng.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi: tính bằng năm Chia theo các nhóm: ≤ 15 tuổi; 16 - 20 tuổi; 21
-40 tuổi; 41 - 60 tuổi; > 60 tuổi Căn cứ theo độ tuổi lao động và độ tuổi phát triển thể chất người Việt Nam.
+ Bệnh lý kết hợp: tim mạch, hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa, tâm thần kinh… Phân loại BN theo tiêu chuẩn ASA (Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ) [5].
- Thể trạng bệnh nhân: tính theo công thức chỉ số khối cơ thể (theo BMI):
CHỈ SÓ KHỐI CƠ THỂ = W / H 2 (W: trọng lƣợng cơ thể tính bằng Kg; H: chiều cao cơ thể tính bằng m).
Chia các mức độ: BMI < 19: gầy; 20 ≤ BMI ≤ 25: trung bình; BMI > 25: béo.
-Thời gian từ khi đau đến khi PT: tính bằng giờ.
Chia các khoảng thời gian: ≤ 12 giờ; 13 - 24 giờ; 25 – 48 giờ; > 48 giờ.
2.5.2 Chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng
Thân nhiệt: đo nhiệt độ tại hõm nách, chia các mức độ:
-Đau bụng: đau bụng HCP; vị trí khác (quanh rốn, thƣợng vị ) sau lan khu trú HCP.
-Điểm đau HCP khi khám (điểm Mac Burney, Lanz ): đau; không đau.
-Phản ứng thành bụng HCP: có phản ứng; bụng mềm không có phản ứng.
2.5.2.2 Chỉ tiêu cận lâm sàng
Không tăng hoặc tăng nhẹ: ≤ 10.000 BC/mm 3 ; tăng > 10000 BC/mm 3 + Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính:
Không tăng, tăng nhẹ: ≤ 75%; tăng > 75% (Công thức bạch cầu chuyển trái).
- Siêu âm ổ bụng: tiến hành siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh BVĐK tỉnh Lào Cai Chẩn đoán VRTC đƣợc dựa vào các dấu hiệu của
+ Các dấu hiệu trực tiếp chẩn đoán RT viêm bằng siêu âm:
Có dịch giảm âm đồng nhất trong lòng RT.
Sự gián đoạn của lớp niêm mạc và dưới niêm mạc RT.
+ Các dấu hiệu gián tiếp chẩn đoán RT viêm bằng siêu âm:
RT không xẹp khi ấn bằng đầu dò.
Dịch quanh RT (viền giảm âm quanh RT).
-Chụp CLVT ổ bụng: đường kính RT ≥ 06 mm; thành RT dày ≥ 3 mm; có dịch trong lòng RT; có dịch và thâm nhiễm dạng mỡ quanh RT; sỏi trong lòng RT; hạch mạc treo RT.
2.5.3 Chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật
2.5.3.1 Về tổn thương thấy trong phẫu thuật
+Sạch, không có dịch ổ bụng; có dịch (HCP, douglas); có giả mạc. +Sau PT cũ: có dính; không dính.
-Vị trí RT trong ổ bụng: HCP, sau manh tràng, trong tiểu khung, sau quai hồi tràng, dưới gan, vị trí khác…
-Độ di động của RT: RT tự do; RT kém di động (mạc treo ngắn; RT trong thanh mạc; dính vào thành bụng sau bên, vào các quai ruột, mạc nối lớn; RT dính ởvùng tiểu khung…).
-Tổn thương RT: VRT xung huyết; VRT mủ; VRT hoại tử, thủng.
2.5.3.2 Về kỹ thuật xử lý ruột thừa viêm
-Cách xử lý mạc treo RT: dao điện đơn cực, lƣỡng cực hoặc buộc chỉ.
-Cách xử lý gốc RT: buộc chỉ nơ Roeder; kẹp hem-o-lock.
-Lấy RT ra khỏi ổ bụng: bằng túi; qua trocar 10 mm.
-Làm sạch ổ bụng: Lau bằng gạc nội soi; rửa + hút + lau bụng.
- Đặt dẫn lưu: có, không.
- Những khó khăn, tai biến gặp trong PT: chảy máu thành bụng do đặt trocar; chảy máu động mạch mạc treo RT; vỡ mủ, thủng RT; tổn thương tạng
+ Lý do chuyển phương pháp PT; tai biến trong PT.
+Đặt thêm trocar (số lƣợng, loại 5mm, 10mm), chuyển PT mở.
-Thời gian PT (phút): tính từ lúc rạch da đến khi đóng xong lỗ trocar.
2.5.3.3 Về diễn biến điều trị sau phẫu thuật
- Đau sau PT: đau (phải dùng thuốc giảm đau); không đau (không phải dùng) Thời gian đau tính bằng ngày theo số ngày dùng thuốc giảm đau.
-Thời gian có nhu động ruột trở lại (có trung tiện): tính bằng giờ.
+ Tụ máu, nhiễm trùng chân trocar (tại chỗ chân trocar: nề, nóng, đỏ, đau, ƣớt dịch).
+ Ổ dịch tồn dƣ: đánh giá qua siêu âm ổ bụng.
+ Viêm phúc mạc, áp xe tồn dƣ, dò manh tràng, bục mỏm RT.
+ Tắc ruột sớm sau PT.
-PT lại: chẩn đoán, cách thức PT lại, kết quả.
-Tử vong sau PT: số lƣợng và nguyên nhân tử vong.
-Thời gian điều trị sau PT: tính bằng ngày.
- Kết quả giải phẫu bệnh lý: không VRT; VRT xung huyết; VRT mủ; VRT hoại tử, thủng.
Hình.2.7 Bệnh phẩm gửi làm giải phẫu bệnh (Bệnh nhân: Phan Đức T Bệnh án: 13400567).
2.5.3.4 Về xếp loại kết quả phẫu thuật
Tham khảo nghiên cứu của Nguyễn Quang Hoà [21] và nghiên cứu của
Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến và Cs [23], chúng tôi xếp loại kết quả nhƣ sau:
* Kết quả thực hiện kỹ thuật
- Tốt: thực hiện hoàn chỉnh kỹ thuật, không phải chuyển phương pháp Diễn biến trong và sau PT tốt Khỏi, ra viện không có biến chứng sau PT.
- Trung bình: thực hiện hoàn chỉnh kỹ thuật, không phải chuyển phương pháp Có biến chứng sau PT nhưng theo dõi điều trị nội khoa ổn định ra viện không phải can thiệp lại.
- Kém: phải chuyển phương pháp PT hoặc có biến chứng sau PT phải can thiệp lại hoặc tử vong.
- Tốt: PT an toàn, không có tai biến trong PT Diễn biến trong và sau
PT tốt Khỏi, ra viện không có biến chứng sau PT.
-Trung bình: PT an toàn Có biến chứng sau PT nhƣng theo dõi điều trị nội khoa ổn định ra viện không phải can thiệp lại.
- Kém: có tai biến nặng trong PT, biến chứng sau PT phải can thiệp lại hoặc tử vong.
Từ sau 03 tháng mời bệnh nhân đến khám lại trực tiếp theo hẹn, thƣ mời hoặc đánh giá bẳng hỏi trực tiếp qua điện thoại hay mẫu câu hỏi qua thƣ gửi cho bệnh nhân Các chỉ tiêu và đánh giá:
- Tốt: không có các biến chứng liên quan tới PT nhƣ: đau kéo dài, dò chỉ hay nhiễm trùng chân trocar; thoát vị chân trocar; dính và tắc ruột sau PT.
-Trung bình: có các biến chứng liên quan tới PT nhƣng điều trị khỏi.
- Kém: có các biến chứng liên quan tới PT, điều trị không kết quả phải
PT lại nhƣ: tắc ruột, dò manh tràng, thoát vị chân trocar.
Thu thập và xử lý số liệu
- Sử dụng bệnh án đúng đối tƣợng, đủ tiêu chuẩn tại khoa ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh Lào Cai.
- Hỏi bệnh và khám trực tiếp đối tƣợng nghiên cứu, thu thập thông tin cần thiết về các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
-Học viên trực tiếp tiến hành kỹ thuật PTNS, điều trị và theo dõi sau PT.
-Đánh giá kết quả sớm khi bệnh nhân ra viện, hẹn khám lại từ sau 3 tháng.
- Lập danh sách bệnh nhân, địa chỉ liên lạc, số điện thoại để đánh giá kết quả PT từ sau 3 tháng bằng khám trực tiếp hoặc thu thập thông tin gián tiếp qua điện thoại hay phiếu kiểm tra kèm thƣ mời khám lại.
Số liệu đƣợc tập hợp và xử lý thông kê trên phần mềm SPSS 11.5 Các test thống kê đƣợc xử lý với độ tin cậy trên 95% (P < 0,05).
Đạo đức nghiên cứu
Chỉ định PTNS cho VRTC đã đƣợc phổ biến Với PTNS một lỗ đã được thực hiện ở một số cơ sở trong nước, khi thực hiện thấy khó khăn thì chuyển PTNS với cách đặt thêm trocar hoặc chuyển PT mở như thường qui. Để đảm bảo vấn đề đạo đức trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện:
- Giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về những ƣu nhược điểm của phương pháp, các tai biến, biến chứng có thể xảy ra, tình huống phải chuyển phương pháp sang PTNS thông thường hoặc chuyển PT mở (theo các thông tin ghi nhận đƣợc) để bệnh nhân và gia đình quyết định chọn lựa Chỉ thực hiện kỹ thuật khi có sự thống nhất cao.
- Không thực hiện kỹ thuật PTNS một lỗ những trường hợp không đồng ý.
-PTV phải mô tả trung thực chi tiết các tổn thương, khó khăn, tai biến, biến chứng nếu có trong hồ sơ bệnh án.
- Gặp những trường hợp khó hoặc có tai biến trong PT, xét thấy có nguy hiểm, không cố gắng tiếp tục thực hiện kỹ thuật mà phải chuyển phương pháp (thêm Trocar tiếp tục PTNS hoặc chuyển PT mở) để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu: 32,77 ± 13,57 tuổi, thấp nhất: 08 tuổi, cao nhất: 72 tuổi.
≤ 15 tuổi 16 - 20 tuổi 21 - 40 tuổi 41 - 60 tuổi; > 60 tuổi Nhóm Tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét:
Nhóm tuổi có 35 BN 21 – 40 tuổi chiếm 54,7% Trên 60 tuổi gặp ít chỉ có 2 BN chiếm 3,1%.
Trong 64 bệnh nhân nghiên cứu có 35 nam, 29 nữ Tỷ lệ nam/nữ: 1,21.
Tiền sử Số lƣợng Tỷ lệ%
PT cũ ổ bụng PTNS cắt túi mật 1 1,6
PT mở sản, phụ khoa 6 9,4
(phân loại theo ASA) ASA 2 6 9,4
-Có 07 trường hợp có tiền sử PT cũ ổ bụng chiếm 10,94%.
-64 BN nghiên cứu chủ yếu phân loại ASA1 (90,6%) và ASA2 (9,4%).
Thể trạng của BN đƣợc phân loại theo chỉ số khối cơ thể (BMI) Chỉ số BMI trung bình: 21,83 ± 2,38 Kết quả thể hiện ở biểu đồ 3.2:
Biểu đồ 3.2 Thể trạng bệnh nhân (theo BMI) Nhận xét:
Nhóm BN có thể trạng trung bình chiếm tỷ lệ 78% Nhóm BN béo chiếm 9%.
3.1.5 Thời gian từ khi đau đến khi phẫu thuật
Thời gian từ khi khởi phát đau bụng đến khi PT (theo một số tác giả còn gọi là thời gian bệnh) trung bình là: 20,08 ± 8,4 giờ, ngắn nhất: 10 giờ, dài nhất: 50 giờ.
Biểu đồ 3.3 Thời gian từ khi đau đến khi PT (giờ)
- 48 BN (75%) đƣợc PT trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát đau bụng.
-Có một trường hợp (1,56%) được PT sau khi đau > 48 giờ (50 giờ).
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm công thức máu
Triệu chứng của bệnh lý VRTC đa dạng gây khó khăn cho chẩn đoán do có nhiều thể lâm sàng VRTC thể điển hình thường dễ chẩn đoán, chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và xét nghiệm công thức máu Đây cũng là những tiêu chí cho điểm trong bảng điểm Alvarado ứng dụng vào chẩn đoán VRTC mà chúng tôi dựa vào để khai thác triệu chứng Kết quả thể hiện ở bảng 3.2.
Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm công thức máu
Triệu chứng Dấu hiệu Số lƣợng Tỷ lệ% Đau HCP 23 35,94
Cơ năng Đau vị trí khác lan khu trú HCP 41 64,1
Thực thể Phản ứng HCP 63 98,44 Đau khi ấn HCP 64 100
Công thức SLBC tăng > 10.000 BC/mm 3 máu 58 90,6 máu Công thức bạch cầu chuyển trái 53 82,8
- Đau bụng HCP gặp ở tất cả các bệnh nhân, tuy nhiên khởi phát đầu tiên tại vị trí này chỉ chiếm 35,94%, còn lại 64,06% khởi đầu đau ở các vị tri khác nhƣ: thƣợng vị, quanh rốn, vùng gan…rồi khu trú đau HCP.
-Kèm theo đau bụng HCP có 59,37% chán ăn, buồn nôn và nôn 73,47%.
- 98,44% bệnh nhân có phản ứng thành bụng HCP và 100% có đau khi ấn vùng HCP.
-Đa số (78,1%) bệnh nhân sốt nhẹ, 4,7% không sốt và không có trường hợp nào sốt cao > 39 0 C.
-90,6% bệnh nhân có số lƣợng bạch cầu tăng >10.000 BC/mm 3 máu.
-82,8% bệnh nhân có công thức bạch cầu chuyển trái.
Siêu âm bụng đƣợc thực hiện 68 lƣợt ở 61 bệnh nhân, trong đó có 7 trường hợp được siêu âm 2 lần, kết quả trình bày ở bảng 3.3.
Bảng 3.3 Kết quả siêu âm bụng Xác định VRT Không xác định Tổng
Siêu âm bụng Số lƣợng Tỷ lệ% Số lƣợng Tỷ lệ%
-Có 40/61 trường hợp siêu âm lần đầu xác định VRTC chiếm 65,57%.
-Có 5/7 trường hợp xác định VRTC ở lần siêu âm thứ 2, chiếm 71,43%.
- Tính tổng số cả 2 lần siêu âm có 45/68 lƣợt siêu âm xác định VRTC chiếm 66,18%.
Chụp CLVT ổ bụng được khuyến cáo chỉ định trong trường hợp chẩn đoán VRT còn nghi ngờ Do điều kiện thực tế là trong thời gian nghiên cứu,máy CT – Scanner cũ tại bệnh viện chúng tôi bị hỏng, khắc phục sửa chữa mất nhiều thời gian, tiếp theo đó là tại cơ sở mới sau khi di chuyển bệnh viện thì việc lắp ráp vận hành máy mới cũng chậm trễ nên chụp CLVT ổ bụng chỉ thực hiện một lần trên một bệnh nhân Kết quả xác định VRT.
Kết quả điều trị phẫu thuật
3.3.1 Đánh giá tổn thươngtrong phẫu thuật
Bảng 3.4 Đánh giá tổn thương trong PT
Tình trạng Số lƣợng Tỷ lệ%
Tình trạng ổ Sạch, không có dịch 13 20,31
Có dịch (HCP, douglas) 51 79,69 bụng
Có dính sau PT cũ (n=7) 3 4,69
Vị trí RT Sau manh tràng 1 1,56
Tiểu khung 1 1,56 Độ di động RT tự do 47 73,44 của RT RT kém di động 17 26,56
Tổn thương VRT xung huyết 20 31,25
- Có 79,69% trường hợp có dịch ổ bụng, dịch tiết tập trung vùng HCP và/hoặc ở túi cùng Douglas.
- Có 3/7 trường hợp sau PT cũ có dính (không phức tạp).
- Vị trí RT chủ yếu ở HCP chiếm 93,75%, sau manh tràng chiếm
1,56%, dưới gan 3,13%, RT ở tiểu khung 1,56%.
-Có 17/64 trường hợp RT kém di động chiếm 26,56%.
-Tổn thương RT chủ yếu là thể viêm mủ chiếm 65,62% Thể VRTC xung huyết chiếm 31,25% Có 2 trường hợp xác định RT đã vỡ mủ chiếm 3,13%.
3.3.2 Kỹ thuật cắt ruột thừa một lỗ 2 trocar rốn
Bảng 3.5 Kỹ thuật cắt RT 1 lỗ 2 trocar rốn (n = 54)
Thao tác kỹ thuật Số lƣợng Tỷ lệ% Đốt điện đơn cực 54 100
Xử lý mạc treo Đốt điện lƣỡng cực 0 0
Xử lý gốc RT Buộc chỉ (nơ Roeder) 54 100
Lấy bệnh phẩm Qua túi ni lon 23 42,6
Lau bằng gạc nội soi 43 79,6
Rửa + hút + lau bụng 4 7,4 Đặt dẫn lưu Có 9 16,7
- Tất cả các trường hợp được dùng đốt điện đơn cực để xử lý mạc treo
RT Không trường hợp nào dùng đốt điện lưỡng cực hay buộc chỉ.
- Gốc RT được buộc bằng nơ chỉ Roeder ở tất cả các trường hợp.
- Có 23 trường hợp RT được lấy ra bằng túi nilon chiếm 42,6%, còn lại 57% đƣợc lấy trực tiếp qua trocar 10mm.
- Phần lớn các trường hợp lau bằng gạc nội soi làm sạch ổ bụng (79,6%). 13% rửa, hút và 7,4% kết hợp rửa, hút và lau bụng.
- Có 9 trường hợp đặt dẫn lưu ổ bụng sau PT chiếm 16,7%.
3.3.3 Khó khăn, tai biến trong phẫu thuật
Bảng 3.6 Khó khăn, tai biếntrong PT Tai biến, khó khăn Số lƣợng Tỷ lệ %
-Tai biến chảy máu gốc RT trong PT một trường hợp chiếm 1,56%
Xử lý bằng đặt thêm trocar 5mm khâu cầm máu ổn định.
-Các tai biến tổn thương tạng, tai biến gâu mê không có trường hợp nào.
-Xì khí chân trocar gây xẹp bụng một trường hợp chiếm 1,56%.
3.3.4 Phương pháp phẫu thuật và tỷ lệ chuyển phương pháp
Bảng 3.7 Phương pháp PT và tỷ lệ chuyển phương pháp
Phương pháp PT Số lượng Tỷ lệ%
Chuyển PT mở cắt RT 0 0
- Có 10 trường hợp phải chuyển phương pháp PT chiếm 15,6%, trong đó chuyển PTNS một lỗ 3 trocar rốn có 2 trường hợp (3,12%), PTNS 2 lỗ: 7 trường hợp (10,94%), PTNS 3 lỗ có một trường hợp (1,56%).
- Không có trường hợp nào chuyển PT mở.
Lý do chuyển phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.8 Lý do chuyển phương pháp PT Phương pháp PTNS 3 PTNS PTNS Tổng số
Lý do chuyển trocar rốn 2 lỗ 3 lỗ
Nang buồng trứng phải - 1 - 1 kèm theo
- Cả 4 trường hợp RT ở vị trí bất thường đều phải chuyển phương pháp PT.
- 2/17 trường hợp RT kém di động phải chuyển phương pháp PT.
- 1/3 trường hợp có dính sau PT phải chuyển phương pháp PT.
- Một trường hợp do chảy máu gốc RT đốt điện cầm máu không hiệu quả.
Thời gian PT trung bình là 48,3 ± 13,7 (phút); ngắn nhất: 30 (phút); dài nhất: 105 (phút).
Một số yếu tố liên quan đến thời gian phẫu thuật
Tất cả các trường hợp đều được thực hiện bởi cùng một PTV chính. Ngoài các yếu tố chủ quan do phối hợp trong kíp PT, chúng tôi tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian PT.
Thời gian PT theo thể trạng bệnh nhân
Bảng 3.9 Thời gian PT theo thể trạng bệnh nhân
Không có sự khác biệt về thời gian PT trung bình giữa các nhóm bệnh nhân gầy, trung bình và béo, với p > 0,05.
Thời gian PT theo tình trạng ổ bụng
Bảng 3.10 Thời gian PT theo tình trạng ổ bụng
Không có sự khác biệt về thời gian PT trung bình giữa nhóm bệnh nhân có dịch ổ bụng và bụng sạch, không có dịch, với p > 0,05.
Thời gian PT theo mức độ di động của RT
Bảng 3.11 Thời gian PT theo mức độ di động của RT
Thời gian PT trung bình của nhóm bệnh nhân có RT di động ngắn hơn nhóm có RT kém di động Sự khác biệt rõ rệt với p < 0,01.
Thời gian PT theo cách lấy RT
Bảng 3.12 Thời gian PT theo cách lấy RT
Thời gian PT trung bình của nhóm bệnh nhân lấy RT ra qua trocar 10mm ngắn hơn nhóm lấy ra bằng túi nilon Sự khác biệt rõ rệt với p < 0,01.
Thời gian PT theo việc đặt dẫn lưu
Bảng 3.13 Thời gian PT theo việc đặt dẫn lưu
Thời gian PT trung bình của nhóm bệnh nhân có dặt dẫn lưu ổ bụng dài hơn nhóm không đặt dẫn lưu Sự khác biệt với p < 0,05.
3.3.6 Diễn biến điều trị sau phẫu thuật
Thời gian dùng giảm đau sau phẫu thuật
Sau PT chúng tôi chủ động dùng thuốc giảm đau cho bệnh nhân, ngày đầu dùng Paracetamol truyền tĩnh mạch Những ngày sau nếu còn đau nhiều thì dùng tiếp hoặc chuyển dùng thuốc uống khi đã có trung tiện Thời gian dùng giảm đau trung bình: 2,57 ± 0,9 ngày, (1 – 7 ngày).
Kết quả thể hiện ở biểu đồ 3.4.
1 ngày 2 ngày 3 ngày 4 ngày ≥5 ngày
Biểu đồ 3.4 Thời gian dùng giảm đau sau PT (ngày)
- Tất cả BN đều đƣợc dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật.
- Có 2 BN chỉ dùng thuốc giảm đau 1 ngày sau PT (3,7%).
- Số BN dùng giảm đau 2 ngày sau PT là 27 chiếm 50%.
- Số BN dùng giảm đau 3 ngày sau PT là 19 chiếm 35,5%.
- Có một BN dùng thuốc giảm đau đến ngày thứ 7 sau PT (1,85%).
Thời gian có nhu động ruột trở lại sau phẫu thuật.
Thời gian có nhu động ruột sau PT trung bình: 17,46 ± 6,2 giờ, (8 – 38 giờ).
Biểu đồ 3.5 Thời gian có nhu động ruột sau PT
- Có 10 BN lưu thông ruột trở lại trong 12 giờ sau PT chiếm 18,5%.
- Số BN có lưu thông ruột trở lại từ 12 – 24 giờ sau PT chiếm 68,5%.
- Có một BN lưu thông ruột chậm trở lại trên 36 giờ (1,85%)
Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật.
Chúng tôi chủ động dùng phối hợp kháng sinh Cephalosporin thế hệ III kết hợp Metronidazol, không có trường hợp nào bị dị ứng phải đổi kháng sinh Thời gian dùng kháng sinh trung bình: 3,72 ± 0,9 ngày, (2 – 7 ngày).
2 ngày 3 ngày 4 ngày 5 ngày > 5 ngày
Biểu đồ 3.6 Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật
-Có 2 bệnh nhân chỉ dùng kháng sinh 2 ngày sau PT (3,7%).
-Số bệnh nhân dùng kháng sinh 3 ngày sau PT cao nhất chiếm 42,6%.
-Số BN dùng kháng sinh 3 ngày sau PT là 23 chiếm 42,6%.
-Có 2 bệnh nhân dùng kháng sinh > 5 ngày sau PT (3,7%).
3.3.7 Biến chứng sớm sau phẫu thuật
Bảng 3.14 Biến chứng sớm sau phẫu thuật (n = 54) Biến chứng sớm Số lƣợng Tỷ lệ %
Dịch tồn dƣ HCP 0 0 Áp xe tồn dƣ, VPM sau PT 0 0
Tỷ lệ biến chứng sau PT thấp, chỉ có một trường hợp nhiễm khuẩn chân trocar chiếm 1,85%.
3.3.8 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Thời gian nằm viện sau PT trung bình: 4,17 ± 1,4 ngày, (2 – 9 ngày).
2 ngày 3 ngày 4 ngày 5 ngày 6 ngày ≥ 7 ngày Thời gian
Biểu đồ 3.7 Thời gian nằm viện sau PT (ngày) Nhận xét:
-Có 2 BN ra viện vào ngày thứ 2 sau PT chiếm 3,7%.
- 19 BN (35,2%) BN ra viện vào ngày thứ 3 và 16 BN (29,6%) ra viện vào ngày thứ 4 sau PT.
- Hầu hết BN (56 BN chiếm 85,2%) không điều trị quá 5 ngày.
Liên quan giữa thời gian điều trị với thời gian phẫu thuật
Bảng 3.15 Thời gian điều trị sau PT theo thời gian PT
Thời gian PT n TB SD
Thời gian điều trị dài hơn ở nhóm bệnh nhân có thời gian PT kéo dài (so với thời gian PT trung bình) Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
3.3.9 Kết quả giải phẫu bệnh
Bảng 3.16 Kết quả giải phẫu bệnh Kết quả giải phẫu bệnh Số lƣợng Tỷ lệ %
- Tất cả các trường hợp đều là bệnh lý VRT, không có trường hợp nào có kết quả RT không viêm.
- Thể xung huyết 21 trường hợp chiếm 45,7%, thể viêm mủ 24 trường hợp (52,2%) thể VRT thủng có một trường hợp (2,2%).
Xếp loại kết quả điều trị phẫu thuật
3.4.1 Kết quả thực hiện kỹ thuật
Biểu đồ 3.8 Kết quả thực hiện kỹ thuật Nhận xét:
Kết quả tốt có 53 trường hợp chiếm 82,81%, trung bình một trường hợp chiếm 1,56% Kết quả kém có bệnh nhân chiếm 15,63%.
3.4.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật
Tốt Trung bình Kém Kết quả
Biểu đồ 3.9 Kết quả sớm sau PT
Kết quả tốt có 62 trường hợp chiếm 96,87%, kết quả trung bình 2 trường hợp chiếm 3,13%, không có kết quả kém.
3.4.3 Kết quả khám lại từ 3 thángsau phẫu thuật
Thực tế chúng tôi chỉ có đƣợc thông tin của 35 bệnh nhân trong số 54 trường hợp thực hiện thành công kỹ thuật (64,8%) Thời gian khám lại trung bình là: 4,14 ± 1,75 tháng (2 – 7 tháng) Kết quả ở biểu đồ 3.10.
Biểu đồ 3.10 Kết quả khám lại Nhận xét:
Kết quả tốt có 33 BN chiếm 94,28%, kết quả trung bình 2 BN chiếm 5,72%, không có kết quả kém.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Đặc điểm về tuổi, giới
Theo kết quả nghiên cứu, kỹ thuật đƣợc thực hiện trên đối tƣợng bệnh nhân có tuổi trung bình là 32,48 ± 13,2 tuổi; thấp nhất: 8 tuổi; cao nhất: 66 tuổi, nhóm tuổi trên 60 tuổi chỉ chiếm 3,1% Tỷ lệ nam/nữ là 1,21 Một số nghiên cứu trong nước cũng có kết quả không chênh lệch nhiều như: PTNS 3 lỗ cơ bản cắt RT trong báo cáo của Nguyễn Văn liễu và Cs tại bệnh viện Đại học Y dƣợc Huế có 2139 bệnh nhân, tuổi trung bình là 38 ± 31 tuổi; thấp nhất: 5 tuổi; cao nhất: 80 tuổi [26] 162 trường hợp cắt RT PTNS một lỗ trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phong có tuổi trung bình là 34 (13 - 81 tuổi)
[29] Nghiên cứu của Đỗ Minh Đại và Cs có 30 bệnh nhân nam (60%) và 20 bệnh nhân nữ (40%), tuổi trung bình 30 tuổi (16 - 63 tuổi) [12] Trong 59 bệnh nhân đƣợc cắt RT nội soi trong ngày theo báo cáo của tác giả Phạm Minh Hải và Cs có tuổi trung bình 32,88 tuổi, trong đó 50,8% là nam và 49,2% là nữ [19] Theo thống kê dịch tễ học cũng cho thấy VRTC hay gặp ở tuổi vị thành niên và người trưởng thành, ở tuổi này nam mắc nhiều hơn nữ, từ sau tuổi 25 thì tỉ số này cân bằng [41], [44], [72] Tỉ lệ xuất hiện VRTC thay đổi theo lứa tuổi đƣợc giải thích là do sự phát triển của các nang limpho trong lớp niêm mạc, dưới niêm mạc RT giảm dần theo tuổi Ở lứa tuổi 60 trở đi, các nang bạch huyết hầu nhƣ không còn nên lứa tuổi này, tỷ lệ VRTC cũng giảm hơn nhiều so với các nhóm tuổi khác Mặt khác do cấu tạo của giải phẫu lòng RT tương đối rộng ở trẻ em và thường bít lại hoàn toàn ở người có tuổi Vì tắc lòng RT là nguyên nhân thông thường làm cho VRTC dễ xảy ra do đó VRTC ít xảy ra ở trẻ em và người già không phải là điều trái với tự nhiên [22].
Tiền sử bệnh và thể trạng bệnh nhân
Trước đây, tiền sử PT cũ ở vùng bụng là chống chỉ định của PTNS ổ bụng [1] Nhờ những tiến bộ về trang thiết bị và tay nghề của PTV mà hiện nay đã mở rộng chỉ định cho những đối tƣợng bệnh nhân này Kết quả bảng 3.2 cho thấy kỹ thuật có thể thực hiện cả ở bệnh nhân có tiền sử PT cũ ổ bụng. Tuy nhiên theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu chỉ giới hạn ở những trường hợp đã PTNS ổ bụng và PT mở sản, phụ khoa đường ngang vì tiên lượng khả năng dính không cao và còn giá trị thẩm mỹ Có 07 trường hợp PT cũ ổ bụng chiếm 13,1% trong đó chỉ có 03 trường hợp có dính sau PT tuy nhiên không dính nhiều và vẫn có thể thực hiện đƣợc kỹ thuật kết hợp cắt dây chằng dính vào thành bụng nơi vết PT Nghiên cứu của Lê Thanh Sơn và Cs có 21/345 bệnh nhân có tiền sử PT cũ ổ bụng (6,1%) với sẹo PT hoặc ở trên rốn hoặc ở dưới rốn So sánh kết quả điều trị không thấy có sự khác biệt giữa
2 nhóm có và không có tiền sử PT cũ ổ bụng Tác giả nhận định: cắt RT nội soi có thể thực hiện đƣợc trên các bệnh nhân có tiền sử PT cũ không quá phức tạp và các PTV thành thạo trong PT nội soi [32] Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của Phạm Minh Hải và Cs có 5/59 trường hợp có tiền sử PT cũ vùng bụng dưới chiếm 8,5% được thực hiện PTNS cắt RT không có tai biến không chuyển PT mở [19].
Với thực tế bước đầu triển khai áp dụng kỹ thuật, chúng tôi chỉ thực hiện ở những trường hợp có chẩn đoán trước PT khá rõ ràng, hầu hết bệnh nhân khỏe mạnh không có bệnh kèm theo với phân loại ASA1 chiếm 94,4%, ASA2 chiếm 5,6% Tác giả Đỗ Minh Đại trong nghiên cứu áp dụng PTNS cắt
RT với gây tê ngoài màng cứng và Phạm Minh Hải với cắt RT nội soi PT trong ngày cũng chọn bệnh nhân có phân loại ASA1 và ASA2 [12], [19]. Nghiên cứu của Oscar Vidal và Cs tất cả 52 bệnh nhân đều có phân loại ASA1 [66].
Trong PT mở cắt RT, thể trạng bệnh nhân béo, thành bụng dày sẽ khó khăn trong việc bộc lộ, cắt RT bởi đường PT nhỏ vùng HCP, nguy cơ nhiễm trùng vết PT cao hơn so với những bệnh nhân gầy, thành bụng mỏng, nhƣng với PTNS thể trạng bệnh nhân không ảnh hưởng nhiều tới việc thực hiện kỹ thuật và kết quả điều trị, đây chính là ƣu thế so với PT mở cắt RT [14], [32].Trong nghiên cứu đối tƣợng bệnh nhân có chỉ số BMI trung bình là: 21,83 ±2,38 trong đó: gầy: 8 bệnh nhân (12,5%); trung bình: 50 bệnh nhân (78,1%);béo: 6 bệnh nhân (9,4%) Kết quả bảng 3.8 cho thấy thời gian PT giữa các nhóm bệnh nhân này không có sự khác biệt Nghiên cứu của Nguyễn QuangHòa với 254 bệnh nhân (trong đó: bệnh nhân gầy 9,1%; trung bình 73,6%;béo 17,5%) cũng có nhận xét tương tự: thể trạng bệnh nhân không ảnh hưởng đến thời gian PT [21] Nhóm bệnh nhân đƣợc PTNS một lỗ cắt RT thực hiện bởi Zhi-Jie Hong và Cs đƣợc lựa chọn có chỉ số BMI trung bình 19,9 (16,6 –
24), không có bệnh nhân béo [88].
Thời gian từ khi đau đến khi phẫu thuật
Bệnh nhân VRTC đến viện càng muộn thì bệnh càng nặng và có nhiều nguy cơ biến chứng [14], [37] Biến chứng sau PT tăng cao ở các bệnh nhân VRTC đến muộn kể cả với PT mở hay PTNS Theo Trần Bình Giang, biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng vết mổ, chiếm tỉ lệ 0 – 4% trong PT mở VRTC và trong trường hợp VRT có biến chứng thì tỉ lệ này là 17,5 – 35% Trong PTNS, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ là 0 – 8,7% [15] Kết quả nghiên cứu của Lê Thanh Sơn và Cs cho thấy tỉ lệ xuất hiện biến chứng và thời gian nằm viện sau PT ở nhóm bệnh nhân đƣợc PT sau 48 giờ tăng cao và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với các nhóm bệnh nhân còn lại [32].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, do tiêu chuẩn chọn là các bệnh nhân VRTC chưa biến chứng, loại trừ là các trường hợp viêm phúc mạc nên kết quả trình bày ở biểu đồ 3.4 cho thấy phần lớn bệnh nhân (75%) đến viện và đƣợc PT trong vòng 24 giờ kể từ khi bắt đầu đau bụng Thời gian TB: 20,08 ± 8,4 giờ, ngắn nhất: 10 giờ, có một trường hợp thời gian từ khi đau bụng đến khi PT dài nhất sau 50 giờ, qua khai thác thấy bệnh nhân đã dùng kháng sinh ở nhà, khám bụng không có dấu hiệu viêm phúc mạc, trên siêu âm xác định RT viêm rõ không có dịch ổ bụng Sau khi đặt camera quan sát đánh giá và quyết định thực hiện kỹ thuật nội soi một lỗ cắt RT, không phải chuyển phương pháp, theo dõi điều trị sau PT khỏi ra viện không có biến chứng sau PT Thời gian khởi phát đau bụng đến khi PT trong nghiên cứu của Đỗ Minh Đại áp dụng PTNS cắt RT với gây tê ngoài màng cứng cũng có thời gian trung bình là 21 giờ [12] Thời gian này có cao hơn trong nghiên cứu so sánh 2 nhóm bệnh nhân PT mở và PTNS cắt RT của Trần Bình Giang và Cs tương ứng là: 31,8 ± 21,12 giờ (PTNS) và 40,9 ± 28,8 giờ (PT mở) [15], có lẽ do thời gian di chuyển đến bệnh viện Trung ƣơng và phần nào do tần suất bệnh nhân PT tại bệnh viện Việt Đức quá đông nên các bệnh nhân có thời gian chuẩn bị trước PT kéo dài hơn.Một số tác giả có thống kê về tỷ lệ bệnh nhân được PT trước và sau 24 giờ.Nghiên cứu của Nguyễn Văn Liễu và Cs có 93,5% bệnh nhân đƣợc PT trong khoảng 24 giờ đầu, chỉ có 6,5% đƣợc PT sau 24 giờ Trong nghiên cứu củaNguyễn Thanh Sơn và Cs, 240 trong số 354 bệnh nhân (67,8%) đƣợc PT trong 24 giờ từ khi khởi phát đau bụng [27], [33].
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán VRTC
- Đau bụng vùng HCP: là triệu chứng cơ năng thường gặp, là dấu hiệu chính khiến bệnh nhân đến viện Từ năm 1889, Mac Burney đã nhận xét: dấu hiệu đầu tiên sớm nhất trong VRTC là đau đột ngột tại vùng thƣợng vị kèm theo ăn mất ngon, buồn nôn hoặc nôn và mệt mỏi Sau vài giờ đau khu trú tại HCP [37] Triệu chứng đau điển hình nhƣ trên đƣợc mô tả theo kinh điển có khoảng 2/3 số bệnh nhân VRT còn 1/3 có triệu chứng đau không điển hình kèm rối loạn tiêu hóa và chỉ có khoảng 1/4 số trường hợp đau khởi phát ở HCP [72] Trong nghiên cứu, do tuổi của bệnh nhân đều là trẻ lớn và người lớn nên triệu chứng này khai thác không khó khăn Kết quả bảng 3.2 cho thấy đau bụng gặp ở 100% bệnh nhân trong đó khởi phát đau ở HCP có 23 bệnh nhân chiếm 35,9%, đau ở các vị trí khác như: dưới gan, thượng vị hoặc quanh rốn sau đó mới đau khu trú về HCP chiếm 64,1% Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Hòa, đau khởi phát ở HCP chiếm 66,9% còn lại là đau các vị trí khác rồi sau khu trú về HCP, tương tự như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Tâm có tỷ lệ là 70% [21], [33].
- Rối loạn tiêu hóa: kèm theo đau bụng HCP, bệnh nhân có thể buồn nôn và nôn thường có ở khoảng 60% số bệnh nhân [37], trong đó nôn thực sự chỉ có ở 25% các trường hợp [73] Theo Nguyễn Tòng thì táo bón là dấu hiệu kinh điển nhƣng chỉ gặp ở 5 – 28% số bệnh nhân nên ít có giá trị thực tế Có khi bệnh nhân chán ăn, bụng hơi chướng, bí trung đại tiện, đôi khi ỉa chảy, thường xảy ra ở thể VRT hoại tử hoặc VRT sau manh tràng [37] Trong nghiên cứu có 73,47% số bệnh nhân buồn nôn và nôn 59,37% bệnh nhân chán ăn (bảng 3.2) Khảo sát các triệu chứng rối loạn tiêu hóa trong VRTC theo kết quả của Nguyễn Thị Thanh Tâm là: buồn nôn: 73,8%, nôn thực sự 30%, ỉa lỏng hoặc táo bón chỉ gặp 8,8% [33] Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa không đặc hiệu nhƣng có giá trị hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng rất cao nhất là khi kết hợp với triệu chứng đau bụng khu trú vùng HCP.
- Đau khi ấn và phản ứng thành bụng HCP và là 2 dấu hiệu thực thể quan trọng trong chẩn đoán VRT cấp Theo Nguyễn Tòng, khám bụng ở HCP và vùng lân cận để tìm hai dấu hiệu: đau khi khám là dấu hiệu chủ quan, phản ứng thành bụng là khách quan Hai dấu hiệu này đi đôi với nhau, rất có giá trị để chẩn đoán đúng Vùng đau và phản ứng thành bụng càng rộng thì nhiễm trùng càng nặng Đau và phản ứng thành bụng HCP là hai dấu hiệu chủ yếu nhưng lại khó đánh giá Nếu nghi ngờ cần khám kỹ lưỡng, so sánh cường độ đau giữa các lần khám [37] Thực tế cũng cho thấy việc xác định hai dấu hiệu này phụ thuộc vào thể bệnh, cơ địa bệnh nhân và kỹ năng thăm khám, nhận định của thầy thuốc, nhất là VRT ở đối tượng là trẻ em hay người già Phản ứng thành bụng là triệu chứng tin cậy hơn trong chẩn đoán VRTC, vì vậy trong bảng điểm Alvarado, triệu chứng này (cùng với bạch cầu tăng) đƣợc cho 2 điểm còn các triệu chứng khác là 1 điểm Khảo sát tỷ lệ 2 triệu chứng thực thể này theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Hòa tương ứng là 88,2% và 96,1%; Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Tâm là 96,3% và 81,3%
[21], [33] Kết quả bảng 3.2 cho thấy có 98,44% trường hợp khám có phản ứng thành bụng và dấu hiệu ấn đau vùng HCP gặp ở 100% các trường hợp.
Tỷ lệ này cao hơn có lẽ do chúng tôi xác định triệu chứng đau không cố định tại vị trí điểm Mac Burney mà cả vị trí lân cận tại vùng HCP đau khi ấn đều được xác định là có triệu chứng Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh, nên khám lâm sàng nói chung phần nào bị xem nhẹ, theo chúng tôi thì máy móc dù có hiện đại cũng không thể thay thế con người, vả lại cũng phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm chẩn đoán hình ảnh.
- Sốt: bệnh VRT có hội chứng nhiễm khuẩn nhưng thường kín đáo, trong VRTC thường sốt chỉ 38 0 C – 38 0 5 Những trường hợp sốt cao ít gặp, chỉ khi RT viêm hoại tử, thủng [3], [14], [39], [74].
Trong nghiên cứu có 78,1% bệnh nhân có sốt nhẹ, 3 trường hợp không sốt chiếm 4,7% Không có trường hợp nào sốt cao trên 39 0 C Kết quả này cũng phù hợp theo kinh điển và một số nghiên cứu khác [21], [33].
Xét nghiệm công thức máu
Trong chẩn đoán VRT, xét nghiệm máu thường được làm là xét nghiệm công thức máu với việc đánh giá số lƣợng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính Kết quả bảng 3.2 cho thấy có 90,6% bệnh nhân có số lƣợng bạch cầu tăng >10.000 bạch cầu/mm 3 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng >75% (công thức bạch cầu chuyển trái) chiếm 82,8% Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Tâm, 73,8% bệnh nhân có số lƣợng bạch cầu tăng >10.000 và 70% có công thức bạch cầu chuyển trái [33] Kết quả của Nguyễn Quang Hòa 79,5% bệnh nhân có số lƣợng bạch cầu tăng >10.000 và 81,9% có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng >70% [21] Trong 2139 bệnh nhân nghiên cứu của Nguyễn
Văn Liễu và Cs, 72,7% có số lƣợng bạch cầu tăng >10.000 bạch cầu/mm 3 [26]. Theo Robert Cordon, xét nghiệm công thức máu không xác định chẩn đoán VRT mà cung cấp thông tin hỗ trợ chẩn đoán, trong đó tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng >75% có giá trị hơn tăng số lƣợng bạch cầu Không thể loại trừ VRT khi mà kết quả xét nghiệm máu bình thường và khoảng 4% bệnh nhân VRT có số lƣợng bạch cầu cũng nhƣ công thức bạch cầu bình thường [72].
Kết quả siêu âm bụng
Kỹ thuật khám nghiệm siêu âm để đánh giá RT đƣợc đề cập đến đầu tiên bởi tác giả Puylaert J.B.C.M vào năm 1986, từ đó kỹ thuật siêu âm đã đóng góp vai trò đắc lực trong chẩn đoán và định hướng điều trị VRT Ngày nay với sự cải tiến của các thế hệ máy mới, kinh nghiệm và hiểu biết của người làm siêu âm được nâng cao càng khẳng định vai trò, giá trị của siêu âm trong khảo sát bệnh lý RT Theo kết quả của nhiều báo cáo, trong chẩn đoán VRT, độ nhạy của siêu âm vào khoảng 75 – 89%; độ đặc hiệu khoảng 86 – 100% [24], [30], [83].
Trong nghiên cứu có 68 lƣợt siêu âm trong số 61/64 bệnh nhân (95,3%) được làm siêu âm trong đó 7 trường hợp được siêu âm 2 lần (kết quả bảng 3.3).
Có 45/68 lƣợt siêu âm xác định VRT chiếm 66,18%, còn lại 33,82% không xác định VRT Chẩn đoán nội soi trong PT của các bệnh nhân này đều xác định có VRT Nếu xét những trường hợp được siêu âm và có kết quả giải phẫu bệnh sau
PT thì có 43 bệnh nhân với 49 lượt siêu âm trong số trong đó 6 trường hợp đƣợc siêu âm 2 lần Kết quả chỉ có 59,18% xác định VRTC ở lần thứ nhất và 69,38% xác định đƣợc qua cả 2 lần siêu âm Kết quả này cũng phản ánh khả năng siêu âm phát hiện VRT tại bệnh viện chúng tôi phần nào thấp hơn mặt bằng chung (độ nhạy của siêu âm vào khoảng 75 – 89%) [21], [24], [30], [33], [83].
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý ổ bụng nói chung và với bệnh lý RT nói riêng So với siêu âm thì CCLVT có độ nhạy cao hơn và nó đặc biệt có giá trị loại trừ VRT ở những bệnh nhân còn nghi ngờ chẩn đoán nên đƣợc khuyến cáo chỉ định cho những trường hợp khó chẩn đoán [24] Trên thực tế với VRTC cấp ở nước ta chƣa có chỉ định CCLVT rộng rãi, lý do chính là giá thành cao và máy CT – scanner chƣa đƣợc trang bị phổ biến ở các cơ sở y tế Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện một lần trên một bệnh nhân Kết quả xác định VRT cấp Chúng tôi không đủ cơ sở để nhận xét về giá trị của phương pháp Lý do chỉ định quá ít nhƣ vậy vì do trong thời gian nghiên cứu máy CT – scanner cũ bị hỏng, lắp đặt máy mới tại cơ sở mới mất nhiều thời gian mới vận hành đƣợc Một phần vì chúng tôi chọn những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng khá rõ ràng, kết hợp với siêu âm để chẩn đoán nên CCLVT ít đƣợc đặt ra.
Kết quả PTNS một lỗ 2 trocar rốn cắt RT
Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật
- Vị trí RT: vị trí RT gặp trong nghiên cứu chủ yếu là ở vị trí bình thường nơi HCP với 60 trường hợp chiếm 93,75% RT dưới gan 2 trường hợp
(3,13%) RT sau manh tràng 1 (1,56%) và 1 trong tiểu khung (1,56%) (bảng 3.4).
Vị trí RT được nhiều tác giả đề cập trong các báo cáo Võ Văn Quý, Lương Tất Đồng và Cs tại bệnh viện Giao thông vận tải I năm 2004 thống kê trong 214 VRT có tỷ lệ RT ở HCP 91,59%; dưới gan 1,4%; sau manh tràng 4,67%; trong tiểu khung 2,33% [31] Trong nghiên cứu so sánh kết quả PT 2 nhóm PT nội soi
(156 bệnh nhân) và PT mở (169 bệnh nhân) của Trần Bình Giang vả Cs (2004) có RT ở HCP 83,69%; dưới gan 0,62%; sau manh tràng 14,46%; trong tiểu khung 1,23% [15] Trong 2139 trường hợp VRT được PTNS theo tác giả Nguyễn Văn Liễu có RT ở HCP 46,1%; dưới gan 0,2%; sau manh tràng 29,4%; trong tiểu khung 11,8%, dưới hồi tràng 12,5% [27] Sở dĩ vị trí của RT được quan tâm đề cập vì là yếu tố liên quan đến quá trình PT Trong PT mở thì thấy rõ vị trí RT bất thường thì thực sự gây khó khăn, phải mở rộng vết mổ mà mà đường mổ Mac Burney cho thấy sự hạn chế thậm chí phải thêm đường mổ khác.Trong PT nội soi, liệu ví trí RT có ảnh hưởng nhiều đến quá trình PT và kết quả điều trị hay không? Nguyễn Quang Hòa tại Bệnh viện đa khoa Phú Thọ với 254 bệnh nhân (2009) có tỷ lệ RT ở HCP 87,%; dưới gan 1,2%; sau manh tràng 7,9%; trong tiểu khung 3,9% Kết quả thể hiện nhóm những bệnh nhân có RT ở vùng HCP có thời gian PT ngắn hơn những bệnh nhân có RT ở những vị trí bất thường khác [22] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn và Cs (2010) hồi cứu 345 bệnh nhân PT VRT tại viện 103 có kết quả vị trí RT như sau: ở HCP 79,42%; dưới gan 2,61%; sau manh tràng 11,3%; trong tiểu khung 3,77% và RT ở giữa các quai ruột 2,9% Đánh giá về vai trò của vị trí RT trong mối liên quan tới kết quả điều trị, tác giả nhận xét sự phục hồi sau
PT và biến chứng sau PT của các nhóm bệnh nhân theo vị trí RT là tương đương nhau Với các vị trí RT khó ở sau manh tràng hay dưới gan mà PT mở cắt RT thường gặp khó khăn và hay có biến chứng thì PTNS lại chứng tỏ được ưu thế bởi trường PT rộng, khả năng quan sát và phẫu tích theo nhiều hướng, nhận xét này cũng phù hợp với nhiều tác giả khác [15], [16], [53], [67] Với nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp RT ở vị trí bất thường thì thực sự có ảnh hưởng vì hầu hết phải chuyển phương pháp (sẽ nêu chi tiết hơn ở phần khó khăn, chuyển phương pháp PT) nên chúng tôi không đưa vào đánh giá thời gian
PT cũng nhƣ nằm viện sau PT.
- Tổn thương RT: do chọn bệnh nhân có chẩn đoán trước PT là VRT cấp nên tổn thương RT gặp chủ yếu là thể RT viêm chưa vỡ (xung huyết 31,25%, viêm mủ 65,62%), chỉ có 02 trường hợp VRT hoại tử, thủng chiếm 3,13% (kết quả bảng 3.4) Tuy nhiên thể viêm mủ gặp nhiều nên có tới 79,69% trường hợp có dịch ở HCP và hoặc có ở túi cùng, chủ yếu là dịch tiết trong hoặc đục không có giả mạc Tương tự như của tác giả Trần Bình Giang và Cs 257/325 trường hợp có dịch ổ bụng (79,08%) [15] Nghiên cứu của Nguyễn Quang hòa 32,6% VRT thể xung huyết, 52,4% thể viêm mủ và 40,9% có dịch ổ bụng, tập trung chủ yếu ở vùng HCP và tiểu khung [21].
Trong PTNS, khi ổ bụng có dịch, vì gạc nội soi nhỏ lau không hiệu quả nên thường phải hút rửa bụng, như vậy là thêm một thao tác, thêm thời gian nhƣng do chuẩn bị sẵn dụng cụ hút rửa, dịch tiết không có giả mạc và số lƣợng không nhiều nên việc hút rửa không mất nhiều thời gian, kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thời gian PT trung bình giữa 2 nhóm có và không có dịch ổ bụng (bảng 3 10).
-Mức độ di động của RT: là yếu tố liên quan tới việc thực kỹ thuật Để mô tả mức độ di động của RT tác giả Trần Bình Giang định nghĩa là tình trạng dính của RT và phân ra các mức độ có kết quả nhƣ sau: không dính 68%, dính ít 20,31%, dính nhiều 11,69% [15] Tác giả Nguyễn Quang Hòa lại dựa vào tính chất dài, ngắn và viêm dầy hay trong mỏng của mạc treo RT để phân chia các mức độ: mạc treo RT dài 21,86%, trung bình 58,3% và mạc treo ngắn 19,84% So sánh giữa các nhóm này cho kết quả thời gian PT trung bình kéo dài hơn có ý nghĩa thống kê ở những trường hợp mạc treo RT ngắn
[21] Chúng tôi xếp nhóm RT kém di động là những trường hợp mạc treo ngắn;
RT trong thanh mạc; dính vào thành bụng sau bên, vào các quai ruột, mạc nối lớn; RT dính ở vùng tiểu khung hay RT sau manh tràng, những trường hợp gây khó khăn cho việc sử dụng dụng cụ tự tạo để hỗ trợ di động RT trong xử lý mạc treo giải phóng RT Trong nghiên cứu gặp 16 trường hợp RT kém di động chiếm 29,6% Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy thời gian PT trung bình kéo dài hơn rõ rệt ở nhóm những bệnh nhân này.
Các thì thao tác cắt RT trong PT mở cũng nhƣ PTNS 3 lỗ cơ bản nói chung bao gồm: bộc lộ, cắt mạc treo giải phóng RT, xử lý gốc RT, cắt và lấy
RT ra khỏi ổ bụng, lau hoặc hút rửa và đặt dẫn lưu nếu cần, cuối cùng là đóng các lỗ trocar Sự khác nhau của các phương pháp cắt RT nội soi là ở cách thức đƣa vào ổ bụng, loại và số lƣợng dụng cụ sử dụng cho từng thì mà thôi.
Kỹ thuật chúng tôi áp dụng là sử dụng 2 trocar qua một đường rạch da vùng rốn, một trocar 5mm cho dụng cụ, một trocar 10mm cho camera Chúng tôi sử dụng loại nghiêng 30 0 giúp quan sát tốt hơn Dụng cụ PT là những dụng cụ PTNS ổ bụng thông thường và dụng cụ tự chế đơn giản (kim TC) để cắt
RT hoàn toàn trong ổ bụng.
-Kim TC với thòng lọng cước được lồng và phía đầu RT giống như cách dùng Endo Loop, không thắt chặt mà chỉ vừa đủ để giữ RT, di động nó mà không làm vỡ, nhất là trong những trường hợp RT viêm mủ Kim TC hỗ trợ làm căng mạc treo RT, cắt đốt mạc treo với dao điện đơn cực, chúng tôi đi sát ruôt thừa nơi mạch máu đã chia nhỏ để hạn chế nguy cơ chảy máu, không có trường hợp nào dùng dụng cụ đốt lƣỡng cực hay buộc chỉ Còn dùng các biện pháp khác nhƣ: Stappler; kẹp hem - o - lock; dao siêu âm (Hamonic Scalpel) hay
Ligasure thì hiện tại bệnh viện chƣa có Gốc RT đƣợc buộc với nơ chỉ làm sẵn (Roeder) đƣa từ ngoài vào Cắt RT bằng kéo có đốt điện mỏm cắt.
-RT được lấy ra theo 2 cách: nếu kích thước RT đủ lọt qua trocar 10mm thì kim TC giữ và đƣa qua trocar 10mm theo nguyên tắc thảng hàng.
Do kích thước của kim nhỏ nên đưa dọc thân RT qua trocar khá dễ dàng. Trường hợp kích thước RT lớn không đủ lọt qua trocar 10mm thì lấy ra bằng túi nilon Kim TC hỗ trợ mở rộng miệng túi nhƣng thực hiện cũng tốn thời gian hơn Bảng 3.5 cho thấy có 23 trường hợp RT được lấy ra theo cách này và thời gian PT trung bình kéo dài hơn đáng kể Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm RT đƣợc lấy ra qua trocar 10mm (Bảng 3.12).
- Trong PT, sau khi cắt và lấy RT, tùy tình trạng ổ bụng mà chúng tôi lau bằng gạc hoặc hút rửa, kết quả trình bày ở bảng 3.5 Có 9/54 trường hợp đặt dẫn lưu ổ bụng sau PT Dẫn lưu plastic cỡ 14 – 16 Fr được đặt ở túi cùng hoặc hố chậu ra qua trocar 5mm dưới quan sát của camera và hỗ trợ của kim TC Tuy nhiên thời gian PT kéo dài hơn ở những trường hợp phải rửa bụng và đặt dẫn lưu Kết quả so sánh thời gian PT trung bình giữa 2 nhóm có và không đặt dẫn lưu ổ bụng ở bảng 3.13 cho thấy có sự khác biệt rõ rệt Do có hạn chế trong việc lau bụng vì gạc nhỏ đƣa qua trocar 5mm nên chúng tôi thường phối hợp hút trước khi lau bụng, những trường hợp còn lo đọng dịch tồn dư sau tưới rửa nhiều mới đặt dẫn lưu ổ bụng Tác giả Nguyễn Quang Hòa cũng có nhận xét việc dùng gạc lau ổ bụng đơn thuần thì thời gian PT sẽ nhanh hơn khi phải tưới rửa ổ bụng hoặc kết hợp cả tưới rửa và lau bụng Tác giả đề xuất chỉ khi nào ổ bụng thật nhiều dịch mà tiên lƣợng thời gian lau bụng lâu thì mới nên xử dụng phương pháp tưới rửa [21].
Kỹ thuật mà chúng tôi áp dụng đƣợc thực hiện thành công ở 54/64 trường hợp chiếm 84,38% Tham khảo một số báo cáo chúng tôi thấy có một số điểm khác về kỹ thuật tuy cùng một đường rạch da vùng rốn: