Luận văn đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ cải tiến điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh lào cai

BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN –––––––––––––––––––– NGUYỄN VĂN HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ CẢI TIẾN ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI Chuyên nghành: Ngoại khoa Mã số: CK 62 72 07 50 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN ĐỨC QUÝ THÁI NGUYÊN – 2013 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu, kết luận án trung thực Là công trình nghiên cứu riêng tơi chƣa đƣợc cơng bố nghiên cứu khác Ngày 20 tháng 10 năm 2013 Tác giả BS Nguyễn Văn Hải ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa ngoại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Ban lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Lào Cai Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên Tập thể cán khoa ngoại, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Tập thể cán khoa ngoại, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai giúp đỡ thời gian học tập, làm việc để thực đề tài Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ CKII hội đồng chấm luận án tốt nghiệp Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn tới PGS TS Trần Đức Quý, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, trưởng khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, người thầy tận tình hướng dẫn tơi thực đề tài Xin cảm ơn bạn đồng nghiệp, đồng khóa người thân gia đình động viên giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành khóa học Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 20 tháng 10 năm 2013 TÁC GIẢ Nguyễn Văn Hải iii MỤC LỤC Lời cam đoan i Lời cảm ơn ii Mục lục iii Chữ viết tắt v Danh mục bảng vi Danh mục biểu đồ vii Danh mục hình viii ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học viêm ruột thừa cấp 1.2 Giải phẫu khối manh trùng tràng .4 1.3 Sinh lý bệnh viêm ruột thừa 10 1.4 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa .11 1.5 Chẩn đoán viêm ruột thừa 12 1.6 Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp 18 1.7 Điều trị viêm ruột thừa cấp 19 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 34 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 34 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu .34 2.4 Kỹ thuật cắt RT PT nội soi lỗ trocar rốn .35 2.5 Các tiêu nghiên cứu 39 2.6 Thu thập xử lý số liệu 44 2.7 Đạo đức nghiên cứu .45 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Đặc điểm chung 46 iv 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 48 3.3 Kết điều trị phẫu thuật .51 3.4 Xếp loại kết điều trị phẫu thuật 61 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 63 4.1 Đặc điểm chung 63 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán VRTC 67 4.3 Kết PTNS lỗ trocar rốn cắt RT 71 KẾT LUẬN 87 KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v CHỮ VIẾT TẮT BVĐK: Bệnh viện đa khoa BC: Bạch cầu BMI: Chỉ số khối thể BN: Bệnh nhân CCLVT: Chụp cắt lớp vi tính Cs: Cộng CTBC: Công thức bạch cầu GPB: Giải phẫu bệnh HCP: Hố chậu phải NC: Nghiên cứu PT: Phẫu thuật PTNS: Phẫu thuật nội soi PTV: Phẫu thuật viển RT: Ruột thừa TB: VRT: Viêm ruột thừa VRTC: Viêm ruột thừa cấp Trung bình vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Tiền sử bệnh 47 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm công thức máu .49 Bảng 3.3 Kết siêu âm bụng 50 Bảng 3.4 Đánh giá tổn thƣơng PT 51 Bảng 3.5 Kỹ thuật cắt RT lỗ trocar rốn 52 Bảng 3.6 Khó khăn, tai biếntrong PT 53 Bảng 3.7 Phƣơng pháp PT tỷ lệ chuyển phƣơng pháp 53 Bảng 3.8 Lý chuyển phƣơng pháp PT 54 Bảng 3.9 Thời gian PT theo thể trạng bệnh nhân 55 Bảng 3.10 Thời gian PT theo tình trạng ổ bụng 55 Bảng 3.11 Thời gian PT theo mức độ di động RT 55 Bảng 3.12 Thời gian PT theo cách lấy RT 56 Bảng 3.13 Thời gian PT theo việc đặt dẫn lƣu 56 Bảng 3.14 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 59 Bảng 3.15 Thời gian điều trị sau PT theo thời gian PT 60 Bảng 3.16 Kết giải phẫu bệnh .60 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 46 Biểu đồ 3.2 Thể trạng bệnh nhân 47 Biểu đồ 3.3 Thời gian từ đau đến PT .48 Biểu đồ 3.4 Thời gian dùng giảm đau sau PT 57 Biểu đồ 3.5 Thời gian có nhu động ruột sau PT 57 Biểu đồ 3.6 Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật .58 Biểu đồ 3.7 Thời gian nằm viện sau PT .59 Biểu đồ 3.8 Kết thực kỹ thuật 61 Biểu đồ 3.9 Kết sớm sau PT 61 Biểu đồ 3.10 Kết khám lại .62 viii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu vị trí RT ổ bụng Hình 1.2 Hình ảnh RT viêm siêu âm 15 Hình 1.3 Hình ảnh RT viêm phim chụp CLVT 16 Hình 1.4 Hình ảnh RT viêm qua nội soi ổ bụng 16 Hình 1.5 Phẫu thuât mở cắt ruột thừa 20 Hình 1.6 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa .21 Hình 1.7 Tổn thƣơng dụng cụ đốt điện 24 Hình 1.8 PTNS lỗ vào ổ bụng .30 Hình 1.9 Trocar chuyên dụng cho PTNS lỗ 31 Hình 1.10 PTNS qua lỗ tự nhiên 32 Hình 2.1 Phƣơng tiện dụng cụ PTNS .35 Hình 2.2 Dụng cụ tự tạo - kim TC .35 Hình 2.3 Vị trí kíp phẫu thuật phƣơng tiện .36 Hình 2.4 Thực tế vị trí kíp phẫu thuật phƣơng tiện 37 Hình 2.5 Sử dụng kim TC phẫu thuật 38 Hình 2.6 Bệnh nhân sau phẫu thuật 38 Hình.2.7 Bệnh phẩm gửi làm giải phẫu bệnh 43 Hình 4.1 Một trƣờng hợp RT dƣới gan .79 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp bệnh cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp, chiếm 60% - 70% cấp cứu ngoại khoa bụng [4], [13] Chỉ định điều trị viêm ruột thừa cấp phẫu thuật cắt ruột thừa, phƣơng pháp phẫu thuật mở kinh điển Mc Burney mơ tả từ năm 1894 cịn đƣợc sử dụng Năm 1983, Kurt Semm lần báo cáo việc thực thành công cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng [50], từ phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruột thừa chứng minh ƣu điểm vƣợt trội mặt nhƣ quan sát đƣợc toàn ổ bụng, xử lý đƣợc trƣờng hợp ruột thừa vị trí bất thƣờng, phát xử lý tổn thƣơng phối hợp, giảm đau, chóng phục hồi, rút ngắn thời gian điều trị, hạ thấp tỉ lệ biến chứng tử vong Do vậy, cắt ruột thừa nội soi đƣợc áp dụng rộng rãi toàn giới dần thay cho phẫu thuật mở điều trị viêm ruột thừa cấp Khơng dừng lại đó, PTNS phát triển nhanh theo hƣớng phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, hiệu điều trị kết hợp đảm bảo thẩm mỹ Có nhiều hƣớng phát triển khác nhƣ: PTNS với dụng cụ nhỏ, PTNS qua lỗ tự nhiên (NOTES: Natural Orifice Translumental Endoscopic Surgery) hay giảm số lỗ trocar vào ổ bụng, PTNS lỗ (LESS: Laparo Endoscopic Single Site) vùng rốn phƣơng pháp đƣợc áp dụng phổ biến Đã có nhiều báo cáo PTNS cắt ruột thừa theo phƣơng pháp [7], [69] Ở Việt Nam, PTNS đƣợc áp dụng thực lần năm 1992 Bệnh viện Chợ Rẫy - TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Việt Đức - Hà nội năm 1993 phát triển nhanh tất tỉnh, thành phố nƣớc thực PTNS điều trị có PTNS cắt ruột thừa Đã có nghiên cứu PTNS lỗ cắt ruột thừa [20], [23], [27], [29] Tại Lào Cai, Bệnh viện Đa khoa tỉnh liên kết tổ chức phẫu thuật chỗ để học tập chuyển giao kỹ thuật PTNS với Bệnh viện Khúc Tĩnh, Trung