TỔNG QUAN
Đặc điểm giải phẫu sọ não
Tổ chức não đƣợc bảo vệ trong hộp sọ, có cân cơ và da bao phủ bên ngoài Hộp sọ gồm có vòm sọ và nền sọ [2], [3].
Da đầu có các lớp da, mô liên kết cứng chắc, cân Galéa, màng xương sọ. Cân Galéa rất quan trọng trong phẫu thuật sọ não, thường khâu theo màng cứng vào cân này.
Xương sọ gồm có xương trán, xương chẩm, 2 xương đỉnh, 2 xương thái dương, xương sàng, xương bướm và một số xương nhỏ Các xương sọ khớp với nhau thành hộp sọ cứng chắc Nền sọ có 3 tầng hay còn gọi là hố sọ bao gồm tầng trước, tầng giữa, tầng sau Ranh giới giữa các hố sọ là bờ xương bướm, bờ xương đá.
Hình 1.1 Màng cứng, màng nhện, màng nuôi (Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 99) [14]
Bao gồm màng cứng, màng nhện và màng nuôi Giữa xương và các màng cũng nhƣ giữa các màng với nhau có các khoang để giảm nhẹ các va chạm Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất còn chứa dịch não tủy tác dụng bảo vệ và nuôi dƣỡng cho não [2].
- Màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ, dày 1-2mm, rất dai do đó hiếm thấy màng cứng bị rách trong những CTSN ở chỗ màng cứng không dính vào xương Chỗ màng cứng dính sát vào mặt trong xương sọ sẽ bị rách khi xương vỡ Mặt trong xương với màng cứng bình thường là khoang ảo. Màng cứng dính liền sát vào cốt mạc, nhất là các đường khớp, chỗ lỗ hay khe của nền sọ, trừ vùng Gérard Marchant (vùng này màng cứng thường dễ bị tách rời gây máu tụ ngoài màng cứng nếu có vỡ xương)
-Màng nhện là 1 màng có 2 lá bao bọc não và tủy sống, nằm giữa màng cứng và các màng mềm Giữa 2 lá màng nhện có khoang nhện đó là khoang ảo Khoang giữa màng cứng với màng nhện là khoang dưới màng cứng, bình thường cũng là khoang ảo, các tĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh mạch có đoạn ngắn phải đi qua khoang này Các vách của màng cứng ngăn cách khoang dưới màng cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái và với khoang dưới màng cứng thuộc hố sau, nên không có sự lan tràn máu tụ dưới màng cứng từ khoang này sang khoang khác Khoang giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện Trong khoang dưới nhện chứa dịch não tủy. Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các khe, các rãnh trên bề mặt của não, mà không đi sâu vào rãnh nhƣ màng mềm
- Màng nuôi là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tủy sống Nó là màng mạch vì có nhiều đám rối mạch máu nhỏ Nó đi sâu vào các khe rãnh của bán cầu đại não và tiểu não, cùng với các mạch máu màng mềm tạo nên các đám rối màng mạch não thất bên, não thất III và đám rối màng mạch não thất IV.
-Hạt Pachionni là các nụ nhỏ của màng nhện đâm xuyên qua màng cứng vào xoang tĩnh mạch, từ đó dịch não tủy đƣợc hấp thu vào máu Có những hạt đào lõm sâu vào xương sọ, chúng thường tập trung thành từng nhóm nhất là dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên, cho nên khi khoan xương sọ nên cách đường giữa khoảng 2cm để tránh tổn thương vào xoang tĩnh mạch và các hạt Pachionni gây chảy máu.
Hình 1.2 Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni (Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 102) [14]
1.1.4 Não thất và sự lưu thông của dịch não tủy
Não thất là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy. Dịch não tủy tiết ra từ nhiều nguồn gồm đám rối màng mạch, màng ống nội tủy, các não thất, màng nhện, các mô thần kinh Trong đó chủ yếu từ các đám rối màng mạch trong các não thất, đặc biệt là não thất bên Trong một ngày đêm dịch não tủy tiết ra khoảng 600ml Các não thất thông thương với nhau và thông với khoang dưới nhện [2].
Hình 1.3 Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy (Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 109) [14]
Dịch não tủy đƣợc thoát ra từ đám rối mạch mạc ở các não thất, dịch não tủy từ não thất bên vào não thất III qua lỗ Monro, từ não thất III xuống não thất IV qua cống Sylvius, ở đây dịch não tủy qua lỗ của màng mái não thất IV (lỗ Magendie và lỗ Luschka) để chảy vào khoang dưới nhện của não và tủy sống Dịch não tủy đƣợc hấp thu phần lớn qua hệ thống tĩnh mạch từ khoang dưới nhện chủ yếu từ hạt Pachionni đổ vào các hạt xoang tĩnh mạch sọ.
Não gồm có 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não [2], [3]
Bán cầu đại não là phần lớn nhất của hệ thống thần kinh trung ƣơng, ở người nặng tới 1350g So với trọng lượng cơ thể thì não người nặng nhất Ở từng người, từng lứa tuổi thì trọng lượng não cũng không giống nhau, tuy nhiên trọng lƣợng não cũng không đánh giá đƣợc khả năng thông minh của từng người Bán cầu đại não gồm có 3 mặt (trên ngoài, dưới, trong) và 3 cực (trán ở trước, chẩm ở sau, thái dương ở bên) mặt của bán cầu được các khe, rãnh chia thành nhiều phần nhỏ gọi là các thùy và các hồi, trong các rãnh có mạch máu não đi kèm Có 2 rãnh não quan trọng cần lưu ý
Rãnh Sylvius: phân chia thùy trán, đỉnh với thùy thái dương, trong có động mạch não giữa đi qua, rãnh này là 1 khe sâu nên có tên gọi là thung lũng Sylvius.
Rãnh Rolando: phân thùy trán với phân thùy đỉnh có động mạch Rolandique đi qua.
Tiểu não: gồm hai bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dưới của hai bán cầu có thùy hạnh nhân, thùy hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn vào hành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột.
Thân não: là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não, gồm hành tủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tƣ, và não trung gian (đồi thị, vùng dưới đồi) Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện Vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ Hành tủy là trung tâm điều hòa hô hấp, hoạt động tim mạch Thương tổn ở thân não rất nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
Là vòng động mạch quanh yên bướm và nằm dưới nền não Vòng động mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong và động mạch nền Gồm động mạch thông trước, động mạch thông sau, động mạch não trước, não giữa và não sau [3]. Động mạch não trước chạy vào phía trong, đi vào khe giữa hai bán cầu đại não ở vùng phía trước của giao thoa thị giác Hai động mạch nối với nhau đoạn này gọi là động mạch thông trước Động mạch não giữa tiếp tục hướng đi của động mạch cảnh trong, đi ra ngoài, phía trên chất thủng phía trước, đi vào hố đại não bên ( hay thung lũng Sylvius) nằm giữa thùy thái dương và thùy đảo, nó tách ra nhánh lớn cấp máu cho thùy đảo, mặt ngoài của bán cầu đại não. Động mạch não sau tạo nên do sự chẽ đôi của động mạch sống nền, động mạch đi ra phía ngoài và hướng ra sau cuống đại não và có nhánh nối với động mạch thông sau Nó phân nhánh cấp máu cho mặt dưới của thùy thái dương và thùy chẩm Động mạch não sau tách ra 2 nhánh lớn là động mạch thái dương và động mạch chẩm trong [3]. Động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với động mạch não sau. Động mạch nuôi dƣỡng não có thể chia là 3 loại là động mạch vỏ não, các động mạch trung ƣơng và động mạch mạc Động mạch trung ƣơng và động mạch vỏ não hình thành 2 hệ thống khác nhau. Động mạch trung ƣơng tách ra từ vòng mạch Willis và phần gần của 3 động mạch não, đi sâu vuông góc vào trong nhu mô não cấp máu cho gian não, thể vân và bao trong Các động mạch trung ƣơng không phải là các động mạch tận, mà nó vẫn có những nhánh nối thông, tuy nhiên sự nối thông này không đủ cấp máu cho vùng nuôi dƣỡng nếu nhƣ các động mạch lớn cấp máu cho vùng đó bị tắc đột ngột.
Hình 1.4 Đa giác Willis (Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 140) [14]
Những nhánh vỏ não lớn của mỗi động mạch não đi vào màng mền, tại đây chúng hình thành lên các đám rối riêng Vì có sự nối thông giữa các nhánh vỏ não lớn và sự tách của một trong những mạch máu này đƣợc bù bằng các nhánh nối của các nhánh máu bên cạnh.
Giữa khu của động mạch vỏ não và động mạch trung ƣơng, não không đƣợc cấp máu đầy đủ nên ở đây dễ bị nhũn não (ở tuổi già).
Các xoang tĩnh mạch có đặc điểm thành xoang là 2 lá của màng não cứng, ở trong xoang đƣợc lót bởi 1 lớp nội mô [3].
Hình 1.5 Xoang tĩnh mạch màng não cứng (Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 103) [14]
Xoang hang nằm ở giữa tầng sọ, nằm ở 2 bên yên bướm, đi từ đỉnh xương đá đến khe bướm.
Các khoang tới xoang hang là xoang tĩnh mạch mắt, xoang bướm đỉnh, xoang liên hang, xoang chẩm hang
Đặc điểm máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương
1.2.1 Khái niệm máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Máu tụ dưới màng cứng là khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng và màng nhện, dính sát vào màng nuôi và vỏ não Có hai loại máu tụ dưới màng cứng khác nhau về cơ chế, nguyên nhân sinh bệnh, lâm sàng và thái độ điều trị [45], [62].
Máu tụ dưới màng cứng cấp tính (Acute subdural hematoma) thường tiến triển nhanh trong những giờ đầu sau chấn thương, thường kèm theo giập não, điều trị phức tạp và có tiên lƣợng nặng
Máu tụ dưới màng cứng bán cấp (Subacute subdural hematoma) và mạn tính tiến triển từ từ sau chấn thương, tri giác thường xấu đi từ ngày thứ 3, điều trị ít phức tạp và tiên lƣợng khả quan hơn máu tụ cấp tính.
Chƣa có sự thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán MTDMC cấp tính do chấn thương Đa số các tác giả dựa vào thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào viện Theo Fell D A thì thời gian này là dưới 72 giờ, Mc Kissock cho rằng đó là máu tụ dưới màng cứng được điều trị trong vòng 3 ngày đầu sau chấn thương.Talalla A đưa ra 3 tiêu chuẩn để xác định MTDMC cấp tính do chấn thương là tiền sử chấn thương rõ ràng, thời gian từ khi chấn thương đến khi điều trị là 3 ngày, thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30ml Scotti và cộng sự dựa vào sự thay đổi đậm đặc (Density) trên phim chấn thương của khối máu tụ mà ước lượng thời gian chấn thương của các loại máu tụ trên Cách chia này được đa số các nhà X quang và các phẫu thuật viên trên thế giới chấp nhận [50].
1.2.2 Dịch tễ học máu tụ dưới màng cứng cấp tính
-MTDMC cấp tính chiếm tỷ lệ 10% - 20% các trường hợp CTSN
-MTDMCcấp tính gặp ở nam giới, tỉ lệ nam/ nữ = 2/1.
-MTDMC cấp tính hay gặp ở lứa tuổi 20 - 40 tuổi.
- Các nguyên nhân gây MTDMC cấp tính chủ yếu là do tai nạn giao thông 70 - 80% [17].
-Tỉ lệ tử vong do MTDMC 50 - 90% [9].
1.2.3 Tổn thương giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dưới màng cứng
Vì đầu đƣợc giữ bởi cột sống cổ là trục di động, nên khi có một lực tác động vào đầu sẽ gây ra các hiện tƣợng:
-Hiện tƣợng giảm tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu cố định.
-Hiện tƣợng tăng tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu di động Chính những hiện tƣợng này gây ra sự dịch chuyển của mô não so với khối xương sọ và sự dịch chuyển của các lớp tổ chức não có tỷ trọng khác nhau làm cho não đập vào các gờ xương của nền sọ và các nếp của màng cứng, cùng với xung động của lực tác động từ ngoài truyền vào gây nên các tổn thương tĩnh mạch, động mạch hoặc nhu mô não, gây ra máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng, hoặc các đụng dập não [26].
Máu tụ dưới màng cứng cấp tính thường gây ra bởi sự rách của các tĩnh mạch cầu (bridging veins) dẫn lưu máu từ vỏ não đến các xoang màng cứng
[54] Rách các tĩnh mạch này khiến cho máu chảy vào khoang giữa màng nhện và màng cứng, nơi mà các tĩnh mạch này đi qua Chảy máu tĩnh mạch thường dừng lại bởi tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc trực tiếp bởi cục máu đông.
1.2.4 Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não
ALNS là áp lực đo đƣợc trong khoang sọ Trong điều kiện sinh lý bình thường, ALNS đo ở tư thế nằm là 10 - 15 mmHg Để đo ALNS người ta dùng một catheter đặt vào trong não thất và nối với một áp lực kế, cũng có thể đặt đầu dò ở khu vực dưới màng cứng hoặc trong nhu mô.
Hình 1.6 Các vị trí đặt catheter đo áp lực nội sọ [34]
Tăng ALNS khi áp lực đo đƣợc trên 20 mmHg kéo dài trên 5 phút [16]. Tăng ALNS thực chất là sự mất cân bằng giữa thể tích hộp sọ không thay đổi và sự hình thành tổn thương của các thành phần bên trong hộp sọ làm xuất hiện khuynh hướng tăng thể tích của một hoặc nhiều thành phần đó [12]. Ở người trưởng thành, hộp sọ và ống sống có thể tích không đổi Trong hộp sọ có 3 thành phần chính là não, máu trong lòng mạch và dịch não tuỷ (DNT) tạo nên một thể tích trong sọ, cụ thể nhƣ sau [2], [3]:
+Não nặng khoảng 1100gr - 1200gr, thể tích 1300 - 1500ml, chiếm 80% thể tích sọ (Vn).
+Dịch não tuỷ 150ml, chiếm 10% thể tích sọ (VDNT).
+Máu khoảng 100 - 150ml, chiếm 10% thể tích sọ (Vm).
Sự thay đổi của 1 thành phần sẽ ảnh hưởng tới 2 thành phần còn lại
Dựa vào thuyết Monro Kellie, nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ do MTDMC có thể đƣợc giải thích nhƣ sau:
Nếu gọi Vk là toàn bộ thể tích hộp sọ thì: Vk = Vn + Vm + VDNT [16] Trong đó, Vk là một hằng số không đổi ứng với mỗi cá thể Nếu thể tích trong mỗi thành phần tăng lên thì áp lực trong sọ sẽ tăng hoặc có thêm một Vx cộng vào Trong thực tế Vn không đổi, còn Vm và VDNT có thể thay đổi cho nên khi có tăng thể tích trong sọ sẽ xẩy ra một quá trình bù trừ về thể tích trên cơ sở giảm đi Vm và VDNT để đảm bảo cho Vk không đổi hay là để ổn định ALNS Lúc đó, dịch não tuỷ bị tống nhanh ra khỏi hộp sọ, hệ thống xoang tĩnh mạch bị ép dẹp lại, máu bị dồn ra khỏi khoang trong sọ Đó là giai đoạn đầu của quá trình tăng áp lực nội sọ hay còn gọi là giai đoạn còn bù trừ, tức là khi thể tích trong sọ tăng lên ALNS gần nhƣ là không đổi do có một thể tích máu và dịch não tuỷ bị tống ra khỏi sọ, áp lực nội sọ sẽ tăng vọt lên khi khả năng bù trừ không còn nữa cho dù thể tích tăng lên dù chỉ là một giá trị nhỏ.
Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ
Cho đến nay các tác giả đều thống nhất cho rằng 3 nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ là
+ Phù não là do tăng khối lượng nước của não Có thể khu trú cũng có thể lan tỏa Phù não là hiện tƣợng đặc trƣng trong quá trình tiến triển của khối máu tụ hoặc dập não trong chấn thương sọ não nhưng cũng là hiện tượng oxy hóa và rối loạn chuyển hóa Để giải thích sinh lý bệnh của phù não do chấn thương Schiez J P (1984) đã nêu ra 2 loại phù não [49]
+Phù vận mạch là phù ngoài tế bào do tổn thương hàng rào máu não+Phù nhiễm độc tế bào là phù trong tế bào do tổn thương màng tế bào
Cơ chế phù não chấn thương (Sichez J P)
Mở hàng rào máu - não
Phá hủy tế bào Thiếu máu Chảy máu
Tấn công màng tế bào
Phù vận mạch (phù ngoài tế bào)
Liệt mạch, co thắt, chèn ép, huyết khối
Phù nhiễm độc tế bào (chèn ép huyết khối)
Quá trình choán chỗ và tăng áp lực nội sọ
Khối máu tụ hình thành và lớn dần tới 1 mức độ nhất định thì gây ra chèn ép não Quá trình chèn ép não của khối máu tụ tiến triển qua 4 giai đoạn +Giai đoạn chèn ép còn bù trừ
+Giai đoạn ứ trệ tĩnh mạch và triệu chứng lâm sàng sớm
+Sự tăng thể tích máu tụ và chèn ép não tăng lên
+Giai đoạn thiếu máu thân não và xuất hiện các triệu chứng của rối loạn chức năng thân não.
Do vậy, đối với máu tụ nội sọ nói chung và máu tụ dưới màng cứng nói nói riêng cần phải can thiệp ngoại khoa kịp thời Nếu lấy bỏ máu tụ trong giai đoạn có chèn ép thân não thường cho kết quả xấu.
Khối máu tụ gây chèn ép não cũng đƣợc nhiều tác giả đề cập tới Alonso
SM đã nghiên cứu thấy rằng với 25g máu tụ đã có những thay đổi đáp ứng của tổ chức não Dương Chạm Uyên cho rằng 25g máu tụ là cần phải lấy bỏ. Tuy nhiên khối lượng máu tụ cũng chỉ là tương đối, vì nguy cơ của khối máu tụ còn phụ thuộc vào vị trí của nó, vào tình trạng não, đặc biệt ở người già thể tích não có thể giảm từ 6 -11% do hiện tƣợng teo não [21].
1.2.5 Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Lịch sử và tình hình nghiên cứu phẫu thuật chấn thương sọ não
Người đầu tiên đưa ra các phương pháp phẫu thuật giảm áp là Kocher vào năm 1901 [46] Năm 1905, Cushing đã nêu vấn đề dùng phẫu thuật mở sọ giảm áp để làm giảm bớt áp lực gây ra do khối u trong sọ Kể từ đó phẫu thuật mở sọ giảm áp đã được coi như một phương pháp điều trị tối ưu cho các trường hợp tăng ALNS không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa [29]. Năm 1968, Greenwood đã sử dụng được phương pháp phẫu thuật này đối với những trường hợp phù não nặng, tăng áp lực nội sọ trên lều tiểu não do nhiều nguyên nhân khác nhau Kết quả tỉ lệ tử vong < 50% [29] Từ 1977 - 1997, Waltraud Kleist và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 57 bệnh nhân phù não do chấn thương điều trị bằng phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp, tỉ lệ tử vong là 19%
[58] Jourdan (1993), trong một nghiên cứu đã chỉ ra rằng với áp lực trong sọ ban đầu từ 25 - 60mmHg thì khi bỏ mảnh xương sọ, áp lực trong sọ sẽ giảm 15% và giảm 70% khi màng cứng đƣợc mở Kết quả là áp lực trong sọ sẽ bình thường sau phẫu thuật [40] Yoo D.S (1999) tiến hành mở sọ giảm áp hai bên đối với 2 bệnh nhân thiếu máu do tai biến mạch máu não với áp lực trong sọ ban đầu là 54,8mmHg, sau phẫu thuật áp lực trong sọ giảm còn 10,2 mmHg và 4,4 mmHg [61] Yamkami I (1993), nghiên cứu lưu lượng dòng máu não trước và sau phẫu thuật mở sọ giảm áp đối với bệnh nhân CTSN nặng thấy rằng lưu lượng dòng máu não lên vùng giảm áp sẽ được cải thiện ở 24 giờ đầu sau phẫu thuật và nó tăng nhanh trong vòng một tuần đầu, rồi giảm dần và biến mất sau phẫu thuật một tháng [18] Elke Munch và cộng sự (2000) đã báo cáo kết quả 49 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được điều trị bằng phẫu thuật mổ sọ giảm áp [18].
Tại Việt Nam, việc gặm sọ rộng, mở màng cứng đã đƣợc đề cập và thực hiện tại các bệnh viện lớn nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức. Nguyễn Hữu Minh (2000) báo cáo đề tài phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp do chấn thương sọ não có điểm Glassgow < 9, tỉ lệ tử vong 42,5% [23] Trong 2 năm 1999 - 2000, Lê Văn Cƣ và cộng sự đã nghiên cứu điều trị MTDMC bằng phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp và tái tạo màng cứng thích hợp tại bệnh viện tỉnh Bình Dương, kết quả rất khả quan, hạn chế được di chứng nặng nề, tỉ lệ tử vong 23,27% [4].
Tuy nhiên ngiên cứu về thời điểm mổ còn nhiều ý kiến trái ngƣợc nhau theo Seelig và cộng sự mổ càng sớm càng cải thiện kết quả Wilberger và cộng sự cho rằng không làm thay đổi kết quả Ngƣợc lại Kotwica và Bezenzinski, Stone và cộng sự nhận thấy mổ sớm không có lợi [29], [30],
[31] Theo Trần Duy Hƣng và cộng sự năm 1998, nghiên cứu của Lê NgọcDũng năm 2007 có kết luận thời điểm mổ càng về sau cho kết quả càng tốt hơn [5], [9].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 73 bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn thương đã được chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính và đƣợc phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 01/2013 đến 28/12/2014.
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu
-Chẩn đoán xác định MTDMC cấp tính (thời gian bị cho tới khi vào viện
< 3 ngày) đƣợc dựa vào kết quả chụp CLVT
-Bệnh án phải có đầy đủ chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng (chụp CLVT sọ não) Đã đƣợc điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái
- Chỉ định phẫu thuật khi:
+ Máu tụ dưới màng cứng có độ dày > 10mm hoặc đường giữa lệch > 5mm trên phim chụp CLVT sọ não.
+Máu tụ dưới màng cứng có độ dày < 10mm và đường giữa lệch < 5mm nên mổ nếu: Điểm Glassgow giảm 2 điểm từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện và đồng tử mất đối xứng hoặc cố định hoặc dãn
- Bệnh nhân có máu tụ DMC trên phim chụp CLVT sọ não nhƣng lâm sàng quá nặng (G3-4đ)
- Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ở nơi khác sau đó đƣợc chuyển tới Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên điều trị tiếp.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang lấy mẫu tiến cứu
2.2.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên có tổng số 73 trường hợp đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu; vì thế chúng tôi đã tiến hành chọn toàn bộ trường hợp đủ điều kiện nghiên cứu tham gia vào nghiên cứu (ns).
2.2.3 Phương pháp và quy trình thu thập số liệu
Số liệu đƣợc thu thập qua khám bệnh nhân trực tiếp, lựa chọn bệnh nhân và làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu Ghi lại kết quả chụp CLVT sọ não và tham gia điều trị những bệnh nhân MTDMC cấp tính đƣợc phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2013 đến 28/12/2014 Đối với bệnh nhân còn sống khi ra viện lưu giữ thông tin liên lạc, theo dõi tình hình hồi phục, biến chứng và tử vong trong 6 tháng, khám lại sau 6 tháng đối với những bệnh nhân còn sống.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật
-Kết quả điều trị lúc ra viện
+Thời điểm phẫu thuật (trước 6 giờ đầu sau tai nạn hoặc sau 6 giờ) +Phương pháp phẫu thuật
+Biến chứng sau mổ (máu tụ tái phát, phù não, nhiễm khuẩn)
- Khi ra viện: đánh giá gồm 5 mức độ là tốt; khá; trung bình; xấu; tử vong Chúng tôi chia thành 2 nhóm kết quả là khả quan gồm tốt và khá Kết quả xấu gồm trung bình, xấu, tử vong
- Kết quả xa (sau 6 tháng)
+Tỷ lệ từ vong trong 6 tháng theo dõi.
+ Sử dụng GOS đánh giá lại đối với những bệnh nhân còn sống và tái khám sau 6 tháng Chúng tôi chia thành 2 nhóm kết quả là khả quan khi GOS từ 4-5 điểm, kết quả xấu khi GOS từ 1-3 điểm.
+ Các rối loạn chức năng còn thấy sau 6 tháng (đau đầu, liệt khu trú, động kinh, nói khó, giảm nhận thức)
2.3.2 Chỉ tiêu đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
Chúng tôi đánh giá mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật (tỷ lệ sống sót/tử vong) với một số đặc điểm sau:
+ Tình trạng lâm sàng: Diễn biến của tri giác; điểm GCS lúc mổ; dấu hiệu thần kinh khu trú
+Cận lâm sàng: thể tích khối máu tụ; di lệch đường giữa; tình trạng não thất; bể đáy; tổn thương phối hợp.
+Thời gian từ khi chấn thương đến khi mổ
2.4 Biến số nghiên cứu và cách đánh giá
* Các dấu hiện thần kinh khu trú
+ Liệt hoặc yếu vận động nửa người: Khám so sánh vận động của các chi ở hai bên cơ thể Trên những bệnh nhân hôn mê đánh giá liệt (yếu) bằng cách quan sát và phát hiện khi bệnh nhân giãy giụa hoặc kích thích đau Còn có thể đánh giá liệt tay bằng phương pháp “thả rơi tay”
+ Xác định liệt dây VII trung ƣơng hay không (không có dấu hiệu
+Đánh giá kích thước và so sánh đồng tử hai bên đều hay không đều + Đánh giá phản xạ của đồng tử với ánh sáng: phản xạ nhanh, phản xạ yếu, mất phản xạ.
* Cận lâm sàng (hình ảnh chụp CLVT)
- Bệnh nhân nghi ngờ có máu tụ nội sọ đƣợc chỉ định chụp CLVT với máy cắt lớp điện toán nhãn hiệu SEIMENS, Somato AR Stars, KV 130 tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên
- Đọc kết quả phim CLVT theo quy trình và ghi lại vào mẫu hồ sơ thống nhất.
- Khối MTDMC thể hiện trên phim là hình ảnh tăng đậm độ gần bằng với vỏ hộp sọ, nằm ngoài nhu mô não, bên trong hộp sọ, có dạng hình liềm phần lõm bên trong.
- Đo bề dày khối máu tụ: chọn ba mặt cắt ƣớc lƣợng có độ dày lớn nhất, dùng compa để đo lấy chỉ số lớn nhất sau đó quy đổi ra ml Theo Broderick D
+Mức 1: tụ máu mức độ nhỏ khi thể tích khối máu tụ dưới 30ml
+Mức 2: tụ máu mức độ vừa là từ 30 đến 60 ml
+Mức 3: tụ máu mức độ lớn trên 60 ml
-Xác định sự hiện diện của não thất bên có thay đổi hay không, xẹp bên có máu tụ, mở rộng bên đối diện, so sánh 2 bên Đánh giá bể trên yên, bể quanh trung não có bị thay đổi hay biến mất, so sánh 2 bên.
- Ghi nhận những tổn thương phối hợp như máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ trong não, xuất huyết khoang dưới nhện, giập não khu trú và giập não xuất huyết lấm tấm nhiều nơi.
*Phẫu thuật MTDMC cấp tính và đánh giá kết quả
+Đặt dẫn lưu kín để 24 - 48 giờ
+Khâu da đầu một lớp toàn thể hoặc 2 lớp (cân galesa, da đầu)
+Tiếp tục chống phù não tích cực như trước mổ
+Sử dụng kháng sinh liều cao, phổ rộng
+Theo dõi sát tri giác, mạch, huyết áp, đồng tử
+Chụp CLVT khi tri giác giảm đi, hôn mê kéo dài sau mổ, xuất hiện cơn co giật, mạch chậm, huyết áp tăng, hoặc có các dấu hiệu thần kinh khu trú +Mổ lại nếu có chẩy máu tái phát hoặc xuất hiện thêm máu tụ mới. +Xét nghiệm các chức năng cơ bản để phục vụ điều trị
+Nuôi ăn sớm bằng đường tự nhiên hoặc qua ống sonde dạ dày.
*Đánh giá kết quả điều trị gần và sau 6 tháng
- Kết quả khi ra viện.
Khám và đánh giá bệnh nhân khi ra viện Kết quả khi ra viện đƣợc chia làm 5 mức nhƣ sau
+Tốt: tỉnh, tiếp xúc tốt, định hướng tốt, không đau đầu
+Khá: tỉnh, còn đau đầu, hoặc còn rối loạn tâm thần nhẹ
+Trung bình: tỉnh nhưng chưa nói được, còn liệt nửa người hoặc còn rối loạn tâm thần nặng
+ Xấu: chƣa tiếp xúc đƣợc, có thể còn ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản +Tử vong:
- Đánh giá kết quả xa
+ Đánh giá kết quả xa tại thời điểm 6 tháng bằng cách mời bệnh nhân đến khám lại tại phòng khám chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên Dùng thang điểm Glasgow về kết quả (GOS) của Jennett B, và Bond M để đánh giá [39]. Điểm Đánh giá
5 Hồi phục tốt: Bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống xã hội và lao động bình thường, không có biểu hiện thiếu sót thần kinh khu trú
Hồi phục khá: Bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống xã hội và lao
4 động bình thường, không cần (hoặc chỉ cần một ít) sự trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày, nhƣng có biểu hiện về thiếu sót thần kinh khu trú nhƣ động kinh, yếu chân tay, đau đầu, hay quên, thay đổi tính tình.
3 Hồi phục kém: Bệnh nhân không thể trở lại cuộc sống xã hội và lao động bình thường, cần có sự trợ giúp phần lớn trong sinh hoạt hàng ngày.
2 Sống thực vật: Không có ý thức, không đáp ứng với bất kỳ thông tin nào, không nói đƣợc từ nào.
- Kết quả khả quan khi GOS từ 4-5 điểm
- Kết quả xấu khi GOS từ 1-3 điểm
Sơ đồ nghiên cứu
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU THEO MÔ HÌNH
Bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn thương
Thu thập thông tin trước mổ
Khi ra viện Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật Mời tái khám sau 6 tháng Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật 6 tháng
Xử lý số liệu
Số liệu thu thập đƣợc tổng hợp, mã hoá và xử lý bằng phần mền SPSS 16.0 theo phương pháp thống kê Y học.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này nhằm mục đích nâng cao sức khỏe cộng đồng, ngoài ra không nhằm một mục đích nào khác. Đề tài đã được Hội đồng nghiên cứu khoa học Trường Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên cho phép tiến hành nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính
Biểu đồ 3.1 Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ
Có 46,6% bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trong thời gian 6 giờ sau tai nạn
Có 53,4% bệnh nhân đƣợc phẫu thuật sau 6 giờ
Biểu đồ 3.2 Phương pháp phẫu thuật
Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc mổ lấy máu tụ và kết hợp giải áp là 83,6%.
Phù não Viêm não, Suy hô hấp Không màng não biến chứng
Biểu đồ 3.3 Biến chứng sau mổ
Kết quả đánh giá sau mổ cho thấy có 1 bệnh nhân có phù não, 12 bệnh nhân viêm não, màng não và 12 bệnh nhân suy hô hấp.
Biểu đồ 3.4 Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện
Nhận xét: Đánh giá kết quả khi xuất viện có 16,4% bệnh nhân ở mức tốt, 32,9% bệnh nhân có kế quả khá, kết quả trung bình là 23,3% và 2,7% bệnh nhân sống thực vật, có 24,7% bệnh nhân tử vong.
Bình thường Đau đầuLiệt khu trú Động kinh Nói khó Giảm nhậnthức
Biểu đồ 3.5 Một số biểu hiện rối loạn chức năng sau 6 tháng phẫu thuật
Sau 6 tháng điều trị và theo dõi tiếp phần lớn bệnh nhân còn triệu chứng đau đầu (72,7%) Tỷ lệ bệnh nhân bình thường là 18,2%
Biểu đồ 3.6 Đánh giá tình trạng bệnh nhân khám lại sau
6 tháng (đánh giá theo GOS)
Sau 6 tháng điều trị và theo dõi tiếp không có bệnh nhân tử vong, không có bệnh nhân sống thực vật.
Bảng 3.1 Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả khi ra viện
Kết quả điều trị Kết quả lúc ra viện
Tử Xấu Trung Khá Tốt Tổng
Diễn biến vong bình n n (%) n (%) n (%) tri giác n (%) n (%)
Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm có tình trạng tri giác mê ngay từ đầu 42,9%, nhóm tri giác xấu dần là 16,7%, nhóm có khoảng tỉnh là 9,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Kết quả điều trị GOS
Di chứng Phụ hồi khá Tổng
Tỷ lệ hồi phục tốt cao nhất ở nhóm có khoảng tỉnh (47,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Kết quả điều trị Kết quả lúc ra viện
Tử Xấu Trung Khá Tốt Tổng vong n (%) bình n (%) n (%) n Điểm GCS n (%) n (%)
Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm có GCS ≤ 8 điểm 65,0%, không có bệnh nhân tử vong ở nhóm GCS ≥ 13 điểm 10,6% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.4 Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả sau 6 tháng
Kết quả điều trị GOS Tổng
Di chứng Phụ hồi khá Phục hồi tốt Điểm GCS n (%) n (%) n (%) n
Tỷ lệ phục hồi tốt hơn ở nhóm có tri giác trước mổ tốt hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. với kết quả phẫu thuật
Kết quả điều trị Kết quả lúc ra viện
Tử Xấu Trung Khá Tốt Tổng vong n (%) bình n (%) n (%) n Đồng tử n (%) n (%)
Giãn đồng tử 16 0 0 0 0 16 hai bên (100,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0)
Giãn đồng tử 2 2 9 11 2 26 một bên (7,7) (7,7) (34.6) (42,3) (7,7) Đồng tử 0 0 8 13 10 31 bình thường (0,0) (0,0) (25,8) (41,9) (32,3) p < 0,05
100% bệnh nhân có giãn đồng tử 2 bên tử vong, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.6 Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả sau 6 tháng
Kết quả điều trị GOS Tổng
Di chứng Phụ hồi khá Phục hồi tốt Đồng tử n (%) n (%) n (%) n
Giãn đồng tử một bên 4 (23,5) 11 (64,7) 2 (11,8) 17 Đồng tử bình thường 4 (14,8) 9 (33,3) 14 (51,9) 27 p > 0,05
Tình trạng giãn đồng tử không ảnh hưởng đến tiên lượng xa của bệnh nhân với kết quả phẫu thuật
Kết quả điều trị Kết quả lúc ra viện
Tử Xấu Trung Khá Tốt Tổng vong n (%) bình n (%) n (%) n
Tỷ lệ tử vong của các nhóm có liệt thần kinh khu trú là 47,4% cao hơn so với nhóm không liệt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả sau 6 tháng
Kết quả điều trị GOS Tổng
Di chứng Phụ hồi khá Phục hồi tốt
Tỷ lệ phục hồi tốt ở nhóm có liệt khu trú là 30,8%, ở nhóm không liệt khu trú là 38,7%, không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng liệt khu trú với tiên lƣợng xa của bệnh nhân với p > 0,05.
Kết quả Kết quả lúc ra viện điều trị Tử Trung Tổng
Bề dày vong n (%) bình n (%) n (%) khối máu tụ n (%) n (%)
Tỷ lệ tử vong cao ở nhóm có thể tích máu tụ lớn hơn so với nhóm có thể tích máu tụ nhở hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả sau 6 tháng
Kết quả điều trị GOS
Di chứng Phụ hồi khá Phục hồi tốt Tổng
Bề dày khối n (%) n (%) n (%) n máu tụ
Có mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả phục hồi. với kết quả phẫu thuật
Kết quả điều trị Kết quả lúc ra viện
Tử Xấu Trung Khá Tốt Tổng
Di lệch vong n (%) bình n (%) n (%) n đường giữa n (%) n (%)
Mức độ di lệch đường giữa ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa với kết quả sau 6 tháng
Kết quả điều trị GOS
Di chứng Phụ hồi khá Phục hồi tốt Tổng
Mức độ di lệch đường giữa ảnh hưởng đến kết quả tiên lượng xa của điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. với kết quả phẫu thuật
Kết quả điều trị Kết quả lúc ra viện
Tử Xấu Trung Khá Tốt Tổng
Tình trạng vong n (%) bình n (%) n (%) n não thất n (%) n (%)
Xóa bể đáy hoàn toàn 18 0 0 0 0 18
100% bệnh nhân tử vong có bể đáy não thất bị xóa hoàn toàn Tình trạng chèn ép não thất có liên quan đến kết quả điều trị với p