TỔNG QUAN
Lịch sử và tình hình nghiên cứu
1.1.1 Quá trình nghiên cứu bệnh lý viêm ruột thừa
Nhà giải phẫu học đầu tiên mô tả ruột thừa (RT) là Giacomo Berenga Rio ở Capri (1470 - 1530) và sau đó vào năm 1542 bởi Charles Estinne (1504
- Không hiểu sao một bệnh lý hay gặp như VRT không được ghi lại trong y văn cho đến mãi 500 năm trước đây (theo Codon R.E).
- Từ năm 1581 người ta đã mô tả bệnh lý mưng mủ vùng manh tràng thường gây chết người và gọi đó là viêm quanh manh tràng (perityphlitis).
Trong những thập kỷ đầu của thế ký XVIII trên thế giới xuất hiện 2 trường phái về quan niệm hội chứng đau hố chậu phải (HCP) Quan niệm bảo thủ cho rằng viêm quanh manh tràng là nguyên nhân của hội chứng Còn các nhà giải phẫu và phẫu thuật như Hunter và Parkinson… thì cho rằng viêm ruột thừa là nguyên nhân của hội chứng này.
- Năm 1736 Claudius Amyand cắt bỏ thành công từ túi thoát vị một ruột thừa đã bị thủng bởi một cây kim Từ đó, xuất hiện nhiều báo cáo về việc cắt bỏ ruột thừa (Theo Shwartz Sl).
- Mặc dù Melier vào năm 1827 đã cho rằng nguồn gốc của khối u có mủ vùng hố chậu phải là sự viêm nhiễm của ruột thừa nhưng mãi đến năm
1886 Fitz mới xác nhận viêm ruột thừa là quá trình khởi đầu trong những trường hợp trước đây được chẩn đoán là viêm quanh manh tràng Fitz đề nghị cắt ruột thừa là phương pháp điều trị cơ bản của bệnh.
- Phẫu thuật viên (PTV) đầu tiên chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính trước khi vỡ, tiến hành cắt ruột thừa khiến cho bệnh nhân hồi phục và đã báo cáo kinh nghiệm của mình là Semm K vào năm 1889 Groves một bác sỹ người Canada đã cắt thành công một ruột thừa 6 năm trước đó nhưng trường hợp cắt ruột thừa này của ông mãi tới năm 1891 mới được báo cáo.
- Năm 1889 Mac - Burney đã mô tả các triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa trước khi vỡ và các mốc bệnh lý, đường mổ, cách thức phẫu tích mà đến nay chúng ta áp dụng và xem như cách mổ cổ điển.
Với khoảng thời gian chưa đến một thế kỷ Việc chấp nhận cắt ruột thừa ngay để điều trị viêm ruột thừa cấp đã cải thiện tiên lượng của một bệnh trước đây thường hay gây ra những biến chứng nặng có thể chết người thành một bệnh mà tỷ lệ biến chứng và tử vong ít xảy ra (theo Codon R.E).
Ngày nay việc chẩn đoán viêm ruột thừa chính xác hơn trước rất nhiều. Một số tác giả Âu - Mỹ vẫn chủ trương mở rộng mổ viêm ruột thừa sớm khi có nghi ngờ để tránh bỏ sót Vì mổ viêm ruột thừa sớm hầu như không có biến chứng tử vong.
1.1.2 Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp
Từ nhiều thế kỷ nay các bác sỹ đã muốn sử dụng nội soi để khám phá các khoang trong cơ thể để tăng thêm sự hiểu biết về các mức độ bệnh tật.
- Thăm khám nội soi sớm nhất được Hippocractes mô tả năm (460 - 375 trước công nguyên) đã mô tả một dụng cụ để banh trực tràng (Rectalspeculum), Archigines một bác sỹ người Syria (năm 95 - 117 sau công nguyên) đã sáng chế ra dụng cụ dùng để banh âm đạo Hiển nhiên các dụng cụ thô sơ thời đó gặp phải trở ngại kỹ thuật lớn là không đủ ánh sáng và các dụng cụ không thể đi sâu vào cơ quan cần quan sát Do đó, suốt nhiều thế kỷ nội soi không phát triển được.
- Abukasim (936 - 1013) một y sỹ Ả Rập được xem là người đầu tiên dùng ánh sáng phản chiếu để quan sát cổ tử cung Peter Borell (Pháp - 1600) đã sáng chế ra gương lõm để phản chiếu và hội tụ ánh sáng vào cơ quan cần quan sát Arnaud, một bác sỹ sản khoa người Pháp đã dùng đèn lồng của kẻ trộm (Thief lautern) để chiếu sáng cổ tử cung và mô tả nó trong Mémoiaes Gynécologiques (1968).
- Người đầu tiên sử dụng kỹ thuật soi để quan sát ổ bụng là bác sỹ George Kelling ở Dresden Đức thực hiện năm 1901, ông công bố ở Hội nghị lần thứ 73 của các nhà tự nhiên và Y học ở Hamburg, rồi Hans Christian Jacobbaeus ở Stockhohn năm 1910 đã quan sát ổ bụng và chẩn đoán bệnh qua soi ổ bụng.
Sau đó bơm hơi ổ bụng cũng được các nhà nghiên cứu nhận thấy là yếu tố rất quan trọng đóng góp cho thành công của thăm khám qua nội soi ổ bụng Lúc đầu là dùng khí trời lọc sạch, sau là dùng oxy Năm 1924, Richard Zollikofer ở Thụy Sỹ nhận thấy rằng CO2 là khí thích hợp nhất để bơm hơi ổ bụng, vì hấp thu CO 2 bởi phúc mạc là tốt hơn cả.
- Năm 1938 Janos Veress ở Hungary khi bơm hơi ổ bụng sử dụng kim có nòng đầu tù có thể tụt vào khi chọc qua thành bụng và nhô ra khi đã vượt qua lớp cân cơ và phúc mạc vào trong ổ bụng, để tránh tổn thương các nội tạng bên trong Từ đó kim Veress đã được chọn sử dụng nhiều nhất khi bơm hơi ổ bụng.
- Soi ổ bụng để điều trị đã được Oscar Nadeau và Ott Kampmeier ở Chicago tiên đoán từ những năm 1960 - 1970.
- Năm 1933 C Fervers ở Đức đã nội soi giải quyết chỗ dính trong ổ bụng thành công.
- Năm 1930 - 1937 John C.Ruddock và Edward B Benedict ở Mỹ đi tiên phong trong lĩnh vực soi ổ bụng và hoàn chỉnh kỹ thuật “Peritoneoscopy” có hệ thống soi nghiêng của Karl, kim bơm hơi ổ bụng, trocar có nòng, ống hút và dụng cụ sinh thiết.
- Năm 1950, Harold H Hopkin ở London phát minh ống soi có thấu kính hình que và với bó sợi thủy tinh Năm 1960 ông cùng Karl Storz người Đức sản xuất ra ống kính loại đó, từ lấy ánh sáng bên ngoài, rồi dùng ánh sáng lạnh Halozen và Xenon sau này.
- Từ 1960 - 1985: Nội soi ổ bụng rất phát triển, nhiều dụng cụ mới được chế tạo và người ta đã soi dạ dày, đại tràng… để chẩn đoán bệnh.
Giải phẫu - sinh lý ruột thừa
Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, trong quá trình tiến hóa nó teo nhỏ lại Gốc ruột thừa nằm ở nơi giao nhau của ba giải cơ học ở đáy manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm, ở người Việt Nam, ruột thừa dài từ 5 - 20cm, đường kính là 0,5 - 0,7cm, theo Đỗ Xuân Hợp [23].
Gốc ruột thừa là cố định vào manh tràng, nhưng đầu ruột thừa có thể nằm ở các vị trí khác nhau Manh tràng đa số nằm ở hố chậu phải (HCP), cũng có ít trường hợp nằm ở vị trí khác do manh tràng dài, dị động hoặc do biến đổi giải phẫu [20] Theo Nguyễn Quang Quyền ruột thừa ở hố chậu phải chiếm 53,3% Ruột thừa sau manh tràng (SMT): 30%, còn lại ruột thừa ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột.
Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của ruột thừa cũng được nêu và cũng gặp trong thực tế lâm sàng như:
-Ruột thừa ở sau phúc mạc
-Ruột thừa ở trong thanh mạc manh, đại tràng, sau hồi tràng
- Ruột thừa ở hố chậu trái (HCT) trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng
-Ruột thừa quá dài, đầu ruột thừa chạy sang HCT, khi viêm gây đau HCT
- Ruột thừa có thể ở thượng vị, cạnh dạ dày hay dưới gan phải trong trường hợp ruột xoay không hoàn toàn
- Ruột thừa sinh đôi cũng có thể gặp
Ruột thừa có thành dày, lòng ruột thừa nhỏ không đều có hình khế, có dung tích 0,1 - 0,6ml thông với manh tràng bởi một lỗ ở dưới và hơi ra sau lỗ hồi tràng.
Lỗ ruột thừa đôi khi có một van hình bán nguyệt tạo nên bởi một nếp niêm mạc gọi là van Gerlach Lòng ruột thừa có thể bị bịt một phần hay toàn bộ sau tuổi trung niên Ruột thừa gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là: Lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc [20], [45].
+Lớp thanh mạc: Là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ, nhưng khi ruột thừa viêm có thể bóc tách được dễ dàng.
+Lớp cơ: Là loại cơ trơn, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc, là đoạn cuối của manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống như ở đại tràng, ở đầu ruột thừa lớp cơ mỏng hay không có, nên khi bị viêm hay vỡ thủng ở đầu.
+ Lớp dưới niêm mạc: Được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ.
+Lớp niêm mạc gồm 3 phần là: Lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.
-Biểu mô: Giống biểu mô đại tràng có 3 loại tế bào là tế bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc.
-Lớp đệm: Là lớp mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.
- Lớp cơ niêm: Là dải cơ trơn không liên tục mỏng và bị ngắt quãng bởi các nang bạch huyết.
Mạc treo ruột thừa (MTRT) đi qua phía sau của đoạn cuối hồi tràng để gặp mạc treo của ruột non Mạc treo của ruột thừa dài thì ruột thừa thẳng khi phẫu thuật sẽ dễ phẫu tích, mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau thì phẫu tích khó Động mạch ruột thừa chạy ở bờ tự do của mạc treo ruột thừa là một nhánh của động mạch hồi - kết tràng Ở nhiều bệnh nhân còn có thêm một động mạch ruột thừa phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau cung cấp máu cho gốc ruột thừa tại chỗ nối của nó với manh tràng [20].
Cho đến nay người ta mới biết vai trò của ruột thừa tham gia vào quá trình miễn dịch thông qua sự tồn tại tế bào IgG giúp cho ruột chống đỡ với các bệnh nhiễm trùng Ở những người đã cắt ruột thừa tỷ lệ bị tiêu chảy cao hơn người bình thường.
Giải phẫu bệnh lý
1.3.1 Phân loại giải phẫu bệnh
Theo Nguyễn Văn Khoa (1996) Ruột thừa viêm tiến triển qua 3 giai đoạn:
-VRT xung huyết, viêm tấy.
-VRT mủ, viêm hoại tử chưa vỡ.
-VRT hoại tử, mủ vỡ.
Theo Vương Hùng [25] (Bệnh viện Bạch Mai) chia giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển:
Theo Nguyễn Quý Tảo phân VRT làm ba loại:
-VRT long: Tổn thương giới hạn ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc.
-VRT lan rộng: Tổn thương tới lớp cơ và thanh mạc.
-VRT hoại tử: Có hiện tượng hoại tử, thủng.
1.3.2 Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa
- Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4 giai đoạn tiến triển của bệnh:
+Giai đoạn đầu (viêm ruột thừa xuất tiết): bề ngoài nhận thấy ruột thừa xung huyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạch máu rõ trên lớp thanh mạc, mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn bộ thành của ruột thừa từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc Những tổn thương ở giai đoạn này có thể hồi phục.
+ Giai đoạn VRT mủ: đại thể thấy ruột thừa sưng to, thành dày, có thể to toàn bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc xung quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng ruột thừa có mủ rất thối và phúc mạc bị loét.
Vi thể thấy thành ruột thừa có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng ruột thừa Ổ bụng vùng HCP có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.
+ Giai đoạn VRT hoại tử
VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều đám hoại tử đen, ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa.
Ruột thừa bị thủng là do thành ruột thừa bị viêm hoại tử vỡ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên Ruột thừa hay bị thủng ở đầu và ở thân, đôi khi gặp cả ở gốc ruột thừa Khi ruột thừa vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể (VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành, dưới gan, hố lách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Douglas, vào giữa các quai ruột, HCP, mủ vàng nhạt và rất thối.
Nếu ruột thừa được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo nên viêm phúc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú trong ổ bụng, để lâu mủ nhiều lên sẽ thành ổ áp xe [4], [7].
Về vi thể, thành ruột thừa có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoài thanh mạc ruột thừa, có các vết loét trên lớp niêm mạc.
Sinh lý bệnh và vi khuẩn trong ruột thừa viêm
Ruột thừa bị viêm thưòng do 2 nguyên nhân chính là: lòng ruột thừa bị tắc hoặc bị nhiễm khuẩn [4], [5], [6], [7].
Lòng ruột thừa bị tắc do sự phì đại của các nang lympho ở lớp dưới niêm mạc (chiếm 60% các trường hợp), do sự ứ trệ của phân, hay sỏi phân(chiếm 38% các trường hợp), còn lại do các nguyên nhân khác như giun chui vào lòng ruột thừa, do co thắt, do u ở manh tràng hay gốc ruột thừa [4], [7].
Sự phì đại các nang lympho của ruột thừa hay gặp ở trẻ em, có liên quan tới các tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở người lớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít xơ giàu carbon hydrat của người dân thành thị.
Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào chất gây tắc lòng ruột thừa, mức độ tức nghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa.
Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên, vi khuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương đối kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa làm áp lực trong lòng ruột thừa tăng gây cản trở tuần hoàn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành ruột thừa phù nề, xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó là giai đoạn viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành ruột thừa, quá trình nhiễm khuẩn xuất hiện gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng ruột thừa nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại tử Sau đó các điểm hoại tử nhất là vùng bờ tự do của ruột thừa sẽ bị thủng, mủ trong lòng ruột thừa và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra viêm phúc mạc (VPM).
Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc mạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy ruột thừa, khi ruột thừa bị thủng, mủ sẽ không lan ra khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú.
1.4.2 Vi khuẩn gặp trong ruột thừa viêm
Một loạt các vi khuẩn yếm khí và ái khí hay các vi khuẩn phân đã được cấy từ dịch phúc mạc, các thành phần trong ổ áp xe và mô ruột thừa ở những bệnh nhân bị viêm ruột thừa hoại tử hay thủng Có khoảng 10 loại vi khuẩn khác nhau được phát hiện ở mỗi mẫu bệnh phẩm, Bacteroid fragilis và Escherichia Coli được phân lập từ hầu hết các mẫu bệnh phẩm Các loại thường gặp khác là Peptosteptococcus 80%, Pseudomonas 40%, B.planchnicus 40% và Lactobacilus 37% [3], [4], [25]. Ở trẻ em thì B.Fragilis, E.Coli và Steptococci là các vi khuẩn thường được phân lập.
Dịch tễ học
VRT cấp hay gặp trong thực tế lâm sàng vào mùa đông xuân ở nước ta, bệnh cũng hay gặp ở những vùng có nhiều bệnh lý đường ruột như viêm ruột, rối loạn tiêu hóa.
Bệnh VRT cấp và các biến chứng của VRT có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến người già Tuy nhiên, bệnh này rất ít gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi và lại càng hiếm hơn ở trẻ sơ sinh [4] Và khi lứa tuổi này bị VRT thì việc chẩn đoán rất khó khăn, trên 60% khi được chẩn đoán là muộn và đã viêm phúc mạc (VPM).
Bệnh VRT cấp hay gặp ở tuổi vị thành niên và người trưởng thành, khoảng 1/3 VRT ở tuổi 17 - 20, sau đó tần số giảm dần, ở tuổi này nam mắc nhiều hơn nữ, từ sau 25 tuổi thì tỷ số này cân bằng VRT hay xảy ra ở người thành phố hơn người nông thôn đặc biệt là người miền núi ít bị VRT Có tác giả cho rằng chế độ ăn ít rau nhiều đạm hay bị VRT, do chất đạm ứ trệ không hấp thu hết bị phân hủy gần ruột thừa làm viêm lan sang ruột thừa [4].
Tỷ lệ VRT cấp tại Việt Nam là:
Bệnh viện Việt Đức, trong 2 năm 2004 - 2005 có 413 ca được chẩn đoán VRT, trong đó có 326 ca VRT cấp được phẫu thuật chiếm tỷ lệ: 78,3%.
Bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội, trong năm 2005 gặp 1003 ca VRT cấp trong tổng số 1086 ca VRT, tỷ lệ là 92,36%.
Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng, từ năm 2002 - 2007 gặp 1214 ca trong tổng số 1463 ca VRT, có 1214 ca được chẩn đoán VRT cấp được phẫu thuật chiếm tỷ lệ: 82,98%.
Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, trong 3 năm 2000 - 2003, đã phẫu thuật
338 ca VRT cấp trong tổng số 400 ca VRT, tỷ lệ là: 84,5% [28].
Trong những năm gần đây tỷ lệ biến trứng do VRT tại Việt Nam có giảm đi rõ rệt nhất là các thành phố lớn là do mạng lưới y tế công cộng phát triển, việc tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho người dân được làm tốt Do vậy nhận thức về bệnh lý và những biến chứng của bệnh VRT của người dân cũng được nâng lên.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa
- Đau bụng vùng hố chậu phải, có khi bắt đầu ở vùng thượng vị hay quanh rốn, sau đó mới khu trú ở hố chậu phải.
-Các dấu hiệu kèm theo:
+ Rối loạn lưu thông ruột, táo bón, bí trung tiện, ỉa chảy.
-Có hội chứng nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn.
- Mạch, nhiệt độ tăng, ở người lớn nhiệt độ thường tăng 1 0 C, trẻ em tăng cao hơn.
- Khám: Bụng mềm hoặc chướng nhẹ, vùng hố chậu phải ấn đau và có phản ứng thành bụng.
-Tại chỗ: Có thể thấy các điểm đau sau:
+ Mac -Burney: Giữa đường nối rốn và gai chậu trước trên bên phải.
+Lanz: Điểm nối của 1/3 phải và 2/3 giữa đường liên gai chậu trước trên. +Clado: Giao điểm của đường liên gai chậu trước trên với bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.
Thực tế chỉ cần đau hố chậu phải là đủ không cần biết chính xác điểm nào.
+ Điểm trên mào chậu phải có giá trị khi ruột thừa ở vị trí sau manh tràng.
+ Khám trực tràng hoặc âm đạo thấy thành bên phải đau có giá trị trong VRT tiểu khung.
-Các dấu hiệu có thể tìm trong trường hợp chẩn đoán khó:
+ Dấu hiệu đau khi nhấc tay nhanh sau khi ấn từ từ vùng hố chậu phải (Blumberg).
+ Đau hố chậu phải khi ép vào hố chậu trái, dồn hơi ngược lại trong khung đại tràng (dấu hiệu Roowsing).
1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng
- Số lượng bạch cầu (BC) tăng
- Bạch cầu đai nhân trung tính (BCĐNTT) tăng
- Siêu âm thấy hìnhh ảnh ruột thừa viêm:
+ Ruột thừa to, thành dày, trong lòng ruột thừa có dịch, xung quanh ruột thừa có thể có dịch.
+ Có thể có dấu hiệu của sỏi trong lòng ruột thừa (hình ảnh đặc hiệu là một khối giảm âm trong ruột thừa kèm bóng cản).
+ Dấu hiệu hoại tử thành ruột thừa: xoắn vặn cấu trúc lớp xoắn đồng tâm ở thành ruột thừa, thành ruột thừa không liên tục.
- Mặc dù siêu âm là phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp nhưng ở Việt Nam ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý này còn ít Tuy nhiên giá trị tin cậy của phương pháp còn phụ thuộc rất nhiều vào độ phân giải của máy và kinh nghiệm của người làm siêu âm.
Các thể lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa
1.7.1 Thể lâm sàng theo diễn biến bệnh
*Viêm phúc mạc lan tỏa:
Do bệnh nhân đến khám muộn >48h.
Có dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể: Đau khắp bụng, khám bụng có cảm ứng phúc mạc.
Toàn thân có dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ, có trường hợp có triệu chứng nhiễm độc nặng (thường ở trẻ em và người già) có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết.
* Viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa):
Thường gặp sau khi bắt đầu đau 3 - 5 ngày, khi khám thấy một khối ở hố chậu phải gianh giới rõ, mật độ mềm, không di động, đau.
Gặp sau khi đau 4 - 5 ngày.
Khám thấy một mảng ở hố chậu phải, ranh giới không rõ, không cứng, không mềm, không di động và không đau nhiều. Đám quánh ruột thừa có thể khỏi hoặc áp xe hóa.
1.7.2 Thể lâm sàng theo vị trí ruột thừa
* Viêm ruột thừa sau manh tràng
Các dấu hiệu tại chỗ ở thành bụng trước không rõ ràng.
Cần tìm điểm đau trên mào chậu phải (khi khám để bệnh nhân nằm nghiêng trái).
Có trường hợp có dấu hiệu kích thích cơ đái chậu phải.
*Viêm ruột thừa ở giữa bụng
Do ruột thừa viêm nằm sau hồi tràng.
Ruột thừa viêm thường dính vào các quai cuối của ruột non Do đó, có thể có dấu hiệu tắc ruột sớm Vì vậy, nếu tắc ruột mà có sốt thì nên nghĩ đến viêm ruột thừa ở thể này.
*Viêm ruột thừa trong tiểu khung
Có thể có dấu hiệu đái buốt, đái rắt Khi chẩn đoán nên thăm trực tràng hoặc âm đạo.
Cần phân biệt với viêm bàng quang, viêm vòi trứng
Khi vỡ thường tạo ra viêm phúc mạc tiểu khung.
*Viêm ruột thừa dưới gan
Thường nhầm với viêm túi mật.
1.7.3 Thể lâm sàng viêm ruột thừa theo tuổi và giới
Có thể gặp thể nhiễm độc Dieulafoy: Trẻ nôn ra nước mầu nâu đen, thể trạng suy sụp nhanh Mạnh nhanh nhỏ, thân nhiệt không tăng, có thể có xuất huyết dưới da, ỉa ra máu Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì dấu hiệu tại chỗ rất nghèo nàn: Đau nhẹ hố chậu phải, phản ứng thành bụng không rõ. Ở trẻ nhỏ khó chẩn đoán là còn do một số bệnh khác có dấu hiệu đau bụng giống viêm ruột thừa: như viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi thùy dưới bên phải.
Chẩn đoán muộn, do trẻ chưa biết nói nên bố mẹ không biết mà đưa trẻ đi khám bệnh kịp thời.
Viêm ruột thừa dễ thủng, 80% thủng trước 24h.
* Ở người già: Có 2 hình thái cần chú ý
Hình thái thành u ở hố chậu phải hoặc cạnh rốn.
Cần lưu ý đến viêm vòi trứng, để chẩn đoán phân biệt cần khám kỹ. Đau thường ở hạ vị hoặc cả 2 hố chậu, có khí hư nhiều hoặc có tiền sử bệnh hoa liễu.
* Viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai có đặc điểm:
Dễ vỡ thành viêm phúc mạc toàn thể ít khi thành đám quánh hay áp xe ruột thừa.
Do tử cung to nên khi khám hoặc để bệnh nhân nằm nghiêng trái để lộ hố chậu phải khi khám, hoặc để bệnh nhân nằm ngửa nhưng dùng tay đẩy tử cung từ trái sang phải bệnh nhân sẽ thấy đau ở hố chậu phải.
Mổ có thể làm xảy thai hoặc đẻ non.
Phương pháp điều trị viêm ruột thừa
Khi đã chẩn đoán VRT phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật Có
2 phương pháp phẫu thuật: mổ mở và phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.
- Chỉ định: khi đã chẩn đoán xác định là viêm ruột thừa cách duy nhất để giảm biến chứng là phẫu thuật cắt ruột thừa trước khi hoại tử hay thủng. Cắt ruột thừa qua một đường rạch nhỏ ở vùng HCP (đường Mac-Burney) từ lâu nó được coi như một tiêu chuẩn vàng trong điều trị VRT cấp Tuy nhiên do có nhiều thể lâm sàng nên việc chẩn đoán VRT không phải khi nào cũng chính xác trước khi có biến chứng xảy ra Ứng với từng trường hợp cụ thể sẽ có một kỹ thuật mổ thích hợp
- Chống chỉ định: Chống chỉ định duy nhất trong các thể lâm sàng của VRT là đám quánh ruột thừa.
+ Gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt để có thể xử lý những tình huống phức tạp Phương pháp tê tuỷ sống được áp dụng ở những cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị gây mê hồi sức và phẫu thuật viên thành thạo.
+ Kháng sinh với kháng phổ rộng được dùng trước, trong và sau mổ, đặc biệt với vi khuẩn kỵ khí cần phối hợp thêm Metronidazone và điều trị theo kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau mổ.
+ Đường rạch kinh điển là đường rạch vùng hố chậu phải (đường Mac - Burney) vào ổ bụng.
+ Tìm ruột thừa và cắt ruột thừa, khi tìm ruột thừa phải tìm gốc ruột thừa trước, cần chú ý đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc là gốc ruột thừa, giải phóng mạc treo ruột thừa, cắt, buộc cầm máu mạc treo bằng chỉ line, buộc gốc ruột thừa, cắt ruột thừa và khâu vùi gốc ruột thừa bằng chỉ line hay chỉ Vicryl, (có thể không cần vùi mỏm).
+ Kiểm tra túi thừa Meckel
+ Lau bụng vùng hố chậu phải, túi cùng Douglas
+ Kiểm tra lại toàn bộ ổ bụng, đặt dẫn lưu trong những trường hợp ổ bụng có nhiều dịch, mủ
+ Đóng bụng theo các lớp giải phẫu của thành bụng.
- Chỉ định phẫu thuật: Bệnh nhân được khám, chẩn đoán xác định là VRT cấp, không có các chống chỉ định mổ nội soi và gây mê mổ nội soi.
Sử dụng dàn máy mổ nội soi Karl Storz, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng.
+BN nằm ngửa, đặt sonde bàng quang, vệ sinh vùng mổ
+Gây mê nội khí quản, giãn cơ dài
+ Đặt trocar 10mm qua đường rạch da trên rốn 1cm vào ổ bụng theo phương pháp hở và bơm hơi ổ bụng
+ Đặt các troacar ở HCP và HCT dưới sự hướng dẫn của camera trong ổ bụng
+Đánh giá tình trạng ổ bụng, ruột thừa qua nội soi
+ Xử lý mạc treo ruột thừa, ruột thừa và xử lý tình trạng ổ bụng
+Lấy ruột thừa ra ngoài ổ bụng
+ Đuổi CO 2 và đóng các lỗ trocar trên thành bụng.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị VRT cấp và VRT có biến chứng nhưng mới chỉ đề cập đến ưu nhược điểm của kỹ thuật, các tác giả chưa đề cập đến các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của phương pháp phẫu thuật nội soi Qua nghiên cứu chúng tôi thấy về kỹ thuật cũng như diễn biến của bệnh có những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
- Thời gian bệnh có ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị, người bệnh đến viện sớm, chưa có biến chứng kết quả điều trị tốt, thời gian điều trị ngắn, tỷ lệ biến chứng sau mổ giảm.
- Vị trí ruột thừa trong ổ bụng ảnh hưởng nhiều đến quá trình phẫu thuật Ruột thừa ở những vị trí bất thường như sau manh tràng, sau hồi tràng, tiểu khung, dưới gan việc phẫu tích sẽ khó khăn hơn ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật, thời gian đau sau mổ, thời gian trung tiện và ngày điều trị sẽ kéo dài hơn.
- Tình trạng mạc treo ruột thừa, mức độ viêm của ruột thừa, tình trạng ổ bụng cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật và kết quả điều trị.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
-Thời gian lấy từ 01/1/2009 đến hết 7/2009.
- Tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Phương pháp nghiên cứu
* Phương pháp nghiên cứu: - Mô tả.
- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
* Chọn mẫu: Chọn mẫu chủ đích.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
Các chỉ tiêu được ghi nhận trong bệnh án từ khi vào viện cho đến khi ra viện theo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.4.1 Các chỉ tiêu của nhóm nghiên cứu
*Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
-Thời gian từ khi bị bệnh tới khi được phẫu thuật (thời gian bệnh)
* Các chỉ tiêu lâm sàng
+ Đau bụng vùng hố chậu phải, đau nửa bụng phải, đau thượng vị sau khu trú hố chậu phải, đau ở vùng tiểu khung
+ Rối loạn lưu thông ruột
+ Thể trạng bệnh nhân được tính theo công thức đo chỉ số khối cơ thể (Theo BMI) ở 3 mức độ: gầy, trung bình, béo.
Chỉ số khối cơ thể = W/H 2 (trong đó: W là trọng lượng cơ thể được tính bằng kg, H là chiều cao của người bệnh được tính bằng m)
BMI < 19 là gầy, 20 BMI 25 là trung bình, BMI > 25 là béo. + Sốt
+ Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải
*Các chỉ tiêu cận lâm sàng
+ Công thức máu: Bạch cầu (BC) cao, bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) tăng cao
+ Siêu âm ổ bụng: Có hình ảnh ruột thừa viêm (ruột thừa to, thành dày, trong lòng ruột thừa có dịch, xung quanh ruột thừa có dịch)
Vị trí của ruột thừa trong ổ bụng (Ruột thừa ở vị trí bình thường vùng HCP, ruột thừa sau manh tràng, ruột thừa ở tiểu khung, dưới gan hay vị trí khác).
*Chỉ tiêu nội soi ổ bụng chẩn đoán
- Tình trạng ổ bụng sạch hay bẩn, có dịch nhiều hay ít Có giả mạc không, nhiều hay ít
- Vị trí ruột thừa trong ổ bụng: Hố chậu phải, sau manh tràng, trong tiểu khung, sau quai hồi tràng, dưới gan, ở vị trí khác…
- Tình trạng ruột thừa: Viêm xung huyết, mưng mủ, hoại tử, mức độ viêm dính.
-Tình trạng mạc treo ruột thừa chia 3 mức độ: dài, trung bình, ngắn.
*Chỉ tiêu phẫu thuật nội soi
- Số lượng, vị trí và cách đặt trocar vào ổ bụng
- Kỹ thuật cắt mạc treo ruột thừa và kỹ thuật cắt ruột thừa
- Xử lý tình trạng ổ bụng: Lau ổ bụng, rửa ổ bụng (loại dịch, số lượng)
-Dẫn lưu ổ bụng: Vị trí, số lượng
-Những thay đổi kỹ thuật trong mổ
-Những khó khăn gặp trong quá trình mổ
- Thời gian mổ: Thời gian được tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi đóng xong các lỗ trocar (thời gian mổ tính bằng phút).
-Tỷ lệ chuyển mổ mở
*Chỉ tiêu theo dõi và điều trị sau mổ
-Thời gian đau sau mổ: (thời gian dùng thuốc giảm đau cho bệnh nhân sau mổ được tính bằng ngày)
- Thời gian lưu thông tiêu hóa trở lại: Bệnh nhân trung tiện (tính bằng ngày)
-Kháng sinh sau mổ: Loại kháng sinh và thời gian sử dụng
- Tình trạng vết mổ (các lỗ trocar vào ổ bụng): Vết mổ nhiễm trùng là khi có viêm nề đỏ vết mổ (chân lỗ chọc trocar), chân ống dẫn lưu.
* Chỉ tiêu về tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ
- Các tai biến trong mổ:
+ Chảy máu thành bụng do chọc trocar
+ Không tìm thấy ruột thừa
+ Chảy máu mạc treo ruột thừa
+ Không cắt được ruột thừa
- Các biến chứng sau mổ:
+ Dò vết mổ (chân trocar)
+ Thoát vị qua lỗ trocar.
Thời gian được tính từ ngày bệnh nhân được mổ đến khi ra viện, ngày phẫu thuật được tính là ngày thứ nhất nằm viện (tính bằng ngày).
2.4.2.1 Kết quả thành công của phẫu thuật nội soi
* Tiêu chuẩn thành công: Cắt được ruột thừa, không có tai biến trong quá trình phẫu thuật.
*Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa không thành công
Không thực hiện được việc tìm và cắt ruột thừa, quá trình phẫu tích khó khăn do vị trí bất thường của ruột thừa, tai biến trong mổ như: chảy máu, tổn thương tạng… phải chuyển sang mổ mở
2.4.2.2 Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả PTNS cắt ruột thừa viêm qua các chỉ tiêu nghiên cứu ở 2 thời điểm: Thời kỳ hậu phẫu (kết quả sớm) và thời điểm kiểm tra sau 3 tháng theo 3 mức độ: tốt, trung bình, kém.
*Đánh giá kết quả sớm (khi ra viện)
- Tốt: phẫu thuật an toàn, không có tai biến trong mổ, điều trị sau mổ ổn định, bệnh nhân ra viện không có biến chứng sớm sau mổ.
+ Phẫu thuật an toàn, có các biến chứng sớm sau mổ nhưng nhẹ, điều trị nội khoa khỏi và ra viện
+ Những trường hợp có thời gian phẫu thuật dài, ngày điều trị sau mổ dài nhưng điều trị sau mổ ổn định, khỏi ra viện và không có biến chứng sớm sau mổ.
- Kết quả kém: có tai biến nặng trong mổ, biến chứng sau mổ phải mổ lại, tử vong hoặc biến chứng nặng phải chuyển tuyến trên điều trị.
* Đánh giá kết quả qua kiểm tra bệnh nhân sau 3 tháng
Sau 3 tháng bệnh nhân được khám lại trực tiếp tại bệnh viện, đánh giá qua mẫu câu hỏi ở thư gửi cho bệnh nhân, hoặc qua điện thoại trực tiếp
- Tốt: bệnh nhân không có các biến chứng liên quan tới cuộc mổ như dò chỉ hay nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị lỗ trocar.
- Trung bình: bệnh nhân có các biến chứng nhẹ liên quan đến cuộc mổ như dò chỉ, đau vết mổ nhưng điều trị khỏi.
- Kém: có biến chứng liên quan đến cuộc mổ, điều trị không kết quả, phải mổ lại do tắc ruột, do thoát vị lỗ trocar, dò manh tràng.
Dự kiến tỷ lệ khám lại là ≥ 70%.
2.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Chúng tôi gọi thời gian từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau bụng đến khi được phẫu thuật, trong đó bao gồm cả thời gian từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau bụng đến khi vào viện và thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được phẫu thuật là thời gian bệnh (TGB).
-Phương pháp, số lượng, vị trí trocar vào ổ bụng
- Thể trạng bệnh nhân (Theo BMI) ở 3 mức độ: béo, trung bình, gầy
- Tình trạng ổ bụng: Mức độ dịch nhiều, ít và tích chất của dịch trong ổ bụng
- Tình trạng MTRT: dài hay ngắn
- Vị trí và mức độ tổn thương của ruột thừa.
2.4.4 Kỹ thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng
- Lâm sàng: đau bụng vùng HCP, nôn hoặc buồn nôn, sốt nhẹ, phản ứng thành bụng vùng HCP, Mac-Burney (+).
- Cận lâm sàng: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng Siêu âm có hình ảnh ruột thừa viêm.
2.4.9.2 Phương tiện và dụng cụ
Sử dụng dàn máy mổ nội soi Karl Storz
Hình 2.3 Hình ảnh dàn máy mổ nội soi Karl Storz
* Nguồn sáng và hệ thống camera nội soi
Nguồn sáng được dẫn qua dây cáp quang dài 250cm, 4,8mm, nối với camera
- Độ phân dải trung tâm đạt trên 450 dòng Chức năng Zoom với tiêu cự 25 - 50mm Điều khiển tạo hình ảnh tự động có hệ thống khử nhiễu (anti moire/anti - gird filter) Độ nhạy ánh sáng mức tối thiểu 3 lux
- Tốc độ ghi hình tự động hoặc có thể điều chỉnh (Shuter speed) từ 1/50 đến1/10.000S)
- Ống kính quang học HOPKINS có mặt phẳng 0º, 30º đường kính 10mm, dài 33mm
Hình 2.4 Hình ảnh nguồn sáng và hệ thống camera nội soi
Sony 14 inch, 21 inch, loại chuyên dùng cho PTNS
Hệ mầu PAL, NTS Độ phân giải cao Điều khiển các chức năng thông qua menu
Hình 2.5 Hình ảnh màn hình Sony 14 inch, 21 inch
* Hệ thống bơm hơi tự động (máy bơm hơi tự động)
-Áp suất nén tối đa 30mmHg
- Hệ thống điều áp tự động, làm cho áp lực khí trong ổ bụng ít biến đổi, điều chỉnh kịp thời bất kỳ sự tăng áp đột ngột nào nhằm đảm bảo sự an toàn tuyệt đối cho bệnh nhân
-Hệ thống báo động bằng ánh sáng và âm thanh
Hình 2.6 Hình ảnh máy bơm hơi tự động
* Máy đốt điện cao tần
- Dao điện cao tần, công suất tối đa 350W, có đầy đủ các chức năng tiện lợi cho PTNS như: Cắt đốt và cầm máu đơn cực và lưỡng cực, cầm máu bề mặt.
Hình 2.7 Hình ảnh máy đốt điện cao tần
*Các dụng cụ phẫu thuật nội soi
-Các trocar 5mm và 10 mm
- Các pince phẫu tích, có răng, không răng, cong, thẳng 5mm
- Pince cong đầu tù, đầu nhọn 5mm
- Kéo thẳng, kéo cong 5mm
- Móc đốt điện (crochet), kẹp đốt điện lưỡng cực (Bipolar) 5mm
-Hệ thống hút và tưới rửa ổ bụng
-Túi plastic để lấy bệnh phẩm
Hình 2.8 Hình ảnh bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi
* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
-Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định
-Khám toàn diện để gây mê toàn thân
-Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và mổ nội soi ổ bụng
-Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
-Đặt sonde bàng quang, vệ sinh vùng bụng mổ
- Gây mê nội khí quản, giãn cơ dài
Sát trùng vùng mổ, thông tiểu, trải săng mổ Phẫu thuật viên (PTV) và phụ 1 đứng bên trái người bệnh.
Phụ dụng cụ đứng bên phải người bệnh.
Bàn dụng cụ ở phía chân bệnh nhân Màn hình ở bên phải người bệnh đối diện với phẫu thuật viên, khoảng cách sao cho phẫu thuật viên nhìn tốt nhất [32].
Hình 2.9 Hình ảnh bệnh nhân trên bàn mổ nội soi
*Đặt trocar và bơm hơi ổ bụng
- Dùng kìm kẹp săng mổ cặp 2 bên rốn để nâng thành bụng tạo khoảng trống trong ổ bụng
- Rạch ra ở sát trên rốn khoảng 1cm, rạch cân và phúc mạc (theo phương pháp mở), rồi đưa 1 trocart 10mm vào ổ bụng.
Hình2.10 Hình ảnh đặt trocar vào ổ bụng theo phương pháp hở
Hình2.11 Đặt trocar dưới sự quan sát của camera trong ổ bụng
Bơm CO2 với áp lực 12mmHg, lúc đầu tốc độ bơm 2,5 lít/phút sau tăng dần lên từ 6 - 8 lít/phút, duy trì áp lực từ 8 - 14mmHg tùy thuộc từng thể trạng người bệnh.
-Đưa camera vào qua trocar 10mm ở rốn, tiến hành quan sát kỹ toàn bộ ổ bụng, để đánh giá dịch ổ bụng, mức độ tổn thương ruột thừa, vị trí ruột thừa để lựa chọn vị trí đặt các trocar còn lại.
- Đặt các trocar khác dưới sự quan sát bên trong ổ bụng và bên ngoài thành bụng để tránh tai biến chọc vào mạch máu ở thành bụng.
1 trocar 5mm ở hố chậu phải để đưa dụng cụ vào cầm nắm ruột thừa.
1 trocar 10mm ở hố chậu trái (kênh thao tác chính) để phẫu tích gỡ dính, xử lý mạc treo ruột thừa, buộc gốc ruột thừa, cắt ruột thừa, lau, tưới rửa ổ bụng và lấy ruột thừa ra ngoài ổ bụng.
Vị trí trocar ở hố chậu phải có thể cao hoặc thấp hơn bình thường là do phẫu thuật viên sau khi quan sát tình trạng manh tràng, ruột thừa ở bên trong ổ bụng làm sao để thao tác thuận tiện.
- Lúc này bệnh nhân được nằm nghiêng trái 30º.
* Nội soi ổ bụng: Đánh giá tình trạng ruột thừa viêm và tình trạng ổ bụng qua nội soi Đưa camera vào ổ bụng qua lỗ trocar 10mm ở rốn, quan sát toàn bộ ổ bụng sau đó quan sát vùng HCP để tìm ruột thừa Nếu vùng HCP có dịch, mủ có thể dùng gạc thấm hoặc dùng máy hút hút sạch Đa số thấy ngay ruột thừa ở vị trí bình thường Trong những trường hợp khó, tìm manh tràng và lần theo các dải cơ dọc để tìm ruột thừa Tiến hành gỡ dính hay bóc tách trong những trường hợp cần thiết Sau khi tìm thấy ruột thừa đánh giá về mặt đại thể xem ruột thừa viêm thuộc thể nào.
Hình 2.12 Hình ảnh nội soi ổ bụng chẩn đoán
+ VRT xung huyết: Nếu thành ruột thừa có các mạch máu nổi rõ ngoằn ngoèo
+ VRT mưng mủ: Nếu thành ruột thừa căng mủ, trắng đục hoặc có giả mạc
+ VRT hoại tử: Nếu trên thành ruột thừa có chỗ hoại tử sắp thủng
* Xử lý mạc treo ruột thừa
Phẫu thuật viên dùng 2 kẹp phẫu tích 5mm đưa qua 2 lỗ trocar ở HCP vàHCT Tay trái phẫu thuật viên qua trocar ở HCP dùng kẹp phẫu tích (Babcock grasfer) có hàm rộng, không răng cặp vào mạc treo ruột thừa để tránh làm vỡ ruột thừa trong những trường hợp ruột thừa căng mọng mủ, nâng ruột thừa lên về phía thành bụng để làm căng mạc treo ruột thừa và bộc lộ rõ động mạch mạc treo ruột thừa Trong khi kẹp phẫu tích ở tay trái PTV vẫn giữ ruột thừa tay phải PTV dùng dao đốt điện lưỡng cực (Bipolar), hoặc pince cong đầu nhọn có gắn dây đốt đơn cực cặp và đốt mạc treo ruột thừa ở vị trí thích hợp để không làm tổn thương tới manh tràng, tiếp tục cắt mạc treo ruột thừa ở vị trí vừa đốt tới thân ruột thừa, vẫn qua lỗ trocar ở HCT phẫu thuật viên dùng kẹp phẫu tích cong có gắn dây đốt điện đơn cực tiếp tục phẫu tích mạc treo ruột thừa tới sát gốc ruột thừa, nên phẫu tích mạc treo càng sát ruột thừa càng tốt để tránh chảy máu và khi lấy ruột thừa ra ngoài ổ bụng sẽ dễ dàng.
Hình 2.13 hình ảnh cặp, đốt MTRT bằng dissector cong có gắn dây đốt đơn cực
Cũng có thể dùng cách khác để xử lý mạc treo ruột thừa:
Kỹ thuật thu thập và xử lý số liệu
- Sử dụng bệnh án nghiên cứu đủ tiêu chuẩn tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
- Khám và hỏi bệnh trực tiếp đối tượng nghiên cứu, thu thập các thông tin cần thiết về các chỉ tiêu nghiên cứu ghi vào mẫu bệnh án thống nhất.
-Trực tiếp tham gia phẫu thuật, điều trị và theo dõi bệnh nhân sau mổ
-Đánh giá kết quả sớm vào thời điểm bệnh nhân ra viện
- Lập danh sách bệnh nhân theo hồ sơ bệnh án, gửi giấy mời khám lại sau mổ 3 tháng để đánh giá trực tiếp kết quả cuộc mổ, hoặc gián tiếp qua thư bằng phiếu kiểm tra kết quả mổ để bệnh nhân tự điền vào hoặc phỏng vấn qua điện thoại.
- Các số liệu được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm EPI-IFO 6.04.
Đạo đức nghiên cứu
- Giải thích kỹ cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về những ưu điểm, nhược điểm của phương pháp mổ nội soi, các tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ, tình huống phải chuyển từ phẫu thuật nội soi sang mổ mở, phải được sự đồng ý của người bệnh và thân nhân người bệnh trước khi mổ.
-Không mổ những bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật nội soi.
- Phẫu thuật viên phải mô tả kỹ và trung thực các tổn thương, tai biến và biến chứng nếu có trong cách thức phẫu thuật vào bệnh án.
- Gặp những trường hợp khó, hoặc có tai biến trong mổ, xét thấy có thể nguy hiểm cho người bệnh, không nên cố gắng mổ nội soi, mà nên chuyển sang mổ mở để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả điều trị VRT cấp ở người lớn bằng PTNS
3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi và giới
Giới Nam Nữ Tổng số
Bệnh nhân tuổi thấp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 16, tuổi cao nhất là 87 tuổi Nhóm tuổi hay gặp nhất từ >30 đến 50.
- Tuổi trung bình nam giới là: 41,02.
- Tuổi trung bình nữ giới là: 41,92.
- Tuổi trung bình chung là: 41,52 ± 17,75.
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ
- Có 53,5% bệnh nhân sống ở nông thôn
- 46,5% bệnh nhân sống ở thành thị
0 Nông dân CBCC HSSV Tự do Nghề nghiệp
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
- 56,3% số bệnh nhân nghiên cứu thuộc đối tượng là nông dân
- 31,9% số bệnh nhân nghiên cứu thuộc đối tượng là cán bộ công chức
- 8,7% số bệnh nhân nghiên cứu thuộc đối tượng là học sinh, sinh viên
- Những người làm nghề tự do chiếm 3,7%.
Bảng 3.2 Thời gian từ khi đau bụng đến khi đƣợc phẫu thuật
Thời gian (giờ) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
- Có 41,3% bệnh nhân đến viện ≤24 giờ
- 58,7% bệnh nhân đến viện >24 giờ
Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
- 28,7% sốt ở mức độ từ 37 0 C đến 38,5 0 C
Biểu đồ 3.3 Thể trạng bệnh nhân theo BMI
- Thể trạng trung bình hay gặp nhất chiếm: 73,6%.
Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đau bụng vùng HCP 170 66,9 Đau trên rốn sau khu trú HCP 62 24,4 Đau khắp bụng sau khu trú HCP 17 6,7 Đau vùng HCP + tiểu khung 5 2,0
Rối loạn lưu thông ruột 139 54,7
-66,9% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng vùng HCP
- 24,4% bệnh nhân lúc đầu đau bụng vùng trên rốn sau khu trú vùng HCP
- 6,7% bệnh nhân lúc đầu đau khắp bụng sau mới đau khu trú vùng HCP
- 5% bệnh nhân đau chủ yếu ở vùng tiểu khung.
Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Phản ứng thành bụng hố chậu phải 244 96,1 Ân điểm Mac - Burney đau 224 88,2
- 96,1% bệnh nhân có phản ứng thành bụng vùng HCP
- 88,2% ấn điểm Mac - Burney đau
- 32,1% bệnh nhân có tình trạng bụng chướng nhẹ.
3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng
Bảng 3.6 Số lƣợng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
Số lƣợng BC và tỷ lệ BC ĐNTT Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
- Có 202 trường hợp bệnh nhân có số lượng BC >10.000mm 3 chiếm 79,5%
- 52 trường hợp bệnh nhân có số lượng BC ≤10.000mm 3 chiếm 20,5%
- Trong đó tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) >70% có 208 trường hợp chiếm 81,9%
46 trường hợp chiếm 18,1% có tỷ lệ BCĐNTT ≤70%.
Bảng 3.7 Hình ảnh siêu âm ổ bụng
Kết qủa siêu âm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Trong lòng RT Có dịch 126 49,6
Kết quả siêu âm ổ bụng trong nghiên cứu của chúng tôi có: 25,2% bệnh nhân được phát hiện có dịch ổ bụng
- 220 trường hợp bệnh nhân có đường kính ruột thừa >0,4cm chiếm
86,6%, 34 trường hợp bệnh nhân siêu âm có đường kính RT ≤0,4 chiếm 13,4%.
3.1.4 Chẩn đoán qua nội soi ổ bụng
Có dịch Không có dịch
Biểu đồ 3.4 Tình trạng ổ bụng
- 40,9% có dịch ổ bụng, dịch này tập trung chủ yếu ở vùng HCP và vùng tiểu khung
- 59,1% trường hợp ổ bụng không có dịch.
Biểu đồ 3.5 Vị trí ruột thừa trong ổ bụng
- Đa số bệnh nhân có vị trí RT ở vùng HCP chiếm 87%
- 7,9% bệnh nhân có vị trí RT ở sau manh tràng
- 5,1% bệnh nhân có RT ở vùng tiểu khung và ở dưới gan.
Biểu đồ 3.6 Mức độ tổn thương của ruột thừa viêm
- 32,6% bệnh nhân có RT viêm thể xung huyết
- 52,4% bệnh nhân có RT viêm thể mưng mủ
- 15% bệnh nhân có RT viêm thể hoại tử.
3.1.5 Kết quả phẫu thuật nội soi
254 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp được chọn vào nhóm nghiên cứu có
247 trường hợp cắt ruột thừa thành công qua nội soi ổ bụng Để đánh giả kết quả phương pháp phẫu thuật và xác định những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị chúng tôi nghiên cứu phân tích kết quả của 247 bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt ruột thừa viêm qua nội soi.
Biểu dồ 3.7 Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt RT viêm
- Trong 254 bệnh nhân có 247 trường hợp được phẫu thuật cắt RT qua nội soi thành công chiếm tỷ lệ 97,24%
- Có 7 bệnh nhân chuyển mổ mở vì lý do: 1 trường hợp chảy máu động mạch khi phẫu tích MTRT, 1 trường hợp không tìm thấy RT, 1 trường hợp thủng manh tràng do dị vật, 2 trường hợp RT ở tiểu khung có viêm dính nhiều và 2 trường hợp RT quặt ngược sau manh tràng, mạc treo RT ngắn.
Biểu đồ 3.8 Số lƣợng trocar vào ổ bụng
- 98,8% trường hợp sử dụng 3 trocar vào ổ bụng
- 1,2% trường hợp sử dụng 4 trocar vào ổ bụng.
Bảng 3.8 Kỹ thuật xử lý mạc treo ruột thừa
Phương pháp xử lý mạc treo RT Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đốt điện bằng dao đơn cực 244 98,8
Bằng kẹp clip, dao đốt lưỡng cực 0 0
- 98,8% mạc treo ruột thừa xử lý bằng dao đốt đơn cực
- 1,2% mạc treo ruột thừa được buộc bằng chỉ
- Không có trường hợp nào xử lý bằng kẹp clip và dao đốt lưỡng cực.
Bảng 3.9 Kỹ thuật xử lý ruột thừa
Kỹ thuật cắt RT Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
- 88,7% bệnh nhân được cắt RT xuôi dòng
- 11,3% bệnh nhân được cắt RT ngược dòng
- 2 bệnh nhân khâu tăng cường gốc RT (0,8%)
- 100% buộc gốc RT bằng chỉ.
Bảng 3.10 Xử lý tình trạng ổ bụng
Xử lý ổ bụng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Lau bằng gạc nội soi 188 76,1
Rửa bằng dung dịch NaCl 0,9% 16 6,5
- 76,1% bệnh nhân sau cắt RT lau ổ bụng bằng gạc nội soi
- 6,5% bệnh nhân rửa ổ bụng bằng dung dịch NaCl 0,9%
- 17,4% bệnh nhân dùng dung dịch NaCl 0,9% rửa ổ bụng sau đó lau lại bằng gạc
Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật (t)
Thời gian phẫu thuật (phút) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Thời gian phẫu thuật trung bình 53,23 15,78 phút Thời gian phẫu thuật ngắn nhất 30 phút
Thời gian phẫu thuật dài nhất 85 phút
- 81,4% bệnh nhân có thời gian phẫu thuật ≤60 phút
- 18,6% bệnh nhân có thời gian phẫu thụât từ 60 đến ≤120 phút
-Thời gian phẫu thuật ngắn nhất: 30 phút
- Thời gian phẫu thuật dài nhất: 85 phút.
3.1.6 Kết quả điều trị sau mổ
Biểu đồ 3.9 Thời gian đau sau mổ
-Thời gian đau sau mổ trung bình: 1,31 ± 0,5 ngày
- 71,3% bệnh nhân có thời gian đau sau mổ 1 ngày
- 27,9% bệnh nhân có thời gian đau sau mổ 2 ngày
- Đau sau mổ đến ngày thứ 3 và ngày thứ 4 có 1 bệnh nhân chiếm 0,4%.
Bảng 3.12 Thời gian có nhu động ruột trở lại
Thời gian có nhu động ruột trở lại Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
-Thời gian có nhu động ruột trở lại trung bình: 1,8 ± 0,6 ngày
- 61,9% bệnh nhân có nhu động ruột trở lại vào ngày thứ 2
- 28,7% bệnh nhân có nhu động ruột trở lại vào ngày thứ nhất
- 9,3% bệnh nhân có nhu động ruột trở lại vào ngày thứ 3.
Bảng 3.13 Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian (ngày) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
TG nằm viện sau mổ TB 4,72 1,168 ngày
TG nằm viện ngắn nhất 2 ngày
TG nằm viện dài nhất 12 ngày
- 0,4% bệnh nhân điều trị sau mổ 2 ngày
- 8,9% bệnh nhân điều trị sau mổ 3 ngày
- 36% bệnh nhân điều trị sau mổ 4 ngày
- 36,4% bệnh nhân điều trị sau mổ 5 ngày
- 14,6% bệnh nhân điều trị sau mổ 6 ngày
- 1,2% bệnh nhân điều trị sau mổ 7 ngày
- 2,4% bệnh nhân điều trị sau mổ >7 ngày
- Số ngày điều trị trung bình 4,72 ngày
- Bệnh nhân có số ngày điều trị ngắn nhất là 2 ngày
- Bệnh nhân có số ngày điều trị dài nhất là 12 ngày
Bảng 3.14 Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhiễm trùng lỗ Trocar 3 1,2 Đau sau mổ kéo dài 1 0,4 Ổ đọng dịch 2 0,8
- Có 3 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ chiếm 1,2%
- Có 2 trường hợp có ổ đọng dịch vùng HCP chiếm 0,8%
- Đau sau mổ kéo dài có 1 bệnh nhân chiếm 0,4%.
Bảng 3.15 Đánh giá kết quả sớm Đánh giá kết quả Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Kết quả nhóm bệnh nhân được cắt RT viêm qua nội soi (n = 247) + Kết quả tốt là: 88,66%
Bảng 3.16 Kết quả khám lại bệnh nhân sau 3 tháng
Kết quả khám lại sau 3 tháng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Sau 3 tháng chúng tôi gửi thư qua mẫu câu hỏi, gọi điện trưc tiếp cho bệnh nhân hoặc trao đổi thông tin qua người nhà của bệnh nhân, do nhiều nguyên nhân mà thực tế chúng tôi chỉ mới nắm được thông tin của 196(79,3%) bệnh nhân Kết quả là bệnh nhân đều ổn định sau mổ Không có trường hợp nào phải vào viện điều trị do áp xe tồn dư, không có trường hợp nào phải phẫu thuật lại do dính ruột Có 3 trường hợp có phản ứng loại chỉ, 2 trường hợp khi ra viện nề đỏ ở chân lỗ trocar phải điều trị thêm kháng sinh, 2 trường hợp đau bụng vào viện được chẩn đoán theo dõi dính ruột, bệnh nhân được điều trị bằng nội khoa ổn định ra viện.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian bệnh với kết quả điều trị
Kết quả Tốt Trung bình Kém p
- Nhóm bệnh nhân đến 24 giờ : 93,6% kết quả tốt, 6,4% kết quả trung bình
- Nhóm bệnh nhân đến >24 giờ: 84,7% kết quả tốt, 15,3% kết quả trung bình Thời gian bệnh có liên quan đến kết quả điều trị Sự khác biệt có ý nghĩa với p60 phút có: 23,3% béo, 17,6 thể trạng trung bình và 18,2% BN có thể trạng gầy
Thể trạng bệnh nhân không liên quan đến thời gian phẫu thuật Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.19 Liên quan giữa tình trạng mạc treo ruột thừa với thời gian phẫu thuật
Mạc treo Dài Trung bình Ngắn ruột thừa
- Nhóm MTRT dài: Thời gian phẫu thuật 60 phút chiếm 96,3%, >60 phút chiếm 3,7%
- Nhóm MTRT trung bình: Thời gian phẫu thuật 60 phút chiếm
- Nhóm MTRT ngắn: Thời gian phẫu thuật 60 phút chiếm 71,4%, >
MTRT có liên quan đến thời gian phẫu thuật Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p 60 phút chiếm 3,7% Nhóm có MTRT trung bình có 149 bệnh nhân trong đó có 114 bệnh nhân có TGPT ≤60 phút chiếm tỷ lệ 79,2%, có 30 bệnh nhân có TGPT >60 phút MTRT ngắn có 49 bệnh nhân trong đó 35 bệnh nhân có TGPT ≤60 phút chiếm 71,4%, 14 bệnh nhân có TGPT >60 phút chiếm 28,6% Kết quả này chứng tỏ tình trạng dài hay ngắn của MTRT có ảnh hưởng nhiều đến quá trình phẫu thuật, MTRT càng dài thời gian phẫu thuật càng ngắn và MTRT càng ngắn thì thời gian phẫu thuật càng dài Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p 60 phút. Kết quả trên cho thấy nhóm những bệnh nhân có ruột thừa ở vùng HCP có thời gian phẫu thuật ngắn hơn những bệnh nhân có ruột thừa ở các vị trí bất thường khác Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p