Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kỹ thuật ít xâm lấn

1 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN LÃ QUANG THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP XƢƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƢƠNG CẲNG CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Thái Nguyên - 2014 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN LÃ QUANG THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP XƢƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƢƠNG CẲNG CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGÔ VĂN TỒN Thái Ngun - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân kỹ thuật xâm lấn” thân thực Bệnh Viện Việt Đức Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố nghiên cứu khác Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014 Tác giả Lã Quang Thịnh LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Ngơ Văn Tồn người thầy tận tâm hướng dẫn trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Xin bày tỏ lòng biết ơn thầy hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp giúp đỡ tơi q trình xây dựng đề cương hồn thành khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, thầy cô Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Ban Giám đốc tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình 1- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; Ban Giám đốc, tập thể khoa Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ tạo điều kiện thuận lợi giúp trình thực luận văn Xin cảm ơn cha mẹ, vợ gia đình, người ln bên động viên, dành cho điều kiện thuận lợi để học tập nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp bạn nội trú giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập Cảm ơn tất bệnh nhân nghiên cứu thân nhân họ tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn Thái Ngun, tháng 11 năm 2014 Lã Quang Thịnh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AO: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen BN: Bệnh nhân CT: Chấn thương MIPO: Minimal imvassive plate osteosynthesis PHCN: Phục hồi chức PTV: Phẫu thuật viên DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng đánh giá kết nắn chỉnh theo Larson Bostman 26 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá liền xương JL Haas JY De la Caffinière 26 Bảng 2.3.Tiêu chuẩn đánh giá kết PHCN Terschiphort 27 Bảng 2.4 Kết PHCN theo tiêu chuẩn Olerud Molander 27 Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.2 Đặc điểm nơi cư trú 37 Bảng 3.3 Đặc điểm chân gãy 38 Bảng 3.4 Phân độ gãy xương theo AO 38 Bảng 3.5 Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật 39 Bảng 3.6 Thời gian từ tiếp nhận đến phẫu thuật 40 Bảng 3.7 Tình trạng vết mổ 41 Bảng 3.8 Kết nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson Bostman 41 Bảng 3.9 Kết liền xương theo độ gãy xương 42 Bảng 3.10 Kết liền xương theo lứa tuổi 42 Bảng 3.11 Vận động khớp cổ chân 43 Bảng 3.12 Vận động khớp gối 43 Bảng 3.13 Kết PHCN theo tiêu chuẩn Terschiphorst 43 Bảng 3.14 Mối liên quan phân loại gãy xương với nhiễm trùng sau mổ 45 Bảng 3.15 Mối liên quan độ gãy xương với kết nắn chỉnh 46 Bảng 3.16 Mối liên quan phân loại mức độ gãy với kết chung 46 Bảng 3.17 Mối liên quan hình thái gãy với kết chung 47 Bảng 3.18 Mối liên quan thương tổn phần mềm trước mổ với kết chung 47 Bảng 3.19 Mối liên quan kết nắn chỉnh giải phẫu với kết chung 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 36 Biểu đồ 3.2 Các nguyên nhân gây tai nạn 37 Biểu đồ 3.3 Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy 38 Biểu đồ 3.4 Tổn thương phối hợp 39 Biểu đồ 3.5 Kết phục hồi theo Olerud Molander 44 Biểu đồ 3.6 Kết chung 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu đầu xa hai xương cẳng chân .4 Hình 1.2 Giải phẫu vùng cẳng chân Hình 1.3 Phân độ gãy xương theo AO 12 Hình 2.1: Tư bệnh nhân 31 Hình 2.2 Luồn nẹp da 32 Hình 2.3 Khoan bắt vít đầu xa 32 Hình 2.4 Khoan bắt vít đầu trung tâm 33 Hình 2.5 Kiểm tra ổ gãy C-arm 33 Hình 2.6 Đóng vết mổ 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu xa hai xương cẳng chân loại gãy thuộc vùng hành xương, nằm giới hạn đoạn - cm tính từ khe khớp cổ chân [26], [43], [45] Đây loại thương tổn thường gặp ln đặt khó khăn, thách thức điều trị Theo số liệu thống kê gãy hai xương cẳng chân chiếm 18% loại gãy xương, gãy đầu xa hai xương cẳng chân chiếm tỷ lệ 7- 10% thương tổn hai xương cẳng chân [18], [39] Nguyên nhân thường gặp tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động gặp nhiều tai nạn giao thông Phương tiện tham gia giao thông nước ta tăng cao mà sở hạ tầng giao thông không đáp ứng kịp thời với gia tăng, thêm vào ý thức chấp hành luật lệ giao thông người dân chưa cao làm cho tình trạng tai nạn giao thông ngày gia tăng Điều trị gãy đầu xa hai xương cẳng chân bao gồm điều trị bảo tồn điều trị phẫu thuật Điều trị bảo tồn nắn chỉnh kín, bó bột Bohler đề xướng thu nhiều thành công với khung kéo nắn Bohler, tạo chùng khối cẳng chân, nắn chỉnh để đạt mặt giải phẫu, sau bó bột [4] Tuy nhiên ổ gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát bột, sau hết phù nề Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy kết hợp xương bên trong, nắn chỉnh kín mở ổ gãy kết hợp xương bên khung cố định ngoại vi nắn chỉnh kín kết hợp xương bên tăng sáng Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, kết hợp xương bên có mở ổ gãy gây tổn thương thêm phần mềm xung quanh, màng xương, làm tổn thương mạch máu ni xương [4] Do đó, nguy chảy máu sau mổ, nguy nhiễm trùng cao, chậm liền xương Phương pháp kết hợp xương bên ngồi có ưu điểm cố định ổ gãy vững tạo liền xương kỳ đầu, nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh di lệch ổ gãy thứ phát lỏng đinh, tỳ đè sớm Đặc biệt vấn đề nhiễm trùng sau mổ gây khơng khó khăn điều trị, viêm xương [4] So với hai phương pháp nắn chỉnh kín kết hợp xương bên tăng sáng có nhiều ưu điểm hẳn Trong nắn kín kết hợp xương nẹp xâm lấn tối thiểu lựa chọn Phẫu thuật viên rạch da tối thiểu nắn chỉnh lại ổ gãy luồn dụng cụ kết hợp xương Do vậy, hạn chế thương tổn thêm da tổ chức phần mềm da xương màng xương, khối máu tụ quanh ổ gãy mảnh xương vụn giữ gần nguyên vẹn, giúp cho liền xương nhanh, giảm cần thiết ghép xương đầu, hạn chế nhiễm khuẩn, nề rối loạn dinh dưỡng sau mổ, giảm nguy phải chuyển che xương [2] Chính để làm sáng tỏ ưu nhược điểm phương pháp kết hợp xương nẹp vít xâm lấn, chúng tơi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết điều trị kết hợp xƣơng nẹp vít gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân kĩ thuật xâm lấn” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X Quang gãy đầu xa hai xương cẳng chân Đánh giá kết điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân kĩ thuật xâm lấn Bệnh viện Việt Đức 65 31 Campell (2008), "Operative orthopaedisc 11th, chapter 51 fractures of the Lower extremity" 32 Cheng W, Li Y Manyi W (2011), "Comparison study of two surgical options for distal tibia fracture-minimally invasive plate osteosynthesis vs open reduction and internal fixation", Int Orthop 35(5), pp 37-42 33 C Kettek et al (1995), "Streess und Frankturheilung", Othopaed, pp 24 - 41 34 Collinge C, Protzman R (2010), "Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures", J Orthop Trauma 24(1), pp 4-9 35 Dagrenat D (1988), "Effect of the dynamization of an interlocking nail in sheep tibial Internal report of the labratoryfor experimental surgery", Davos Switzerland 36 De la Caffimiere et la, L Osteosynthese c?nto medullaire flexible verouillee 37 Hasenboehler E, Rikli D, Babst R (2007), "Locking compression plate with minimally invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture: a retrospective study of 32 patients", Injury 38(3), pp 65-70 38 Hazarika S, Chakravarthy J, Cooper J (2006), "Minimally invasive locking plate osteosynthesis for fractures of the distal tibia results in 20 patients", Injury 37(9), pp 77-87 39 John J Callaghan MD et all (1999), "Pilon fractures", Orthopaedic Knowledge Update 6, AAOS Chapter 45, pp 597- 612 40 Lau T W(2008), "Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures", Int Orthop 32(5), pp 697-703 41 Marc Boyle M.D (1992), "Grosse & Kempt Tibial Surgical Protocol", Clin Orthp, pp 31-87 42 Peter V.Giannoudis, Hans christoph (2008), Practical Procedues in 66 orthopaedic trauma surgery 43 Rakesh K Gupta, Rajesh Kumar Rohilla, Kapil Sangwan, Vijendra Singh, Saurav Walia (2010), "Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures: series of 79 patients", Int Orthop 34(8), pp 85-90 44 Raveesh Daniel Richard MD, Erik Kubiak MD, Daniel Scott Horwitz MD (2014), "Techniques for the Surgical Treatment of Distal Tibia Fractures", Orthop Clin N Am 45, pp 295-312 45 Redfern D J, Syed S U, Davies S J (2004), "Fractures of the distal tibia: minimally invasive plate osteosynthesis", Injury 35(6), pp 15-20 46 Rockwood and Green’s (2006), Fractures in adult, pp 1929-1972 47 Ronga M, Longo U G, Maffulli N (2010), "Minimally invasive locked plating of distal tibia fractures is safe and effective", Clin Orthop Relat Res 468(4), pp 75-82 48 Ronga M (2009), "Minimally invasive osteosynthesis of distal tibial fractures using locking plates", Orthop Clin North Am 40(4), pp 499-504 49 Shrestha D, Acharya B M, Shrestha P M (2011), "Minimally invasive plate osteosynthesis with locking compression plate for distal diametaphyseal tibia fracture", Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 9(34), pp 8-62 50 Zbigniew, Gugana, Arvind Nana Ronal W Lindsey (2001), "Tibial intramedullary nail distal interlocking screw placement: Comparison fixation free - hand vesus distally - based targeting device techniques", pp 38- 41 67 PHỤ LỤC Hình 4.1 Hệ thống kéo nắn bàn chỉnh hình [47] 68 BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án số Lý Văn B Giới: Nam Tuổi: 40 Mã số vào viện: 16665 Ngày vào: 4/6/2014 Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông Phân loại gãy theo A0: loại A2 Ổ gãy X quang trước mổ Ổ gãy nắn chỉnh X quang sau mổ Ổ gãy đang2liền xương Phim thẳng Phim nghiêng X – quang sau mổ tháng Gấp gan chân tốt Sẹo mổ Gấp mu chân tốt Gấp gối tốt Vận động khớp cổ chân khớp gối sau tháng Bệnh án số Hoàng Minh P Giới: Nam Tuổi: 42 Mã số vào viện: 42179 Ngày vào viện: 15/12/2013 Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông Phân loại AO: loại A1 Ổ gãy X quang trước mổ Ổ gãy liền xương X- quang sau 12 tháng Gấp gan chân tốt Sẹo mổ Gấp mu chân tốt Sẹo mổ Biên độ vận động khớp cổ chân sau 12 tháng MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A.Hành Họ tên…………………………………… giới: (nam:1, nữ:2) tuổi Nghề nghiệp…………………………………………………………………… Địa chỉ: Thôn (phố)……………………… Xã(phường)…………………… Quận(huyện)………………………… Tỉnh(thành)………………………… điện Số thoại…………………………………………………………………… Ngày tai nạn:……………………………………………………………… Ngày vào Bệnh viện Việt Đức:…………………………………………… Ngày mổ:………………………………………………………………… Ngày ra:……………………………………………………………………… Mã sơ hồ lưu trữ:……………………………………………………………… B.Chuyên môn (Đặc điểm chung số liệu nghiên cứu) 1.Nguyên nhân tai nạn: TNLĐ TNGT TNSH 2.Thời gian từ TN đến vào Bệnh viện Việt Đức:……………………… 3.Thời gian trước mổ:………………………………………………………… 4.Thời gian viện:………………………………………………………… nằm 5.Thời gian phục hồi lại, sinh hoạt:………………………………………… 6.Thời gian phục hồi chức xương:……………………………………… Gãy hở độ I 7.Loại gãy: Gãy kín 8.Sơ cứu + Khơng sơ cứu trước vào viện + Được sơ cứu(băng bó, bất động) *Đúng cách *Không cách Các triệu chứng lâm sàng + Điểm đau chói: Có Khơng + Cử động bất thường Có Khơng + Tiếng lạo xạo xương Có Khơng + Biến dạng chi Có Khơng + Ngắn chi Có Khơng + Vị trí ổ gãy 1: 1/3 2: 1/3 3: 1/3 4: Gãy đầu xa + Phỏng nước xuất sớm: Có Không + Vận động khớp gốivà khớp háng…………………………………… Hội chứng bắp chân căng: *Có bất thường vận động bàn ngón chân - Đau vận động - Giảm vận động - Mất vận động *Có bất thường cảm giác - Giảm cảm giác - Dị cảm - Mất cảm giác *Tình trạng động mạch chày trước sau……………………………… *Bắp chân căng cứng 10 Tổn thương phối hợp - Chấn thương sọ não 1: Có 2: Không Đã mổ Điều trị nội khoa ổn định Loại thương tổn………………………………………………… -Chấn thương ngực Có Không Đã mổ Điều trị nội khoa ổn định Loại thương tổn……………………………………………… -Chấn thương bụng Có Không Đã mổ Điều trị nội khoa ổn định Loại thương tổn………………………………………………… 11.Cận lâm sàng: -Xquang + Vị trí ổ gãy + Mức độ gãy (đơn giản hay phức tạp) + Phân loại ổ gãy theo AO-ASTF -XN máu: Trước mổ: HC Hemo Hema Sau mổ: HC Hemo Hema 250ml > 500ml Truyền máu(nếu có) 500ml 12.Tình hình phẫu thuật: Mơ tả chi tiết tình hình phẫu thuật: 12.1.Phương pháp mổ - Đường mổ - Độ di lệch ổ gãy - Tình trạng xương - Tình trạng phần mềm - Phương pháp mổ - Cách cố định - Biến chứng mổ - Tình hình nắn chỉnh ổ gãy: Khó Dễ - Mức độ nắn chỉnh ổ gãy: Xương thẳng trục so với bên lành Di lệch < độ Di lệch từ 5- 10 độ Di lệch > 10 độ 13 Tình hình phục hồi xương gãy vị trí giải phẫu: Tốt Chấp nhận Khơng tốt 14 Tình trạng vết mổ: Nhiễm trùng: Khơng Nông Sâu -Các biến chứng khác………………………………………………………… 15.Đánh giá vết mổ (theo dõi vết mổ thay băng hàng ngày) Các số đánh giá Vết mổ khơ hồn tồn Thấm máu từ vết mổ Tấy đỏ Rỉ ướt chân Có mủ Nhiệt độ Cắt cách quãng 10 Cắt hết Tên người ghi nhận xét 16.Kết luận (xếp loại kết quả) Xếp loại kết Định nghĩa Tốt Cắt ngày, khô, không tấy đỏ, không phù nề, không rỉ ướt Vết mổ liền mép tốt Khô, không tấy đỏ, 1-2 nốt mép vết mổ không Trung bình liền Cắt ngày A: Có vài ba nốt tấy đỏ phải cắt sớm thử vi Nhiễm trùng khuẩn chỗ có vi khuẩn mọc khơng có mủ B: Vết mổ có mủ, phải cắt sớm, thay băng hàng ngày C: Vết mổ có mủ, tốc Nhiễm trùng đặc Nhiễm trùng ổ bụng: áp xe hoành, áp xe biệt túi Douglas Nhiễm trùng toàn thân: viêm đường tiết niệu, viêm phế quản phổi, viêm tắc tĩnh mạch 17 Luyện tập: Tại sở y tế Tại nhà 18 Phục hồi chức năng: - Đi lại: Bình thường Hạn chế < 3km - Thời gian lại bình thường - Biên độ khớp gối + Rất tốt 0˚(120˚- 150˚) + Tốt ±5˚- 120˚ + Trung bình ±10˚- 90˚ + Kém ±10˚- 90˚ -Cử động khớp cổ chân Đi lại đau 10 + Rất tốt: Bình thường + Trung bình Bàn chân thuổng + Kém Chân thuổng cố định + Chân thõng, teo + Thọt -Chênh lệch vòng đùi hai bên: Rất tốt Tốt Trung bình Kém -Tình trạng đau Khơng đau Đau thống qua Đau gắng sức Đau nghỉ ngơi -Thời gian trung bình cho phẫu thuật -Thời gian liễn xương Ngƣời làm bệnh án 11 DANH SÁCH BỆNH NHÂN Gới STT Họ tên Nam Nữ Quê Quán Ngày vào viện Ngày viện Mã số Đặng Minh Đ 30 Nam Định 29/5/2014 3/6/2014 Đàm Huy L 56 Tuyên Quang 17/7/2014 31/7/2014 22498 Trần Danh K 30 Thái Bình 5/12/2013 18/12/2013 42499 Hoàng Minh P 46 Hà Nội 15/12/2013 23/12/2013 42179 Nghiêm Văn T 40 Hà Nội 20/12/2013 27/12/2013 42949 Lý Văn B 40 Hà Nội 4/6/2014 16/6/2014 16665 Phí Thị B 66 Hải Phịng 11/7/2013 14/7/2013 21575 Nguyễn Thị V 62 Hồ Bình 29/5/2014 4/6/2014 16078 Phạm Quang N 47 20/12/2013 26/12/2013 42790 10 Triệu Văn P 46 Nam Định 11/1/2014 18/1/2014 1193 11 Bùi Tuấn A 20 Thái Bình 9/8/2013 30/8/2013 26041 12 Hồng Văn K 46 Hà Nội 13/1/2014 20/1/2014 1233 13 Lê Khắc L 49 Nghệ An 23/8/2013 4/9/2013 27864 14 Nguyễn Khắc V Hà Nội 19/12/2013 27/12/2013 42750 15 Nguyễn Thị H 58 Hà Nội 20/4/2013 30/4/2013 11597 16 Nguyễn Thị N 39 Hà Nội 14/12/2013 23/12/2013 42183 17 Nguyễn Thanh H 27 Quảng Bình 16/2/2013 24/2/2014 4270 18 Nguyễn Văn H 35 Hải Phòng 11/8/2013 19/8/2013 26218 19 Nguyễn Thị T Hà Nội 14/9/2013 25/9/2013 30717 20 Phạm Văn T 24 Hưng Yên 26/11/2013 6/12/2013 39849 21 Trần Văn H 39 Bắc Ninh 29/1/2013 4/2/2013 2098 22 Lê Hồng Q 19 Hà Nội 20/4/2013 29/4/2013 11669 23 Lê Văn T 66 Nam Định 22/4/2013 11038 24 Nguyễn Thị H 25 Nguyễn Việt H 26 Nguyễn Văn H Bắc Giang 36 42 47 15/4/2013 16048 Yên Bái 25/5/2013 3/6/2013 15925 38 Phú Thọ 1/5/2014 6/5/2014 12787 32 Ninh Bình 2/2/2013 6/2/2013 3280 12 Gới STT Họ tên Nam Nữ Quê Quán Ngày vào viện Ngày viện Mã số 27 Nguyễn Đăng V 19 Hà Nội 24/4/2013 29/4/2013 12086 28 Trần Văn T 18 Nam Định 13/1/2013 28/1/2013 1273 29 Phạm Văn H 46 Bắc Ninh 22/5/2013 31/5/2013 15181 30 Đoàn Đắc T 16 Bắc Ninh 13/2/2014 21/2/2014 4018 31 Đỗ Thị T Hà Nội 17/5/2013 20/11/2013 37234 32 Nguyễn Văn B Hà Nội 13/3/2013 22/3/2013 6910 45 43 Xác nhận thầy hƣớng dẫn Xác nhận Phòng KHTH Bệnh Viện Việt Đức