TỔNG QUAN
Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng
1.1.1 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng
- Trung tâm hô hấp của trẻ non tháng chưa hoàn chỉnh, nếu sau khi cắt rốn gây thiếu máu, dẫn đến CO 2 tăng cao làm ức chế hô hấp, do đó sau đẻ trẻ thường khóc chậm, khóc rên, có cơn ngừng thở, rối loạn nhịp thở có thể tới 2-3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn nữa tuỳ tuổi thai [2].
-Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, sự giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực [2].
-Phổi chưa trưởng thành tế bào phế nang còn là tế bào trụ, số lượng phế nang còn ít, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại ít làm phế nang khó giãn nở và có lắng đọng glycogen Các mao mạch cách xa nhau nên sự trao đổi oxy sẽ khó khăn Tuần hoàn phổi phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày và lòng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ Phổi còn chứa dịch như nước ối của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu đi rất chậm, các mao mạch tăng tính thấm nên dễ xung huyết hoặc xuất huyết [2], [3].
-Surfactant là một lipoprotein do tế bào phế nang loại II tiết ra, có vai trò duy trì sức căng bề mặt phế nang, surfactant được bài tiết cùng với sự phát triển phế nang, nhờ chất này mà các phế nang nhỏ không bị xẹp và các phế nang to không bị căng quá mức Ở trẻ sơ sinh non tháng, do thiếu hoặc không có surfactant hoặc do hoạt tính kém, phổi dần dần bị xẹp, thể tích phổi co lại và giảm thông khí phế nang do đó trẻ dễ bị suy hô hấp [2], [dẫn từ 20].
Những đặc điểm trên làm cản trở quá trình hô hấp của trẻ đẻ non, nên trẻ đẻ non thường có biểu hiện suy hô hấp và các mức độ suy hô hấp này khác nhau.
1.1.2 Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh
Suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo được chức năng trao đổi khí, dẫn đến không thải trừ hết CO2, thể hiện bằng PaO2 thấp và có thể kèm PaCO2 cao (PaO2 < 55mmHg, PaCO2 > 40mmHg đối với trẻ sơ sinh non tháng) [dẫn từ 20], [25].
Triệu chứng lâm sàng thường gặp là thở rên, khò khè, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ liên sườn và hõm ức Nhịp thở thường rối loạn, có thể nhanh trên 60 lần/phút, nhưng có thể chậm dưới 40 lần/phút hoặc có cơn ngừng thở. Trong những trường hợp suy hô hấp nặng, thường có dấu hiệu tím tái quanh môi hoặc đầu chi [25].
-Một số bệnh cảnh lâm sàng của suy hô hấp cấp
Tần suất: bệnh màng trong là nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong cao nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non [46] Trẻ ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vong giảm dần theo thời gian xuất hiện [2] Nghiên cứu của Trần Liên Anh cho thấy màng trong độ 4 gặp 21,1%, độ 3 gặp 68,4%, độ 2 gặp 10,5% [1] Đinh Phương Hoà nghiên cứu thấy tỉ lệ tử vong do bệnh màng trong chiếm 5,8%
[12] Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình tử vong trẻ em trước 24 giờ cho thấy tử vong do bệnh màng trong là 8,24% [9].
Bảng 1.1 Tỉ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian [2].
Thời gian xuất hiện suy hô hấp Tỉ lệ bệnh màng trong (%)
Lâm sàng: trẻ đột ngột khó thở dữ dội, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rên, nghe phổi thấy rì rào phế nang kém, chỉ số Silverman tăng nhanh trên 5 điểm, tím tái ngày càng tăng, rối loạn tim mạch, nếu không được điều trị thì sau vài giờ trẻ vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngừng thở kéo dài, truỵ tim mạch và tử vong [2].
Cận lâm sàng [2]: trên phim X.quang phổi có thể thấy các hình ảnh
Khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn, trên phim nổi rõ khí, phế quản gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trường.
Nhiều phế nang bị xẹp, hình lấm tấm các hạt mỡ rải rác hai phế trường. Các tổ chức kẽ bị phù, hình ảnh mạng lưới cả hai phổi.
Phổi bị xẹp, khí không vào được phế nang, thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, không phân biệt rõ được bờ tim.
Khí máu: PaO2 giảm nặng dưới 50 mmHg, PaCO2 tăng nhanh có thể trên 70mmHg, pH giảm < 7,3.
Diễn biến: trước đây tử vong 100% trong vòng 24 giờ, ngày nay nhờ có các tiến bộ khoa học như surfactant nhân tạo, thở NCPAP, thở máy… nên đã cứu sống được 50 - 100% trẻ bị bệnh, tuỳ theo cân nặng, tuổi thai của trẻ và phương tiện điều trị [2], [33], [34] Trong nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cho thấy bệnh màng trong giai đoạn 1 - 2 chiếm 70% và được điều trị bằng thở CPAP kết quả thành công 100%, màng trong giai đoạn 3 - 4 chiếm 30% và thở CPAP thành công ở giai đoạn này là 55% [7].
+ Tổ chức phổi quá non: phổi non gây tử vong chiếm tỉ lệ 36,3% trong các nguyên nhân gây bệnh ở trẻ sơ sinh [18] Thường gặp ở trẻ đẻ non, cân nặng dưới 1200gram, do phổi chưa có đủ chức năng hô hấp [2].
Trẻ thở nông, yếu, không đều, có những cơn ngừng thở, càng gắng sức trẻ càng tím tái.
Tử vong thường do phù hoặc xuất huyết tại não, phổi hoặc tại các phủ tạng khác.
Nghiên cứu của Đinh Phương Hoà cho thấy nhiễm khuẩn phổi vẫn còn gặp rất nhiều ở trẻ sơ sinh chiếm 36,8%, trong đó tử vong do viêm phổi là 13,2% [12] Nguyễn Kim Nga nghiên cứu thấy trẻ sơ sinh tử vong do viêm phế quản phổi là 13,5% [15] Khổng Thị Ngọc Mai và CS nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn phổi gặp ở trẻ sơ sinh non tháng 37,7%, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn phổi chiếm 10,2% [18] Nhiễm khuẩn có thể gặp trước, trong hoặc sau đẻ, có thể do điều kiện môi trường, do dụng cụ y tế khi hồi sức hay do người chăm sóc [2].
Trẻ quấy khóc, bú kém, thở nhanh, sốt, ho, khó thở, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt rải rác.
X.quang phổi có hình ảnh viêm phế quản phổi hai bên, thường nhiều và sớm hơn ở bên phải.
+Cơn ngừng thở chu kỳ Được định nghĩa là cơn ngừng thở kéo dài trong khoảng thời gian 20 giây ởtrẻ đẻ non và 15 giây ở trẻ đẻ đủ tháng [2] Biểu hiện của cơn ngừng thở bao gồm: ngừng thở, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim [20], [38].
Tỉ lệ trẻ đẻ non có cân nặng dưới 1500gram có cơn ngừng thở chiếm khoảng 50 - 65% [34].
- Điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
Thông thoáng đường thở: đặt bệnh nhi nằm ngửa, kê gối dưới vai, hút dịch mũi họng, đờm dãi Có thể đặt canuyn mũi, miệng hoặc đặt nội khí quản để tránh tắc nghẽn đường hô hấp.
Cung cấp oxy: cần phải tiến hành nhanh chóng, kịp thời và đánh giá trẻ ngay để có bước xử trí tiếp theo Cho trẻ thở oxy khi có khó thở, nhịp thở trên
60 lần/phút, hoặc dưới 40 lần/phút, rút lõm lồng ngực và hõm ức, không cần phải chờ đợi trẻ có tím tái, hoặc khi PaO2 < 80 mmHg, khi SpO2 < 90%.
Thở áp lực dương liên tục (CPAP)
Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ bị suy hô hấp còn khả năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở [8], [35].
1.2.2 Lịch sử nghiên cứu [dẫn từ 20].
Từ năm 1936, Poulton và Oxon đã khởi xướng dùng phương thức thở áp lực dương liên tục để điều trị suy hô hấp cấp.
Năm 1937 Bullowa và Barach đã ứng dụng thành công thở NCPAP trong điều trị phù phổi cấp ở người trưởng thành.
Năm 1971, Gregory và cộng sự đã công bố báo cáo đầu tiên về hiệu quả của thở NCPAP trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [37].
Năm 1973, Kattwinkel và cộng sự đã mô tả phương pháp thở CPAP qua mũi, là phương pháp ít xâm nhập hơn và bệnh nhân dễ dung nạp hơn so với thở CPAP qua mask kín và qua nội khí quản.
Năm 1976, Benveniste D., Berg O và Pedersen J đã giới thiệu hệ thống thở CPAP qua van Benveniste mà hiện nay đang được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới [48].
Nhiều nghiên cứu sau này cho thấy thở CPAP không xâm nhập, đặc biệt là thở CPAP qua mũi, có hiệu quả cao, ít tai biến, giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân phải thở máy và nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.
Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại viện Nhi Trung ương (2002) trên 32 trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 28 - 37 tuần, tỷ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở oxy thất bại, không có trường hợp biến chứng nào được ghi nhận [20] Khu Thị khánh Dung nghiên cứu thở CPAP tự tạo tỉ lệ thành công ở nhóm này là 90%, thở CPAP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [7]. Đến nay, thở CPAP qua mũi được sử dụng ngày càng rộng rãi và góp phần đáng kể trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nhất là tử vong sơ sinh [31], [39].
1.2.3 Nguyên lý hoạt động [dẫn từ 20].
Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trong thì hít vào, dương hơn trong thì thở ra và trở về bằng 0 ở cuối thì thở ra, đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0.
Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5cmH2O, hệ thống CPAP sẽ tạo ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra.
Khi đó áp lực cuối thì thở ra (PEEP) là dương 5cmH 2 O Đường biểu diễn áp suất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5cmH 2 O.
Hình 1: Bệnh nhân tự thở Hình 2: Thở NCPAP bằng 5cmH 2 O
1.2.4 Nguyên tắc cấu tạo của hệ thống CPAP [25], [47]
Hệ thống CPAP bao gồm một hệ thống tạo ra một dòng khí (được làm ấm và ẩm) cung cấp liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỳ thở và một dụng cụ tạo PEEP được đặt ở cuối đường thở để tạo ra áp lực dương trên đường thở Hệ thống trên được nối với bệnh nhân bằng nội khí quản, sonde mũi, canuyn mũi hoặc mask tuỳ từng loại hình CPAP.
Lưu lượng kế Bộ phận Áp kế tạo PEEP Van xả
Bệnh nhân Túi dự trữ
Hình 3: Mô hình hệ thống CPAP kinh điển [dẫn từ 20] [25]
Hình 4: Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste [25]
-Nguồn cung cấp khí nén và oxy:
Lý tưởng nhất là có hệ thống oxy và khí nén trung tâm có thể cung cấp oxy và khí nén với áp lực ổn định Nếu không có hệ thống oxy trung tâm thì có thể dùng oxy bình và máy tạo khí nén Cần phải có thêm túi dự trữ, bộ phận đo áp lực và một van xả an toàn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
- Bộ phận trộn khí: bộ phận trộn khí bao gồm hai lưu lượng kế, một để đo lưu lượng oxy và một để đo lưu lượng khí nén Lưu lượng thở vào của bệnh nhân là tổng hai lưu lượng của oxy và khí nén Hỗn hợp khí đi qua bộ phận làm ấm và ẩm trước khi vào bệnh nhân.
Có nhiều cách tạo PEEP khác nhau được sử dụng trên lâm sàng.
+Tạo PEEP bằng cột nước đơn giản, bằng cột nước trên màng, van lò xo.+ Tạo PEEP bằng van Benveniste: do tác giả Benveniste cải tiến, áp lực dương liên tục được tạo ra do tác dụng của một luồng khí phun ngược chiều với luồng khí thở ra của bệnh nhân Ưu điểm của hệ thống này là không cần các bộ phận phụ như túi dự trữ, van xả làm cho hệ thống bớt cồng kềnh,không cần phải dùng các biện pháp xâm lấn như đặt nội khí quản.
Do những ưu điểm trên mà hệ thống này hiện đang được sử dụng nhiều nơi trên thế giới Tại Việt Nam, hệ thống CPAP với van Benveniste đã được Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh đưa vào sử dụng từ năm 1990 và sau đó một số bệnh viện khác cũng đã triển khai áp dụng.
- Bộ phận gắn với bệnh nhân [8].
Hệ thống thở CPAP không xâm nhập được sử dụng sớm nhất là dùng mask Cách đó thể hiện ưu điểm hơn hẳn thở CPAP qua nội khí quản do đã loại bỏ các biến chứng do nội khí quản Tuy nhiên thở CPAP qua mask cũng có nhược điểm là dụng cụ ít khi vừa vặn, khí vào dạ dày nhiều có thể gây trào ngược và viêm phổi do hít, khó khăn cho việc chăm sóc và hút đờm nhớt,
Hệ thống thở CPAP qua mũi được cải tiến sau đó đã khắc phục được phần nào các nhược điểm trên Với những ưu điểm như dụng cụ đơn giản, dễ thực hiện, dễ chăm sóc, miệng bệnh nhân để hở giúp điều chỉnh áp lực
-Bộ phận làm ấm và ẩm
Dòng khí trước khi vào bệnh nhân được sục qua một bình làm ẩm bằng nước cất có nhiệt độ khoảng 39 0 C Khi đi qua dây dẫn, nhiệt độ của dòng khí sẽ bị giảm dần và được giữ ổn định ở mức 37 0 C bằng một đoạn dây điện trở nhiệt trong lòng ống dây dẫn.
Một số hệ thống CPAP khác có thể có thêm một số bộ phận khác như: hệ thống dây dẫn, túi dự trữ khí, đồng hồ kiểm soát áp lực, dụng cụ kiểm tra áp lực, van xả an toàn đề phòng áp lực cao trong hệ thống cao quá mức đặt trước
1.2.5 Các thông số cài đặt trong thở CPAP [8], [25].
Trong thở CPAP có hai thông số cần quan tâm là áp lực thở vào và nồng độ oxy trong khí thở vào:
-Áp lực thở vào hay mức CPAP: là áp lực dương liên tục cần cài đặt cho bệnh nhân.
Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
1.3.1 Trẻ sơ sinh non tháng, cân nặng thấp
Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận đẻ non là một trong bốn nguyên nhân chủ yếu của tử vong giai đoạn sơ sinh sớm [16] Việc chăm sóc, nuôi dưỡng, điều trị bệnh cho trẻ sơ sinh đẻ non là rất cần thiết Nhiều tác giả đã đánh giá và đưa ra kết luận tỉ lệ tử vong giảm khi tuổi thai của trẻ sơ sinh đẻ non tăng lên.
Nguyễn Thị Kiều Nhi nghiên cứu tại khoa Sản Bệnh viện Trung ương Huế nhận thấy sơ sinh đẻ non dưới 33 tuần tỉ lệ tử vong là 222,9‰, sơ sinh đẻ non 33 - 37 tuần tỷ lệ tử vong là 23,4‰ [16] Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nhận xét sơ sinh đẻ non có tỉ lệ tử vong cao chiếm 67,5% [9]. Đinh Phương Hoà khi nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại tuyến bệnh viện nhận thấy tử vong ở trẻ sơ sinh đẻ non chiếm tỉ lệ cao nhất là 30,8% [12].
Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu áp lực và nồng độ oxy khí hít vào của chế độ thở NCPAP cũng cho thấy tuổi thai của trẻ dưới 28 tuần chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất ở nhóm bệnh là 33,3%, nhóm chứng là 32,2% và đưa ra kết luận tuổi thai dưới 28 tuần là yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị [17].
Trẻ sơ sinh nhẹ cân là trẻ sinh ra sống có cân nặng dưới 2500 gram, bao gồm trẻ đẻ non có cân nặng nhẹ so với tuổi thai, thai đủ tháng có cân nặng nhẹ hoặc thai già tháng cân nặng nhẹ so với tuổi thai [19] Trẻ sơ sinh cân nặng thấp ở các nước đang phát triển hầu hết gặp ở trẻ sơ sinh đẻ non tháng [dẫn từ 10] Yếu tố sơ sinh cân nặng thấp là một yếu tố liên quan rất nhiều đến kết quả điều trị, vì nhóm trẻ này có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn trẻ sơ sinh đủ cân như: bệnh nhiễm khuẩn, bệnh phổi mạn tính,…thời gian nằm viện lâu hơn [19], nên được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm trong quá trình nghiên cứu.
Nghiên cứu của Pieper C.H và CS đã cho thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp trên trẻ sơ sinh cực non có cân nặng dưới 1200 gram cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm chứng là 80%, nhóm nghiên cứu là 18% [42].
Trong nghiên cứu của Vũ Văn Bến và CS cho thấy trẻ nhẹ cân nằm viện có nguy cơ tử vong cao gấp 10,1 lần trẻ bình thường nằm viện và trẻ non tháng (tuổi thai dưới 32 tuần) có nguy cơ tử vong cao gấp 7,2 lần trẻ bình thường nằm viện [4] Nguyễn Trọng Nơi trong nghiên cứu trẻ sơ sinh SHH cho thở NCPAP nhận thấy trẻ có cân nặng dưới 1000gram tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 50%, nhóm chứng là 28,6% [17] Các kết quả nghiên cứu trong nước cũng cho thấy trẻ có cân nặng thấp làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị CPAP [20], [21].
1.3.2 Thời gian bắt đầu điều trị, các dấu hiệu lâm sàng và biến chứng
Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đáng kể nếu trẻ nhập viện sớm Kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài Kamper J., Wulff K., Larsen C., Lindequist S., nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước 6 giờ có tỉ lệ thành công cao [37], kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn thở CPAP trong điều trị suy hô hấp cấp nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước 6 giờ tỉ lệ thành công chiếm 62,5% [20] Như vậy trẻ nhập viện sớm có ý nghĩa rất lớn trong quá trình điều trị bệnh.
Các chỉ số lâm sàng như tần số tim, nhịp thở, cơn ngừng thở, tím tái là dấu hiệu điển hình và đáng tin cậy khi đánh giá tình trạng bệnh của trẻ trên lâm sàng vì vậy đánh giá sự thành công hay thất bại trong điều trị NCPAP nhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước đã dựa vào các dấu hiệu này. Subramaniam trong một nghiên cứu đã kết luận NCPAP làm giảm 20 giây)
+Những trẻ cân nặng khi sinh dưới 1000gram.
+ Tại thời điểm vào viện bệnh nhi có các bệnh lý đi kèm như dị tật bẩm sinh nặng, bệnh tim bẩm sinh, nhiễm trùng huyết, chảy máu phổi, xuất huyết não - màng não, tràn khí màng phổi….
2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
* Các chỉ tiêu về đặc điểm dịch tễ
- Tuổi thai: trẻ đẻ quá non tháng: 28-32 tuần, non tháng vừa: 33-34 tuần,non tháng: 35 - 36 tuần.
-Cân nặng khi đẻ: quá nhẹ cân khi cân dưới 1500 gram, nhẹ cân khi cân dưới 2500 gram.
-Can thiệp khi đẻ: đẻ thường, mổ lấy thai, can thiệp khác.
-Tuyến chuyển viện: tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã.
-Thời gian bị bệnh trước khi thở NCPAP: ≤ 24giờ, > 24 giờ
*Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng.
-Chẩn đoán SHH cấp theo chỉ số Silverman [2].
Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman. Điểm 0 1 2
Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều
Co kéo cơ liên sườn Không + ++
Lõm trên xương ức Không + ++ Đập cánh mũi Không + ++
Thở rên Không Qua ống nghe Nghe được bằng tai
Nếu tổng số điểm: < 4 Trẻ không bị suy hô hấp
4 - 5 Trẻ suy hô hấp nhẹ
> 5 Trẻ suy hô hấp nặng.
Khi suy hô hấp nặng ngoài chỉ số Silverman còn có kèm theo các triệu chứng suy tuần hoàn, rối loạn tri giác, giảm trương lực cơ.
-Nguyên nhân gây suy hô hấp:
+ Bệnh màng trong: do thiếu Surfactant, biểu hiện là thở nhanh, thở co kéo, thở rên, tím tái, chụp X.quang phổi: lưới hạt mờ.
+ Viêm phế quản phổi: biểu hiện là sốt hoặc hạ thân nhiệt, khò khè,thở nhanh, tím tái, rút lõm lồng ngực, nghe phổi có ran ẩm to vừa nhỏ hạt và ran nổ một hoặc hai bên phổi, chụp X.quang có hình ảnh tăng đậm xung quanh rốn phổi hoặc có nốt mờ rải rác lan toả ở phổi.
+Cơn ngừng thở: biểu hiện là ngừng thở > 20 giây, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim.
-Biểu hiện suy hô hấp trước khi thở NCPAP: rút lõm lồng ngực, tím tái, thở rên, cơn ngừng thở, đùn bọt cua, SpO2.
*Các chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng
-Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite, bạch cầu.
-Sinh hoá máu: glucose, protein toàn phần, bilirubin.
- Phân tích sự thay đổi các yếu tố tại các thời điểm thở NCPAP.
+ Sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng: tần số tim, nhịp thở, nhiệt độ, SpO 2
+ Áp lực thở NCPAP theo tuổi thai tại các thời điểm thở NCPAP.
+ Nồng độ oxy khí hít vào (FiO 2 ) theo tuổi thai tại các thời điểm
-Phân tích mối liên quan giữa kết quả của thở NCPAP với các yếu tố sau: + Tuổi thai (tuần).
+ Thời gian bắt đầu thở NCPAP.
+ Mức độ suy hô hấp: cơn ngừng thở, thở rên, rút lõm lồng ngực, tím tái. + Nhịp thở: bình thường là 40-60 lần/phút.
+ Tần số tim: bình thường là 140-160 lần/phút.
+ Nhiệt độ: < 36 0 5 là hạ thân nhiệt, 36 0 5 - 37 0 4 là bình thường, > 37 0 5 là tăng thân nhiệt.
- Tiêu chuẩn thành công với NCPAP [25]: Điều trị thành công với NCPAP khi:
+ Lâm sàng: nhịp thở, nhịp tim trở lại bình thường, trẻ hồng hào, hết rút lõm lồng ngực và di động ngược chiều ngực - bụng, SpO 2 ≥ 92 - 95% + Dừng NCPAP khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng trong nhiều giờ khi thở với FiO2 < 40% và áp lực < 4cmH2O.
- Tiêu chuẩn thất bại với NCPAP [25]: Điều trị thất bại với NCPAP khi:
Bệnh nhân thở NCPAP với FiO 2 > 60% và áp lực ≥ 10cmH 2 O mà còn có dấu hiệu:
+Ngừng thở dài hoặc có cơn ngừng thở > 20 giây kèm chậm nhịp tim. + Tím tái, tăng rút lõm lồng ngực,
+ SpO2 < 85% trên 3 lần/1giờ theo dõi liên tục.
Các bệnh nhân thất bại với NCPAP được chúng tôi đặt nội khí quản.
- Tiêu chuẩn xác định biến chứng [25], [47]:
+ Tràn khí màng phổi: bệnh nhân tím tái, khó thở tăng lên, chụp X.quang tim phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi, chọc hút màng phổi ra khí.
+ Tràn khí trung thất: bệnh nhân tím tái, khó thở tăng lên, chụp X.quang tim phổi có hình ảnh tràn khí trung thất.
+Sốc: do hậu quả của việc cản trở máu tĩnh mạch về tim, giảm thể tích tâm trương làm giảm cung lượng tim Biểu hiện bằng bệnh nhân kích thích vật vã, mạch nhanh nhỏ hoặc không bắt được mạch, nổi vân tím trên da dấu hiệu Refill > 2 giây có thể kèm theo các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên + Tăng áp lực nội sọ
+ Chướng bụng, nôn trớ do hơi vào dạ dày
+ Loét mũi do cố định canuyn
Sơ sinh non tháng có chỉ định thở NCPAP
Thở NCPAP với thông số ban đầu
Giảm dần FiO 2 (10%) và PEEP (1cmH2O) sau mỗi giờ
Trẻ tím Nhịp thở >60 lần/phút SpO2 < 90%
Tăng dần FiO2 (10%) và PEEP (1cmH 2 O) sau mỗi giờ
Tím, ngừng thở Nhịp thở > 60 lần/phút SpO2 < 90% Đặt nội khí quản Thở máy
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu
- Các chỉ số lâm sàng được thăm khám, đánh giá, theo dõi bởi học viên và các bác sỹ chuyên khoa Nhi theo mẫu thống nhất.
-Các chỉ số cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm sinh hoá, huyết học tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
+ Chụp X.quang tim phổi: tại khoa X.quang - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
- Máy hỗ trợ thở KSE - CPAP: của hãng KSE Medical
- Pulse Oximeter: để theo dõi SpO 2
- Tiệt trùng: dây dẫn, bình làm ấm, làm ẩm oxy và bình tạo áp lực bằng viên Presept 2,5g (mỗi viên chứa 50% dichlorocyanurate)
Chúng tôi áp dụng quy trình thở NCPAP của Bệnh viện Nhi Trung ương. Chuẩn bị trước khi thở NCPAP:
+ Máy CPAP và sonde mũi được tiệt trùng trước khi sử dụng.
+Giải thích cho gia đình bệnh nhân.
+ Các bệnh nhân đều có phiếu theo dõi theo mẫu đã được thiết kế để ghi nhận các triệu chứng lâm sàng: nhịp thở, nhịp tim, tím tái…
+ Đánh giá tuổi thai của trẻ theo bảng đánh giá tuổi thai
+ Dùng Máy Pulse - Oximeter theo dõi SpO2.
+ Lấy máu làm xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu.
+ Chụp X.quang tim phổi nếu tình trạng trẻ cho phép, cấy máu (nếu cần).
- Tiến hành cho thở NCPAP:
+Áp lực đặt ban đầu áp lực từ 5 đến 7cmH 2 O tuỳ theo tuổi thai của trẻ. + FiO 2 khởi đầu khoảng 60% tuỳ tình trạng bệnh nhân sao cho có thể duy trì SpO2 > 92%.
+ Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt, tình trạng lâm sàng cải thiện và SpO 2 vẫn trong khoảng 90 - 95% thì sẽ giảm dần FiO2 cứ 10% sau mỗi giờ và giảm dần áp lực cứ 1cmH2O sau mỗi 30 phút đến 1 giờ.
+ Nếu bệnh nhân đáp ứng không tốt thì tăng dần FiO2 cứ 10% sau mỗi giờ và tăng dần áp lực cứ 1cmH2O sau mỗi 30 phút đến 1 giờ.
-Dừng thở NCPAP khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng trong nhiều giờ khi thở FiO 2 < 40% và áp lực < 4cmH 2 O.
-Các biện pháp điều trị khác:
+Điều chỉnh nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan
+Kháng sinh chống nhiễm khuẩn.
+Dinh dưỡng qua sonde ăn hoặc qua đường tĩnh mạch.
+Chống xuất huyết, chiếu đèn điều trị vàng da
- Đánh giá kết quả: bệnh nhân trong lô nghiên cứu sẽ được đánh giá ở các thời điểm:
+ Thời điểm ban đầu: là thời điểm bệnh nhân có chỉ định thở NCPAP.
Có thể là bệnh nhân mới vào khoa hoặc bệnh nhân đang điều trị trong khoa mà suy hô hấp nặng lên, không đáp ứng với thở oxy qua canuyn mũi.
+ Thời điểm dừng thở NCPAP: thành công hoặc thất bại với NCPAP tuỳ theo từng bệnh nhân.
Theo thống kê y học, sử dụng phần mềm Epi- info 6.04
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số lƣợng Tỉ lệ (%)
Can thiệp khi đẻ Mổ lấy thai 23 17,7
Tỉ lệ trẻ nam cao hơn trẻ nữ (63,0% so với 37,0%), lứa tuổi gặp nhiều nhất là 28 - 32 tuần chiếm 46,9%, trẻ có cân nặng 1500 - 2500gram chiếm 67,7%,trẻ được đẻ thường chiếm 78,5%, trẻ sinh tại Bệnh viện ĐKTƯTN chiếm63,8%, nhập viện trước 24 giờ chiếm 93,8%.
Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện
Triệu chứng lâm sàng n Tỉ lệ (%)
Rút lõm Có 38 29,2 lồng ngực
Không 92 70,8 Đùn bọt cua Có 29 22,3
Trương lực cơ Có 30 23,0 giảm Không 100 77,0
Triệu chứng gặp nhiều nhất là tím chiếm 94,6%, sau đến thở rên 46,9% và cơn ngừng thở 33,8%, những triệu chứng ít gặp hơn là rút lõm lồng ngực,đùn bọt cua và giảm trương lực cơ.
Bảng 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng theo tuổi thai của trẻ
Tuổi thai ≤ 32 tuần > 32 tuần p Các chỉ số
Các chỉ số huyết học đều ở mức bình thường, tuy nhiên lượng protein toàn phần thấp, nhóm trẻ dưới 32 tuần có lượng protein thấp nhất (p < 0,05).
Bảng 3.4 Đặc điểm về X.quang lúc nhập viện.
Kết quả X.quang n Tỉ lệ %
Có 41 bệnh nhân được chụp X.quang phổi, kết quả cho thấy hình ảnh viêm phổi gặp nhiều nhất chiếm 58,5%, hội chứng màng trong là 14,7%.
Biểu đồ 3.1 Số ngày thở NCPAP của trẻ suy hô hấp cấp.
Nhận xét: số ngày thở NCPAP ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 11 ngày, trẻ thở NCPAP trong một ngày chiếm tỉ lệ là 33,1%, trong 2 ngày là 31,5%.
Bảng 3.5 Thời gian thở NCPAP theo tuổi thai
Nhận xét: số ngày thở NCPAP trung bình của trẻ là 2,6 ± 2,0 ngày.
Tần số Tần số tim (lần/phút) tim Trước thở Sau 6 giờ p
Tuổi thai NCPAP Sau 24 giờ
Sau điều trị 6 giờ tần số tim ở cả 2 nhóm tuổi thai đều giảm, giảm nhất ở nhóm trẻ dưới 32 tuần, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.7 Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị
Sau điều trị 6 giờ nhịp thở giảm, sau 24 giờ điều trị tần số thở của trẻ giảm rõ rệt có ý nghĩa ở tất cả các nhóm trẻ (p