Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên không tăng tiết qua đường xoang bướm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN - - ĐỒNG QUANG TIẾN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN KHÔNG TĂNG TIẾT QUA ĐƢỜNG XOANG BƢỚM Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS ĐỒNG VĂN HỆ THÁI NGUYÊN - 2010 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Đồng Quang Tiến LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới Thầy hướng dẫn khoa học: PGS TS Đồng Văn Hệ, trưởng phòng Nghiên cứu Khoa học CNTT, Bác sỹ điều trị Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức Người dạy bảo, động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập Người tận tình giúp đỡ truyền đạt kinh nghiệm q báu giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Khoa Sau đại học trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Ban Giám đốc, Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Khoa Gây mê Hồi sức, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đã giúp đỡ tơi q trình học tập thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy hội đồng đánh giá đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp dành thời gian quý báu để kiểm tra, góp ý, hướng dẫn nghiên cứu, giúp đỡ sửa chữa điểm thiếu sót luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bệnh nhân người thân họ hết lòng cộng tác giúp đỡ tơi q trình làm luận văn Và cuối cùng, với tất tình yêu lịng biết ơn vơ hạn, tơi xin gửi tới người thân gia đình Cảm ơn cha mẹ sinh con, nuôi dưỡng chắp cánh cho thực ước mơ Thái Nguyên, ngày 12 tháng 12 năm 2010 Đồng Quang Tiến MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu 1.2 Sinh lý tuyến yên 1.3 Sinh lý bệnh tuyến yên 1.4 Giải phẫu bệnh phân loại .11 1.5 Chẩn đoán u tuyến yên 11 1.6 Điều trị u tuyến yên không tăng tiết 20 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu .30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nhóm nghiên cứu .30 2.2 Phương pháp nghiên cứu .30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 31 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu 31 2.3 Xử lý số liệu 41 2.4 Đạo đức nghiên cứu 41 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm lâm sàng .42 3.1.1 Tuổi giới .42 3.1.2 Tiền sử bệnh u tuyến yên 43 3.1.3 Các chuyên khoa khám ban đầu .44 3.1.4 Thời gian từ xuất triệu chứng đến khám bệnh 44 3.1.5 Lý vào viện .44 3.1.6 Triệu chứng vào viện 45 3.2 Cận lâm sàng .46 3.3 Đường mổ 53 3.4 Đặc điểm phẫu thuât 53 3.5 Biến chứng sau phẫu thuật 54 3.6 Kết sớm sau phẫu thuật 55 3.6.1 Kết mô bệnh học 55 3.6.2 Những thay đổi lâm sàng .55 3.6.3 Thay đổi nội tiết 56 3.7 Kết sau phẫu thuật tháng 56 3.7.1 Lâm sàng 56 3.7.2 Kết chụp kiểm tra sau phẫu thuật 57 3.7.3 Nội tiết 60 Chƣơng BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm lâm sàng .61 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 65 4.3 Chỉ định mổ 70 4.4 Những thuận lợi khó khăn phương pháp mổ vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm 71 4.5 Kết sau phẫu thuật .73 4.6 Biến chứng 78 BỆNH ÁN MINH HỌA 79 KẾT LUẬN 82 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .82 Kết phẫu thuật u tuyến yên không tăng tiết qua đường xoang bướm 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC NHỮNG KÍ HIỆU VIẾT TẮT ACTH Adreno Corticotropin Hormone CLVT Cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng từ FSH Folliche Simulating Hormone GH Growth Hormone LH Luteinizing Hormone PRL Prolactin TSH Thyroid Stimulating Hormone DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tiền sử điều trị bệnh u tuyến yên 43 Bảng 3.2 Các chuyên khoa khám 44 Bảng 3.3 Thời gian từ có triệu chứng đến khám giới .44 Bảng 3.4 Lý vào viện .45 Bảng 3.5 Các triệu chứng vào viện 45 Bảng 3.6 Hình ảnh xoang bướm phim chụp cắt lớp vi tính 47 Bảng 3.7 Tỷ trọng khối u phim chụp cắt lớp vi tính .48 Bảng 3.8 Sự xâm lấn khối u CLVT .49 Bảng 3.9 Đặc điểm hố yên phim chụp cộng hưởng từ 49 Bảng 3.10 Đặc điểm xoang bướm phim chụp cộng hưởng từ 49 Bảng 3.11 Sự xâm lấn khối u 52 Bảng 3.12 Phân loại dựa theo thay đổi cấu trúc xương hố yên (Hardy, Wilson) 52 Bảng 3.13 Phân loại dựa theo mức độ xâm lấn khối u (Hardy) .53 Bảng 3.14 Đặc điểm phẫu thuật 53 Bảng 3.15 Các biến chứng sau mổ .54 Bảng 3.16 Kết giải phẫu bệnh 55 Bảng 3.17 Kết sớm thị lực bệnh nhân sau mổ 55 Bảng 3.18 Kết sớm triệu chứng đau đầu bệnh nhân sau mổ .56 Bảng 3.19 Kết thị lực bệnh nhân sau mổ tháng .57 Bảng 3.20 Kết triệu chứng đau đầu bệnh nhân sau mổ tháng 57 Bảng 3.21 Kết chụp phim kiểm tra sau phẫu thuật 58 Bảng 3.22 Đánh giá kết theo kích thước khối u 58 Bảng 3.23 Đánh giá kết theo thay đổi cấu trúc xương hố yên (Hardy, Wilson 59 Bảng 3.24 Đánh giá kết theo mức độ xâm lấn khối u (Hardy) .60 Bảng 4.1 Kết so sánh với tác giả .61 Bảng 4.2 Tỷ lệ biến chứng số tác giả nước 78 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 42 Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi giới .43 Biểu đồ 3.3 Xét nghiệm nội tiết .46 Biểu đồ 3.4 Tín hiệu phim CHT 50 Biểu đồ 3.5 Bắt thuốc đối quang từ .50 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Giải phẫu tuyến yên Hình 1.2 Mạch máu tuyến yên Hình 1.3 Các nội tiết tố tuyến yên Hình 2.1 Gây tê niêm mạc 34 Hình 2.2 Rạch niêm mạc lợi bóc tách .35 Hình 2.3 Bóc tách tạo đường hầm đặt van Hardy .36 Hình 2.4 Mở thành trước sau xoang bướm 36 Hình 2.5 Định vị C-arm Navi 37 Hình 2.6 Rạch màng cứng lấy u .37 Hình 2.7 Kiểm tra sau lấy u C-arm Navi 38 Hình 2.8 Đóng vết mổ đặt ống dẫn lưu 38 Hình 3.1 Hố yên giãn rộng 47 Hình 3.2 Đáy hố yên bị ăn thủng u chui vào xoang bướm CLVT 47 Hình 3.3 Bắt thuốc cản quang CLVT 48 Hình 3.4 Hố yên xoang bướm CHT .50 Hình 3.5 Tín hiệu CHT 51 Hình 3.6 Bắt thuốc đối quang từ 51 Hình 3.7 Xâm lấn u CHT 52 Hình 3.8 So sánh trước sau mổ (Bn Phạm Thị Ph 35t) 59 Hình 3.9 So sánh trước sau mổ (Bn Hoàng Thị Th 46t) 60 Hình 4.1 Hình ảnh chụp CLVT CHT trước mổ (Bn Phạm Ngọc C 28t) 81 Hình 4.2 Hình ảnh chụp CHT sau mổ 15 tháng (Bn Phạm Ngọc C 28t) 81 88 40 Mortini P, Losa M, Bochi N (2005), “Results of Transphenoidal surgery in a large series of patients with pituitary adenoma”, Neurosurgery Journal 56, pp 1222-1233 41 Mortini P, Barzaghi R, et al (2007), “Surgical treatment of giant pituitary adenomas: strategies and results in a series of 95 consecutive patients”, Neurosurgery 60, pp 993-1004 42 Mirchev et al (2006), “Navigational guidance in transsphenoidal pituitary adenoma surgery”, GMS CURAC Doc 04, pp 1-7 43 Nomikos P, Ladar C, Fahlbusch R, et al (2004), “Impact of primary surgery on pituitary function in patients with nonfunctioning pituitary adenomas a study on 721 patients”, Acta Neurochirurgica 146, pp 27–35 44 Ohta T, Moritake K, Nagasawa S (1995), Pituitary adenoma, Kyoto: Kinpodo Publishing Company, pp 152-157 45 Partington M.D., Davis D.H., Laws E.R., Scheithauer B.W (1994), “Pituitary adenomas in childhood and adolescence: results of Transsphenoidal surgery”, J Neurosurg 80, 209-216 46 Park P et al (2004), “The role of radiation therapy after surgical resection of nonfunctioning pituitary macroadenomas”, Neurosurgery 55, pp 100-107 47 Picozzi P et al (2005), “Radiosurgery and the prevention of regrowth of incompletely removed nonfunctioning pituitary adenomas”, Journal of Neurosurgery 102, pp 71-74 48 Pollock B.E., Cochran J, et al (2008), “Gamma knife radiosurgery for patients with nonfunctioning pituitary adenomas: Results from a 15-year experience”, Int J Radiation Oncology Biol Phys 70, (5), pp 1325-1329 49 Rhoton A L Jr (1996), “Microsurgical anatomy of the sellar region”, Neurosurgery, McGraw-Hill, Second edition, pp 1243-1252 89 50 Saito K, Kuwayama A, Yamamoto N, Sugita K (1995), “The transsphenoidal remove of nonfunctioning pituitary adenomas with suprasellar extensions: The open sella method and intentionally staged operation”, Neurosurgery 36, pp 668-675 51 Samuels M.H (2003), “Nonfunctioning Pituitary Tumors”, Management of Pictuitary Tumors, Humana Press Second Edition, 77-94 52 Van L.E., Grotenhuis J.A., Meijer E (1991), “Results of follow up after removal of nonfunctioning pituitary adenomas by trancranial surgery”, Br J Neurosurg 5, pp 129-133 53 Vance M.L., Mauras N (1999), “Growth hormone therapy in adults and children”, N Engl J Med 341, pp 1206-1216 54 Vance M.L., Laws E.R (2005), “Role of medical therapy in the mạnagement of Acromegaly”, Neurosurgery 56, pp 877-885 55 Weiss M.H., Krieger M.D (2000), “Transsphenoidal Approach for Nonfunctioning macroadenomas”, Techniques in Neurosurgery 6, (4), pp 266-274 56 Yamada S, et al (1991), “Morphological study of of clinically nonfunctioning pituitary adenomas in patients under 40 years of age”, Journal of Neurosurgery 75, pp 902-905 57 Young W.F., Scheithauer B.W., Kovacs K.T., Horvath E, Davis D.H., Randall R.V (1996), “Gonadotropin adenoma of the pituitary gland: a clinicopathologicanalysis of 100 cases”, Mayo Clin Proc 71, pp 649 –656 58 Young W.F (2001), “Clinically nonfunctioning pituitary adenomas”, Diagnosis and Management of Pituitary tumors, Humana Press Edition, pp 343-352 90 59 Zhang X, Fu La, Liu W.P., Fei Z, Zhang Z.W., Zhang Z.N (1996), “Main technical points of transsphenoidal microsurgical removal for large pituitary adenomas”, J Modern Oper Surg 1, pp 93-95 60 Zhang X, Fei Z, Zhang J, Fu L, Zhang Z , Liu W, Chen Y (1999), “Management of nonfunctioning pituitary adenomas suprasellar extensions by transsphenoidal microsurgery”, Surg Neuro 52, pp 380- 385 91 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU MỔ VI PHẪU U TUYẾN YÊN KHƠNG TĂNG TIẾT QUA ĐƢỜNG XOANG BƢỚM Hành chính: Họ tên Giới Địa chỉ: Tel NR: Nghề nghiệp: Tuổi Di động: Ngày vào viện: Ngày RV: Tiền sử bệnh u tuyến yên: Mổ Không mổ Số lần mổ Xạ trị Điều trị nội Khác Lâm sàng: Lý vào viện: Nơi khám đầu tiên: Thần kinh Mắt Nội tiết Sản khoa Chuyên khoa khác Thời gian bắt đầu bệnh: Bệnh sử: Đau đầu: Buồn nôn, nôn; Mệt mỏi (khơng muốn làm việc, khơng có sức…): Nhìn mờ mắt (Thị lực P, T) Nhìn mờ nhanh Bán manh (P,T) Sụp mí mắt (P,T) Nhìn mờ hai mắt (Thị lực P, T) Nhìn mờ dần Nhìn mờ đột ngột Bán manh ¼ Đau nhức mắt, hố mắt… Nhìn đơi 92 Lác mắt (liệt III, IV, V) Đau nửa mặt (liệt V) Mất kinh nguyên phát Mất kinh thứ phát Có Chưu có vợ (chồng) Rối loạn giấc ngủ Bất lực Mất ngon miệng Đái nhạt Khát nhiều Chảy máu mũi Vô sinh Tắc mũi Đái nhiều Mất ngửi Chảy nước não tủy mũi Hội chứng thùy trán (quên, giảm trí nhớ) Hội chứng thùy thái dương(động kinh) Hơn mê (đau đầu, nhìn mờ nhanh, bán mê, mê) Khơng có dấu hiệu lâm sàng (phát tình cờ) Cận lâm sàng Xét nghiệm nội tiết: Ghi Prolactin GH Xquang quy ƣớc: Không Cortisol Bình thường LH FSH Hố yên rộng TSH Khác CLVT: Hố n rộng, mịn Sàn hố n: Bình thường Hố yên to, sàn hố yên nguyên vẹn Đáy hố yên lồi vào xoang bướm Xoang bướm rõ Kích thước khối Đáy hố yên bị ăn thủng U xân lấn phần Tăng tỷ trọng U xâm lấn hoàn toàn Giảm tỷ trọng Xâm lấn (XL) sang bên (P,T) XL lên sang bên (P,T) Tăng giảm tỷ trọng Chảy máu u Nang XL lên 93 Bắt thuốc Không bắt thuốc XL xuống XL xoang bướm XL não thất III XL hố sau XL lên trên, xuống dưới, bên Não thất giãn CHT: Hố yên rộng, mòn Sàn hố yên mỏng Sàn hố yên dày Xoang bướm rõ U xâm lấn phần Kích thước khối Tăng tín hiệu T1 Giảm tín hiệu T1 Tăng giảm tín hiệu T1 Tăng tín hiệu T2 Giảm tín hiệu T2 Tăng giảm tín hiệu T2 Chảy máu u Nang Bắt thuốc đối quang từ XL lên U xâm lấn hồn tồn Khơng bắt thuốc XL sang bên (P,T) XL lên sang bên (P,T) XL xuống XL xoang bướm XL não thất III XL hố sau XL lên trên, xuống dưới, bên Não thất giãn Phân loại theo mức độ xâm lấn u: Giai đoạn A, B, C, D, E Điều trị: Điều trị nội trước mổ Định vị: C-arm Không điều trị nội trước mổ Navigation Đường mổ: Qua xoang bướm-lỗ mũi Chảy máu mổ Ép surgicel Rò nước não tủy mổ Lấy hết u Qua xoang bướm-miệng Thắt động mạch cảnh Khác Vá dò mỡ Vá dò vật liệu khác Lấy gần hết u Lấy phần nhỏ Sinh thiết u Điều trị não úng thủy Gây mê: NKQ Truyền máu (ml) Biến chứng gây mê Biến chứng sau mổ: Chảy máu não thất Máu tụ não Hôn mê Chảy máu màng mềm Thiếu máu đ/m não Liệt nửa người Tổn thương đ/m cảnh Rò NNT qua mũi Viêm màng não 94 Liệt vận nhãn Xử lý biến chứng: Mổ lấy máu tụ Mổ vá dò NNT Khác Giải phẫu bệnh: Kết sau mổ: Sống Chết (lý do): Thị lực: Tăng Không thay đổi Giảm Đau đầu: Tăng Không thay đổi Giảm Hết Bất lực Xét nghiệm nội tiết Ghi Prolactin GH Cortisol LH FSH Chụp kiểm tra so sánh với trước mổ theo kích thước, độ, giai đoạn: Hết u U nhỏ U không đổi U lớn Ngày….tháng…năm… Người điều tra TSH 95 HÌNH ẢNH MINH HỌA Thị trường mắt trái thu hẹp Thị trường mắt phải bình thường Hình 1.1 Thị trƣờng bệnh nhân u tuyến yên Trước bị bệnh Sau năm bị bệnh Sau 20 năm Hình 1.2 Hình ảnh ngƣời mắc bệnh u tuyến yên tăng tiết GH 96 Hình 1.3 Một bệnh nhân u tăng tiết ACTH Hố yên bình thường Hố yên giãn rộng Hình 1.4 Chụp xquang hố yên Hình 1.5 U tuyến yên phim chụp CLVT 97 Hình 1.6 Microadenoma phim CHT Hình 1.7 Macroadenoma phim CHT Hình 1.8 Phân loại theo mức độ phá hủy xƣơng (Hardy, Wilson) 98 Hình 1.9 Phân loại theo mức độ xâm lấn u (Hardy) Hình 1.10 Giải phẫu bệnh u tuyến yên Hình 1.11 Các đƣờng mổ vào tuyến yên 99 Hình 1.12 Phƣơng pháp mổ Shloffer Hình 1.13 Phƣơng pháp mổ Kanavel 100 Hình 1.14 Phƣơng pháp Halstead Hình 1.15 Phƣơng pháp Cushing Hình 1.16 Phƣơng pháp mổ Hardy 101 Hình 1.17 Máy Gamma knife 102