ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
234 hồ sơ bệnh án của bệnh nhi được chẩn đoán xác định là VRT cấp và phẫu thuật nội soi trong thời gian từ 01/1/2014 - 31/3/2015 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Được chẩn đoán sau mổ là VRT cấp.
- Được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm.
* Tiêu chuẩn xác định VRT:
- Dựa vào kết quả khi phẫu thuật với hình ảnh ruột thừa bị viêm: Ruột thừa viêm mủ chưa vỡ, ruột thừa xung huyết.
-Dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý với hình ảnh: Thâm nhiễm bạch cầu, thoái hóa mủ (đây là tiêu chuẩn vàng).
-Bệnh nhân có cắt RT nhưng không phải do viêm hoặc VRT đã vỡ gây viêm phúc mạc hay áp xe RT.
-Không đầy đủ thông tin cần nghiên cứu trong hồ sơ bệnh án.
2.1.3 Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/1/2014 đến tháng 31/3/2015.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Lấy tất cả hồ sơ bệnh án được lưu trữ hồi cứu được chẩn đoán xác định là viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh trong thời gian từ 01/1/2014 đến 31/3/2015.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Một số dặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Một số đặc điểm lâm sàng
*Thông tin chung về bệnh nhân:
- Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị ở các tuyến trước.
- Thời gian bị bệnh trước khi đến viện (giờ).
- Triệu chứng toàn thân: Thân nhiệt của bệnh nhân được lấy ở hõm nách và được chia ra làm các mức độ:
+Đau bụng: Đau bụng ở hố chậu phải.
+ Vị trí khởi phát của đau: Vùng thượng vị, quanh rốn, đau hố chậu trái sau khu trú về HCP.
+Thời gian từ khi xuất hiện cơn đau đầu tiên đến khi vào viện.
Buồn nôn, nôn, chán ăn.
+Phản ứng thành bụng HCP.
- Siêu âm bụng: Kích thước ruột thừa.
Ghi nhận kết luận siêu âm ruột thừa được chia làm 2 nhóm:
+ Có VRT cấp: Siêu âm mô tả có hình ảnh VRT rõ hoặc nghi ngờ có VRT (kết quả dương tính).
+ Không có VRT: Siêu âm khẳng định không có VRT (kết quả âm tính).
- Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Thâm nhiễm BC, thoái hoá mủ.
2.3.2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Đánh giá trong mổ
-Phương pháp phẫu thuật: Nội soi cắt ruột thừa; nội soi chuyển mổ mở.
-Thời gian phẫu thuật (phút): Là thời gian tính từ lúc rạch da cho đến khi đóng xong vết mổ.
- Những khó khăn gặp phải trong mổ, và những biến chứng gặp phải.
- Tổn thương ruột thừa trong mổ và chẩn đoán sau mổ.
+Ruột thừa: Vị trí, tính chất.
Dài (cm), đầu ruột thừa có giả mạc, chưa có giả mạc
Vị trí bình thường: Ở HCP.
Vị trí bất thường: Ruột thừa sau manh tràng, dưới gan, tiểu khung.
Trong lòng ruột thừa có sỏi phân không.
+Dịch ổ bụng: Trong, đục, mủ, không thối, có thối.
+Phản ứng của các quai ruột, mạc nối lớn: Không dính hay có dính.
-Thời gian có trung tiện sau mổ (thời gian liệt ruột sau mổ): Tính từ khi sau mổ đến khi bệnh nhân trung tiện được Tính theo giờ có trung tiện sau mổ:
- Tình trạng vết mổ có nhiễm trùng hay không.
- Tổng số ngày điều trị (ngày).
- Tình trạng khi ra viện: Khỏi, có biến chứng (áp xe trong ổ bụng, tắc ruột dính, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn điện giải ), tử vong.
*Tìm hiểu một số ảnh hưởng đến chẩn đoán muộn
- Phát hiện triệu chứng khởi phát (phát hiện muộn do cha mẹ, do bác sỹ, triệu chứng không điển hình).
- Xử trí của y tế cơ sở.
- Phát hiện bệnh và điều trị của tuyến.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả khi ra viện
Tốt: Trung tiện có dưới 48 giờ; Không nhiễm trùng vết mổ; không có biến chứng phẫu thuật, đau ít.
Khá: Trung tiện sau 49- 72 giờ, không nhiễm trùng, có biến chứng phù nề nhẹ vết mổ.
Xấu: Có biến chứng thủng đường tiêu hóa, áp xe tồn dư, nhiễm trùng vết mổ, chảy máu mạc treo ruột thừa phải mổ lại.
Phương pháp phẫu thuật
a) Phương tiện và dụng cụ
*Hệ thống video - bơm hơi phúc mạc
- Nguồn sáng, ống dẫn sáng và hệ thống kính camera.
- Màn hình và hệ thống băng ghi hình.
- Các Trocart 5mm, 10mm có van bảo vệ dùng để chọc qua thành bụng và đưa dụng cụ mổ vào ổ bụng
- Các kìm phẫu thuật để cầm nắm (grasper) 5mm.
- Một kìm phẫu tích để bóc tách tổ chức 5mm.
- Kéo cắt, đốt điện (đơn cực,lưỡng cực).
- Que nhựa xỏ chỉ (Endoloop).
- Túi Plastic để đựng ruột thừa.
Hình 1.2 Màn hình và dụng cụ mổ nội soi tại Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh b) Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Khám lâm sàng + xét nghiệm chẩn đoán: Bệnh nhân vào viện được bác sĩ khám lâm sàng và chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng Khi chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp sẽ có chỉ định mổ cấp cứu.
- Khám tổng quát về gây mê toàn thân: Để đảm bảo cuộc mổ an toàn.
- Loại trừ các chống chỉ định về mổ nội soi ổ bụng: Nếu không có chống chỉ định mổ nội soi thì bệnh nhân sẽ được giải thích về cách thức mổ bằng phương pháp nội soi Chỉ mổ bằng phương pháp này khi bệnh nhân đồng ý.
- Thông tiểu. c) Các bước thực hiện trước khi tiến hành mổ thực sự
- Bệnh nhân được gây mê toàn thân.
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay dang ngang Sau khi đặt xong Trocar vào ổ bụng bệnh nhân sẽ được đặt tư thế đầu dốc 30 0 , nghiêng trái 30 0
- Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, người phụ đứng trên phẫu thuật viên, tít dụng cụ đứng bên kỹ thuật viên, màn hình đặt trước mặt phẫu thuật viên nếu có thêm màn hình thứ 2 thì đặt ở phía chân của bệnh nhân. d) Các bước tiến hành
* Bơm hơi phúc mạc và đặt các Trocars:
Bơm hơi phúc mạc kỹ thuật kín qua kim Veress: Phẫu thuật viên dùng dao mổ rạch ra một đường kích thước 10mm cạnh rốn, càng sát rốn càng tốt. Sau khi rạch hết lớp da, người phụ dùng tay nhấc thành bụng trước của bệnh nhân lên nhằm tránh các tai biến khi chọc kim PTV dùng kim Veress chọc vuông góc với thành bụng qua đường rạch da trên.
Khi qua hết lớp cân cơ sẽ có cảm giác hẫng tay, để kiểm tra xem kim đã vào khoang bụng hay chưa PTV dùng một bơm tiêm chứa nước bơm qua kim nếu thấy nước vào dễ dàng, cảm giác bơm nhẹ thì bắt đầu lắp ống bơm CO2, áp lực đặt ở mức hằng định 12mmHg tương ứng 2,7lít CO2 trong ổ bụng.
- Dưới sự hướng dẫn của camera trong ổ bụng sau khi đã bơm hơi phúc mạc thì việc đặt Trocars khác trở nên dễ dàng Tuy nhiên cẩn thận động mạch thượng vị dưới mà có thể thấy khi thành bụng mỏng ở bệnh nhân gầy.
Vị trí các Trocars khác:
+Trocars 10mm ở hố chậu trái: Đây là kênh làm việc chính.
+Trocars 5mm ở hố chậu phải: Đây là kênh hỗ trợ.
+ Trocars thứ 4: 5mm hay 10mm đặt ở mạng sườn phải trong trường hợp khó như dính nhiều, viêm RT sau manh tràng…[6], [19], [23], [32].
Thăm dò ổ bụng và tình trạng ruột thừa: Thăm dò ổ bụng và tìm ruôt thừa và đánh giá tình trạng ruột thừa viêm, dịch vùng hố chậu phải và các tạng lân cận đưa ra quyết định tiếp tục mổ nội soi hay mở. e) Cắt ruột thừa
- Dùng một dụng cụ kẹp 5mm đưa qua Trocars 5mm ở hố chậu phải nâng RT lên để bộc lộ mạc treo RT Mạc treo RT cùng với động mạch RT có thể được phẫu tích theo một trong bốn cách qua Trocars 10mm ở hố chậu trái, đốt điện, bằng clip, buộc chỉ dung nút buộc ngoài cơ thể, bằng kẹp nội soi (endoscopic tapler), đối với những người mới bắt đầu mổ nội soi nên áp dụng hai phương pháp đầu.
- Sau khi phẫu tích mạch treo RT đến sát gốc RT dùng chỉ Endoloop buộc sát gốc RT dùng một nơ nữa hay 1 clip cặp ở RT cách gốc RT # 15mm. Cắt RT giữa hai nơi chỉ và cách nơ ở phía gốc ít nhất 5mm để khỏi tuột Có thể dùng clip thay vì bằng Endoloop như trên.
- Không cần vùi mỏm RT.
- Đưa RT ra ngoài: Nguyên tắc là tránh tiếp xúc RT với thành bụng:
+ Nếu đường kính RT < 10mm thì kéo trực tiếp qua Trocars 10mm.+ Nếu đường kính > 10mm thì cho nó vào một túi Plastic qua hay ngón cái của một găng tay vô khuẩn rồi đưa ra ngoài qua lỗ ở thành bụng, rạch rộng nếu cần thiết.
- Tưới rửa ổ bụng nếu cần.
- Tháo hơi ổ bụng và đóng bụng.
Kỹ thuật cắt RT ngoài ổ bụng:
Sau khi thăm dò ổ bụng xác định RT, bóc tách, gỡ dính đưa RT và mạc treo ra ngoài sau đó tiến hành cắt RT và mạc treo theo phương pháp cổ điển. Sau khi cắt xong cầm máu kỹ đưa phần ruột còn lại vào ổ bụng.
Cũng giống như kỹ thuật cắt ruột thừa trong ổ bụng nhưng mạc treo RT đã được cắt bỏ qua nội soi trước khi kéo RT ra. f) Kiểm tra ổ bụng, đặt dẫn lưu
Sau khi cắt ruột thừa, cho ruột thừa vào túi lấy bệnh phẩm và đưa ra ngoài ổ bụng qua lỗ trocar 10mm Kiểm tra đoạn cuối hồi tràng Đặt dẫn lưu ổ bụng vùng hố chậu nếu cần thiết. g) Khâu lại thành bụng: Tại lỗ trocar ở gần rốn nên khâu 2 lớp cân cơ và da
Các lỗ trocar còn lại chỉ cần khâu da.
Hệ thống nội soi Đặt trocar
Bơm hơi khí CO2 Tìm ruột thừa
Giải phóng mạc treo ruột thừa Lấy ruột thừa qua túi Plastic
Hình ảnh ruột thừa được cắt bỏ Băng vô trùng
Hình 1.3 Các bước kỹ thuật mổ nội soi ruột thừa tại Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh
(Bệnh nhân Nguyễn Văn T 15 tuổi - Số hồ sơ 701)
Thay đổi về kỹ thuật trong cắt RT nội soi
*Thay đổi về vị trí Trocars
-Nhiều người thích kỹ thuật kể trên vì các vết trọc Trocars đều nằm dưới đường bikini Vài phẫu thuật viên cảm thấy thuận tiện hơn khi quay vị trí các Trocars ở thấp theo ngược chiều kim đồng hồ: Trocars hố chậu phải ở đường giữa trên mu, hố chậu trái thì lên cao hơn Nếu sử dụng kỹ thuật này thì bàng quang phải rỗng.
-Có người thích Trocars 5mm ở mạng sườn phải và Trocars 10mm ở giữa trên mu hay ở hố chậu trái.
Khi có kinh nghiệm hơn, Trocars trái có thể giảm xuống còn 5mm Trong trường hợp này kính soi (Laparoscope 5mm) được sử dụng Toàn bộ phẫu thuật có thể được thực hiện chỉ bởi kính soi 5mm Mạc treo RT được phẫu tích bằng kẹp phẫu tích hay kéo đốt điện lưỡng cực Đến lúc lấy RT ra ngoài thì kính soi được chuyển sang trocars ở bên trái và RT được lấy qua Trocars ở rốn.
* Sử dụng kẹp nội soi (endoscopic Stapler)
Phương pháp thu thập và phân tích số liệu
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
Hồi cứu: Thu thập thông tin từ bệnh án của bệnh nhân VRT vào viện từ 01/1/2014 đến tháng 31/3/2015.
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Các thông tin về tình trạng bệnh và thông tin cá nhân khác của bệnh nhân được giữ bí mật.
- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cộng đồng, không nhằm mục đích gì khác.
- Quá trình nghiên cứu được sự đồng ý và cho phép của Sở Y tế Bắc Ninh, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh và Hội đồng khoa học trường Đại học
- Kết quả nghiên cứu được phản hồi lại cho Bệnh viện góp phần làm cho việc điều trị bệnh nhân ngày càng tốt hơn.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Phân bố các nhóm tuổi
Bảng 3.1 Phân bố các nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
-Nhóm từ 2-5 tuổi có 27 bệnh nhân (chiếm 11,5%); nhóm từ 6-10 tuổi có
91 bệnh nhân (chiếm 38,9%); nhóm từ 11-15 tuổi có 116 bệnh nhân (chiếm 49,6%).
-Trong nghiên cứu không có bệnh nhân nào dưới 2 tuổi.
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính
-Có 152 bệnh nhân nam (chiếm 65%) và 82 bệnh nhân nữ (chiếm 35%).
-Tỷ lệ nam/nữ là 1,85/1.
3.1.3 Nghề nghiệp của bố mẹ
Làm ruộng Kinh doanh Cán bộ CNVC 40%
Biểu đồ 3.2 Nghề nghiệp của bố mẹ
-95 trường hợp (40%) có bố mẹ làm nghề kinh doanh; bố mẹ làm cán bộ công nhân viên chức chiếm 28%; số còn lại 74 bệnh nhân (32%) có bố mẹ làm ruộng.
Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.2 Lý do vào viện
Lý do vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau bụng 234 100
- Tất cả bệnh nhân vào viện vì lý do đau bụng (100%).
- Không có bệnh nhân nào vào viện vì nôn, bụng chướng.
Bảng 3.3.Triệu chứng cơ năng
Cơ năng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau bụng 234 100
- Tất cả bệnh nhân đều có biểu hiện đau bụng (100%).
Nhiệt độ khi vào viện
Bảng 3.4.Thân nhiệt của bệnh nhân khi vào viện
Thân nhiệt Số bệnh nhân Tỷ lệ %
-Có 161 bệnh nhân biểu hiện sốt khi nhập viện (chiếm 68,8%).
-Có 72 bệnh nhân không sốt.
-Chỉ có 1 bệnh nhân hạ thân nhiệt (chiếm 0,4%).
Hố chậu phải Quanh rốn - HCP 99%
Biểu đồ 3.3 Vị trí khởi phát
- Đau bụng tại hố chậu phải (232 bệnh nhân, chiếm 99%); chỉ có 2 bệnh nhân đau bụng quanh rốn, sau đó khu trú hố chậu phải.
Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Phản ứng thành bụng HCP 234 100
-Tất cả bệnh nhân khi thăm khám đều có phản ứng thành bụng hố chậu phải (100%).
-Có 4 bệnh nhân biểu hiện tình trạng chướng bụng (chiếm 1,7%).
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu
Số lượng bạch cầu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
-Có 209 bệnh nhân (chiếm 89,3%) có biểu hiện tăng bạch cầu.
-10,3% bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường và chỉ có 1 bệnh nhân (0,4%) có số lượng bạch cầu giảm.
Hình ảnh siêu âm ổ bụng
Bình thường Theo dõi VRT Viêm ruột thừa
Biểu đồ 3.4 Hình ảnh siêu âm ổ bụng
-Siêu âm ổ bụng kết luận viêm ruột thừa ở 142 bệnh nhân (chiếm 61%); theo dõi viêm ruột thừa ở 76 bệnh nhân (chiếm 32%).
-16 bệnh nhân (chiếm 7%) có hình ảnh siêu âm ổ bụng bình thường.
Đánh giá kết quả điều trị
3.3.1 Các đặc điểm phẫu thuật
Bảng 3.7 Hình thức phẫu thuật
Hình thức Số bệnh nhân Tỷ lệ %
-Có 8 trường hợp bệnh nhân (chiếm 3,4%) chuyển sang mổ mở.
Tình trạng dịch ổ bụng khi phẫu thuật
Bảng 3.8 Tình trạng dịch ổ bụng khi phẫu thuật
Dịch ổ bụng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
-Có 63 bệnh nhân (chiếm 26,9%) có tình trạng ổ bụng bình thường.
-Có 125 bệnh nhân (chiếm 53,4%) có dịch ổ bụng trong ; tình trạng dịch đục gặp ở 35 trường hợp (chiếm 15%) ; tình trạng dịch mủ gặp ở 11 bệnh nhân(chiếm 4,7%).
Vị trí viêm ruột thừa
Hố chậu phải Sau manh tràng
Biểu đồ 3.5 Vị trí ruột thừa viêm
-215 bệnh nhân (chiếm 92%) có ruột thừa ở vị trí bình thường.
-19 bệnh nhân (chiếm 8%) có ruột thừa nằm ở sau manh tràng.
Hình ảnh đại thể ruột thừa khi phẫu thuật
Bảng 3.9 Hình ảnh đại thể ruột thừa khi phẫu thuật
Hình ảnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %
-Gốc ruột thừa bình thường gặp ở 221 bệnh nhân (chiếm 94,4%), gốc ruột thừa mủn gặp ở 13 bệnh nhân (chiếm 5,6%).
-Hình ảnh đại thể ruột thừa: xung huyết gặp ở 189 bệnh nhân (80,8%); mủ chưa vỡ gặp ở 45 bệnh nhân (19,2%).
-34 trường hợp bệnh nhân có sỏi phân (chiếm 14,5%).
-Tình trạng giả mạc gặp ở 62 bệnh nhân (26,5%).
-87,6% trường hợp bệnh nhân có đường kính ruột thừa viêm ≥6mm.
Kết quả giải phẫu bệnh ruột thừa sau mổ
Biểu đồ 3.6 Kết quả giải phẫu bệnh ruột thừa sau mổ
- Tình trạng thâm nhiễm bạch cầu gặp ở 174 bệnh nhân (chiếm 74,4%).
- Thoái hóa mủ gặp ở 74 trường hợp (chiếm 25,6%).
3.3.2 Đánh giá kết quả điều trị
Biểu đồ 3.7 Thời gian phẫu thuật
-Thời gian phẫu thuật trung bình là 40,4 13,2 phút; thời gian mổ ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là 100 phút.
Bảng 3.10 Thời gian trung tiện sau mổ Thời gian trung tiện Số bệnh nhân Tỷ lệ %
-Thời gian trung tiện trung bình là 12,5 6,8 giờ, sớm nhất là 8 giờ, muộn nhất là 20 giờ.
-Có 107 bệnh nhân trung tiện sau mổ 10-15 giờ chiếm đa số 45,7%.
Bảng 3.11 Số ngày điều trị
Số ngày điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ %
-Thời gian điều trị trung bình là 6,7 1,8 ngày; ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 16 ngày.
-Có 63 bệnh nhân nằm điều trị 6 ngày, chiếm tỷ lệ cao nhất 26,9%.
Biến chứng sớm sau mổ
Bảng 3.12 Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhiễm trùng vết mổ 5 2,1 Áp xe tồn dư 2 0,9
- Có 3% bệnh nhân mắc biến chứng sớm sau mổ: 5 bệnh nhân (2,1%) bị nhiễm trùng vết mổ; 2 bệnh nhân (0,9%) bị áp xe tồn dư sau mổ. Đánh giá kết quả sớm sau mổ
Bảng 3.13 Kết quả sớm sau điều trị
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ %
-Kết quả tốt sau điều trị chiếm 92,7%; kết quả khá chiếm 4,3%; chỉ có 3% bệnh nhân có kết quả trung bình.
Vị trí ruột thừa và kết quả điều trị
Bảng 3.14 Vị trí ruột thừa và kết quả điều trị
Kết quả Tốt Khá Xấu Tổng
Vị trí SL % SL % SL % SL %
-Trong số 217 bệnh nhân có kết quả điều trị tốt: 203 bệnh nhân ruột thừa ở vị trí bình thường, 14 bệnh nhân ruột thừa sau manh tràng.
-Vị trí ruột thừa và kết quả điều trị: Vị trí ruột thừa sau manh tràng có kết quả điều trị xấu hơn.
Giải phẫu bệnh sau mổ và kết quả điều trị
Bảng 3.15 Giải phẫu bệnh và kết quả điều trị
Kết quả Tốt Khá Xấu Tổng
GPB SL % SL % SL % SL %
-Trong số 217 bệnh nhân có kết quả điều trị tốt: 166 bệnh nhân kết quả giải phẫu bệnh là thâm nhiễm bạch cầu (95,4%); 51 bệnh nhân có tình trạng thoái hóa mủ (85%).
Nghề nghiệp bố mẹ và kết quả điều trị
Bảng 3.16 Nghề nghiệp bố mẹ và kết quả điều trị
Kết quả Tốt Khá Xấu Tổng
Nghề nghiệp SL % SL % SL % SL %
- Bố mẹ làm ruộng sau mổ có kết quả tốt là 66 bệnh nhân chiếm 89,2%.
- Bố mẹ là cán bộ, làm kinh doanh sau mổ có kết quả tốt là 151 bệnh nhân chiếm 94,4%.
Khám và điều trị ở tuyến dưới với kết quả điều trị
Bảng 3.17 Khám và điều trị tại tuyến dưới với kết quả điều trị
Kết quả Tốt Khá Xấu Tổng
Khám bệnh SL % SL % SL % SL % Đã khám và điều trị 136 94,4 4 2,8 4 2,8 144 100
-Trong số 144 bệnh nhân đã khám và điều trị ở tuyến dưới: Có 136 bệnh nhân đạt kết quả điều trị tốt, 8 bệnh nhân đạt kết quả không tốt.
BÀN LUẬN
Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VRT cấp ở trẻ em
4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của tôi không gặp đối tượng bệnh nhân ở lứa tuổi sơ sinh và bú mẹ Điều này có thể giải thích là do tỷ lệ viêm ruột thừa ở hai lứa tuổi này rất hiếm gặp và nghiên cứu được thực hiện tại cơ sở chuyên khoa ngoại Hơn nữa, số bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi là 234 nên có thể chưa đủ lớn để gặp đối tượng bệnh nhi ở lứa tuổi này Kết quả này tương tự các tác giả trong và ngoài nước khác Tác giả Phan Thanh Lương, Trần Ngọc Bích khi nghiên cứu 268 trường hợp viêm ruột thừa cấp ở trẻ em cũng không gặp bệnh nhân ở lứa tuổi sơ sinh và bú mẹ [14] Tác giả Omer Aziz và cộng sự khi phân tích meta từ 23 nghiên cứu khác nhau, có 6477 trẻ em bị viêm ruột thừa (43% mổ nội soi, 57% mổ mở) cũng thấy tỷ lệ rất thấp bệnh nhi ở lứa tuổi sơ sinh và bú mẹ [39].
Trong số 234 bệnh nhân nghiên cứu, nhóm tuổi từ 2-5 có 27 bệnh nhân (chiếm 11,5%); nhóm từ 6-10 tuổi có 91 bệnh nhân (chiếm 38,9%); nhóm từ 11-15 tuổi có 116 bệnh nhân (chiếm 49,6%) Kết quả này tương tự với các tác giả khác Phan Xuân Cảnh khi nghiên cứu 63 bệnh nhân trẻ em viêm ruột thừa có biến chứng nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân phân bố khá đồng đều ở các nhóm:nhóm bệnh nhân ≤ 5 tuổi chiếm 27,9%, nhóm 6-10 tuổi chiếm 39,3%, nhóm11-15 tuổi chiếm 32,8% [3] Nghiên cứu của Phan Thanh Lương, Trần NgọcBích cho thấy: nhóm 3-5 tuổi chiếm 8,6%, nhóm 6-10 tuổi chiếm 34% và nhóm 11-15 tuổi chiếm 57,4% [14] Như vậy, tỷ lệ bệnh nhi phân bố khá đồng đều ở các nhóm tuổi, có vẻ cao hơn một chút ở nhóm 11-15 tuổi Điều này cũng phù hợp với y văn: viêm ruột thừa hay gặp ở người trẻ tuổi và đỉnh tuổi viêm ruột thừa là từ 12-18 tuổi [16], [65], [66].
Trong nghiên cứu của tôi có 152 bệnh nhân nam, 82 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ = 1,85/1 Kết quả này của tôi cũng tương tự các tác giả trong và ngoài nước khác Nghiên cứu của Phan Thanh Lương, Trần Ngọc Bích, tỷ lệ nam/nữ là 1,6 [14] Tác giả Gustavo Stringel nghiên cứu 50 bệnh nhi viêm ruột thừa điều trị bằng phẫu thuật nội soi năm 1996 cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,78 [48]. Nghiên cứu lớn của tác giả Jafrul Hannan trên 1809 bệnh nhân trẻ em bị viêm ruột thừa có 1066 bệnh nhân nam, 743 bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,4 [50]. Như vậy, ở trẻ em các trẻ nam hay gặp viêm ruột thừa hơn so với trẻ nữ Điều này không giống với dịch tễ viêm ruột thừa ở người lớn Đa số các nghiên cứu đều nhận thấy không có khác biệt rõ ràng về giới tính mắc viêm ruột thừa ở người lớn [15], [24], [65].
4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng a) Một số đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng cơ năng Đau bụng là một dấu hiệu quan trọng bậc nhất khiến bệnh nhân đến viện cũng như trong việc chẩn đoán viêm ruột thừa Tất cả 234 bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi đều nhập viện vì triệu chứng đau bụng, không có bệnh nhân nhập viện vì các triệu chứng khác như nôn hay chướng bụng Kết quả này cũng phù hợp với đặc điểm của bệnh lý viêm ruột thừa Nghiên cứu của bệnh viện Nhi Trung ương về triệu chứng đau bụng cấp ở 910 trẻ em đã khám và điều trị tại bệnh viện năm 2012 cho thấy: Đau bụng là một bệnh rất thường gặp ở trẻ em, là một trong những nguyên nhân hàng đầu mà trẻ được đưa đến các cơ sở y tế khám bệnh Có rất nhiều nguyên nhân nội, ngoại khoa gây ra đau bụng cấp Trong các nguyên nhân ngoại khoa có 44,2% nguyên nhân do lồng ruột và 11,6% nguyên nhân là do viêm ruột thừa [7], [44], [53], [68].
Trong nghiên cứu này, hầu hết bệnh nhân có biểu hiện đau bụng ở hố chậu phải, chỉ có 2 bệnh nhân (chiếm 0,9%) đau bụng quanh rốn sau đó khu trú hố chậu phải Kết quả này giống với các đặc điểm của bệnh lý viêm ruột thừa cũng như kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước khác Theo y văn, trẻ VRT thường khởi đầu với đau bụng quanh rốn hoặc hố chậu phải Với những trẻ < 5 tuổi đau bụng thường rất mơ hồ nên gia đình thường cho trẻ nhập viện trễ khi đã có biến chứng Trịnh Hồng Sơn tổng hợp tình hình chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa tại 12 bệnh viện đa khoa miền núi biên giới phía Bắc ghi nhận đau bụng là triệu chứng cơ bản nhất, trong đó đau bụng hố chậu phải chiếm 93,3% các trường hợp VRT [24], [26], [74]. Ở nghiên cứu này, ngoài triệu chứng đau bụng và nôn được ghi nhận, chúng tôi không thấy các triệu chứng cơ năng khác: Rối loạn tiêu hóa như đi ngoài phân lỏng, các triệu chứng về tiết niệu như tiểu khó, tiểu dắt…Trong khi đó, nhiều nghiên cứu khác cũng như y văn đã có nhắc đến các triệu chứng khác bên cạnh đau bụng và nôn Nguyễn Đức Ninh ghi nhận dấu hiệu đi ngoài phân lỏng thường gặp ở viêm ruột thừa trẻ em, ngoài ra có thể gặp biểu hiện biếng ăn, đi tiểu buốt, tiểu dắt [19] Nghiên cứu của Phan Thanh Lương, Trần Ngọc Bích gặp 73,5% bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa, trong đó nôn chiếm 66%, đi ngoài phân lỏng chiếm 15,3%, bí trung tiện chiếm 7,5% Ngoài ra còn gặp 1,5% bệnh nhân có biểu hiện đái khó ở nhóm 3-5 tuổi [14] Tương tự như vậy, Hiroshi Ishikawa và nhiều tác giả trên thế giới cho rằng triệu chứng rối loạn tiêu hóa là thường gặp và tổn thương giải phẫu bệnh lý càng nặng hoặc trẻ càng nhỏ tuổi thì biểu hiện càng rõ cũng như tỷ lệ đi ngoài phân lỏng càng cao
[40], [43], [51] Kết quả này của tôi cũng có thể lý giải do các cháu được đưa đến viện không quá muộn nên chưa biểu hiện các triệu chứng rối loạn tiêu hóa và triệu chứng tiết niệu.
Bên cạnh triệu chứng đau bụng, sốt cũng là một triệu chứng thường gặp trong bệnh viêm ruột thừa Trong nghiên cứu của tôi có 161 trẻ (chiếm 68,8%) có sốt, hạ thân nhiệt chỉ gặp trong 1 trường hợp bệnh nhân Theo y văn trong VRT cấp trẻ thường chỉ sốt nhẹ, khi trẻ có sốt cao 39-40 độ C cần nghĩ đến VRT đã có biến chứng như thủng, áp xe Khi đã có biến chứng, dấu hiệu nhiễm trùng thường rõ, sốt cao tới 39-40 độ C, toàn trạng suy sụp nhanh chóng, dấu hiệu mất nước rõ Tác giả Trần Hiếu Học khi nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở 307 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có sốt chiếm 74%, nhiệt độ trung bình là 37,5±0,7 độ C
[9] Các tác giả Trịnh Hồng Sơn [24], Hiroshi Ishikawa [48], Gustavo
Stringel[51] đều có ghi nhận tương tự.
Khi thăm khám, tất cả 234 bệnh nhân trong nghiên cứu đều có dấu hiệu phản ứng thành bụng ở dưới rốn bên phải Các tác giả trên thế giới và trong nước đều thống nhất rằng: cùng với đau bụng, dấu hiệu phản ứng thành bụng là dấu hiệu vô cùng quan trọng giúp chẩn đoán viêm ruột thừa [19], [42], [77] b) Một số đặc điểm cận lâm sàng
Kết quả nghiên cứu của tôi cho thấy 209 trường hợp (chiếm 89,3%) có số lượng bạch cầu tăng Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu trong và ngoài nước khác Trần Hữu Vinh khi nghiên cứu 64 bệnh nhân viêm ruột thừa tại Bệnh viện Bạch Mai cũng đã ghi nhận 89% bệnh nhân có tăng bạch cầu
[29] Tác giả Nguyễn Vũ Phương nghiên cứu 62 bệnh nhân viêm ruột thừa được mổ nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên nhận thấy có 75,81% bệnh nhân có số lượng bạch cầu >10.000 [20] Nghiên cứu củaTrịnh Hồng Sơn cho thấy tỷ lệ tăng bạch cầu là 90,8% [24].
Viêm ruột thừa điển hình thường biểu hiện các triệu chứng rõ ràng và dễ chẩn đoán trên lâm sàng Tuy nhiên với các trường hợp không điển hình, đặc biệt ở các bệnh nhân trẻ em, siêu âm ổ bụng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh Siêu âm không chỉ giúp các bác sĩ lâm sàng hướng tới chẩn đoán viêm ruột thừa mà còn đánh giá mức độ nguy hiểm, biến chứng.
Trong nghiên cứu của tôi tỷ lệ siêu âm phát hiện tổn thương hướng tới VRT là 218 trường hợp (chiếm 93,16%), trong đó có 142 bệnh nhân (chiếm 60,68%) siêu âm ổ bụng kết luận VRT, 76 bệnh nhân (chiếm 32,48%) siêu âm ổ bụng thấy hình ảnh theo dõi viêm ruột thừa Chỉ có 16 bệnh nhân (chiếm6,84%) có hình ảnh siêu âm ổ bụng bình thường Kết quả này giống với các nghiên cứu khác và lần nữa khẳng định vai trò của siêu âm ổ bụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa Nghiên cứu hồi cứu của Trần Công Hoan khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức trên 127 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cho thấy siêu âm ổ bụng có độ nhạy là 96,7%, độ đặc hiệu89,1%, và độ chính xác 93,7% [8] Ngoài ra siêu âm còn giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng VRT, siêu âm và giải phẫu bệnh có sự phù hợp trong 59,8% các trường hợp Tác giả Zubovic và cộng sự nghiên cứu hình ảnh siêu âm trên 50 trẻ em VRT kết luận siêu âm ổ bụng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán VRT [78].
Đánh giá kết quả điều trị
Tỷ lệ chuyển sang mổ mở
Nghiên cứu của tôi gặp 8 trường hợp (3,41%) phải chuyển sang mổ mở do RT viêm làm các quai ruột dính nhiều khó giải quyết bằng PTNS. Để an toàn cho bệnh nhân, tôi cho rằng sau 15 đến 20 phút phẫu tích mà cuộc mổ không tiến triển thì nên chuyển sang mở bụng và việc chuyển sang mổ mở là an toàn hơn cho bệnh nhân Việc một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân phải chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở là hoàn toàn bình thường trong những trường hợp PTNS không giải quyết được Tác giả Phan Xuân Cảnh khi nghiên cứu 63 trường hợp VRT trẻ em ở Bình Định đã có 2 bệnh nhân (3,2%) phải chuyển sang mổ mở [3] Lê Hoài Giang nghiên cứu 307 bệnh nhân VRT được mổ tại Bệnh viện Bạch Mai có 5 trường hợp chuyển mổ mở (1,6%) [4] Các tác giả nước ngoài cũng nhận định phẫu thuật nội soi là an toàn, thời gian hồi phục ngắn và giảm các biến chứng sau mổ, tuy nhiên vẫn không thể thay thế được mổ mở trong những trường hợp tổn thương phức tạp, đặc biệt là khi VRT đã có biến chứng [39], [42], [55].
Nguyên nhân chuyển sang mổ mở được các tác giả nhắc đến chủ yếu là do viêm dính nhiều, sau đó là các nguyên nhân khác như chảy máu mạc treo
RT không kiểm soát được, tụt gốc RT, khó tiếp cận RT, hoại tử nhiều vùng manh tràng gốc RT không thể khâu vùi được cần cắt và khâu manh tràng Bên cạnh đó, theo các tài liệu nước ngoài cho thấy rằng khi kinh nghiệm phẫu thuât viên càng tăng thì tỷ lệ chuyển sang mổ mở càng giảm đi, điều này thấy rõ trong nghiên cứu của Schiffino trên 154 trường hợp cắt ruột thừa nội soi thì trong 11 trường hợp đầu có đến 6 trường hợp chuyển sang mổ mở chiếm54,5% và 143 trường hợp tiếp theo chỉ có 4 trường hợp phải chuyển sang mở bụng chiếm 2,8% [59].
Bảng 4.1 Tỷ lệ chuyển sang mổ mở của một số tác giả
Tác giả Só BN Tỷ lệ % Lý do
Hansen J.B 1996 151 9% Khó tiếp cận RT do viêm dính
Attwood 1994 62 6,6% Viêm phúc mạc và thủng RT
Schiffno 1993 54 6,3% - Chảy máu động mạch RT
(10bệnh nhân) không kiểm soát được (2trường hợp)
- Không thấy động mạch RT (1bệnh nhân)
- RT hoại tử ở gốc cần cắt và khâu manh tràng (2 bệnh nhân)
- Không thể hút sạch do áp xe giữa các quai ruột (1 bệnh nhân)
Ngô Việt Thành 53 5,7% (3bệnh Khó tiếp cận RT do viêm dính nhân)
Lê Hoài Giang 307 1,6% (5bệnh Áp xe và hoại tử gốc RT nhân)
Nguyễn X Quang 77 5,2% (4bệnh Khó tiếp cận RT do viêm dính nhân) Nghiên cứu này 234 3,4% (8bệnh Áp xe và hoại tử gốc RT nhân)
Vị trí ruột thừa viêm
Theo giải phẫu, vị trí kinh điển của ruột thừa là ở hố chậu phải, nằm cách van hồi manh tràng khoảng 2,5 cm Gốc ruột thừa là chỗ tập trung của 3 dải cơ dọc ở gốc manh tràng Liên quan giữa gốc ruột thừa và manh tràng không thay đổi, nhưng đầu ruột thừa có nhiều vị trí khác nhau: sau manh tràng, tiểu khung, dưới manh tràng, trước hồi tràng Vì vậy, trên lâm sàng có thể gặp ruột thừa viêm ở các vị trí khác ngoài hố chậu phải như: Sau manh tràng, trong tiểu khung, dưới gan thậm chí là viêm ruột thừa bên trái trong trường hợp đảo ngược phủ tạng Tình trạng VRT khi ruột thừa ở các vị trí bất thường làm cho các triệu chứng không điển hình và gặp khó khăn hơn trong chẩn đoán, thậm chí có thể bỏ sót.
Trong nghiên cứu của tôi, tỷ lệ vị trí ruột thừa hay gặp nhất là vùng hố chậu phải (91,9%), chỉ có 19 trường hợp (8,1%) nằm sau manh tràng Một số tác giả khác cũng ghi nhận kết quả tương tự Bùi Chí Trung nghiên cứu 98 trường hợp viêm ruột thừa, trong đó có 5 trường hợp ruột thừa ở sau manh tràng (5,1%) [27] Trịnh Hồng Sơn tổng hợp 1186 bệnh nhân viêm ruột thừa cho kết quả: ruột thừa vị trí hố chậu phải chiếm 89,1%, sau manh tràng chiếm 8,2%, tiểu khung chiếm 2,3% và ruột thừa ở dưới gan chiếm 0,4% [24] Như vậy, vị trí ruột thừa bất thường hay gặp nhất là vị trí sau manh tràng, tiếp đến là trong tiểu khung, ruột thừa dưới gan hiếm gặp Kết quả này cũng giống như nghiên cứu của Jafrul Hannan [50], Schifno [59] và một số tác giả khác [73].
Thời gian phẫu thuật trung bình là 40,4 13,2 phút, thời gian ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là 100 phút Kết quả này của tôi cũng tương tự với một số tác giả trong nước Theo Bùi Chí Trung, thời gian phẫu thuật trung bình là 43,6
15,0 phút, nhanh nhất là 20 phút, chậm nhất là 120 phút [27] Nghiên cứu của Nguyễn Vũ Phương tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Thái Nguyên cho thấy, thời gian phẫu thuật trung bình là 45 phút, ngắn nhất là 25 phút, dài nhất là 180 phút [20] Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật trung bình của tôi ngắn hơn so với một số nghiên cứu khác Theo Ngô Việt Thành, thời gian phẫu thuật trung bình là 60,85 phút, ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là 180 phút
[25] Tác giả Hansen nghiên cứu trên 151 bệnh nhân VRT cho thấy thời gian mổ trung bình là 63 phút [55] Thời gian mổ của tôi có ngắn hơn so với một số tác giả vì đa số các trường hợp bệnh nhi đến chưa có biến chứng nặng nề của VRT Những trường hợp VRT có biến chứng ở trẻ em đều do các phẫu thuật viên có kinh nghiệm trực tiếp mổ.
Thời gian mổ phụ thuộc vào 2 yếu tố chính, đó là tính phức tạp của bệnh lý và đặc biệt là trình độ của phẫu thuật viên Các trường hợp VRT muộn, ruột thừa ở vị trí sau manh tràng hoặc các vị trí bất thường khác thường làm kéo dài thời gian mổ Theo tác giả Hansen và cộng sự thì thời gian phẫu thuật sẽ rút ngắn khi kinh nghiệm phẫu thuật viên tăng lên Thời gian trung bình là 40-60 phút, sẽ giảm xuống còn 30-40 phút và thậm chí với những trường hợp đến sớm, ruột thừa ở vị trí bình thường, chỉ cần phẫu thuật 15-20 phút [22], [55].
Bảng 4.2 Thời gian phẫu thuật của một số tác giả
Tác giả Số bệnh nhân Thời gian mổ (Phút)
Như chúng ta đã biết, thời gian liệt ruột sau mổ phụ thuộc vào 2 yếu tố chính: Phương pháp vô cảm đã sử dụng và tính chất của cuộc phẫu thuật. Trung tiện sau mổ cho biết sự hồi phục nhu động ruột, một trong những hoạt động sinh lý của hệ tiêu hóa Đây là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá mức độ hồi phục nhanh hay chậm của bệnh nhân, qua đó gián tiếp đánh giá ưu thế của phương pháp phẫu thuật Nguyên nhân làm kéo dài thời gian trung tiện sau mổ cũng như đau sau mổ có liên quan đến các sang chấn ở ruột trong quá trình mổ và sự hồi phục hoạt động của hệ thần kinh thực vật Sự hồi phục của nhu động ruột có ý nghĩa rất lớn, thực tế cho thấy phần lớn bệnh nhân mổ ruột thừa nội soi đều cảm thấy an tâm hơn khi thời gian trung tiện ngắn Bệnh nhân có tâm lý tốt sau mổ Thời gian trung tiện dài nhất ở bệnh nhân mổ nội soi là
70 giờ (bệnh nhân viêm phúc mạc toàn thể) đã cho thấy thời gian hồi phục sau mổ còn chịu ảnh hưởng ở mức độ tổn thương bệnh lý của ruột thừa.
Trong nghiên cứu này, thời gian trung tiện trung bình là 12,5 6,8 giờ, sớm nhất là 8 giờ, muộn nhất là 20 giờ Kết quả của tôi ngắn hơn so với các nghiên cứu khác có thể do hầu hết các bệnh nhân được mổ nội soi đều là các trường hợp VRT sớm, chưa có biến chứng nên thời gian phẫu thuật ngắn hơn, liều lượng thuốc mê vào bệnh nhân ít Tác giả Ngô Việt Thành nhận định thời gian trung tiện sau mổ nội soi cắt RT trung bình là 29,94 giờ, sớm nhất là 15 giờ, nhiều nhất là 70 giờ [25] Tác giả Trần Hiếu học cho thấy, thời gian trung tiện sau mổ trung bình là 21,5 giờ [9].
Hầu hết các tác giả đều cho thấy thời gian trung tiện sau phẫu thuật nội soi được rút ngắn so với mổ mở kinh điển Thời gian tiện ngắn cũng chính là thời gian liệt ruột ngắn khiến bệnh nhân sớm ăn uống trở lại, chóng bình phục sức khỏe sau mổ, nhờ đó thời gian nằm viện cũng được rút ngắn [15], [75].
Thời gian liệt ruột và thời gian đau sau mổ ngắn trong phẫu thuật nội soi giúp cho thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ mở.
Thời gian nằm điều trị trung bình của 234 bệnh nhân trong nghiên cứu là 6,7 1,8 ngày, ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 16 ngày Thời gian nằm điều trị này nhiều hơn so với các tác giả khác mặc dù các nghiên cứu đó đã được tiến hành tương đối lâu.
Tác giả Ngô Việt Thành cho kết quả thời gian nằm điều trị trung bình là5,57 ngày [25] Tác giả Trần Hiếu học nghiên cứu bệnh nhân VRT ở bệnh việnBạch Mai nhận thấy thời gian nằm điều trị trung bình là 2,8 ±1,9 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 4 ngày [9] Tác giả Gustavo Stringel nghiên cứu 50 bệnh nhân VRT mổ nội soi có kết quả số ngày nằm điều trị trung bình là 5,3 ngày [48] Martin nghiên cứu 169 bệnh nhân VRT mổ nội soi năm 1995 nhận thấy thời gian nằm điều trị trung bình là 2,3 ngày [40] Thời gian nằm điều trị trong nghiên cứu của tôi kéo dài hơn các nghiên cứu khác có thể do đa số bệnh nhân của tôi là trẻ em, được mổ theo yêu cầu, có nguyện vọng xin nằm điều trị thêm một vài ngày Hơn nữa, phẫu thuật được thực hiện ở bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, không có quá nhiều áp lực về số lượng bệnh nhân như các bệnh viện tuyến Trung ương khác nên bệnh nhân có điều kiện để nằm điều trị lâu hơn Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Quang tiến hành ở bệnh viện Việt Đức cho thấy số lượng bệnh nhân luôn quá tải so với số giường bệnh nên tất cả bệnh nhân sau mổ kể cả mổ nội soi và mổ mở đều được khuyến khích ra viện sớm khi có trung tiện, ăn uống trở lại được, hết đau và có thể tự đi lại được.
Bảng 4.3 Thời gian nằm điều trị của một số tác giả Tác giả Số bệnh nhân Thời gian nằm điều trị