Kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống tại bệnh viện trung ương thái nguyên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống (CTCS) tình trạng cột sống tủy sống bị thương tổn chấn thương gây ra, loại thương tổn nặng cấp cứu ngoại khoa, chiếm khoảng 6% trường hợp chấn thương chung Trong chấn thương đoạn ngực thắt lưng (T11 - L2) chiếm khoảng 52% trường hợp Có khoảng 10 – 20% bệnh nhân CTCS có tổn thương thần kinh biểu tình trạng liệt hồn tồn, khơng hồn tồn rối loạn trịn để lại nhiều di chứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét tỳ đè, nhiễm trùng tiết niệu…gây ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt người bệnh gánh nặng cho xã hội Việc cấp cứu điều trị chấn thương cột sống vấn đề nan giải cần trọng, đòi hỏi phối hợp nhiều chuyên ngành [5], [48], [56] Ngày nước ta phát triển kinh tế, cơng trình xây dựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày nhiều đồng thời sở hạ tầng kém, phương tiện bảo hộ lao động nghèo nàn ý thức người dân chưa cao nên tai nạn giao thông, tai nạn lao động ngày tăng dẫn đến CTCS tăng theo Từ năm 1962, Roy – Camille áp dụng phương pháp phẫu thuật lối sau, sử dụng nẹp kim loại cố định vào cuống sống để nắn làm vững thương tổn cột sống ngực thắt lưng chấn thương, phương pháp nhanh chóng trở nên phổ biến giới [7], [16], [58] Trong năm gần đây, việc phẫu thuật để điều trị chấn thương cột sống áp dụng rộng rãi có nhiều ưu hẳn phương pháp điều trị bảo tồn Khi mổ bất động vùng gãy cột sống, dụng cụ bất động vùng gãy (nẹp vít) có tầm quan trọng đặc biệt Do vùng chịu sức nặng thể nên yêu cầu mức độ vững cao Việc ghép xương phải tiến hành đủ rộng để xương liền lại cột sống chịu hoạt động mạnh, nẹp vít dùng vùng phải có độ vững cao để khơng bị gãy trước xương ghép lành Tại Việt Nam, vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngày phát triển áp dụng phổ biến nhiều sở y tế Trong nước, nhiều nghiên cứu phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống cho thấy phương pháp mang lại nhiều kết khả quan [3], [6], [12], [19], [22] Tuy nhiên nghiên cứu thực phạm vi bệnh viện vùng miền có khác đặc thù bệnh nhân điều kiện kinh tế, kỹ thuật yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị chưa thống Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nói riêng, phẫu thuật để điều trị chấn thương cột sống áp dụng cách đâu khoảng 10 năm trở thành thường quy Tuy nhiên chưa có nghiên cứu để đánh giá hiệu phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống Vậy hiệu phương pháp nào? Có yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật? Xuất phát từ yêu cầu thực tế để nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị chấn thương cột sống đoạn ngựcthắt lưng, thực đề tài “Kết phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ” với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống Bệnh viện trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2016-2017 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học cột sống ngực – thắt lưng Cột sống tạo nên đốt sống chồng lên cách đặn hài hòa Các đốt sống liên kết với cách chắn mềm mại nhờ đĩa gian sống trước, hai cặp mấu khớp sau Các đốt sống liên kết với cách chắn liên tục từ xương sọ tới xương hai dây chằng dọc sống, dây dọc trước dây dọc sau Ngồi ra, phía sau cột sống hệ thống dây chằng bám gắn vào mỏm gai gọi dây chằng liên gai day chằng gai Dây chằng bám vào mỏm ngang gọi dây chằng liên gai ngang [2], [10], [24], [26] Vùng cột sống ngực lưng có cấu trúc đốt sống, khớp, dây chằng mang đặc điểm chung cho cột sống có đặc điểm riêng vùng Những đặc điểm riêng giải phẫu học làm cho vùng dễ bị tổn thương vùng lại cột sống nên gọi vùng chuyển tiếp [24] Đốt sống Thân đốt sống: hình trụ có hai mặt lõm vành xương đặc xung quanh Thân đốt sống phía trước có vỏ mỏng xương cứng, cấu trúc bên xương xốp có thớ xương dày đặc phía sau nhiều phía trước Do đó, có khác biệt độ cứng mặt sau thân đốt [2], [10] Cung đốt sống: với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống Cung đốt sống gồm hai mảnh cung đốt sống hai cuống cung Hai bờ cuống cung có khuyết sống khuyết sống Khi hai đốt sống khớp khuyết tạo thành lỗ gian đốt sống dây thần kinh gai sống Cuống cung có hình trụ xuất phát từ mặt sau thân đốt sống hai bên Tuy nhỏ cuống cung lại có cấu trúc chắn với vỏ xương dày thớ xương bên dày đặc nên Roy - Camille thực bắt vít vào cuống cung Mảnh cung thành phần có vỏ xương cứng nên Harrington dùng làm điểm tựa cho móc cài vào [2], [10], [16] Hình 1.1 Đốt sống ngực 12 nhìn bên [11] Mỗi đốt sống có mỏm gai, hai mỏm ngang mỏm khớp.Mỏm gai từ mặt sau cung đốt sống chạy sau xuống Hai mỏm ngang từ chỗ nối cuống mảnh cung đốt sống ngang hai bên.Mỏm gai mỏm ngang chủ yếu cho dây chằng bám vào nên có cấu trúc yếu ớt Tuy vậy, mỏm gai phẫu thuật viên dùng để bắt nẹp cố định lại Bốn mỏm khớp gồm mỏm khớp mỏm khớp từ chỗ nối cuống mảnh cung đốt sống [16], [26], [57] Hệ thống nối đốt sống Các đốt sống liên kết với cách chắn mềm mại nhờ thành phần: đĩa gian đốt sống, mỏm khớp dây chằng Đĩa gian đốt sống khớp thân đốt sống khớp bán động sụn Đĩa gian đốt sống gồm có hai thành phần: phần chu vi gọi vành xơ đàn hồi phần trung tâm gọi nhân nhầy Các dây chằng gồm hai dây chằng dọc trước hai dây chằng dọc sau, dây chằng liên gai, gai dây chằng vàng Các đốt sống liên kết với cách chắn liên tục nhờ hệ thống dây chằng Ngoài ra, đốt sống liền kề nối với khớp sau, khớp khớp thực có bao khớp, mặt sụn, mặt khớp trượt lên cột sống cử động [10], [26], [43] Đặc điểm riêng vùng chuyển tiếp Cột sống ngực thắt lưng có đặc điểm giải phẫu học đặc biệt nên vùng dễ bị tổn thương so với vùng khác Cột sống ngực – thắt lưng vùng chuyển tiếp cột sống ngực có biên độ cử động tương đối nhỏ cột sống thắt lưng mềm mại hơn, có biên độ vận động lớn Chính khác biệt đột ngột biên độ vận động làm cho cột sống vùng dễ bị chấn thương Cột sống ngực – thắt lưng vùng chuyển tiếp từ cột sống ngực có chiều cong hướng trước thành cột sống lưng có chiều cong hướng sau Chính đường cong sinh lý giúp cho cột sống hấp thụ cách dẻo dai chấn động nén ép dọc theo trục thể Vì cột sống ngực thắt lưng tương đối thẳng, không nhún nên lực nén dọc truyền thẳng vào thân đốt khiến cho thân đốt hay bị lún hay gãy bung nhiều mảnh có lực tác động Ở vùng cột sống ngực – thắt lưng, hướng mặt khớp sau thay đổi Vùng cột sống ngực có mặt khớp nằm mặt phẳng trán nên cho phép đốt sống xoay mặt khớp trượt qua phải qua trái Vùng cột sống thắt lưng có mặt khớp nằm mặt phẳng dọc đứng nên không cho phép cột sống xoay, mặt khớp trượt lên xuống nên cột sống thắt lưng gập, duỗi, nghiêng trái, nghiêng phải Do có biến đổi từ từ mặt khớp sau hai vùng, mỏm khớp không cho phép cử động xoay vặn lại không đủ chắn mỏm khớp đốt sống thắt lưng Nên cột sống bị lệch hay gập xoay gây gãy mỏm khớp bên trật mỏm khớp bên [10], [26], [14], [24] Đặc điểm tủy sống Tủy sống bờ đốt sống cổ dừng lại ngang đĩa gian đốt sống thắt lưng nên chấn thương vùng cột sống ngực thắt lưng gây tổn thương cho tủy sống lẫn rễ thần kinh Khi chấn thương xảy đốt thứ 10 trở lên tổn thương tổn thương tủy tuý Khi chấn thương xảy đốt thắt lưng tổn thương tổn thương ngoại biên tuý, tức tổn thương đuôi ngựa Chấn thương xảy đốt ngực 10 thắt lưng cho tổn thương hỗn hợp vừa trung ương vừa ngoại biên Mạch máu tủy sống Tủy sống có động mạch mặt trước ni dưỡng 2/3 trước tủy sống hai động mạch tủy sau mặt sau, nuôi dưỡng 1/3 sau tủy sống, động mạch nhận nhánh động mạch từ động mạch liên sườn động mạch thắt lưng vào ống sống theo rễ thần kinh Đoạn tủy thắt lưng có nhiều nhánh đến ni dưỡng, nhánh lớn động mạch Adamkiewicz theo rễ ngực đến ngực 11 bên trái Động mạch dễ bị tổn thương phẫu thuật sử dụng vào lối trước Tuy tổn thương mạch máu nuôi tủy sống đưa đến liệt tủy có nhiều hệ thống vịng nối ngồi ống sống để nuôi dưỡng tủy sống Khi sử dụng hai lối vào lúc nguy thiểu dưỡng tủy tăng cao 1.2 Cơ sinh học chấn thương cột sống đoạn ngực – thắt lưng Cơ sinh học áp dụng nguyên lý học đề giải vấn đề sinh học Đặc biệt, sinh học lâm sàng cột sống liên quan tới hiểu biết chức bình thường bệnh lý Trong chế sinh bệnh học cột sống ngực – thắt lưng, phân tích véc tơ lực gây tổn thương cột sống, tác giả Gray L.Rea (MD) Carole A.Miller thuộc hiệp hội Phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ đưa hệ thống trục tọa độ đồng hành ba chiều (Cartesian Coordinate System) để phân tích lực gây chấn thương cột sống Hệ trục tọa độ gồm trục X, Y, Z, tất chuyển động cột sống xảy xung quanh dọc theo trục Để thuận tiện cho việc nghiên cứu chế chấn thương, chuyển động chia làm hai phần dương âm Chuyển động tịnh tiến coi dương hướng chuyển động theo chiều dương trục ngược lại, coi âm ngược chiều với chuyển động Chuyển động xoay coi dương quan sát từ gốc tọa độ thấy chiều kim đồng hồ coi âm ngược chiều kim đồng hồ Trên hệ trục tọa độ lực tác động từ xuống biểu diễn theo trục Z, lực tác động theo chiều trước sau biểu diễn theo trục X, lực tác động theo chiều trái qua phải biểu diễn qua trục Y Dựa vào hệ trục tọa độ này, chế chấn thương phân tích cách cụ thể Hiện nay, hệ trục tọa độ quan kiểm định chất lượng Hoa Kỳ (American Standard for Testing Material) cho phép sử dụng nghiên cứu [40], [42], [45], [46], [52] Dựa mơ hình này, nghiên cứu CTCS nhận thấy thời điểm chấn thương có nhiều lực tác động, lực có khả gây tổn thương cho cấu trúc cột sống Tuy nhiên có hai lực định kiểu thương tổn [7], [32], [42] 1.3 Cơ chế chấn thương Khi lực gây chấn thương vượt khả căng giãn dây chằng, đĩa gian sống sức bền xương gây tổn thương thực thể cho cột sống Cơ chế gập nén dọc trục: với lực nén dọc trục thân thể mạnh hơn, vượt khả giảm chấn đĩa gian sống sức bền vỏ thớ xương xốp thân đốt làm thân đốt gãy nhiều mảnh Fergusson cho với sức nén cực mạnh nhân nhầy bị dồn ép vào thân đốt tạo nên áp suất tăng cao đột ngột khiến mảnh xương vỡ phía Mảnh xương đặc biệt nguy hiểm cho tủy sống mảnh sau bên tường sau nằm hai cuống cung, có khơng thấy X quang thường bị hai cuống cung che khuất Theo Mac Afee chụp cắt lớp vi tính cột sống giúp phát thêm 10 đến 20% trường hợp gãy mảnh sau Cơ chế hay gặp bệnh nhân ngã từ cao thân người thẳng, hai gót chân chạm đất trước nên thường hay gãy xương gót xương sên Cơ chế gập căng giãn: phức hợp dây chằng sau dây chằng dọc sau, vành sau đĩa gian sống bị căng giãn rách cột sống bị gập quanh điểm tựa trước bụng Trường hợp điển hình tai nạn xe tơ đụng trực tiếp vào chướng ngại phía trước, phần thể bị lực quán tính mạnh làm gập lại, dây an toàn ghế ngồi chèn ngang bụng, tổn thương kèm thường quan nội tạng ổ bụng như: tụy, tá tràng, ruột non Cơ chế gập mức: xảy cột sống bệnh nhân tư gập nên toàn lực gập không làm lún thân lại làm đứt dây chằng bao khớp phía sau trạng thái căng Tổn thương chủ yếu xảy cho dây chằng đĩa gian sống, không làm gãy mấu khớp mà làm trật mấu khớp Cơ chế gập xoay: lực gây chấn thương tác động cột sống không lưng lại trực tiếp vào bên vai làm cột sống bị vặn mạnh qua bên thân đốt sống bị trật xoay bên, mỏm khớp bên bị trật bên bị gãy, dây chằng bị đứt Các tổn thương xảy cử động xoay mức mà khớp sau cột sống lưng thắt lưng cho phép Cơ chế giằng xé (chấn thương trực tiếp): lực tác động thẳng góc với thân thể từ sau trước, từ phía bên làm mỏm khớp bị gãy, thân đốt bị trật, cột sống gập góc [16], [27] 1.4 Phân loại chấn thương cột sống Đã có nhiều tác giả muốn hệ thống hóa tổn thương từ Bohler, Watson Jones, Holdsworth đến Denis Fergusson Mục đích phân loại để đưa phương pháp điều trị tiên lượng Có hai phân loại sử dụng rộng rãi phân loại Denis phân loại Margel [33], [34], [49], [60] Phân loại Denis Năm 1983, Denis sở nghiên cứu 412 trường hợp chụp cắt lớp cột sống ngực – thắt lưng bị chấn thương phát triển khái niệm “ ba cột trụ” đa số tác giả chấp nhận, áp dụng rộng rãi Theo Denis cột sống gồm cột: cột trước gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt 2/3 trước đĩa gian sống.Cột gồm dây chằng dọc sau cộng với 1/3 sau thân đốt 1/3 sau đĩa gian sống Cột sau gồm tất cấu trúc phía sau cột [26], [35], [53] Hình 1.2 Hình ảnh cột theo Denis [26] Denis nhận thấy, hay tất cột trụ bị tổn thương lực ép theo trục, kéo giãn, lệch sang bên phối hợp lực gây chấn thương Tác giả chia thương tổn làm hai nhóm là: nhóm thương tổn nhỏ quan trọng nhóm tổn thương lớn * Các thương tổn nhỏ chiếm khoản 15% tổng số thương tổn vùng này, trường hợp gãy đơn độc, không làm vững cột sống như: gãy mỏm ngang, gãy mỏm khớp, gãy mỏm gai 10 * Các thương tổn lớn chia làm bốn nhóm: Loại I (gãy lún – Compression fractures): tổn thương thường cột trước, nhỏ 50% coi vững, lớn 50% coi vững vỡ ảnh hưỏng tới dây chằng phía sau cột sống Có hai loại ép phía trước ép phía bên nhóm ép phía trước thân đốt có bốn phân nhóm: IA: gãy theo mặt phẳng đứng ngang IB: gãy lún mặt trước mặt thân đốt IC: gãy lún mặt trước mặt thân đốt ID: gãy lún hai mặt thân đốt Loại II (gãy vỡ - Burst fractures): gãy trụ trước trụ tổn thương cột sống Hay có mảnh rời chèn ép vào ống sống gây tổn thương tuỷ Được chia làm năm phân nhóm IIA: gãy vỡ hai mặt thân đốt IIB: gãy vỡ mặt xẻ dọc thân đốt IIC: gãy vỡ mặt thân đốt IID: vỡ vụn thân đốt xoay IIE: gãy vỡ kèm gập bên Loại III (gãy kiểu dây đeo an toàn – Seat-belt): loại tổn thương trụ trụ sau lực căng, kéo Thường trụ trước không bị tổn thương tỷ lệ tổn thương thần kinh kết hợp ít, trường hợp có đứt dây chằng xem khơng vững Chia hai phân nhóm: IIIA: đường gãy nằm mức (trên mặt phẳng đứng dọc) + Qua thân xương: gãy kiểu Chance + Qua đĩa gian đốt dây chằng IIIB: đường gãy nằm hai mức (trên mặt phẳng đứng dọc) + Trụ vỡ qua phần xương + Trụ vỡ qua phần sau đĩa gian đốt B2 Cơ chế chấn thương: Gập nén dọc trục Gập xoay Gập căng giãn Giằng xé Gập mức B3 Triệu chứng chỗ: (nhiều lựa chọn) Điểm đau chói Bầm tím vùng CSTL Đau gõ dồn Biến dạng gù vẹo Sưng nề vùng CSTL B4 Vận động: B4.1 Trước mổ: Mất vận động hồn tồn Bình thường Giảm vận động B4.2 Sau mổ: Mất vận động hoàn tồn Bình thường Giảm vận động B5 Cảm giác: B5.1 Trước mổ: Mất hoàn toàn Tăng cảm giác Giảm cảm giác Bình thường B5.2 Sau mổ: Mất hoàn toàn Tăng cảm giác Giảm cảm giác Bình thường B6 Rối loạn trịn: B6.1 Trước mổ: Có Khơng B6.2 Sau mổ: Có Khơng B7 Sức cơ: B7.1 Trước mổ:… /5 (từ đến 5) B7.2 Sau mổ:…… /5 (từ đến 5) B8 Phân độ Frankel: B8.1 Trước mổ: Độ……(A,B,C,D,E) B8.2 Sau mổ: Độ……(A,B,C,D,E) B9 Chấn thương phối hợp: (nhiều lựa chọn) Chấn thương bụng Gãy xương chậu Chấn thương ngực Chấn thương chi Chấn thương sọ não Khơng có C Chẩn đốn hình ảnh: C1 Góc gù thân đốt C1.1 Trước mổ:…… C1.2 Sau mổ: …… C2 Góc gù vùng chấn thương C2.1 Trước mổ: …… C2.2 Sau mổ: …… C3 Số đốt sống tổn thương:…… (từ đến 4) C4 Vị trí đốt sống tổn thương (nhiều lựa chọn) T11 L1 T12 L2 C5 Hẹp ống sống: Có C6 Phân loại Denis: Gãy lún Gãy vỡ Gãy kiểu dây đeo an tồn Gãy trật Khơng D Phẫu thuật: D1 Thời gian tai nạn đến phẫu thuật 6-12h 12-24 24-48 >48 D2 Tổn thương khác mổ: (nhiều lựa chọn) Rách màng tủy Máu tụ ống sống Đụng dập tủy Đứt dây chằng liên gai Gãy cung sau Gãy mỏm ngang Khơng có tổn thương D3 Giải ép: (Nếu có trả lời D4, khơng bỏ qua D4) Có Khơng D4 Phương thức giải ép phẫu thuật Mở cung sau Lấy máu tụ Giãn nẹp Mở rộng lỗ ghép D5 Số vít phẫu thuật:…… vít D6 Số đốt sống cố định:…… đốt E Hậu phẫu: E1 Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ: … ngày E2 Biến chứng (nhiều lựa chọn) Loét tỳ đè Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng tiết niệu khác……………… Khơng có biến chứng F Khám lại: F1 Vận động Mất vận động hoàn toàn Bình thường F2 Cảm giác Giảm vận động Mất hoàn toàn Tăng cảm giác Giảm cảm giác Bình thường Sức /5 F3 Rối loạn trịn Có Khơng F4 Mức độ phục hồi khả lao động Quay lại công việc trước Có khả quay lại cơng việc trước hạn chế Khơng có khả quay lại công việc nặng trước đây, làm đủ với công việc Không thể quay lại công việc cũ, làm việc không đủ phải nghỉ việc đau lưng Mất khả lao động hoàn toàn F5 Mức độ đau lưng sau phẫu thuật Không đau Đau không liên tục, dùng thuốc giảm đau Đau vừa, dùng thuốc giảm đau theo đợt không gián đoạn công việc không thay đổi đáng kể sinh hoạt hàng ngày Đau vừa đến đau nặng, phải dùng thuốc giảm đau thường xuyên, nghỉ việc đợt thay đổi đáng kể sinh hoạt hàng ngày Đau liên tục đau nặng, khả làm việc, dùng thuốc giảm đau thường xuyên Ghi chú: (Ghi lại tất thông tin chưa nêu trên) Thái nguyên, ngày tháng năm Người làm nghiên cứu ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC MA NGUYỄN TRỊNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG BẰNG VÍT QUA CUỐNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC MA NGUYỄN TRỊNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG BẰNG VÍT QUA CUỐNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS TRẦN CHIẾN THÁI NGUYÊN – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tên là: Ma Nguyễn Trịnh, bác sĩ nội trú khóa 08, chuyên ngành ngoại khoa, trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn tiến sĩ Trần Chiến Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Thái Nguyên, ngày 29 tháng 04 năm 2018 Người viết cam đoan Ma Nguyễn Trịnh LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên động viên, hỗ trợ vật chất tinh thần để tơi hồn thành nhiệm vụ học tập Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn TS Trần Chiến, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tâm bảo định hướng cho suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, thầy cô trang bị cho kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn Cuối cùng, xin chia sẻ thành ngày hơm với bố mẹ, em gia đình tôi, người động viên dành cho điều kiện thuận lợi để học tập nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập Thái Nguyên, ngày 29 tháng 04 năm 2018 Tác giả Ma Nguyễn Trịnh MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ, ký hiệu viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………1 chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học cột sống ngực – thắt lưng 1.2 Cơ sinh học chấn thương cột sống đoạn ngực – thắt lưng 1.3 Cơ chế chấn thương 1.4 Phân loại chấn thương cột sống 1.5 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh gãy cột sống ngực – thắt lưng 14 1.6 Các phương pháp phẫu thuật cố định cột sống đoạn ngực – thắt lưng 17 1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống 24 1.8 Sơ lược lịch sử điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng 25 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 30 2.3 Phương pháp nghiên cứu 31 2.4 Các tiêu nghiên cứu 31 2.5 Quy trình kỹ thuật áp dụng nghiên cứu 35 2.6 Xử lý số liệu 43 2.7 Đạo đức nghiên cứu 43 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 44 3.2 Triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh 46 3.3 Phẫu thuật hậu phẫu 48 3.4 Kết điều trị 50 3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 54 Chương BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 58 4.2 Triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh 60 4.3 Kết điều trị 62 4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 68 KẾT LUẬN 70 Đặc điểm chung 70 Đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh 70 Phương pháp phẫu thuật kết phẫu thuật 70 Một số yếu tố liên quan 71 KIẾN NGHỊ 72 BỆNH ÁN MINH HỌA TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ % Tỷ lệ phần trăm BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng từ CSNTL Cột sống ngực – thắt lưng CTCS Chấn thương cột sống GGTĐ Góc gù thân đốt GGVCT Góc gù vùng chấn thương L Đốt sống thắt lưng 10 N Số lượng 11 NKQ Nội khí quản 12 T Đốt sống ngực 13 TVDD Thoát vị đĩa đệm DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Bảng điểm phân loại chấn thương cột sống ngực thắt lưng TLICS 12 Bảng 2.1 Khám lực chi theo ASIA 31 Bảng 2.2 Thang điểm mức độ liệt theo hội nghiên cứu gãy cột sống Hoa Kỳ 32 Bảng 2.3 Sự phục hồi khả lao động theo Denis 34 Bảng 2.4 Mức độ đau lưng sau phẫu thuật theo Denis 34 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 44 Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương 45 Bảng 3.3 Triệu chứng chỗ 46 Bảng 3.4 Vị trí đốt sống tổn thương 46 Bảng 3.5 Số đốt sống tổn thương 47 Bảng 3.6 Kiểu gãy theo Denis 47 Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương đốt sống vào viện 47 Bảng 3.8 Thời điểm phẫu thuật 48 Bảng 3.9 Số vít phẫu thuật 48 Bảng 3.10 Số đốt sống cố định 49 Bảng 3.11 Biến chứng 49 Bảng 3.12 So sánh lực chi bệnh nhân 51 Bảng 3.13 Mức độ phục hồi liệt sau phẫu thuật 51 Bảng 3.14 Rối loạn tròn 52 Bảng 3.15 Kết nắn chỉnh cột sống 52 Bảng 3.16 Mức độ đau lưng sau phẫu thuật 53 Bảng 3.17 Khả lao động sau phẫu thuật 53 Bảng 3.18 Kết chung 54 Bảng 3.19 Liên quan tuổi kết điều trị 54 Bảng 3.20 Liên quan thời điểm phẫu thuật kết điều trị 55 Bảng 3.21 Liên quan số đốt sống bị tổn thương kết điều trị 55 Bảng 3.22 Liên quan kiểu gãy kết điều trị 56 Bảng 3.23 Liên quan giải ép kết điều trị 56 Bảng 3.24 Liên quan độ liệt trước mổ kết điều trị 57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 45 Biểu đồ 3.2 Cơ lực chi bệnh nhân 50 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Đốt sống ngực 12 nhìn bên Hình 1.2 Hình ảnh cột theo Denis Hình 2.1 Cách đo GGVCT GGTĐ theo Cobb 33 Hình 2.2 Các dụng cụ bắt vít cột sống qua cuống 36 Hình 2.3 Vít đơn trục đa trục cỡ 37 Hình 2.4 Ốc khóa 37 Hình 2.5 Nẹp dọc 37 Hình 2.6 Bàn mổ xuyên tia 38 Hình 2.7 Hệ thống máy Xquang di động (C-arm) 38 Hình 2.8 Vị trí gối độn 39 Hình 2.9 Tư bệnh nhân phẫu thuật 39 Hình 2.10 Hướng dùi cuống sống 40 Hình 2.11 Taro cuống kiểm tra que thăm 41 Hình 2.12 Bắt vít vào đường hầm taro 41 Hình 2.13 Siết ốc khóa 42 Hình 2.14 Điểm vào hướng bắt vít vào cuống sống theo Roy-Camille Margel 43