Giáo trình huấn luyện kỹ năng y khoa

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH TRUNG TÂM HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG LÂM SÀNG BỆNH VIỆN MÔ PHỎNG GIÁO TRÌNH HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG LÂM SÀNG NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC 2015 Cảm ơn bạn tải sách từ Doctor Plus Club Tất ebook Doctor Plus Club sưu tầm & tổng hợp từ nhiều nguồn internet, mạng xã hội Tất sách Doctor Plus Club chia đích để đọc, tham khảo, giúp sinh viên, bác sĩ Việt Nam tiếp cận, hiểu biết nhiều y học Chúng không bán hay in ấn, chép, khơng thương mại hóa ebook (nghĩa quy đổi giá mua bán ebook này) Chúng sẵn sàng gỡ bỏ sách khỏi website, fanpage nhận yêu cầu từ tác giả hay người nắm giữ quyền sách Chúng tơi khơng khuyến khích cá nhân hay tổ chức in ấn, phát hành lại thương mại hóa ebook chưa cho phép tác giả Nếu có điều kiện bạn mua sách gốc từ nhà sản xuất để ủng hộ tác giả Mọi thắc mắc hay khiếu nại xin vui lịng liên hệ chúng tơi qua email: support@doctorplus.club Website chúng tôi: https://doctorplus.club Fanpage chúng tôi: https://www.facebook.com/doctorplus.club/ Like, share động lực để tiếp tục phát triển Chân thành cảm ơn Chúc bạn học tốt! Chủ biên: PGS.TS.BS.CKII Cao Văn Thịnh Tham gia biên soạn: ThS.BS Nguyễn Ngọc Phương Thư ThS.BSCKII Bùi Phan Quỳnh Phương BS.CKI Trịnh Trung Tiến ThS.BS Đoàn Hùng Dũng ThS.BS Nguyễn Minh Luân ThS.BS Nguyễn Đức Quỳnh Vy BS Trần Tú Trinh LỜI NÓI ĐẦU Trong đào tạo Y khoa, huấn luyện kỹ ln có vai trò quan trọng, định thành bại thực hành lâm sàng, đồng thời hỗ trợ hiệu giúp người học hiểu sâu sắc kiến thức có tính hàn lâm Chính mà chân lý “học phải đôi với hành” ngày cổ vũ Hiện nay, khái niệm “Huấn luyện kỹ Y khoa” mở rộng có tính lồng ghép phong phú nhằm tận dụng tối đa hội giúp người học tiếp cận bước sát với thực tế nhất, trì suốt trình học tập, rèn luyện nâng cao kiến thức hay cập nhật kỹ thuật mới… trước người học tự tin có trách nhiệm để thực hành thức người bệnh sở y tế khám chữa bệnh Huấn luyện kỹ Y khoa có nhiều cấp độ ngày đa dạng tiến kỹ thuật lẫn phương pháp tiếp cận hay truyền đạt Trong đó, “Huấn luyện kỹ Y khoa tiền lâm sàng” quan trọng Tại quốc gia có giáo dục Y khoa truyền thống phát triển, “Huấn luyện kỹ Y khoa tiền lâm sàng” coi trọng đầu tư với qui mô lớn, lúc với kỹ gồm: kỹ giao tiếp, kỹ thăm khám, kỹ xét nghiệm, kỹ thủ thuật kỹ điều trị Ngồi ra, cịn bổ sung số kỹ mềm cần thiết khác, giúp người học tự tin hơn, có lực thực hành tốt tiếp xúc với bệnh nhân thật tình lâm sàng thật Mặc dù ý kiến tranh luận khả ứng dụng kỹ lâm sàng trực tiếp người bệnh hay không nhằm giảm thiểu khoản đầu tư tốn qui trình huấn luyện cơng phu Tại Việt Nam, hệ thống Trường Đại học, Cao đẳng Trung cấp chuyên nghiệp có tham gia vào công tác đào tạo nguồn nhân lực y tế trải dài từ Bắc vào Nam với tham gia hệ thống đào tạo Quân Dân Y, Công lập Tư thục… chưa kể đến trào lưu xu hướng quốc tế hóa sở đào tạo Y, Nha, Dược phát triển việc huấn luyện kỹ Y khoa nội dung thú vị đáng quan tâm lúc hết trở thành công cụ huấn luyện kỹ có hiệu quả, chất lượng đào tạo nguồn nhân lực y tế cung cấp cho 1.250 Bệnh viện công 170 Bệnh viện tư nhân 30.000 phịng khám tư… tồn quốc Xa cần vươn tới thực kế hoạch đào tạo nhân lực Y tế chất lượng cao phục vụ môi trường quốc tế Việt Nam nước khác khu vực hay giới Trước yêu cầu nhiệm vụ công tác “Huấn luyện kỹ Y Khoa” dành cho tất đối tượng học sinh, sinh viên, học viên sau đại học chuyên ngành sức khỏe Bác sĩ Y khoa; Điều dưỡng; Hộ sinh; Kỹ thuật Y học,… việc tăng cường đầu tư đào tạo cán giảng; sở vật chất, thiết bị chuyên dụng xây dựng chương trình phù hợp, có tính chun sâu cập nhật phục vụ huấn luyện kỹ y khoa động thái tích cực cần thiết Với tinh thần tâm động thực thi nhiệm vụ huấn luyện kỹ Y khoa, ngày 01 tháng năm 2015 “Trung tâm Huấn luyện Kỹ Y khoa – Bệnh viện Mô phỏng” thuộc Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch thức thành lập Tiền thân Trung tâm “Đơn vị huấn luyện kỹ Y khoa tiền lâm sàng” giai đoạn 2005 – 2011; “ Bộ môn huấn luyện kỹ Y Khoa – Skillslab” giai đoạn 2011-2015 kết hợp với “Đơn vị Lab mô phỏng” giai đoạn 2011- 2015 Trung tâm hình thành xây dựng kế hoạch hoạt động nhằm thực nhiệm vụ “Đổi bản, toàn diện giáo dục đào tạo”,  với trọng tâm cải tiến sâu rộng phương pháp huấn luyện kỹ Y khoa Lấy sinh viên làm trung tâm; Mở rộng phương thức huấn luyện theo đội (TeamWork) lượng giá theo cấu trúc khách quan (OSCE); Chú trọng đào tạo Giảng viên chuyên trách; Hoàn thiện đồng sở trang thiết bị huấn luyện kỹ năng; Tiến tới liên kết chuẩn hóa quốc tế… Như vậy, với nội dung mà “Trung tâm Huấn luyện Kỹ Y khoa – Bệnh viện Mơ phỏng” cần thực việc biên soạn “Giáo trình huấn luyện kỹ y khoa” phù hợp Trong trình biên soạn, tập thể Giảng viên có cố gắng định để hồn chỉnh tập giảng khó tránh khỏi hạn chế Ban biên tập mong nhận ý kiến xây dựng từ phía đồng nghiệp học sinh, sinh viên, học viên để kịp bổ sung hoàn chỉnh cho giáo trình Ban Biên tập chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu Phòng Ban chức Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch; Nhà xuất Y học chi nhánh TP.Hồ Chí Minh toàn thể độc giả động viên, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho việc hồn thành tập giáo trình Trân trọng./ THAY MẶT BAN BIÊN TẬP TRƯỞNG TRUNG TÂM PGS.TS.BSCKII Cao Văn Thịnh MỤC LỤC Trang Lời nói đầu Danh mục hình Danh mục bảng Bài Kỹ giao tiếp y khoa Bài Khám toàn trạng 13 Bài Phân tích dấu hiệu sinh tồn 31 Bài Khám đầu mặt cổ - tuyến giáp 45 Bài Khám mạch máu ngoại biên 51 Bài Khám tim 61 Bài Khám phổi 74 Bài Khám tuyến vú 88 Bài Khám bụng 96 Bài 10 Khám hậu môn – trực tràng 112 Bài 11 Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não 119 Bài 12 Khám cảm giác phản xạ 132 Bài 13 Phân tích xét nghiệm thường quy 141 Bài 14 Phân tích điện tâm đồ 149 Bài 15 Kỹ thuật sử dụng thuốc đường khí dung 159 Bài 16 Phân tích phim X-quang ngực thẳng 172 Bài 17 Kỹ phòng mổ 183 Bài 18 Các mũi khâu – cột phẫu thuật 193 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Tiến trình giao tiếp Hình 1.2 Tỉ lệ tác dụng thông điệp Hình 1.3 Các kiểu biểu khn mặt Hình 1.4 Các kiểu xếp chỗ ngồi Hình 1.5 Trình tự phát triển kế hoạch quản lý cho bệnh nhân Hình 1.6 Cách hỏi triệu chứng Hình 1.7 Cách hỏi triệu chứng liên quan đến hệ quan Hình 2.1 Dáng phạt cỏ 17 Hình 2.2 Dáng cắt kéo 17 Hình 2.3 Dáng kiểu ngựa 18 Hình 2.4 Dáng tổn thương cảm giác sâu 18 Hình 2.5 Dáng tổn thương tiểu não 18 Hình 2.6 Dáng Parkinson 19 Hình 2.7 Tư nằm Fowler 19 Hình 2.8 Khám kết mạc mi mắt 19 Hình 2.9 Móng tay lõm hình muỗng 20 Hình 2.10 Viêm khóe miệng 20 Hình 2.11 Củng mạc mắt vàng 21 Hình 2.12 Vàng da lịng bàn tay 21 Hình 2.13 Bạch biến 22 Hình 2.14 Hình dáng thể theo số vòng eo 24 Hình 2.15 Dáng người Marfan 25 Hình 2.16 Dấu véo da 26 Hình 2.17 Dấu mắt trũng 26 Hình 2.18 Dấu hiệu phù, ấn lõm 27 Hình 2.19 Đo áp lực tĩnh mạch cảnh 27 Hình 2.20 Phù dị ứng (phù mạch) 28 Hình 2.21 Vị trí nhóm hạch ngoại biên 29 Hình 3.1 Nhịp thở kéo dài (sighs) 32 Hình 3.2 Nhịp thở kiểu Cheyne – Stokes 33 Hình 3.3 Nhịp thở kiểu tắc nghẽn 33 Hình 3.4 Nhịp thở Kussmaul 33 Hình 3.5 Nhịp thở Biot 33 Hình 3.6 Tổng hợp kiểu thở 34 Hình 3.7 Thay đổi thân nhiệt ngày 34 Hình 3.8 Biểu đồ mạch bình thường 37 Hình 3.9 Biểu đồ mạch yếu, nhẹ 37 Hình 3.10 Biểu đồ mạch nảy mạnh, biên độ cao 37 Hình 3.11 Biểu đồ mạch đỉnh 37 Hình 3.12 Biểu đồ mạch xen kẽ 38 Hình 3.13 Biểu đồ mạch đơi 38 Hình 3.14 Biểu đồ mạch nghịch 38 Hình 3.15 Các vị trí bắt động mạch 38 Hình 4.1 Nang giáp lưỡi 46 Hình 4.2 Các nhóm hạch vùng cổ 48 Hình 4.3 Giải phẫu tuyến giáp 49 Hình 5.1 Da bàn chân khô, nứt 52 Hình 5.2 Da cẳng bàn chân tím tái tắc động mạch 52 Hình 5.3 Hoại tử đầu chi bệnh Beurger 52 Hình 5.4 Tím đầu ngón bệnh Raynaud 53 Hình 5.5 Sờ khảo sát nhiệt độ da 53 Hình 5.6 Khám sờ động mạch quay – động mạch trụ - động mạch cánh tay 54 Hình 5.7 Test Allen 54 Hình 5.8 Khám sờ động mạch cảnh – động mạch đùi – động mạch khoeo − động mạch mu chân – động mạch chày sau 55 Hình 5.9 Nghiệm pháp nhấp nháy đầu móng 56 Hình 5.10 Buerger’s test 56 Hình 5.11 Hệ thống tĩnh mạch chi 57 Hình 5.12 Các hình dạng dãn tĩnh mạch chi 58 Hình 5.13 Nghiệm pháp Trendelenburg 59 Hình 5.14 Dấu hiệu Horman 59 Hình 6.1 Giải phẫu tim 61 Hình 6.2 Hội chứng Marfan 64 Hình 6.3 Ngón tay dùi trống 64 Hình 6.4 Tím ngón tay 64 Hình 6.5 Dấu mũi tên vị trí tĩnh mạch cảnh rõ 65 Hình 6.6 Xanthelasma 65 Hình 6.7 Cách ước lượng áp lực tĩnh mạch cảnh 65 Hình 6.8 Khám quan sát vùng ngực 66 Hình 6.9 Sờ mỏm tim 66 Hình 6.10 Sờ vùng đáy tim – Sờ rung miu 67 Hình 6.11 Cấu tạo ống nghe 68 Hình 6.12 Chu chuyển tim 68 Hình 6.13 Vị trí ổ van tim 68 Hình 6.14 Vừa nghe tim vừa sờ mạch cảnh để xác định chu chuyển tim 69 Hình 6.15 Các dạng âm thổi 70 Hình 6.16 Các hướng lan âm thổi 70 Hình 6.17 Dấu hiệu phù chân 71 Hình 7.1 Phân chia thùy phổi 75 Hình 7.2 Các mốc giải phẫu 75 Hình 7.3 Các đường tưởng tượng (mặt trước) 75 Hình 7.4 Các đường tưởng tượng (mặt bên) 76 Hình 7.5 Các đường tưởng tượng (mặt sau) 76 Hình 7.6 Quan sát bệnh nhân 77 Hình 7.7 Quan sát bàn tay 77 Hình 7.8 Ngón tay bình thường 77 Hình 7.9 Ngón tay dùi trống 77 Hình 7.10 Ngón tay tẩm nhuận nicotine 77 Hình 7.11 Nhịp thở bình thường 78 Hình 7.12 Nhịp thở Kussmaul 78 Hình 7.13 Nhịp thở Cheyne-Stockes 78 Hình 7.14 Nhịp thở Biot 78 Hình 7.15 Thở chúm mơi 79 Hình 7.16 Các hình dạng bất thường lồng ngực 79 Hình 7.17 Vẹo cột sống 80 Hình 7.18 Cột sống bình thường gù 80 Hình 7.19 Vị trí giải phẫu khí quản cách sờ khí quản 81 Hình 7.20 Các vị trí sờ rung mặt lưng cách sờ rung mặt lòng bàn tay, mặt trụ bàn tay mặt lưng bàn tay 81 Hình 7.21 Sờ biên độ giãn nở lồng ngực phía sau lúc thở hít vào 82 Hình 7.22 Sờ biên độ giãn nở lồng ngực phía trước 82 Hình 7.23 Cách gõ phổi 83 Hình 7.24 Các vị trí gõ phía trước phía sau 83 Hình 7.25 Các vị trí nghe phổi mặt trước mặt sau 84 Hình 8.1 Giải phẫu học tuyến vú 88 Hình 8.2 Vị trí tuyến vú cách phân chia vùng 89 Hình 8.3 Bộc lộ vùng khám 89 Hình 8.4 Quan sát bất thường vú 90 Hình 8.5 Các tư bệnh nhân thăm khám tuyến vú (bước nhìn) 90 Hình 8.6 Tư bệnh nhân thăm khám tuyến vú (bước sờ) 91 Hình 8.7 Bàn tay thăm khám vú 91 Hình 8.8 Thăm khám sờ tuyến vú 91 Hình 8.9 Cách khám tuyến vú theo hình xoắn ốc, theo hình ziczac 91 Hình 8.10 Các nhóm hạch quanh vú 92 Hình 8.11 Khám hạch vùng nách 92 Hình 8.12 Nhìn qua gương – tay giơ cao (tự khám tuyến vú) 92 Hình 8.13 Nhìn qua gương (tự khám tuyến vú) 93 Hình 8.14 Nhìn qua gương – tay chống hơng (tự khám tuyến vú) 93 Hình 8.15 Sờ tuyến vú tư nằm (tự khám tuyến vú) 93 Hình 9.1 Phân chia vùng bụng theo vùng 97 Hình 9.2 Phân chia vùng bụng theo vùng 97 Hình 9.3 Vị trí điểm đau tam giác Chauffard – Rivet 98 Hình 9.4 Vị trí điểm niệu quản 98 Hình 9.5 Vị trí điểm sườn cột sống 98 Hình 9.6 Tư bệnh nhân 99 Hình 9.7 Quan sát thành bụng 100 Hình 9.8 Vị trí sẹo mổ thường gặp 100 Hình 9.9 Quan sát thành bụng theo chiều nằm ngang 100 Hình 9.10 Nhìn khối u vùng bụng 101 HÌnh 9.11 Các vị trí nghe động mạch bụng 101 Hình 9.12 Nghe tiếng cọ màng bụng vùng gan 102 Hình 9.13 Nghe tiếng cọ màng bụng vùng lách 102 Hình 9.14 Nghe tiếng óc ách 102 Hình 9.15 Gõ bụng 102 Hình 9.16 Báng bụng lớn 103 Hình 9.17 Xác định chiều cao gan 103 Hình 9.18 Đo chiều cao gan bụng 103 Hình 9.19 Đo chiều cao gan đường trung đòn 103 BẢNG KIỂM điểm: Không thực điểm: Gần đầy đủ: 50% điểm: Không đầy đủ: 50% điểm: Thực kỹ, thao tác đúng, đầy đủ STT   NỘI  DUNG   0đ   1đ   2đ   3đ     TRÌNH  BÀY  5  THỜI  ĐIỂM  RỬA  TAY             THỰC   HIỆN   QUY   TRÌNH   RỬA   TAY   THƯỜNG   QUY:       BƯỚC                         CHUẨN  BỊ  TRƯỚC  RỬA  TAY  PHẪU  THUẬT   Cởi  bỏ  đồ  trang  sức     Mặc  quần  áo  đã  giặt  hấp  khử  trùng  của  phòng  mổ   Đội  mũ,  đeo  khẩu  trang,  vén  tay  áo  lên  quá  nếp  khuỷu  tay   Cắt  ngắn  móng  tay   Kiểm  tra  các  tổn  thương  da  ở  tay   THỰC  HIỆN  RỬA  TAY  PHẪU  THUẬT     Bước  1:  rửa  tay  thường  quy,  không  lau  tay   Bước  2:  5  phút     THỰC  HIỆN  LAU  TAY  SAU  RỬA  TAY  PHẪU  THUẬT             THỰC  HIỆN  MẶC  ÁO  CHOÀNG  PHẪU  THUẬT             THỰC  HIỆN  MANG  GĂNG  PHẪU  THUẬT           Tổng cộng: ……/ 21 điểm 192   Bài 18 CÁC MŨI KHÂU - CỘT CHỈ PHẪU THUẬT CƠ BẢN MỤC  TIÊU   Nắm vững loại phẫu thuật Nắm vững loại kim phẫu thuật Thực kỹ thuật khâu Thực động tác cột ĐỐI  TƯỢNG  -­  ĐỊA  ĐIỂM  -­  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN   –   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ lâm sàng – Bệnh viện mô –   Phân bố thời gian: 180 phút +   Giới thiệu mục tiêu giảng: 10 phút +   Giới thiệu nội dung giảng: 25 phút +   Giảng viên khâu mẫu 02 lần mơ hình: 40 phút +   Sinh viên thực hành: 50 phút +   Chọn 02 sinh viên khâu, nhóm cịn lại quan sát đánh giá: 40 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 15 phút NỘI  DUNG   CHỈ PHẪU THUẬT 1.1 Định nghĩa Chỉ phẫu thuật vật liệu dùng để khâu nối vết mổ buộc thắt mạch máu ngoại khoa 1.2 Phân loại 1.2.1 Phân loại theo tích chất tan - không tan Bảng  18.1  Phân  loại  chỉ  phẫu  thuật  theo  tính  tan   CHỈ  KHƠNG  TAN   CHỈ  TAN   Phân  loại   Thành  phần   Tự  nhiên   Collagen  tinh  khiết  từ  thanh  mạc  bò,  cừu   Tổng  hợp   Polyglacitin  910   Polyglecaprone  25   Polydioxone   Tự  nhiên   Tơ  sợi  thiên  nhiên   Tổng  hợp   Polyester   Polyamide   Polypropylene   Thép  không  rỉ   Tên  thương  mại   Chromic  catgut   Chromic  gut   Plain  gut   Coated  vicryl   Monocryl   Safil   Monosyn   Merk  silk   Silk   Silk  black   Prolen   Prolen  mesh   Dafilon   Premilene   Nylon   193 1.2.2 Phân loại theo cấu trúc sợi Hình  18.1  Cấu  trúc  sợi  chỉ   –   Chỉ đơn sợi (Monofilament): thành trơn láng, dễ dàng qua mô, không gây xước - cắt mô –   Chỉ đa sợi (Multifilament): gồm nhiều sợi bện vào nhau, có độ bền hơn, độ đàn hồi tốt hơn, giúp nút khóa chắc, tránh tụt Tuy nhiên, dễ tạo rãnh cho vi trùng bám vào sợi chỉ, dễ gây tổn thương mô 1.3 Thời gian tan lực giữ vết mổ loại tan Đây hai yếu tố định chất lượng loại tan –   Tan trung bình: 60 – 90 ngày –   Tan nhanh: 40 – 50 ngày –   Tan chậm: 120 ngày Bảng  18.2  Thời  gian  tan  và  lực  giữ  mô  của  các  loại  chỉ   LOẠI  CHỈ   194   LỰC  GIỮ  MÔ   TAN  SỢI  CHỈ   VICRYL*  PLUS   75%  (14  ngày)   50%  (21  ngày)   25%  (28  ngày)   56  -­  70  ngày   (trung  bình  63  ngày)   Chromic   21-­28  ngày   90  ngày   Plain   7-­10  ngày   70  ngày   PDS   70%  (2  tuần)   50%  (4  tuần)   25%  (6  tuần)   180  -­  210  ngày   Hình  18.2  Thời  gian  tan  sợi  chỉ   1.4 Đơn vị đo kích thước sợi Tiêu chuẩn USP tiêu chuẩn Hiệp hội Dược Mỹ (United States Pharmacopedia) năm 1937, kí hiệu kích thước sợi chỉ, ví dụ: 4-0 4/0 0000 Số trước số lớn, sợi nhỏ, lực kéo yếu (sợi 5/0 nhỏ yếu sợi 4/0) Bảng  18.3  Độ  lớn  của  sợi  chỉ  giảm  dần                   1/0   2/0   3/0   4/0   5/0   6/0   7/0   8/0   9/0   10/0   11/0   1.5 Chỉ định cho loại phẫu thuật –   Đi từ vào trong, phẫu thuật sử dụng sau: +   Lớp da: Không tan +   Lớp da: Chỉ tan +   Lớp cân cơ: Bắt buộc phải dùng tan, kích thước tùy theo vùng +   Cơ quan, tạng: Chỉ tan, kích thước tùy vào quan; mạch máu: thủ thuật thắt cột dùng không tan –   Cũng băng keo, loại phẫu thuật sản xuất nhằm đáp ứng cho mục đích cụ thể cho mục tiêu +   Chỉ khâu da: Silk, Nylon +   Chỉ khâu mạch máu: Prolene +   Chỉ thép (chỉ chịu lực): dùng phẫu thuật chỉnh hình xương KIM PHẪU THUẬT 2.1 Khái niệm Kim phẫu thuật thường làm thép khơng rỉ, chắc, khơng bóng Kim phải đủ độ cứng để không bị cong phải có độ dẻo để khơng bị gãy Mũi kim phải sắc nhọn, có kích thước phù hợp với để dễ dàng đưa xuyên qua tổ chức gây tổn thương mơ 195 2.2 Cấu tạo kim Cấu tạo kim gồm phần: đuôi kim, thân kim, mũi kim Dựa vào cấu tạo kim có cách phân loại khác Hình  18.3  Cấu  tạo  kim  phẫu  thuật   2.2.1 Đi kim Trước kim có lỗ nhỏ hình bầu dục để luồn sợi qua, sau người ta cải tiến thành dạng kiểu chốt cài giống nơm cá (kim bật) để thao tác luồn kim dễ dàng Hiện có nhiều loại kim liền chỉ, kim có cấu tạo hình ống bóp chặt lấy nên không cần thao tác xâu Hơn nữa, loại kim liền xuyên qua tổ chức gây tổn thương mơ kích thước kim gần Kim dùng lần nên độ sắc nhọn bén loại kim cũ Hình  18.4  Cấu  tạo  đi  kim   2.2.2 Thân kim Tùy tính chất, vị trí tổ chức cần khâu mà lựa chọn kim có thân kim với chiều dài, độ cong đường kính phù hợp Hình  18.5  Hình  dạng  thân  kim   196   2.2.3 Mũi kim Hình  18.6  Cấu  tạo  mũi  kim   Loại kim mũi tròn (dùng khâu tổ chức mềm) loại kim mũi tam giác (dùng để khâu da) hai loại thường sử dụng Ngoài ra, người ta cịn chế tạo nhiều loại mũi kim có hình dáng tiết diện phù hợp với mục đích đặc biệt (vd: mũi kim tù để khâu tạng đặc, mũi kim hình thang phẫu thuật mắt …) Hình  18.7  Các  hình  dạng  kim  phẫu  thuật   BAO CHỈ PHẪU THUẬT Các sợi tiệt trùng đóng sẵn gói, dùng xé Để tiết kiệm, người ta thường đóng lần bao, xé bao để sẵn bàn dụng cụ, khơng dùng lần sau sử dụng Hình  18.8  Thông  tin  bao  chỉ  phẫu  thuật   197 KĨ THUẬT KHÂU CƠ BẢN TRONG NGOẠI KHOA 4.1 Khái niệm Có nhiều phương pháp khâu vết thương Việc lựa chọn phương pháp khâu vết thương tùy vào yếu tố sau đây: –   Hình dáng vết thương –   Vị trí giải phẫu vết thương –   Độ dày vết thương –   Mức độ căng hai mép vết thương –   Yêu cầu thẩm mỹ vết thương Mặc dù có nhiều thay đổi kĩ thuật khâu chất liệu khâu, việc khâu vết thương cần đạt yêu cầu sau: –   Đóng kín khoảng chết –   Hỗ trợ vết thương lành vết thương đủ để chịu lực căng có xu hướng làm hở hai mép vết thương –   Hai mép vết thương mặt ép sát –   Cầm máu ngăn tượng nhiễm trùng 4.2 Phân loại vết thương 4.2.1 Phân loại theo mô học giải phẫu –   Vết thương nông: da bị tổn thương kèm theo phần mơ mỡ da –   Vết thương sâu: da, mô da bị tổn thương, gặp tổn thương kèm như: cơ, cân, gân, mạch máu, thần kinh 4.2.2 Phân loại vết thương dơ - –   Vết thương sạch: xảy môi trường sạch, can thiệp ngoại khoa < –   Vết thương dơ: xảy môi trường dơ, vết thương xảy môi trường chưa can thiệp ngoại khoa –   Vết thương nhiễm: vết thương có mủ, mô hoại tử 4.2.3 Phân loại theo tổn thương chỗ –   Vết thương sắc –   Vết thương đụng dập –   Vết thương xuyên thấu –   Vết thương hỏa khí 4.3 Các mũi khâu Các phương pháp khâu vết thương bao gồm: khâu mũi đơn, khâu mũi Blair Dorati, khâu mũi chữ U, khâu mũi chữ V, khâu da, khâu da, mũi khâu lộn mép, mũi khâu chịu lực mũi khâu vòng 4.3.1 Khâu da –   Mũi đơn 198               Hình  18.9  Mũi  đơn  khâu  da   –   Mũi Blair - Donati Là chọn lựa có căng hai mép vết thương Với mũi khâu này, hai mép da mặt Tuy nhiên mũi khâu tốn nhiều thời gian mũi khâu khác Trình tự khâu mũi đơn; kỹ thuật hình vẽ, tiến hành theo chiều mũi tên –   Mũi chữ “U” Hình  18.10  Mũi  Blair  -­  Donati  khâu  da   Mũi khâu chữ U tạo lực hỗ trợ phân bố vết thương Tuy nhiên với mũi khâu đệm nằm ngang, hai mép vết thương khơng có xu hướng áp sát Hình  18.11  Mũi  chữ  “U”  khâu  da   Ứng dụng mũi khâu chữ U dùng để khâu vết thương gan Mũi khâu chữ U có tác dụng cầm máu mặt cắt gan, không xé rách nhu mô gan, đồng thời mở vết thương bề mặt, tránh nguy tụ dịch nhu mô gan sau mổ 199 –   Mũi khâu liên tục +   Mũi khâu liên tục đơn giản: mũi khâu khơng bị gián đoạn, có mũi khóa khởi đầu mũi khóa cuối mũi khâu Mũi khâu nhanh, tạo lực căng dọc theo đường khâu, yếu, dễ bung đường mổ đứt vị trí Mũi khâu cần cắt sau - 10 ngày Hình  18.12  Mũi  khâu  liên  tục  đơn  giản  (Simple  Continuous  Sutures)   +   Mũi khâu liên tục có khóa: mũi khâu khơng bị gián đoạn, có mũi khóa khởi đầu mũi khóa cuối mũi khâu, có nút thắt hỗ trợ mũi qua da Mũi khâu nhanh, cầm máu mép da tốt, giảm tình trạng bung đường mổ bị đứt vị trí Mũi khâu cần cắt sau - 10 ngày                                                                                                        Hình  18.13  Mũi  khâu  liên  tục  có  khóa  (Continuous  Lock  Sutures)   +   Mũi khâu liên tục đệm ngang             Hình  18.14  Mũi  khâu  liên  tục  đệm  ngang  (Continuous  Horizontal  Mattress  Sutures)   +   Mũi khâu chéo liên tục: mũi khâu không bị gián đoạn, có mũi khóa khởi đầu mũi khóa cuối mũi khâu Thường khâu cho trường hợp da q dày mà mũi liên tục thơng thường khó chịu lực tốt Lượt khâu đầu sâu, không siết chặt, rộng tương đương chiều dày da Lượt khâu sau gần mép da với mục đích chỉnh mép da 200   Hình  18.15  Mũi  khâu  chéo  liên  tục  (Cross  Sutures)                 Hình  18.16  Mũi  khâu  liên  tục  dưới  da   4.3.2 Mũi khâu da –   Mũi khâu lộn mép mũi khâu vòng +   Được sử dụng nhiều khâu nối ống tiêu hóa +   Với mũi khâu này, mạc ống tiêu hóa lộn vào trong, tránh nguy dính ruột sau mổ     Hình  18.17  Mũi  khâu  đơn  dưới  da   201 Hình  18.18  Mũi  khâu  lộn  mép                                                              Hình  18.19  Mũi  khâu  vịng   –   Mũi khâu chịu lực +   Chỉ dùng để khâu mũi chịu lực tốt nylon hay thép +   Dùng sử dụng để khâu đóng thành bụng khó Đó trường hợp thành bụng căng sau đóng (BN béo phì, BN bị viêm phế quản mạn hay hen suyễn, tình trạng tăng áp lực xoang bụng…) hay thành bụng khó có khả lành nhanh (BN lớn tuổi, suy kiệt, suy giảm miễn dịch) +   Mũi khâu lấy hết bề dày thành bụng Sau khâu, khơng xiết chặt mối chỉ, tiếp tục khâu đóng thành bụng theo cách thức thông thường Sau kết thúc khâu đóng lớp da xiết mối mũi khâu chịu lực Các đầu mũi khâu chịu lực luồn qua ống ngắn làm nhựa hay cao su trước xiết chặt +   Mũi khâu chịu lực cắt sau – tuần Hình  18.20  Mũi  khâu  chịu  lực   4.4 Thời điểm cắt mũi khâu tùy thuộc vào hai yếu tố –   Khả chịu lực nội vết thương, trung bình vết thương đạt 80% chịu lực sau – tuần –   Lực căng hai mép vết thương Thời gian cắt trung bình vết thương vùng mặt – ngày, vùng cổ ngày, da dầu 10 ngày, vùng thân chi – 10 ngày, chi 10 – 14 ngày Cắt muộn dẫn đến nhiễm trùng vết thương, tượng biểu mơ hóa quanh sợi làm cho sẹo “có hình xương cá” 202   CỘT CHỈ 5.1 Cột dụng cụ     Hình  18.21  Cột  chỉ  bằng  dụng  cụ   5.2 Cột tay                                 Hình  18.22  Cột  chỉ  bằng  tay  (cách  1)   203                           Hình  18.23  Cột  chỉ  bằng  tay  (cách  2   5.3 Một số nguyên tắc ý cột –   Các mối cột phải chắc, tránh siết căng sợi mức cột làm đứt –   Các mối cột phải gọn, tránh tạo cục lớn để dễ tan, không tạo phản ứng mô Đuôi chừa ngắn tốt –   Tránh tình trạng ma sát hay gọi “cắn” cột (thường thao tác buộc sai, chéo sợi buộc) –   Tránh làm xước sợi cột dụng cụ (kiểm tra dụng cụ giữ chỉ, tránh sắc làm đứt xước sợi chỉ) –   Khơng nên siết mối q chặt làm thiếu máu ni mơ TÀI LIỆU THAM KHẢO   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ tiền lâm sàng trường khoa Y Việt Nam Kỹ y khoa Nhà xuất Y học TPHCM, 2009   Tài liệu Huấn luyện kỹ dành cho sinh viên Bộ môn Huấn luyện kỹ Đại học Y Dược Cần Thơ, 2011   Tài liệu Huấn luyện kỹ y khoa Bộ môn Huấn luyện kỹ Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 2005 204   BẢNG KIỂM điểm: Không thực điểm: Gần đầy đủ: 50% điểm: Không đầy đủ: 50% điểm: Thực kỹ, thao tác đúng, đầy đủ STT   NỘI  DUNG    đ    đ    đ    đ   Mũi  khâu  cơ  bản     Đóng  kín  các  khoảng  chết             Hỗ  trợ  vết  thương  cho  đến  khi  lành  vết  thương             Hai  mép  vết  thương  bằng  mặt  và  ép  sát  nhau             Cầm  được  máu  và  ngăn  được  hiện  tượng  nhiễm  trùng           Tổng cộng: ………/ 12 điểm   205     NHÀ  XUẤT  BẢN  Y  HỌC   CHI  NHÁNH  THÀNH  PHỐ  HỒ  CHÍ  MINH   Địa chỉ: 699 Trần Hưng Đạo P.1 Q.5 TP Hồ Chí Minh Điện thoại: 08.39235648 Fax: 08.39230562 Email: cnxuatbanyhoc@gmail.com TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG LÂM SÀNG Chịu trách nhiệm xuất bản: Tổng Giám đốc CHU HÙNG CƯỜNG Chịu trách nhiệm nội dung Phó Tổng biên tập BSCKI NGUYỄN TIẾN DŨNG Biên tập:………………………… Sửa in:……………………… Trình bày bìa:…………………… Kt vi tính:………………………… In…… khổ A4 Công ty TNHH MTV in Kinh tế, 279 Nguyễn Tri Phương, P.5, Q.10, TP Hồ Chí Minh Số xác nhận đăng ký xuất bản: ……………………………………………… Quyết định xuất số: ……… ngày … tháng … Năm 2015 In xong nộp lưu chiểu quý IV/2015 Mã ISBN: ……………… 206