Khiếm khuyết mô mềm 13 dưới cẳng chân thường lộ gân, xương đòi hỏi phải được che phủ bằng vạt tại chổ hoặc vạt tự do. Một vài vạt đã được phát triển, trong đó vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa được xem như một lựa chọn hợp lý để điều trị cho các khuyết hổng này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT CƠ MÁC NGẮN CUỐNG ĐẦU XA CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG 1/3 DƯỚI CẲNG CHÂN VÀ CỔ BÀN CHÂN Trần Văn Vương*, Lâm Đạo Giang*, Nguyễn Trung Hiếu**, Nguyễn Việt Trung*, Nguyễn Lê Minh Thống*, Trần Thanh Định*, Nguyễn Văn Lộc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Khiếm khuyết mô mềm 1/3 cẳng chân thường lộ gân, xương đòi hỏi phải che phủ vạt chổ vạt tự Một vài vạt phát triển, vạt mác ngắn cuống đầu xa xem lựa chọn hợp lý để điều trị cho khuyết hổng Mục tiêu: Xác định hiệu vạt mác ngắn cuống đầu xa che phủ khuyết hổng phần mềm 1/3 cẳng chân vùng cổ bàn chân Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân với khuyết hổng phần mềm lộ gân xương 1/3 cẳng chân vùng cổ bàn chân đòi hỏi phải che phủ vạt chổ tự Mô tả hàng loạt ca Kết quả: Từ năm 2016 – 2018, 10 bệnh nhân phẫu thuật xoay vạt mác ngắn cuống đầu xa để che phủ khuyết hổng Các khuyết hổng lộ xương mặt trước xương chày trường hợp, lộ xương gót trường hợp trường hợp lộ gân gót Kích thước khuyết hổng thay đổi từ – 33 cm2 Cơ mác ngắn tách ngược từ điểm cao xương mác xuống tới đạt đủ chiều dài che phủ khuyết hổng Tất vạt sống tốt ngoại trừ trường hợp hoại tử đầu xa Tuy nhiên, kết cuối cho thấy kết tốt che phủ khuyết hổng biến chứng vị trí lấy vạt Kết luận: Vạt mác ngắn cuống đầu xa xem lựa chọn cho phẫu thuật viên che phủ khuyết hổng phần mềm 1/3 cẳng chân vùng cổ bàn chân Từ khóa: Vạt cơ, mác ngắn, khiếm khuyết mô mềm ABSTRACT APPLICABLE STUDY OF THE DISTALLY PEDICLED PERONEUS BREVIS MUSCLE FLAP FOR RECONSTRUCTION OF DISTAL LEG AND ANKLE DEFECTS Tran Van Vuong, Lam Dao Giang, Nguyen Trung Hieu, Nguyen Viet Trung, Nguyen Le Minh Thong, Tran Thanh Dinh, Nguyen Van Loc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 145 – 150 Background: Defects of the distal third of the lower leg with exposed tendons or bone require either local or free flap coverage Several flaps have been developed, and the distally pedicled peroneus brevis muscle flap has been proven to be a valid local flap alternative Objective: Determining the effectiveness of the distally pedicled peroneus brevis muscle flap for reconstruction of distal leg and ankle defects Research - Method: Patients with defects in the distal third of the lower leg with bone or tendon exposure may require local or free flap reconstruction Case series Results: Between 2016 and 2018, 10 patients have been treated using distally pedicled peroneus brevis muscle flap The defect areas were the pretibial region in cases, the calcaneus bone in case, and the Achilles * Khoa Ngoại Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.CKII Trần Văn Vương ĐT: 0906995042 Email: bs.tranvanvuong@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 145 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tendon in cases The size of the defects ranged from to 33 cm2 The peroneus brevis muscle was detached from the uppermost point of the fibula to obtain enough length to cover the defect All flaps survived except that experienced distal flap necrosis However, the final results demonstrated a smooth contour that eliminated dead space Limited donor site morbidity was obtained in all cases Conclusion: The distally peroneus brevis muscle flap therefore offers an alternative for reconstructive surgeons dealing with soft tissue defects of the lower leg Keyword: Muscle flap, peroneus brevis, soft tissue defect ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Mặc dù phẫu thuật vi phẫu tạo hình có nhiều tiến bộ, việc che phủ khuyết hổng mô mềm nhiều thách thức cho phẫu thuật viên Đặc biệt khuyết hổng mô mềm phần ba cẳng chân bàn chân thường đòi hỏi che phủ vạt chổ hay lân cận bộc lộ cấu trúc gân xương Các kỹ thuật lựa chọn bao gồm vạt da chổ, vạt da cân chổ, vạt chổ vạt tự do(1,6) Tuy nhiên, trục xoay vạt da hay vạt da cân chổ thường ngắn, nên vạt lúc thích hợp để che phủ khuyết hổng vùng này(3,4,8) Ngoài ra, phương pháp chuyển vạt tự dotương đối phức tạp, thời gian, yêu cầu kỹ thuật vi phẫu thành thạo Do đó, thay tuyệt vời che phủ khuyết hổng mô mềm 1/3 cẳng chân vạt mác ngắn cuống đầu xa Trong khoảng thời gian từ tháng 10/2016 đến tháng 4/2018, 10 bệnh nhân tiến hành phẫu thuật xoay vạt mác ngắn cuống đầu xa để che phủ khuyết hổng phần mềm lộ xương 1/3 cẳng chân vùng cổ chân Vạt Mathes Nahai(10)mô tả lần tiếp tục mô tả chi tiết hai nghiên cứu Eren cộng sự(2) năm 2001 nghiên cứu Yang cộng sự(6) năm 2005 Vạt có ưu điểm che phủ tốt cho trường hợp khuyết hổng nhỏ trung bình, phân bố mạch máu định, bóc tách vạt dễ dàng nhanh chóng, ảnh hưởng đến chức nơi lấy vạt(2,7) Trong này, xin chia kinh nghiệm điều trị sử dụng vạt mác ngắn cuống đầu xa cho 10 bệnh nhân bệnh viện Nhân Dân Gia Định, nhằm che phủ khuyết hổng mô mềm lộ xương 1/3 cẳng chân, lộ xương gót che phủ gân gót 146 Kỹ thuật lấy vạt mô tả trước Eren cộng sự(5) minh họa Hình Đầu tiên, sau cắt lọc triệt để xương phần mềm bị nhiễm trùng, vị trí khuyết hổng che phủ tạm phương pháp hút áp lực âm liên tục (VAC) Tùy vào tình trạng nhiễm trùng mà thời gian hút áp lực âm kéo dài từ – tuần Sau vị trí khuyết hổng lên mơ hạt tốt đủ điều kiện phẫu thuật xoay vạt để che phủ khuyết hổng tiến hành Tư bệnh nhân mổ nằm ngửa, kê mông bên chân phẫu thuật để cẳng chân xoay Bóc tách vạt thực ga rô đùi Đường rạch da nằm song song phía sau đường thẳng vẻ từ chỏm xương mác tới đỉnh mắc cá Chiều dài đường rạch da kéo dài từ vị trí nằm đỉnh mắc cá 3cm đến khoảng cẳng chân, ngang mức với nguyên ủy mác ngắn Sau xác định gân mác dài, mác ngắn thần kinh mác nơng, mác ngắn bóc tách khỏi mặt xương mác từ nguyên ủy ngược xuống cổ chân Bảo vệ cẩn thận thần kinh mác nông nhánh vận động mác ngắn bị cắt Tại vị trí 1/3 xương mác, đỉnh mắc cá khoảng - cm, cuống mạch máu từ động mạch mác vào ln định bóc tách bảo vệ Sau hoàn thành việc lấy vạt cơ, xoay che phủ vị trí khuyết hổng tương ứng Xương Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 gót, 1/3 xương chày, mắc cá ngồi gân gót dễ dàng che phủ vạt Thậm chí số trường hợp, che phủ mắc cá cách tạo đường hầm cho vạt phía trước gân gót Cố định vạt vào vị trí khuyết hổng Vicryl, sau vạt che phủ đầu ghép da mỏng Tuy nhiên, nghiên Nghiên cứu Y học cứu bước đầu chúng tôi, tiến hành ghép da sau - ngày để theo dõi khả sống vạt Tại vị trí lấy vạt mặt ngồi cẳng chân, chúng tơi đặt dẫn lưu kín đóng vết mổ theo lớp, dẫn lưu rút sau mổ ngày Hình 1: Kỹ thuật lấy vạt mác ngắn cuống đầu xa A: Vẻ đường rạch da trước mổ đánh dấu vị trí cuống mạch đầu xa (mũi tên) B: Rạch da, xác định gân mác ngắn mác dài C: Bóc tách mác ngắn (mũi tên trắng) khỏi gân mác dài (mũi tên đen) bảo vệ thần kinh mác nông D: Xác định nhánh vận động cho mác ngắn E, F, Bóc tách mác ngắn khỏi mặt xương mác từ xuống nhiễm trùng sau kết hợp xương nẹp vis KẾT QUẢ đầu hai xương cẳng chân (n = 4), lộ xương Trong số 10 bệnh nhân, có bệnh nhân nữ gót sau cắt lọc bệnh nhân viêm xương gót bệnh nhân nam, tuổi từ 18 – 90 tuổi (50 ± 23 mạn tính (n = 1), lộ gân gót sau cắt lọc bệnh tuổi) Các bệnh nhân theo dõi nhân nhiễm trùng (n = 2) Diện tích khuyết khoảng thời gian từ – tháng (3,1 ± 1,7 tháng) hổng thay đổi từ – 33 cm2 (22 ± 9), thời gian Các khuyết hổng gây nhiễm trùng sau gãy phẫu thuật kéo dài từ 60 – 100 phút (83 ± 14 xương hở gây lộ xương 1/3 xương chày phút) (Bảng 1) (n = 3), lộ xương sau cắt lọc bệnh nhân Bảng 1: Dữ liệu lâm sàng 10 bệnh nhân phẫu thuật chuyển vạt mác ngắn Stt Tuổi Giới 18 41 55 26 68 Chẩn đoán Vị trí Kích thước khuyết Sự sống Thời gian Thời gian thổng (cm) vạt Theo dõi phẫu thuật Nữ Nhiễm trùng sau kết hợp Mặt 1/3 xương x 10 Sống tháng 60 phút xương 1/3 cẳng chân chày (P) (30 cm ) Nam Nhiễm trùng lộ xương/gãy hở Mặt trước 1/3 3x8 Sống tháng 70 phút 1/3 cẳng chân cẳng chân(T) (24 cm ) Nữ Nhiễm trùng lộ xương gót Mặt sau xương gót 2x2 Sống tháng 90 phút (P) (4 cm ) Nam Nhiễm trùng lộ xương/ Mặt trước 1/3 3x7 Sống tháng 85 phút cẳng chân (T) gãy hở 1/3 cẳng chân (21 cm ) Nam Gãy hở III C 1/3 cẳng Mặt trước 1/3 2x6 Sống tháng 75 phút Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 147 Nghiên cứu Y học Stt Tuổi Giới Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Chẩn đốn Vị trí Kích thước khuyết thổng (cm) chân xương chày (T) (12 cm ) 56 Nam Nhiễm trùng sau kết hợp Mặt 1/3 xương x 11 xương 1/3 cẳng chân chày(P) (33cm ) 90 Nam Nhiễm trùng lộ gân gót 1/3 gân gót(P) 73 Nam Nhiễm trùng lộ xương 1/3 cẳng chân Mặt trước 1/3 xương chày (T) 35 Nữ Nhiễm trùng lộ gân gót 1/3 gân gót (T) 10 61 Nữ Nhiễm trùng lộ xương 1/3 cẳng chân Mặt trước 1/3 xương chày(P) CA LÂM SÀNG Ca Bệnh nhân nữ, 18 tuổi Nhiễm trùng lộ nẹp sau mổ tháng kết hợp xương đầu xương chày Phải nẹp khóa theo phương pháp xâm lấn tối thiểu Bệnh nhân tiến hành mổ tháo dụng cụ nẹp vis, cắt lọc triệt để mô hoại tử đục bỏ xương chết Hình ảnh X-quang kiểm tra xương gãy mổ lành Sau mổ cắt lọc, lộ xương mặt đầu xương chày phải khoảng x 10 cm2 Bệnh nhân đặt VAC hai lần cách ngày lên vị trí lộ xương Sau đó, bệnh nhân tiến hành mổ lại lần hai xoay vạt mác ngắn cuống đầu xa che phủ vị trí lộ xương chày Sau mổ, vạt sống tốt Phẫu thuật ghép da mỏng lên vị trí vạt tiến hành sau tuần Hình 2: Khuyết hổng lộ xương mặt 1/3 xương chày phải Vị trí lộ xương sau cắt lọc đặt 148 3x8 (24cm ) 3x5 (15 cm ) 3x7 (21 cm ) 3x8 (24 cm ) Sự sống Thời gian Thời gian vạt Theo dõi phẫu thuật Hoại tử phần đầu xa Sống tháng 95phút 2tháng 75 phút Sống tháng 60 phút Sống 2tháng 60 phút Sống tháng 65 phút VAC; Đường rạch da, vị trí cuống mạch đầu xa (*); Vạt sau bóc tách; 4.Vạt sau chuyển tới vị trí khuyết hổng; 5, Kết hậu phẫu sau tuần Kết theo dõi tháng cho thấy vạt da ghép lành tốt, bệnh nhân lại bình thường mà khơng ảnh hưởng đến vận động khớp cổ chân Ca Bệnh nhân nữ 55 tuổi, nhập viện vết thương nhiễm trùng mặt gót chân Phải, chảy mủ nhiều Bệnh nhân có tiền đái tháo đường type điều trị Bệnh nhân mổ cắt lọc vết thương Sau mổ cắt lọc, thấy lộ phần xương gót khoảng x cm2 mặt trong, gần vị trí điểm bám gân gót Bệnh nhân đặt VAC lên vị trí lộ xương khoảng lần cách tuần điều trị nội khoa để ổn định đường huyết Sau bệnh nhân tiến hành mổ xoay vạt mác ngắn cuống đầu xa che phủ vị trí khuyết hổng Hình3: Khuyết hổng lộ xương phía sau mặt xương gót chân phải Vị trí lộ xương gót Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 sau cắt lọc đặt VAC; 2.Vạt mác ngắn sau bóc tách (mũi tên trắng), gân mác dài (mũi tên đen); 3.Vạt sau kéo từ ngồi vào qua đường hầm phía trước gân gót (đầu hình tam giác); Kết hậu phẫu tuần Trong mổ, vạt chuyển tới vị trí mặt xương gót thơng qua đường hầm phía trước gân gót (Hình 3) Kết sau mổ thấy vạt sống tốt bệnh nhân mổ ghép da mỏng sau tuần Bệnh nhân theo dõi tháng cho thấy da ghép lành tốt BÀN LUẬN Vị trí 1/3 cẳng chân vùng cổ bàn chân bị chấn thương dễ làm lộ gân xương, đòi hỏi cần phải che phủ Vạt mác ngắn cuống đầu xa sử dụng thành công để che phủ khuyết hổng phần mềm 1/3 cẳng chân vùng cổ bàn chân Tuy nhiên, Trong nghiên cứu Barr cộng cho thấy biến chứng hoại tử 1/3 xa vạt 4/4 (100%) bệnh nhân mẫu nghiên cứu ông Cuối Barrcho đầu xa vạt không đáng tin cậy cuống mạch đầu gần (phân loại tuần hoàn loại II theo bảng phân loại Mathes Nahai(10) bị cắt Tuy nhiên theo tác giả khác, phân loại cho phép sử dụng cho vạt dựa vào cuống mạch máu đầu gần vạt dựa vào cuống mạch đầu xa sử dụng an tồn(5,9) Sau Taylor(14) Yang phân loại lại tuần hoàn cho mác ngắn, cung cấp máu cho vạt dựa vào cuống mạch đầu xa định Ngày nay, phân bố mạch máu cho mác ngắn xem loại IV theo phân loại Mathes Nahai(10) Có thể báo cáo Barr cộng cản trở việc sử dụng rộng rãi vạt Lỗi kỹ thuật q trình lấy vạt nguyên nhân gây hoại tử phần ba xa tất vạt, khơng có kết xấu báo cáo nghiên cứu khác Để tránhcác lỗikỹ thuật này, nguyên tắc phẫu thuật saunên lưu ý: Đường rạch da phía sau 1cm so với trụccủa xương mác 1/3 Rạch dọc theo Nghiên cứu Y học khoang mác mác ngắn tách khỏi mác dài Thần kinh mác nông phải bảo vệ nhánh vận động cho mác ngắn bị cắt Ngồi ra, bóc tách khỏi màng xương xương mác từ xuống dưới, nhánh mạch máu tới cột cắt Bóc tách vạt nên dừng lại đỉnh mắc cá 5cm, cao khuyết hổng che phủ mà vạt không căng Nên cắt bỏ phần xa vạt khoảng 2cm để tránh hoạitử đầu xa Vạt sau bọc tách chuyển tới vị trí khiếm khuyết ghép da mỏng để che phủ vạt Khi so sánh với vạt sural, vạt sử dụng rộng rãi nhiều nơi giới, cho thấy tỷ lệ biến chứng hoại tử vạt phần hoàn toàn gặp 16% tổng số 58 bệnh nhân Bên cạnh đó, 50% bệnh nhân có biến chứng sau mổ(7) Nghiên cứu thực số lượng nhỏ bệnh nhân nên không đánh giá đầy đủ tổng quan biến chứng áp dụng vạt mác ngắn cuống đầu xa Tuy nhiên, phân tích 192 bệnh nhân lấy từ nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ hoại tử hoàn toàn vạt 4,7%, hoại tử vạt phần đòi hỏi phải mổ lại 13%, 41,6% bệnh nhân có biến chứng sau mổ Tỷ lệ biến chứng sau mổ chuyển vạt mác ngắn cuống đầu xa cao liên quan tới tình trạng bệnh lý xung quanh vị trí khuyết hổng Kneser cộng thực nghiên cứu so sánh vạt da mác ngắn cuống gần với vạt da sural nhận thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ tỷ lệ hoại tử phần hoàn toàn gặp nhiều trường hợp vạt sural(6) Trong nghiên cứu chúng tôi, có trường hợp có hoại tử phần đầu xa Nguyên nhân hoại tử khuyết hổng tương đối lớn vạt sau che phủ tương đối căng, tình trạng sung huyết phù nề sau mổ làm ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch Trường hợp này, sau cắt lọc lại thấy vạt hoại tử phần ghép da mỏng thực Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Một lợi điểm đáng kể vạt mác ngắn cuống đầu xa ảnh hưởng tới vị trí cho Vị trí lấy vạt ln đóng kín mà không căng, vạt da sural cần phải ghép da mỏng lên vị trí cho Chức cẳng chân lấy vạt không bị ảnh hưởng nhiều Chức lật sấp gập lòng bàn châncũng chức cổ chân tốt mác dài cịn bảo tồn(8) Ngồi số nghiên cứu, lấy đoạn xương có máu ni với mác ngắn để chuyển ghép Một đoạn xương xương mác 1/3 gần 1/3 lấy chung với mác ngắn, thành vạt xương để chuyển ghép cho khuyết hổng xương phần cẳng chân(11) Bóc tách vạt thực vạt đủ để che phủ khuyết hổng mà không căng để bảo vệ nhiều động mạch xun có thể.Vị trí xa mà vạt mác ngắn cuống đầu xa che phủ mu bàn chân, gót chân, mặt ngồi bàn chân(11) Thời gian kể từ cắt lọc vị trí khuyết hổng, bóc tách vạt che phủ nghiên cứu chúng tơi kéo dài trung bình gần 90 phút, ngắn làm vạt sural vạt tự do, thực trường hợp bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa Một ưu điểm vạt không cần đòi hỏi kỹ thuật thiết bị vi phẫu cao trường hợp vạt tự do, nên dễ dàng thực với phẫu thuật viên chuyên khoa vi phẫu tạo hình TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 KẾT LUẬN Dựa vào nghiên cứu bước đầu dựa nghiên cứu trước giới, chúng tơi khẳng định vạt mác ngắn cuống đầu xa lựa chọn tốt để che phủ khuyết hổng 1/3 cẳng chân vùng cổ bàn chân với tỷ lệ biến chứng hoại tử vạt không cao Kỹ thuật lấy vạt tương đối đơn giản, nhanh chóng mang lại biến chứng di chứng cho vị trí lấy vạt Vạt khơng q to nên không thấy nhô cao so với bề mặt xung quanh vị trí 150 lấy vạt mặt ngồi cẳng chân khâu lại mà khơng q căng hay khơng cần phải ghép da vị trí cho vạt, mang lại tính thẩm mỹ dễ chấp nhận cho bệnh nhân 14 15 Arnold PG et al (1999) Muscle flaps in osteomyelitis ofthe lowerextremity: a 20-year account Plast Reconstr Surg; 104: 107– 110 Eren S et al (2001) The distally pedicled peroneusbrevis muscle flap: A new flap for the lower leg Plast ReconstrSurg; 107: 1443– 1448 Hallock GG (1997) Clinical scrutiny of the de facto superiority of proximallyversus distally based fasciocutaneous flaps Plast Reconstr Surg; 1428–1433 Hallock GG (2000) Utility of both muscle and fascia flaps in severe lowerextremity trauma J Trauma; 48: 913–917 Hsieh CH et al (2005) Distally based sural island flap forthe reconstruction of a large soft tissue defect in an open tibial fracturewith occluded anterior and posterior tibial arteries-a case report Br JPlast Surg; 58: 112–115 Kneser U et al (2011) Comparison between distally basedperoneus brevis and sural flaps for reconstruction of foot, ankle anddistal lower leg: An analysis of donor-site morbidity and clinicaloutcome J Plast Reconstr Aesthet Surg 64: 656–662 Koski EA et al (2005) Distally-based peroneusbrevis muscle flap: A successful way of reconstructing lateral softtissue defects of the ankle Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg; 39: 299–301 Lorenzetti F et al (2010) Distally based peroneus brevis muscle flap inreconstructive surgery of the lower leg: Postoperative ankle functionand stability evaluation J Plast Reconstr Aesthet Surg; 63: 1523–1533 Lyle WG et al (2000) The peroneus brevis muscle flap for lowerleg defects Ann Plast Surg; 44:158–162 Mathes SJ et al (1997) Reconstructive Surgery: Principles, Anatomyand Technique New York: Churchill-Livingstone; pp: 3161 Schmidt AB et al (2010) The muscular and the new osteomuscularcomposite peroneus brevis flap: Experiences from 109 cases PlastReconstr Surg: 924–932 Smith IM et al (2005) The treatment of chronic osteomyelitis: a10 year audit Br J Plast Surg 59: 11–15 Parrett BM et al (2009) Risk analysis for the reverse sural fasciocutaneous flapin distal leg reconstruction Plast Reconstr Surg, 123: 1499–1504 Taylor GI et al (1998) Angiosomes of the leg: Anatomic study andclinicalimplications Plast Reconstr Surg; 102: 599–616 Yang YL et al (2005) The distally pedicled peroneusbrevis muscle flap anatomic studies and clinical applications J Foot Ankle Surg; 44: 259–264 Ngày nhận báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 02/08/2018 Ngày báo đăng: 10/11/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018