Introduction: Dressing autologous thickness skin graft by the traditional bolster dressings, there are three major factors that affect the vitality of the skin graft: dressing pressure, interstitial oedema and the blood supply of the recipient. To minimize the adverse factors, we used vacuumassisted closure (VAC) system as a negative pressure dressing autologous split thickness skin graft. Patient and method: The prospective study describes 25 patients who had soft tissue defect, were operated by autologous thickness skin graft. Using VAC system to fixed it within 34 days. Evaluation result on the viability of skin graft and complications. Result: There are 19 men and 6 women, aged from 7 to 59. Location lesion: 32% upper extremity, 64% lower extremity and 4% scalp. In all 25 patients, there was a 100% take of the graft, no complication encountered. The patient discharged hospital soon and saving money. Conclusion: Using VAC system as a negative pressure dressing autologous thickness skin graft is simple method, easy to apply. It has many advantages more than the traditional bolster dressing. Key word: Vacuum assisted closure system, VAC, Split thickness skin graft
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Kết bước đầu ứng dụng liệu pháp chân không dụng cụ tự tạo cố định mảnh ghép da mỏng tự thân Trần Xuân Thạch, Vũ Trung Trực, Nguyễn Hồng Hà Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Hàm mặt, Bệnh viện Việt Đức TĨM TẮT Đặt vấn đề: Cố định mảnh ghép da mỏng tự thân gối gạc kinh điển, ba yếu tố ảnh hưởng đến sức sống mảnh da ghép áp lực ép, tụ dịch mảnh ghép cấp máu nhận Để giảm thiểu yếu tố bất lợi rút ngắn thời gian nằm viện điều trị, áp dụng phương pháp cố định mảnh ghép da mỏng tự thân phương pháp hút áp lực âm với máy tạo áp lực âm cải tiến Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng 25 bệnh nhân (BN) khuyết hổng phần mềm, phẫu thuật ghép da mỏng tự thân áp dụng phương pháp cố định mảnh ghép da hệ thống hút áp lực âm cải tiến 3-4 ngày Đánh giá kết dựa vào diện tích sống mảnh da ghép biến chứng ghép da Kết quả: Có 19 nam, nữ tuổi từ đến 59 Vị trí tổn thương: 32% tay, 64% chân, 4% da đầu Tất 25 trường hợp da ghép sống hoàn toàn biến chứng Thời gian nằm viện điều trị nội trú rút ngắn, giảm chi phí điều trị cho BN Kết luận: Sử dụng hệ thống hút áp lực âm cải tiến cố định mảnh ghép da mỏng tự thân phương pháp đơn giản, dễ áp dụng, có nhiều ưu điểm so với phương pháp cố định mảnh ghép gối gạc truyền thống Từ khóa: hệ thống hút áp lực âm, VAC, ghép da mỏng tự thân Application of the vacuum-assisted closure system as a pressure dressing for autologous split thickness skin graft Tran Xuan Thach, Vu Trung Truc, Nguyen Hong Ha Summary Introduction: Dressing autologous thickness skin graft by the traditional bolster dressings, there are three major factors that affect the vitality of the skin graft: dressing pressure, interstitial oedema and the blood supply of the recipient To minimize the adverse factors, we used vacuum-assisted closure (VAC) system as a negative pressure dressing autologous split thickness skin graft Patient and method: The prospective study describes 25 patients who had soft tissue defect, were operated by autologous thickness skin graft Using VAC system to fixed it within 3-4 days Evaluation result on the viability of skin graft and complications Result: There are 19 men and women, aged from to 59 Location lesion: 32% upper extremity, 64% lower extremity and 4% scalp In all 25 patients, there was a 100% take of the graft, no complication encountered The patient discharged hospital soon and saving money Conclusion: Using VAC system as a negative pressure dressing autologous thickness skin graft is simple method, easy to apply It has many advantages more than the traditional bolster dressing Key word: Vacuum assisted closure system, VAC, Split thickness skin graft 320 ĐẶT VẤN ĐỀ Quy trình phẫu thuật [1][3][4]: Tổn thương khuyết da thương tổn thường gặp, nơi vi khuẩn xâm nhập vào thể nơi nhiệt, dịch không điều trị hợp lý kịp thời [1] Theo bậc thang tạo hình, thương tổn có nhiều phương pháp để che phủ từ thấp đến cao, từ đơn giản đến phức tạp Trong đó, ghép da mỏng tự thân phương pháp đơn giản đem lại hiệu cao Mảnh da ghép phục hồi tính liên tục da, ngăn chặn q trình nhiễm khuẩn, bảo vệ tổ chức phía [1] Với phương pháp cố định mảnh da ghép gối gạc kinh điển, ba yếu tố ảnh hưởng đến sức sống mảnh da ghép áp lực ép, tụ dịch mảnh ghép cấp máu nhận Trên giới, phương pháp hút áp lực âm liên tục (VAC - Vacuum assisted closure) hay gọi liệu pháp chân không áp dụng rộng rãi điều trị khuyết hổng phần mềm từ năm 90 kỷ trước [2] Tác dụng việc hút áp lực âm tạo áp lực hút làm dịch tiết tổ chức hoại tử khuyết hổng, tạo môi trường thiếu oxy hạn chế phát triển vi khuẩn khí làm tăng trình tạo tân mạch cấp máu cho vết thương [2][3] Việc ứng dụng phương pháp cố định da ghép nghiên cứu từ năm 1997-1998 Ở Việt Nam chưa thấy có báo cáo nghiên cứu vấn đề Vì ứng dụng phương pháp cố định mảnh ghép da mỏng tự thân hệ thống hút áp lực âm cải tiến ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả thử nghiệm lâm sàng, 25 BN khuyết hổng phần mềm với 33 khuyết hổng phần mềm, phẫu thuật ghép da mỏng tự thân áp dụng phương pháp cố định mảnh ghép da hệ thống hút áp lực âm cải tiến bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 đến 3/2013 - BN vơ cảm mê nội khí quản tê vùng Chuẩn bị nhận sạch, lấy mảnh ghép da mỏng, đặt cố định mảnh ghép lên nhận - Đặt hệ thống VAC cải tiến cố định mảnh ghép: đặt gạc mỡ bề mặt mảnh ghép, tiếp tục đặt lớp gạc ẩm lên trên, lớp gạc ẩm đặt ống hút có nhiều lỗ thành bên (thường dùng sonde dày) Sử dụng opsite cỡ lớp bọc toàn bề mặt vùng ghép da đảm bảo kín để hút tạo áp lực âm khoang Hệ thống nối với máy hút nhỏ tự chế dẫn lưu Redon hệ thống hút trung tâm - Tháo VAC sau - ngày sau phẫu thuật Sau đó, vùng ghép da đắp gạc mỡ băng chun ép nhẹ nhàng BN viện ngày hơm sau Đánh giá kết dựa vào tiêu chí: sức sống mảnh da ghép, tình trạng tụ dịch mảnh ghép quanh tổn thương, thời gian nằm viện BN KẾT QUẢ Từ 1/2012 đến 3/2013, 25 BN với 33 tổn khuyết phần mềm phẫu thuật ghép da mỏng tự thân, áp dụng phương pháp hút áp lực âm liên tục để cố định mảnh ghép Bao gồm 19 BN nam BN nữ, tuổi từ đến 59 tuổi trung bình 24,5 Nguyên nhân tổn thương chủ yếu chấn thương chiếm 80% trường hợp, mở cân sau phẫu thuật bệnh lý mạch máu 16%, sau cắt bỏ khối u da đầu 4% Vị trí tổn thương chiếm đa số chi chiếm 64%, tiếp đến chi chiếm 32% Chỉ có trường hợp đầu, trường hợp BN bị khối u sắc tố da đầu kích thước x 8cm Tổn thương phối hợp thường gặp tổn thương xương gãy hở độ III Ở trường hợp tổn thương gãy hở IIIc tổn thương khuyết da rộng chủ yếu mở cân chủ động giải phóng chèn ép sau sửa chữa tổn thương mạch máu chấn thương trực tiếp, trước phẫu thuật chuyển che xương BN tổn thương phần mềm (PM) đơn Các BN khám, đánh giá thương tổn xác định kích thước, độ sâu thương tổn, lựa chọn nơi lấy mảnh da ghép Liên quan kích thước tổn khuyết với ngun nhân (n = 33) Chấn thương Bệnh lý mạch máu U sắc tố Tổng IIIa IIIB IIIC PM Khuyết da > 50cm2 11 24 Khuyeát da < 50cm2 Toång 12 33 Phần Phần chấn thương chung 321 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Kích thước tổn khuyết trung bình x 12cm, nhỏ x 8cm lớn 20 x 25 cm Thời gian đặt hệ thống hút trung bình 3,8 ngày, sớm ngày muộn ngày sau mổ Rút ngắn số ngày nằm viện điều trị nội trú cho BN giảm chi phí điều trị Tất trường hợp sau bỏ hệ thống hút, vùng ghép da khơ sạch, khơng có dịch đọng bên da ghép, 100% trường hợp da sống tốt, khơng có trường hợp bị hoại tử toàn phần da ghép BÀN LUẬN Điều trị vết thương liệu pháp chân không L Argenta M Morykwas nghiên cứu từ năm 1989 [3], sau áp dụng rộng rãi điều trị khuyết hổng phần mềm: khuyết phần mềm gãy xương hở, sau rạch da – cân để giải phóng chèn ép khoang, loét tia xạ, loét tỳ đè bệnh đái tháo đường, áp dụng điều trị vết thương lộ gân xương lộ phương tiện kết hợp xương Các báo cáo thực nghiệm ứng dụng lâm sàng cho kết khả quan Ứng dụng hệ thống hút áp lực âm cố định mảnh da ghép nghiên cứu từ năm 1997 – 1998 [2][3][6] Kết cho thấy việc cố định chặt mảnh da ghép vào nhận đảm bảo chắn chí vùng khơng thuận lợi cho băng ép Trong nghiên cứu chúng tôi, kết cho tương tự, trường hợp sau cố định ngoại vi, chúng tơi áp dụng phương pháp để cố định mảnh ghép Tất 16 trường hợp với 20 tổn khuyết gãy hở độ III có cố định ngoại vi áp dụng phương pháp cho kết tốt, áp lực ép lên tất vùng tổn thương mà khơng có vùng có tụ dịch hoại tử mảnh ghép Hình 1: BN Phạm Thị Vân A, nữ, tuổi Tổn khuyết da cổ bàn chân 20 x 12cm; Tổn khuyết sau điều trị liệu pháp chân không; Da ghép sau phẫu thuật; Đặt hệ thống hút áp lực âm; Lắp hệ thống vào máy hút cải tiến; Bỏ hệ thống hút sau phẫu thuật ngày Hệ thống hút áp lực âm tác dụng tạo áp lực lên toàn vùng đặt băng cịn có tác dụng hút dịch tiết từ nhận làm giảm nguy hình thành dịch máu tụ mảnh ghép Với việc mảnh da ghép mỏng đục mắt lưới, dịch máu tiết từ nhận hút qua hệ thống hút [2][3][6] Kết nghiên cứu cho thấy, tất trường hợp áp dụng phương pháp khơng có máu dịch tụ mảnh da ghép đảm bảo cho da ghép sống tốt bề mặt khơng có tụ dịch Trong với phương pháp cố định mảnh da ghép gối gạc truyền thống, sau cắt bỏ gối gạc, mép vết mổ nơi đục lỗ mắt lưới thường tụ 322 mảng dịch đọng cần thay băng – lần vùng ghép da khơ Ngồi ra, áp lực ép khơng nên số vùng ngóc ngách hốc nhận thường hay bị tụ dịch dẫn tới hoại tử mảnh ghép Vùng ghép da băng kín tồn với áp lực hút liên tục, mà mơi trường bên băng môi trường thiếu oxy điều kiện mà vi khuẩn hiếu khí khơng thể phát triển, làm giảm nguy nhiễm khuẩn từ vào từ bên BN khác Các báo cáo cho thấy vùng ghép da hút dịch tiết mảnh tổ chức bẩn, hoại tử nhỏ mà khơng có nguy nhiễm khuẩn [1] [2][3] Trong nghiên cứu cho thấy, BN sau tháo bỏ hệ thống hút da ghép sống tốt khơng có biến chứng nhiễm khuẩn vùng ghép da Một lợi ích điều kiện thiếu oxy kích thích trình tân mạch giúp tăng cường cung cấp máu cho nhận mảnh ghép điều kiện thuận lợi đảm bảo cho mảnh ghép sống hoàn toàn [1] Cùng với hút áp lực âm liên tục làm tăng sinh mạch máu cung cấp cho nhận, điều chứng minh qua nghiên cứu thực nghiệm Walgenbach CS: tăng sinh mạch máu lên tới 200% so với nhóm chứng lực hút 150mmHg [5] Hiện có nhiều loại máy tạo áp lực âm cho điều trị khuyết hổng phần mềm với nhiều ưu điểm: nhỏ gọn p: 1,4 – kg, hệ thống đồng bộ, áp lực hút thay đổi từ 25 – 400 mmHg, máy chạy pin khơ cho phép BN di chuyển [2] Tuy nhiên có nhược điểm giá thành máy cao Trong nghiên cứu, sử dụng máy hút áp lực âm nhỏ, cần sử dụng bơm tiêm 50cc dùng để hút áp lực âm cho vùng ghép da tạo hệ thống hút vật tư tiêu hao sẵn có rẻ tiền Với khuyết hổng lớn phải ghép da với diện tích lớn, máy hút nhỏ không đủ áp lực hút sử dụng hệ thống hút trung tâm gắn tường để áp lực hút khoảng 20 mmHg Ngoài ra, sử dụng máy hút liên tục với áp lực cao - ngày không ngắt quãng tạo “nụ thịt” chỗ đục mắt lưới mảnh da ghép [2] [4] Đau áp lực hút cao phiền tối cho BN Nghiên cứu chúng tơi sử dụng máy tạo áp lực âm nhỏ hút -– ngày nên tất trường hợp ghép da khơng có dấu hiệu “nụ thịt” đặc biệt BN khơng đau suốt q trình hút liên tục Với phương pháp cố định mảnh ghép gối gạc, chi thể thường phải bất động nẹp bột để tránh xô lệch mảnh ghép da Bên cạnh đó, băng ngồi gối gạc phải thay ngày lần Tuy nhiên với phương pháp cố định hút áp lực âm, chúng tơi khơng cần phải bất động chi BN bắt đầu sớm liệu trình phục hồi chức tránh biến chứng việc bất động hồn tồn [2] Một lợi ích phương pháp cách sử dụng đơn giản số BN điều trị ngoại trú mà không cần nằm viện [6] Phương pháp mang lại nhiều ưu điểm như: giảm số lần thay băng vết thương khô không đọng dịch, giảm ngày điều trị thời gian cố định mảnh ghép ngắn – ngày sau mổ so với – ngày với phương pháp cố định gối gạc, giảm chi phí điều trị thuốc kháng sinh tiêm… Tuy nhiên phương pháp cố định mảnh ghép hút áp lực âm có số nhược điểm định Thứ nhất, sử dụng máy hút nhỏ cho tổn thương ghép da diện tích lớn khơng đủ để tạo áp lực âm lên toàn bổ mảnh da ghép Thứ hai, trường hợp gãy hở từ độ III, có cố định ngoại vi khó khăn cho việc băng kín vùng ghép da (khơng khí vào từ chân đinh), khơng tạo áp lực âm mà phải dùng phương pháp cố định gối gạc truyền thống Thứ ba, lắp đặt hệ thống hút áp lực âm cho vùng ghép da gần hốc tự nhiên thể KẾT LUẬN Ứng dụng hệ thống hút áp lực âm cải tiến cố định mảnh ghép da mỏng tự thân phương pháp đơn giản, dễ áp dụng, cho kết tốt có nhiều ưu điểm so với phương pháp cố định mảnh ghép gối gạc kinh điển Tài liệu tham khảo Bộ mơn Phẫu thuật tạo hình trường Đại học Y Hà Nội, Kỹ thuật ghép da, NXB Y học, trang 72 – 78, 2006 Walgenbach KJ CS, Induction of angiogenesis following vacuum sealing, J Wound Healing, 13:9, 2000 Nguyễn Việt Tiến, Điều trị vết thương liệu pháp chân không, NXB Y học – 2012 Argenta LC CS, Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience Ann Plas Surg, 38 (6): 563, 1997 Warrren Matthew Rozen CS, An improved alternative to vacuum – assisted closure (VAC) as a negative pressure dressing in lower limb split skin grafting: A clinical trial, J of plastic, reconstructive and Aesthetic surgery 61, pp 334 – 337, 2008 Schwarze H CS, Vacuum therapy technique on alloplastic and autogenous tissue transfer in burn patients, The Theory and Practice of Vacuum Therapy, Scientific Basis, Indications for use, Case Reports Practical Advice, 149, 2006 Willy C: Indication and contraindication, The Theory and Practice of Vacuum Therapy, Scientific Basis, Indications for use, Case Reports Practical Advice, 17, 2006 Thông tin tác giả: Ths Bs TRẦN XUÂN THẠCH - Khoa PTTH – HM – Bệnh viện HN Việt Đức SĐT: 0978.987.936 Email: Thachdr2008@gmail.com Phần Phần chấn thương chung 323