Kết quả: 2630 vạt sống hoàn toàn, 3 vạt liền kỳ hai và 1 vạt hoại tử hoàn toàn.Vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau có độ tin cậy cao, có thể chọn lựa và thiết kế vạt một cách linh hoạt. Kết quả che phủ tốt, rút ngắn thời gian điều trị.
Tạp chí y - dợc học quân số 9-2020 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH CHÀY SAU TRONG CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM CẲNG CHÂN Nguyễn Thế Anh1, Vũ Quang Vinh2 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau che phủ khuyết hổng phần mềm (KHPM) cẳng chân Đối tượng phương pháp: 30 bệnh nhân (BN) có tổn khuyết phần mềm kèm theo lộ xương chày điều trị Khoa Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác từ tháng 01/2017 - 6/2020 Vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau sử dụng che phủ tổn khuyết phần mềm vùng cẳng chân Sử dụng siêu âm Doppler xác định nhánh xuyên động mạch chày sau dựa đường chuẩn đích đường nối điểm nếp gấp khoeo mắt cá Kết quả: 26/30 vạt sống hoàn toàn, vạt liền kỳ hai vạt hoại tử hoàn toàn Kết luận: Vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau có độ tin cậy cao, chọn lựa thiết kế vạt cách linh hoạt Kết che phủ tốt, rút ngắn thời gian điều trị * Từ khoá: Vạt cánh quạt; Nhánh xuyên; Động mạch chày sau Assessement of the Effectiveness of Posterior Tibial Artery Perforator Flap for Treatment of Tissue Defect in Lower Extremities Summary Objectives: To assess the effectiveness of posterior tibial artery perforator flap for treatment of tissue defect in lower extremities Subjects and methods: 30 patients with tibial bone exposed were applied posterior artery perforator propeller flap at Department of Plastic and Reconstructive Surgery of National Institute of Burn, from 01/2017 - 6/2020 Position of perforators has been determined from medial malleolus to medial knee joint Relation between number of perforators pre-operation (Determine by hand dopper) and number perforators dissected intraoperation will be discussed in our paper Results: 26 flaps survival completely; flaps secondary wound healing and flap total necrosis Number of perforators determined by hand Doppler pre-operation and number of perforators dissected in-operation had no significant difference Conclusion: The islanded propeller-design posterior tibial artery perforator flap provides reliable coverage of lower limb defects, particularly of the lower third * Keywords: Propeller flap; Perforator; Posterior tibial Bộ môn - Trung tâm Ngoại Dã chiến, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Bộ mơn - Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác Người phản hồi: Nguyễn Thế Anh (theanhbsnthvqy11@gmail.com) Ngày nhận bài: 01/10/2020 Ngày báo đăng: 25/12/2020 76 Tạp chí y - dợc học quân số 9-2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng phần mềm để lộ gân, lộ xương vùng cẳng chân, cổ chân, bàn chân tổn thương thường gặp nguyên nhân tai nạn giao thông, tai nạn lao động, loét sẹo cũ, loét sau xạ trị… [1, 2] Do đặc điểm phân bố phần mềm cẳng chân không nên việc cấp máu nuôi dưỡng không giống dẫn đến q trình liền vết thương khơng thuận lợi Điều trị KHPM phẫu thuật viên coi khó khăn, phức tạp, thời gian kéo dài, thường để lại di chứng, ảnh hưởng xấu đến chức thẩm mỹ chi thể khả sinh hoạt, lao động người bệnh Các phương pháp kinh điển điều trị tổn khuyết lộ xương vùng cẳng chân nhiều nhược điểm chưa khắc phục phải hy sinh vạt dép hay mạch ni dưỡng cẳng chân vạt chày trước, vạt chày sau… Cuối năm 1980, vạt da nhánh xuyên cuống liền mạch đời Koshima Soeda [4], Kroll Rosenfield [5] ứng dụng thành cơng sau với dạng vạt tạo hình vạt nhánh xuyên da, vạt xuyên vách da [3] Vạt dựa cấp máu nhánh xuyên da, xuyên vách da nâng lên vạt da-cân da-mỡ mà hy sinh khối bó mạch chi thể Đến vạt ứng dụng rộng rãi giới Ở nước ta, chưa có cơng trình nghiên cứu chi tiết giải phẫu ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau che phủ tổn thương lộ gân xương vùng cẳng chân Chúng thực nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết bước đầu sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch chày sau che phủ KHPM vùng cẳng chân ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 30 BN không phân biệt tuổi, giới, chẩn đốn KHPM vùng cẳng chân có lộ xương lộ gân, điều trị phẫu thuật che phủ vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau Bộ mơn - Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác từ tháng 01/2017 - 6/2020 Phương pháp nghiên cứu * Phương tiện nghiên cứu: - Siêu âm Doppler Mhz cầm tay để thăm dị cuống mạch ni vạt - Dụng cụ phẫu thuật - Thước dây đo kích thước vạt - Máy ảnh để thu thập hình ảnh q trình phẫu thuật - Dao Lagrot - Kính lúp có độ phóng đại 3,5 lần sử dụng q trình bóc vạt * Các bước tiến hành phẫu thuật: - Cắt lọc hoại tử làm tổn khuyết - Đo KHPM - Dùng siêu âm Doppler Mhz cầm tay để dò đánh dấu xác định vị trí điểm mạch xuyên chày sau dọc theo đường chuẩn đích động mạch chày sau từ điểm nối mắt cá điểm nếp gấp khoeo 77 Tạp chí y - dợc học quân sè 9-2020 - Thiết kế vạt: Vạt thiết kế chứa nhánh xun vừa dị tìm Tuỳ theo tổn khuyết vùng da lành lại, thiết kế vạt da có cuống mạch trung tâm khơng trung tâm Vạt da có cuống mạch trung tâm với dạng cánh cân xứng hay không cân xứng Trong nghiên cứu chủ yếu sử dụng dạng cánh không cân xứng - Hình thức sử dụng vạt: Vạt sử dụng dạng đảo quay quanh trục nhánh xuyên theo kiểu vạt cánh quạt Vạt quay theo chiều kim đồng hồ hay ngược chiều kim đồng hồ Nếu góc quay > 180º, quay theo chiều ngược lại để góc quay < 180º - Bóc vạt (nâng vạt): Rạch da theo hình vẽ thiết kế, qua lớp cân cơ, khâu lớp cân vào da vạt, bóc vạt lớp cân này, từ ngoại vi (bờ vạt) vào trung tâm (cuống vạt) - Xác định lựa chọn nhánh xuyên phù hợp để ni vạt - Cuống vạt bóc trần hay để lại mơ cân mỡ che cuống mạch để tránh tổn thương cuống mạch chạy qua hay nằm sát cuống vạt nuôi vạt để tránh gây chấn thương kích thích gây co thắt động mạch xuyên Chúng thường dùng lam hay ống dẫn lưu silicon kín áp lực âm - Khâu đóng vết mổ: Khâu lớp lớp da thưa, tránh tượng thiểu dưỡng vạt - Kiểm tra tuần hoàn vạt da - Vùng cho vạt bóc tách rộng mép vết thương khâu đóng trực tiếp mối rời, căng q khơng khâu kín được, cần khép bớt mép vết thương, phần khuyết hổng lại ghép da tự thân - Băng nhẹ vết thương * Đánh giá kết điều trị: Tiến hành đánh giá kết gần thời điểm sau mổ trước tháng kết xa sau tháng theo mức độ: tốt, trung bình, xấu [4] - Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: + Tình trạng sống vạt + Tình trạng liền vết thương + Biến chứng tụ máu, nhiễm khuẩn vết mổ - Xoay đặt vạt vào vị trí che phủ KHPM lật bên mép vạt lên để kiểm tra cuống mạch: - Kết gần (đánh giá vòng tháng sau phẫu thuật): + Nếu cuống mạch căng có nguy xẹp mạch hay siêu âm Doppler Mhz có âm thổi nhỏ, cần tiến hành bóc tách làm cuống vạt dài thêm + Tốt: Vạt sống hồn tồn, vết mổ liền sẹo tốt, khơng can thiệp phẫu thuật khác, chức vận động khớp trở lại bình thường gần bình thường + Nếu cuống mạch không căng siêu âm Doppler Mhz kiểm tra cuống mạch có âm thổi to rõ, chứng tỏ mạch máu thơng suốt vị trí che phủ KHPM + Trung bình: Vạt có tình trạng thiểu dưỡng nhẹ hoại tử phần đầu mút mép vạt, có khơng cần ghép da, tụ máu nhiễm khuẩn vết mổ, chức vận động khớp cải thiện đáng kể - Đặt dẫn lưu vạt: Phải đảm bảo hiệu đồng thời ống dẫn lu khụng 78 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 9-2020 + Xấu: Vạt da hoại tử 1/3 diện tích tồn bộ, phải cắt lọc ghép da hỗ trợ thay phương pháp khác + Trung bình: Vạt mềm mại, sẹo quanh vạt xơ, chức vận động đạt mức trung bình - Kết xa sau tháng (đánh giá thời điểm tháng sau phẫu thuật): + Xấu: Vạt da xơ cứng, di động kém, màu sắc khơng hịa đồng với da xung quanh, sẹo quanh vạt lồi hay phì đại + Tốt: Vạt mềm mại, màu sắc hòa đồng với da lành, sẹo tốt, chức vận động khớp đạt yêu cầu Đánh giá kết đạt theo vùng tổn thương, theo mức độ co kéo KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Phân loại theo nguyên nhân tổn thương Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ (%) Tai nạn giao thông 19 63,33 Tai nạn lao động 6,67 Loét sau xạ trị 13,33 Sẹo loét 16,67 30 100,00 Tổng Nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm đa số (63,33%) Bảng 2: Kích thước KHPM vùng cẳng chân Kích thước KHPM (cm ) Số BN Tỷ lệ (%) < 20 13,33 20 - 60 18 60,00 > 60 26,67 Tổng 30 100,00 Trong số 30 BN KHPM cẳng chân, có đến 26 BN có kích thước KHPM rộng với đường kính > 20 cm2 kèm lộ xương cẳng chân Bảng 3: Số lượng nhánh xuyên nuôi vạt Số nhánh xuyên nhánh nhánh > nhánh Tổng Số vạt 16 30 Tỷ lệ (%) 53,33 26,67 13,33 100,00 Nguồn mạch 100% BN có nhánh xuyên động mạch chày sau [3] Tuy nhiên, phẫu thuật sử dụng nhánh xun có đường kính lớn nhất, gần tổn thương Các nhánh lại thắt buộc, tạo điều kiện để xoay vạt dễ dàng 79 T¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2020 * Chiu di cung mạch: Vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau có độ dài cuống mạch khoảng từ 1,5 - cm, nhiều nhánh xuyên có độ dài từ 1,5 - cm (21 BN = 70%), nhánh xuyên có độ dài từ 2,1 - cm gặp BN (36,84%) Bảng 4: Kích thước vạt sử dụng Các thơng số Kích thước vạt Lớn Nhỏ Trung bình Chiều rộng (cm) 5,6 Chiều dài (cm) 17 9,3 153 24 45,1 Diện tích (cm ) Vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau có chiều dài lớn đạt 17 cm, chiều rộng cm, diện tích 153 cm² Bảng 5: Tình trạng vạt Tình trạng vạt Loại vạt Tổng Xếp loại 26 Tốt 3 Trung bình 1 Xấu 29 Dạng đảo Dạng V-Y Vạt sống hoàn toàn, vết mổ liền kỳ đầu 25 Nhiễm khuẩn, viêm rị vết mổ Hoại tử > 1/3 diện tích đến toàn vạt Tổng 30 26/30 vạt da nhánh xuyên chày sau (86,67%) sử dụng, sống hoàn toàn Ở BN, hầu hết vết mổ liền kỳ đầu sau 15 - 25 ngày BÀN LUẬN Tái tạo tổn khuyết phần mềm có lộ xương vùng cẳng chân thách thức phẫu thuật viên chấn thương tạo hình Các vạt da cân vạt chỗ cuống ngẫu nhiên áp dụng thời gian dài, nhiên chưa khắc phục số nhược điểm vạt chỗ phù hợp cho tổn khuyết nhỏ phải tuân thủ nghiêm mật theo tỷ lệ 1/2 chiều rộng chiều dài vạt [2] Các vạt vạt sinh đôi, vạt dép thường phải hy sinh khối dẫn đến 80 giảm chức vận động cẳng chân [6] Ngoài ra, vạt có kích thước q dày, ảnh hưởng khơng nhỏ đến kết thẩm mỹ sau phẫu thuật BN Các vạt da chéo chân làm cho BN bất động 21 ngày, dẫn đến biến chứng cứng khớp, địi hỏi nhiều thời gian chăm sóc vết thương cần phẫu thuật hai Đối với vạt da cân chày trước chày sau, phải hy sinh hai động mạch này, dẫn đến thiếu hụt nguồn cấp máu cho cẳng chân [7] Nhiều tác giả nước giới áp dụng vạt tự điều trị tổn khuyết phần mềm vựng Tạp chí y - dợc học quân số 9-2020 cẳng chân Tuy nhiên, kỹ thuật khó địi hỏi phẫu thuật viên vi phẫu có kinh nghiệm trang thiết bị đại Để khắc phục nhược điểm vạt da-cân chỗ cuống ngẫu nhiên tìm chất liệu tạo hình đạt yêu cầu chức năng, đồng thời giảm tối đa di chứng vùng cho vạt da-cơ, vạt nhánh xuyên đời với tìm tịi nhà nghiên cứu Tiên phong nghiên cứu Koshima (1989), Shoeda, Kroll Rossenfield [4, 5] Nghiên cứu giải phẫu cho thấy cấp máu nhánh xuyên đến da đáng tin cậy, với ứng dụng lâm sàng khẳng định hiệu vạt da nhánh xuyên Đến năm 2008, Schaverien M, Saint-Cyr, M [8] Whetzel CS mô tả nhánh xuyên động mạch chày trước, từ làm sở ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch chày trước Các nhánh xuyên có nguyên uỷ từ động mạch chày sau, sau xuyên qua vách gian thẳng lên da Do đó, chúng nằm dọc theo bên đường chuẩn đích động mạch chày sau Siêu âm Doppler sử dụng trước mổ nhằm xác định nhánh xuyên theo đường chuẩn đích động mạch chày sau Tuy nhiên, để tránh nhầm lẫn âm nhánh xuyên âm động mạch chày sau, thường kiểm tra cách dùng siêu âm dò ngang vng góc sang bên từ 0,5 - cm so với đường chuẩn đích Theo kinh nghiệm lâm sàng dị tìm nhánh xun chày sau, cịn âm thổi, nhánh xun, có nhánh xun lên vách da cho âm thổi Kết bảng cho thấy vạt có nhánh xun, có vạt chúng tơi tìm thấy nhánh xuyên nằm lân cận Để đảm bảo cho vạt da sống tốt, việc chọn lựa phẫu tích nhánh xuyên vấn đề quan trọng bảo đảm thành công phẫu thuật Trong nghiên cứu, hầu hết trường hợp có tương xứng vị trí số lượng nhánh xuyên Tuy nhiên, để sử dụng nhánh xuyên cung cấp máu cho vạt đòi hỏi độ tập trung mạch xuyên Đa số nhánh xuyên nằm phân tán, phải lựa chọn nhánh xuyên phù hợp để cấp máu cho vạt Kinh nghiệm phẫu thuật cho thấy, nhánh xuyên gần nhau, khoảng cách chúng ≤ 0,5 cm lấy tất nhánh xun đường trịn đường kính ≤ 0,5 cm Với cuống vạt đường kính mức độ xoắn vặn cuống mạch, quay vạt không ảnh hưởng đến việc lưu thông máu qua cuống mạch Nếu nhánh xuyên cách xa > 0,5 cm phải cân nhắc lựa chọn nhánh xuyên phù hợp có đường kính lớn để cấp máu cho vạt Cắt bỏ nhánh xuyên lại, để xoắn vặn mức ảnh hưởng đến việc lưu thông máu qua cuống mạch gây hoại tử vạt Chiều dài nhánh xuyên động mạch chày sau theo nghiên cứu khác độ dài tính từ nơi nhánh xuyên động mạch chày sau tách mạch gốc đến chui vào da Kết nghiên cứu Teo, Ariel cho thấy chiều dài nhánh xuyên chày sau 1,7 - 4,0 cm, Whetzel CS [10] ghi nhận kết 1,1 - 4,7 cm Chiều dài cuống mạch đề cập nghiên cứu chúng tơi đoạn mạch nhánh xuyên bóc tách đến điểm chạy vào da để cấp máu cho vạt da dài 1,5 - 3,0 cm Vì vạt có cuống mạch liền nên việc phẫu tích nhánh xun khơng cần thiết phải sâu xuống tận mạch gốc Khi chiều dài nhánh 81 T¹p chí y - dợc học quân số 9-2020 xuyờn đạt từ - 1,5 cm, q trình phẫu tích dừng lại đủ độ dài để xoay vạt hạn chế xoắn vặn cuống mạch xảy Điều phù hợp báo cáo Teo [9], Ariel [3] Trong nghiên cứu chúng tôi, dạng vạt cánh quạt sử dụng nhiều (18/19 trường hợp) cung xoay rộng vươn tới mắt cá chân gót chân Duy trường hợp sử dụng dạng vạt V-Y kích thước tổn khuyết hẹp Kết cho thấy độ tin cậy ứng dụng vạt, với 26/30 trường hợp vạt sống tốt Kích thước tối đa lấy với chiều dài lên tới 17 cm chiều rộng cm, tương đương với nghiên cứu Ariel CS [3] Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp có vạt bị hoại tử BN KHPM vùng 1/3 cẳng chân, kích thước tổn thương × cm Q trình bóc vạt thuận lợi, chảy máu ít, cầm máu tốt Vùng cuống vạt phẫu tích dài 1,5 cm, cuống vạt có mạch nhánh xuyên da phù hợp với nhánh xuyên xác định Doppler trước phẫu thuật Ngày đầu sau mổ: Vạt nề nhẹ, ấm, màu sắc hồng hào, tuần hoàn vạt tốt Ngày thứ sau mổ: Vạt nề nhiều hơn, đầu xa vạt thâm, tuần hồn vạt chậm BN có thay đổi tư thế, vơ tình chạm vạt vào thành giường, phát vạt có màu thâm tím rộng tồn diện tích, tuần hoàn vạt kém, ngày vạt thẫm Vạt dần hoại tử khô đen cứng, cắt bỏ toàn phần hoại tử thay vạt da-cân hiển cuống ngoại vi BN viện sau 39 ngày KẾT LUẬN Vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau vạt có độ tin cậy cao, chọn lựa thiết kế vạt cách linh hoạt dựa nhánh xuyên dọc theo đường động mạch chày sau, vạt sử dụng mà khơng phải hy sinh động mạch Kết che phủ tốt, rút ngắn thời gian điều trị Bệnh nhân minh hoạ: Bệnh nhân nam 57 tuổi, loét cẳng chân phải sau tai nạn giao thông, sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch chày sau dạng đảo, góc xoay 180o Hình ảnh trước mổ, thiết kế vạt sau mổ tháng: 82 T¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2020 Bnh nhõn nam 37 tuổi, vết thương phần mềm lộ phương tiện kết xương 1/3 cẳng chân phải tai nạn giao thông Sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch chày sau, dạng đảo, góc xoay 170o Hình ảnh trước mổ, sau mổ ngày tháng: TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tiến Bình Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân mắt cá ngoài, vạt bắp chân cuống ngoại vi ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm đoạn 2/3 cẳng chân, cổ chân Luận án Phó Tiến sĩ Khoa học Y Dược Hà Nội 1997:6 Vũ Nhất Định Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt da cân hiển ngồi hình đảo cuống ngoại vi điều trị khuyết hổng phần mềm vùng 1/3 cẳng chân, cổ chân, mắt cá chân củ gót Luận án Tiến sĩ Y học Hà Nội 2004:132 Ariel N Rad, Michael R Christy, et al The anterior tibialis artery perforator (ATAP) flap for traumatic knee and patella defects Ann Plast Surg 2010; 64:210-216 Koshima I, Moriguchi T, Ohta S, Hamanaka T, Inoue T, Ikeda A The vasculature and clinical application of the pos-terior tibial perforator-based flap Plast Reconstr Surg 1992; 90:643-649 Kroll SS, Rosenfield L Perforatorbased flap for low posterior midline defects Plast Reconstr Surg 1988; 81:561-566 McCraw JB, Fishman JH, Sharzer LA The versatile gastrocnemius myocu-taneous flap Plast Reconstr Surg 1978; 62:15-23 Small J, Mollan R Management of the soft tissues in open tibial fractures Br J Plast Surg 1992; 45:571-577 Schaverien M, Saint-Cyr M Perforators of the lower leg: Analysis of perforator locations and clinical application for pedicled perforator flaps Plast Reconstr Surg 2008; 122:161-170 Teo TC Perforator local flaps in lower limb reconstruction Cirugia Plastica Ibero Latinoamericana 2008; 32(4):15-18 10 Whetzel TP, Barnard MA, Stokes RB Arterial fasciocutaneous vascular territories of the lower leg Plast Reconstr Surg 1997; 100:1172 83