MỤC LỤ DANH MỤC BẢNG ii DANH MỤC HÌNH iii DANH MỤC VIẾT TẮT iv ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1 1 ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ( PUD /VLDDTT) 3 1 2 ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TR[.]
MỤC LỤ DANH MỤC BẢNG .ii DANH MỤC HÌNH .iii DANH MỤC VIẾT TẮT .iv ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ( PUD /VLDDTT) 1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 20 1.4 TỔNG QUAN CƠ SỞ NGHIÊN CỨU .22 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 24 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .25 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN ĐỀ TÀI 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO 27 PHỤ LỤC - PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN iv i DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Độ nhạy độ đặc hiệu phương pháp xét nghiệm HP Bảng 1.2: Một số đặc tính dược động học thuốc kháng thụ thể H2- 16 histamin Bảng 1.3 Chỉ định, liều lượng thuốc kháng thụ thể H2- histamin Bảng 1.4 Một số đặc điểm thuốc diệt H.pylori Bảng 1.5 Phác đồ điều trị theo BYT Bảng 1.6 Nghiên cứu Helicobacter pylori đề kháng clarithromycin 16 18 19 20 levofloxacin Bảng 1.7 Nghiên cứu điều trị diệt trừ Helicobacter pylori phác đồ PBMT Bảng 2.1 Các biến số số nghiên cứu 21 24 ii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ hướng dẫn điều trị VLDDTT Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn điều trị Helicobacter pylori theo đồng thuận Maastricht IV 12 DANH MỤC VIẾT TẮT iii PUD Peptic Ulcer Disease Bệnh loét dày – tá tràng HP Helicobacter pylori Helicobacter pylori VLDDTT Viêm loét dày-tá tràng PPI Proton-Pump Inhibitor Ức chế bơm proton ITT Intention to treat Ý định để điều trị AMX Amoxicillin Kháng sinh Amoxicillin ACG American College of Gastroenterology Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kì CLR Clarithromycin Kháng sinh Clarithromycin MTC Metronidazole Kháng sinh Metronidazole LVX Levofloxacin Kháng sinh Levofloxacin TET Tetracycline Kháng sinh Tetracycline BYT Bộ Y Tế VDD Viêm dày NSAID Non-steroidal anti-inflammatory drug Thuốc chống viêm không steroid iv ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét dày-tá tràng bệnh có tần suất mắc cao giới, ảnh hưởng tới 5-10% dân số giới [28] Mỗi năm bệnh loét dày tá tràng (VLDDTT) ảnh hưởng đến triệu người toàn giới [1] Biến chứng gặp phải 10% -20% bệnh nhân 2% -14% vết loét thủng [29], [30] Trên giới số bệnh nhân mắc bệnh dày chiếm từ đến 10% toàn dân số giới nước ta số lên đến 7% Trước đây, điều trị viêm loét dày-tá tràng thường thực can thiệp ngoại khoa Tuy nhiên, với phát triển ngành y, dược học bệnh chủ yếu điều trị nội khoa Trong tỷ lệ mắc bệnh loét dày tá tràng (VLDDTT) giảm đáng kể, vấn đề phổ biến Trong 25 năm qua, với đời thuốc kháng histamin H2; thuốc ức chế bơm proton, song song chẩn đoán điều trị nhiễm trùng H pylori, PUD thay đổi từ bệnh phẫu thuật sang điều trị chủ yếu Tuy nhiên, trường hợp nghiêm trọng, chẳng hạn trường hợp cần quản lý chăm sóc quan trọng, quản lý chung bác sĩ nội khoa, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ tiêu hóa bác sĩ X quang can thiệp cần thiết Các nhóm thuốc trị viêm viêm loét dày-tá tràng (VLDDTT): Ức chế bơm proton (PPI) thuốc kháng thụ thể H2 Vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, tránh lạm dụng quan tâm hàng đầu; nhiên năm gần tỷ lệ sử dụng thuốc trị VLDDTT có khuynh hướng tăng theo năm Năm 2013 tỷ lệ sử dụng thuốc trị VLDDTT 11,59%, theo số liệu thống kê tiền thuốc sử dụng nội trú năm 2014 Bệnh Viện ĐKKV Cái Nước, tổng tiền thuốc điều trị VLDDTT sử dụng chiếm tỷ lệ 18,68% tổng tiền thuốc sử dụng nội trú [2] Chính vậy, sử dụng thuốc điều trị VLDDTT hợp lý, cách, phác đồ có vai trị quan trọng việc điều trị bệnh tiết kiệm chi phí cho người bệnh Những năm gần đây, bệnh viện y dược Thành phố Cần Thơ có nhiều đề tài nghiên cứu khoa học chưa có đề tài nghiên cứu việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý hiệu điều trị VLDDTT chúng tơi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trị viêm loét dày-tá tràng điều trị nội trú Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Cần thơ năm 2019” tiến hành với mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm loét dày, tá tràng điều trị nội trú Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Cần thơ năm 2019 Mục tiêu 2: Phân tích vấn đề lựa chọn sử dụng thuốc điều trị VLDDTT trị viêm loét dày-tá tràng Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Cần thơ năm 2019 Mục tiêu 3: Đánh giá hiệu điều trị phác đồ điều trị viêm loét dày-tá tràng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ( PUD /VLDDTT) 1.1.1 Khái niệm Viêm loét dày tá tràng (VLDDTT) bệnh lý đường tiêu hóa mạn tính, diễn biến có tính chu kì Tổn thương ổ viêm, vết loét từ niêm mạc dày- ruột xâm lấn sâu qua lớp niêm mạc Vị trí ổ viêm (loét) dày gọi viêm (loét) dày Vị trí ổ viêm (loét) tá tràng gọi viêm (loét) tá tràng 1.1.2 Phân loại Tùy theo quan điểm điều trị nghiên cứu, nay, người ta sử dụng số cách phân loại viêm dày (VDD) sau [17], [18]: - Theo tiến triển bệnh: VDD cấp mạn tính - Theo hình ảnh nội soi: VDD nơng VDD teo VDD phì đại - Theo tổ chức học: VDD nơng, kẽ, tiền teo, teo: VDD nông sâu - Theo chế bệnh sinh chia VDD thành loại: loại A, B C + Viêm dày loại A: Viêm dày tự miễn + Viêm dày loại B: Viêm dày vi khuẩn H pylori + Viêm dày loại C: Viêm dày thuốc hồi lưu Dựa vào vị trí tổn thương (vết loét) chia loét dày tá tràng thành loại sau [17]: - Loét tá tràng: Tá tràng phần đầu ruột non, đoạn nối với dày Trên 90% loét tá tràng nằm đoạn đầu Tỷ lệ nhiễm H pylori bệnh nhân loét tá tràng 90% loét tá tràng nguyên nhân khác: Các thuốc chống viêm không steroid, glucocorticoid, cà phê, rượu, thuốc lá… - Loét dày: Có tỷ lệ thấp so với loét tá tràng có nguy gây ung thư cao loét tá tràng, loét dày vùng hang vị 60%, vùng nối hang vị thân vị dày bờ cong nhỏ 25% Tỷ lệ loét dày nhiễm H pylori từ 80-85% 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế gây bệnh VLDDTT cân yếu tố công (acid, pepsin) yếu tố bảo vệ (chất nhầy, bicarbonat, prostaglandin) Các yếu tố trình bày tóm tắt bảng 1.1 [17], [18] Bảng 1.1 Các yếu tố bảo vệ yếu tố công dày Yếu tố công Yếu tố bảo vệ - Acid chlorhydric pepsin - Natri hydrocacbonat - Vi khuẩn H pylori - Lớp nhầy, Prostaglandin - NSAIDs, glucocorticoid - Hệ thống tưới máu niêm mạc - Cà phê, rượu, thuốc lá, gia vị… - Sự tái tạo tế bào biểu mô Các nghiên cứu ngày cho loét tá tràng yếu tố bảo vệ khơng thích ứng với công acid, pepsin mức Loét dày yếu tố bảo vệ bị suy yếu không đủ khả chống đỡ với cơng dù lượng acid bình thường chí giảm Cả hai trường hợp khởi đầu với tổn thương viêm • Các yếu tố gây loét ( công) [6], [20] - Acid HCl pepsin: Có vai trị quan trọng q trình tiêu hoá thức ăn nguyên nhân tạo loét HCl xúc tác để pepsinogen chuyển thành pepsin, đồng thời tạo môi trường thuận lợi cho pepsin hoạt động Tác dụng tiêu protein tính chất ăn mịn HCl gây tổn hại mô tạo điều kiện cho ổ loét hình thành - Thuốc chống viêm khơng steroid (NSAID): Kích ứng chỗ niêm mạc đường tiêu hóa ức chế COX-1 làm giảm tổng hợp Prostaglandin (là chất kích thích tiết chất nhầy bảo vệ niêm mạc) tạo điều kiện cho ổ loét phát triển, dẫn đến giảm khả bảo vệ niêm mạc dày - Nhóm thuốc glucorticoid: Tăng tiết dịch vị ức chế prostaglandin chất có vai trị quan trọng bảo vệ niêm mạc dày - Vi khuẩn Helicobacter pylori: Năm 1938 Doengar phát dày tá tràng tử thi có vi khuẩn đến năm 1983 Marshall Warren ni cấy thành cơng chứng minh vai trị gây bệnh vi khuẩn sống dày vi khuẩn H pylori Vi khuẩn H pylori, xoắn khuẩn hiếu khí Gram (-) kích thước từ 0,35-1 micromet, dài 1,5-5 micromet có từ 4- roi (lơng) mảnh đầu Nhờ có cấu trúc xoắn roi (lơng) H pylori có khả di chuyển luồn sâu lớp màng nhầy bề mặt niêm mạc dày Khi gặp môi trường không thuận lợi, vi khuẩn biến đổi thành dạng hình cầu, tạm ngừng hoạt động ngừng tiết men urease Khi gặp điều kiện thích hợp vi khuẩn hoạt động trở lại Đây đặc tính thích nghi độc đáo giúp vi khuẩn tồn môi trường acid dày H pylori tiết enzyme: Catalase, oxydase, lipase, Urease….Trong enzyme nói đáng ý urease Vi khuẩn H pylori tiết men urease thuỷ phân ure dày thành ammoniac gây kiềm hố mơi trường xung quanh Sau bám vào thành tế bào, vi khuẩn H pylori tiết nội độc tố gây tổn thương trực tiếp tế bào biểu mơ dày, gây thối hố, hoại tử, tạo điều kiện cho acid- pepsin thấm vào niêm mạc, tiêu huỷ lớp niêm mạc tạo thành ổ loét Hình 1.1 Vi khuẩn H.pylori • Các yếu tố bảo vệ - Chất nhầy: Độ dày lớp khoảng 1mm bao bọc biểu mô dày dạng gel, mang tính kiềm, ngăn cản pepsin acid dịch vị khuyếch tán sâu qua lớp niêm mạc - Bicacbonat: Trung hòa acid dịch vị bề mặt niêm mạc dày, ngăn cản khuyết tán ngược ion H+ - Tế bào biểu mô: Niêm mạc dày hàn gắn nhờ tưới máu phong phú tế bào biểu mô cầu nối liên bào tạo nên hàng rào niêm mạc Ngồi cịn tiết bicarbonat trung hịa phần H+ qua lớp gel - Prostaglandin: tác dụng khuyếch đại, điều chỉnh, cân yếu tố bảo vệ * Viêm loét dày tá tràng NSAIDs: NSAID ảnh hưởng đến niêm mạc dày đường tiêu hóa người bệnh, bao gồm: bệnh loét dày tá tràng biến chứng phức tạp nó, nghiêm trọng kể đến xuất huyết tiêu hóa chí bị thủng đường tiêu hóa Có đến 25% người dùng NSAID lâu dài phát triển thành bệnh loét đường tiêu hóa 2-4% chảy máu thủng đường tiêu hóa Hằng năm bệnh viện Hoa Kỳ, từ 7.000 đến 10.000 người tử vong vấn đề liên quan đến tiêu hóa, đặc biệt người dùng NSAID có nguy cao Các chuyên gia y tế khuyến cáo cho bệnh nhân sử dụng thuốc NSAID nên ý đến vấn đề sau: - Phát bệnh nhân có nguy cao - Lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp để ngăn ngừa loét dày tá tràng biến chứng Việc lựa chọn thuốc NSAID để dùng cho bệnh nhân cần cân nhắc khả giảm đau, chống viêm thuốc, độc tính tiêu hóa,đánh giá nguy tim mạch cá nhân Người ta nhận thấy aspirin NSAID, bao gồm coxib, làm giảm nguy u tuyến đại tràng ung thư đại trực tràng Yếu tố nguy gây biến chứng đường tiêu hóa bao gồm: + Có tiền sử gặp biến cố đường tiêu hóa, đặc biệt biến cố có biến chứng, + Tuổi > 65