TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA SAU ĐẠI HỌC NGUYỄN THỊ KIM YẾN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2018 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh án nội trú của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ trong thời gian từ tháng 01/2018 đến hết tháng 12/2019 Hồ sơ bệnh án nội trú được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp.
- HSBA đã hoàn chỉnh và nộp lưu trữ phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh nhân điều trị nhiễm khuẩn huyết.
- Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán vào viện và ra viện là Nhiễm khuẩn huyết (theo chẩn đoán của bác sĩ ghi hồ sơ bệnh án nội trú)
- Bệnh án của bệnh nhân đã có tiền sử bệnh tiếp tục được điều trị Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng toàn diện, làm các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Các HSBA không đủ thông tin khảo sát.
- Bệnh án bệnh nhân có mắc các nhiễm khuẩn khác.
- Các HSBA chẩn đoán sốc nhiễm trùng.
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2018 đến 30/12/2019
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu dữ liệu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Thông tin trong bệnh án được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã định trước.
Ta có công thức tính cỡ mẫu: n=Z 1−∝/2 2 P(1−P) d 2 Trong đó: n: Là cỡ mẫu cần cho nghiên cứu.
Z 1−∝/ 2 2 : Là hệ số tin cậy, với độ tin cậy là 95%, chọn ∝ = 0,05, tra bảng Student có trị số Z 1−∝/ 2 2 = 1,96.
P: Là tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa HSTC-CĐ bệnh viện Nhân Dân Gia Định nghiên cứu năm 2011 với P = 0,44 [58]. d: Là sai số ước lượng, chọn sai số 10%
Từ công thức trên, cỡ mẫu cần có là n= 1,96
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 96 hồ sơ bệnh án Trong thực tế chúng tôi đã thu thập được 106 hồ sơ bệnh án đáp ứng được tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu.
2.2.3 Quy trình thu thập dữ liệu
Từ dữ liệu Khoa Vi sinh, trích xuất danh sách bệnh nhân có kết quả cấy máu dương tính trong khoảng thời gian nghiên cứu Từ mã bệnh án và khoảng thời gian nằm viện tương ứng mỗi bệnh nhân, xác định mã lưu trữ hồ sơ và tiến hành tìm kiếm bệnh án tương ứng tại Kho lưu trữ bệnh án theo mã này Các bệnh án không tiếp cận được tại kho bệnh án sẽ bị loại khỏi nghiên cứu Bệnh án thỏa mãn tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ được thu thập dữ liệu từ bệnh án, tra cứu tiền sử dùng thuốc, tiền sử nhập viện, rồi điền thông tin vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1)
Chọn mẫu thuận tiện Chọn tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu cho đến khi đủ cỡ mẫu ước lượng trong thời gian 01/01/2018 -30/12/2019.
2.2.4 Nội dung nghiên cứu a) Mô tả đặc điểm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết
- Giới tính được phân làm 2 nhóm:
Bệnh nhân được chia thành các lớp tuổi đã phản ánh sự thay đổi về mặt sinh học qua từng giai đoạn:
+ Sơ sinh (dưới 4 tuần tuổi) là giai đoạn thay đổi điển hình sau khi sinh.
+ Trẻ nhỏ (4 tuần đến 2 tuổi) là giai đoạn cơ thể phát triển rất nhanh.
+ Trẻ em (từ 2 đến 11 tuổi) là giai đoạn phát triển từ từ.
+ Thiếu niên (từ 12 đến 15 tuổi) là giai đoạn cơ thể phát triển nhanh [25].
Bệnh nhiễm khuẩn huyết kèm theo bệnh rối loạn tiêu hóa, suy dinh dưỡng, vàng da sơ sinh, viêm phổi, dị ứng da, thiếu calci
+ Sinh non: Là những trẻ sinh ra < 37 tuần thai [42].
+ Không sinh non: Khi tuổi thai trong khoảng 37 - 42 tuần, trung bình là 40 tuần hay 280 ngày
Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) đã định nghĩa dựa trên tuổi thai, nếu trẻ sanh trước tuần 37 (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối) là trẻ non tháng [42].
+ Nhẹ cân: Trẻ có cân nặng lúc sanh dưới 2.500 g
+ Đủ cân: Trẻ có cân nặng lúc sanh ≥ 2.500 g [44].
Thân nhiệt chia làm 3 nhóm theo chẩn đoán hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: + Thân nhiệt < 35 o C
Nhịp tim chia theo nhóm theo độ tuổi: Dựa vào bảng 2.1 [12].
+ Nhịp tim nhanh: Trên mức bình thường quy định theo bảng 2.1 + Nhịp tim bình thường: Dựa vào chỉ số của bảng 2.1
+ Nhịp tim chậm: Dưới mức bình thường quy định theo bảng 2.1 Bảng 2.1 Nhịp tim và huyết áp tâm thu theo tuổi
Tuổi (năm) Nhịp tim (lần/phút)
Nhịp thở chia theo nhóm theo độ tuổi: Dựa vào bảng 2.2 [12].
+ Nhịp thở nhanh: Trên mức bình thường quy định theo bảng 2.2 + Nhịp thở bình thường: Dựa vào chỉ số của bảng 2.2
+ Nhịp thở chậm: Dưới mức bình thường quy định theo bảng 2.2 Bảng 2.2 Nhịp thở bình thường của bệnh nhân theo tuổi
Tuổi Nhịp thở (lần/phút)
+ Hô hấp: Viêm phổi cộng đồng
+ Da, niêm: Nhọt da, áp xe
+ Tiêu hóa: Nhiễm trùng tiêu hóa-gan mật
+ Tiết niệu: Nhiễm trùng tiểu
+ Thần kinh: Nhiễm khuẩn huyết não mô cầu
+ Không rõ: Không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn [12]
- Mức độ nhiễm khuẩn huyết:
+ Nhiễm khuẩn huyết: Có bằng chứng nhiễm trùng còn nghi ngờ hoặc đã xác định và có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.
+ Nhiễm khuẩn huyết nặng: Bệnh nhân NKH có kèm rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu mô hoặc hạ huyết áp [33], [49].
- Thời gian điều trị NKH:
Không có quy định về độ dài đợt điều trị với mỗi loại nhiễm khuẩn [13] Phụ thuộc tình trạng kháng thuốc, diễn biến bệnh phức tạp nên quá trình điều trị cần có nhiều lần đổi kháng sinh làm kéo dài thời gian điều trị.
Chia 3 nhóm dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: + Bạch cầu giảm: < 4 G/L
+ Có thực hiện XN: Thử nghiệm đo lượng CRP trong máu có giá trị trong việc phát hiện viêm nhiễm cấp tính, theo dõi cơn bùng phát của các bệnh mãn tính [57]. Chia thành 2 nhóm:
+ Không thực hiện xét nghiệm
+ Có thực hiện xét nghiệm: Lactate là chỉ số tiên lượng độc lập mức độ nặng nhẹ của bệnh Cải thiện lactate làm tăng tỉ lệ sống của bệnh nhân [23].
+ Có thực hiện XN: Theo dõi tình trạng viêm do nhiễm khuẩn, phát hiện các nhiễm khuẩn ảnh hưởng hệ thống hoặc các biến chứng của nhiễm khuẩn, đánh giá tiên lượng và diễn biến của các bệnh viêm nặng như viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và hội chứng suy đa tạng [62].
Chia 2 nhóm: + Tăng : ≥ 0.5 ng/mL: Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống
- Chủng vi khuẩn gây bệnh:
+ Vi khuẩn Gram âm: Achromobacter xylosoxidans, Citrobacter freundii,
Delftia aciclovorans, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella group, Stenotrophomonas maltophilia [14].
+ Vi khuẩn Gram dương: Enterobacter farcium, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus caprae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus preuditemedius, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus simulans, Staphylococcus warneri, Streptococcus oralis, Streptococcus parasanguinis [14] b) Khảo sát thuốc điều trị bệnh, tính phù hợp của sử dụng kháng sinh
- Mức độ nhạy cảm (S) và đề kháng (R) kháng sinh của vi khuẩn phổ biến:
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn thử nghiệm đánh giá qua sự phát triển của VK sẽ bị ức chế khi kháng sinh đạt đến một nồng độ nhất định. Kháng kháng sinh là khả năng của các vi khuẩn sinh trưởng với sự hiện diện của một loại thuốc, kết quả điều trị của thuốc đó trở nên không hiệu quả [81].
- Các nhóm kháng sinh và hoạt chất sử dụng trong điều trị NKH
+ Cephalosporin: Cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefepim
+ Penicillin: Oxacilin, cloxacilin, ampicilin, amoxicilin/a clavulanic, amoxicilin
+ Đơn trị liệu: Chỉ sử dụng 1 thuốc kháng sinh điều trị
+ Phối hợp kháng sinh: Theo nguyên tắc sau:
Sử dụng các phối hợp đã có chứng cứ y học là có hiệu quả hiệp đồng.
Không phối hợp kháng sinh trong cùng họ vì có chung cơ chế và đích tác động. Lựa chọn các phối hợp mà trên cơ chế tác dụng có thể hiệp đồng với nhau [51].
- Các kiểu phối hợp kháng sinh:
+ Phối hợp kháng sinh cho những trường hợp: Bệnh nặng mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm; người suy giảm sức đề kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau.
+ Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng Tác dụng kháng khuẩn in vivo (trong cơ thể) thay đổi tùy theo số lượng và tuổi (non - đang sinh sản mạnh hay già) của vi khuẩn gây bệnh cũng như các thông số dược động học của các kháng sinh [13].
CÁC BIẾN SỐ
2.3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết
Bảng 2.3 Đặc điểm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết
Tên biến số Loại biến số Số giá trị Giá trị
Giới tính Nhị giá 2 Nam
Tuổi Định danh 4 Sơ sinh (dưới 4 tuần)
Trẻ nhỏ (4 tuần đến 2 tuổi) Trẻ em (từ 2 đến 11 tuổi) Thiếu niên (từ 12 đến 15 tuổi)
Bệnh mắc kèm Định danh 3 0 bệnh mắc kèm
2 bệnh mắc kèm Tình trạng lúc sinh Nhị giá 2 Sinh non
Không sinh non Cân nặng lúc sinh
Nhị giá 2 Nhẹ cân Đủ cân
Nhịp tim Định danh Nhanh
Nhịp thở Định danh Nhanh
Bình thường Chậm Triệu chứng cơ năng Định danh Sốt
Nôn ói Bụng chướng Tiêu chảy
Ho (khò khè) Tiểu gắt Triệu chứng thực thể Định danh 4 Vàng da
Xuất huyết da niêm Hạch ngoại vi Phù Ổ nhiễm trùng Định danh 6 Hô hấp
Da, niêm Tiêu hóa Tiết niệu Thần kinh Không rõ
Mức độ NKH Nhị giá 2 Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết nặng Thời gian điều trị NKH Định danh 3 < 7 ngày
Bạch cầu Định danh 3 Bạch cầu giảm: < 4 G/L
BC bình thường: 4-12 G/L Bạch cầu tăng: > 12 G/L
CRP Nhị giá 2 Không thực hiện
Nhị giá 2 Không thực hiện
Có thực hiện Định danh 3 Giảm: < 0.5 mmol/L
Bình thường: 0.5-2.22 mmol/L Tăng: > 2.22 mmol/L
Procalcitonin Nhị giá 2 Không thực hiện
Nhị giá 2 Tăng: ≥ 0.5 ng/mL
Thấp: < 0.5 ng/mL Chủng VK gây bệnh Định danh
2.2.3 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh, đánh giá tính phù hợp trong điều trị NKH tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2018-2019.
Bảng 2.4 Sử dụng kháng sinh, tính phù hợp trong điều trị
Tên biến số Loại biến số Số giá trị Giá trị
Kháng sinh đồ Nhị giá 2 Nhạy Đề kháng Nhóm kháng sinh Định danh 6 Cephalosporin
Aminoglycosid Glycopeptid Penicilin Carbapenem Quinolon Hoạt chất KS Định danh
KS phối hợp Nhị giá 2 Đơn trị liệu
Phối hợp kháng sinh Kiểu phối hợp Định danh
Kháng sinh ban đầu Định danh
KS tiếp theo sau khi có kết quả vi sinh Định danh
Thay đổi KS Nhị giá 2 Đổi kháng sinh
Số lần thay đổi KS Định danh 3 0 đổi
Liều dùng KS Định lượng mg/kg/ngày
Nhịp đưa thuốc Định lượng Số lần/ngày Đường dùng KS Định danh 3 Tiêm tĩnh mạch
Thời gian điều trị KS Định danh 3 < 7 ngày
Tương tác thuốc Nhị giá 2 Có
Chỉ định KS ban đầu phù hợp
Chưa phù hợp Chỉ định KS tiếp theo phù hợp
Liều dùng phù hợp Nhị giá 2 Phù hợp
Chưa phù hợp Nhịp đưa thuốc phù hợp
Kết quả điều trị Định danh 4 Khỏi Đỡ, GiảmKhông đổiNặng
KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
Lọc lấy danh sách các bệnh án nhiễm khuẩn huyết nhập viện bệnh nhân từ tháng 01/2018 đến hết tháng 12/2019 từ phần mềm quản lý HSBA của Khoa Vi sinh có kết quả dương tính Sau đó tiến hành tìm kiếm bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Loại trừ các bệnh án chẩn đoán lại là bệnh khác NKH.
- Thông tin thu thập lấy theo mẫu phiếu thu thập số liệu thiết kế sẵn (Phụ lục 1).
- Hồ sơ bệnh án của đối tượng nghiên cứu.
Bước 1: Chọn HSBA bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện đến khi đủ mẫu. Bước 2: Lưu mẫu và xử lý số liệu.
- Số liệu được thu thập sau đó được xử lý bằng SPSS 20.0 So sánh các giá trị trung bình (độ tuổi và thời gian điều trị bệnh) và liều dùng thuốc kháng sinh dựa vào test t-Student, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 So sánh 2 tỷ lệ dựa vào test khi bình phương và mức ý nghĩa thống kê p< 0,05 Đánh giá sự tương quan giữa các giá trị trung bình độ tuổi và thời gian điều trị NKH.
- Các biến định tính: Tần số và tỷ lệ phần trăm
- Nội dung nghiên cứu được trình bày theo dạng bảng hoặc biểu đồ, soạn thảo bằng Microsoft Word 2010.
PHƯƠNG PHÁP HẠN CHẾ SAI SỐ
- Làm sạch số liệu trước khi xử lý Tiến hành kiểm tra ngẫu nhiên các thông tin từ một số phiếu thu thập với số liệu thô đã được nhập vào file dữ liệu trước khi phân tích bằng thống kê.
- Đảm bảo luôn thực hiện đúng theo tiêu chuẩn chọn mẫu và cách thu thập mẫu có tính đại diện.
- Xử lý số liệu bằng phần mềm thích hợp, độ tin cậy, chuẩn hóa cao.
ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu được tiến hành đúng nguyên tắc và đạo đức nghiên cứu y học.
- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân đều được đảm bảo bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu Khách quan trong đánh giá, trung thực trong xử lí số liệu.
- Các đơn thuốc không đúng quy chế, có sai sót hoặc tương tác đảm bảo giữ bí mật thông tin của người kê đơn
- Nghiên cứu không gây ảnh hưởng đến công tác khám và điều trị tại bệnh viện.
- Nghiên cứu chỉ thực hiện khi được sự thống nhất của Hội đồng xét duyệt đề cương trường Đại học Tây Đô và bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN BỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT
3.1.1 Tỷ lệ trẻ nhiễm khuẩn huyết theo giới tính
Hình 3.1 Phân loại bệnh nhân theo giới tính Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ cao hơn bệnh nhân nữ (nam/nữ P,94%/49,06%).
3.1.2 Tỷ lệ trẻ nhiễm khuẩn huyết theo độ tuổi
Bảng 3.1.1 Tỷ lệ trẻ nhiễm khuẩn huyết theo độ tuổi
Tuổi Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Bệnh nhân có độ tuổi từ 4 tuần-2 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (33,97%), thấp nhất là độ tuổi từ 12 đến 18 tuổi chiếm tỷ lệ (2,83%).
3.1.3 Tỷ lệ các bệnh mắc kèm
Bảng 3.1.2 Tỷ lệ các bệnh mắc kèm Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong 106 HSBA khảo sát, bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao nhất (47,17%), thấp nhất là 2 bệnh mắc kèm (6,60%).
Bảng 3.1.3 Tình trạng lúc sinh Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu tỷ lệ không sinh non chiếm tỷ lệ cao hơn (92,45%), có sinh non chiếm tỷ lệ thấp hơn (7,55%).
3.1.5 Tỷ lệ cân nặng lúc sinh
Bảng 3.1.4 Tỷ lệ cân nặng lúc sinh Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong bệnh nhiễm khuẩn huyết được chẩn đoán, trẻ có tỷ lệ đủ cân nặng lúc sinh chiếm tỷ lệ cao hơn (86,79%) và chiếm tỷ lệ thấp hơn là trẻ nhẹ cân lúc sinh chiếm (13,21%).
3.1.6 Đặc điểm thân nhiệt ở bệnh nhân NKH
Bảng 3.1.5 Đặc điểm thân nhiệt ở bệnh nhân NKH Đặc điểm lâm sàng Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Bệnh nhân NKH có thân nhiệt > 38 o C chiếm tỷ lệ cao nhất (74,53%), chiếm tỷ lệ thấp nhất là 35-38 o C (9,43%).
3.1.7 Đặc điểm nhịp tim ở bệnh nhân NKH
Bảng 3.1.6 Đặc điểm nhịp tim ở bệnh nhân NKH
Nhịp tim Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Bệnh nhân NKH có nhịp tim bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất (88,68%), nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm chiếm tỷ lệ lần lượt là (8,49%) và (2,83%).
3.1.8 Đặc điểm nhịp thở ở bệnh nhân NKH
Bảng 3.1.7 Đặc điểm nhịp thở ở bệnh nhân NKH
Nhịp thở Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Bệnh nhân NKH có nhịp thở nhanh chiếm tỷ lệ cao nhất (58,49%), nhịp thở bình thường chiếm (39,62%) và nhịp thở chậm chiếm (1,89%).
3.1.9 Triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân NKH
Bảng 3.1.8 Triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân NKH
Triệu chứng cơ năng Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Triệu chứng cơ năng Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân NKH có biểu hiện sốt chiếm tỷ lệ cao nhất (77,36%), thấp nhất là biểu hiện tiểu gắt chiếm (7,55%).
3.1.10 Triệu chứng thực thể ở bệnh nhân NKH
Bảng 3.1.9 Triệu chứng thực thể ở bệnh nhân NKH
Triệu chứng thực thể Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Triệu chứng thực thể ở bệnh nhân NKH có biểu hiện vàng da chiếm tỷ lệ cao (19,81%), xuất huyết da niêm (12,26%), chiếm tỷ lệ thấp nhất là phù (2,83%).
3.1.11 Ổ nhiễm trùng của bệnh nhân NKH
Bảng 3.1.10 Ổ nhiễm trùng của bệnh nhân NKH Ổ nhiễm trùng Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Ổ nhiễm trùng từ đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất là (33,96%), chiếm tỷ lệ thấp nhất là ổ nhiễm trùng từ thần kinh (2,83%).
3.1.12 Mức độ nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng huyết nặng
Nhận xét: Mức độ nhiễm khuẩn huyết chiếm tỷ lệ cao hơn là (51,89%) và nhiễm khuẩn huyết nặng là chiếm thấp hơn (48,11%).
Hình 3.1.2 Mức độ nhiễm khuẩn huyết
3.1.13 Thời gian điều trị bệnh NKH
Bảng 3.1.11 Thời gian điều trị bệnh NKH
Thời gian điều trị Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Bệnh nhân điều trị nhiễm khuẩn huyết từ 7-14 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (59,43%) và thấp nhất là điều trị < 7 ngày chiếm tỷ lệ (13,21%).
3.1.14 Mối tương quan giữa độ tuổi và thời gian điều trị bệnh NKH
Bảng 3.1.12 Mối tương quan giữa độ tuổi và thời gian điều trị bệnh NKH Độ tuổi
Trung bình Độ lệch chuẩn
Nhận xét: Mối tương quan giữa độ tuổi và thời gian điều trị bệnh NKH có ý nghĩa thống kê (p 10 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (48,11%), kế tiếp là điều trị 7-10 ngày chiếm tỷ lệ (38,68%), đạt tỷ lệ ít nhất là điều trị kháng sinh
3.2.15 Tỷ lệ tương tác thuốc kháng sinh trong điều trị NKH
Bảng 3.2.15 Tỷ lệ tương tác thuốc kháng sinh trong điều trị NKH
Tương tác thuốc Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Không có tương tác thuốc xảy ra trong quá trình điều trị chiếm tỷ lệ cao hơn (63,21%) và có xảy ra các tương tác thuốc chiếm tỷ lệ thấp hơn (36,79%).
3.2.16 Đánh giá tương tác thuốc trong điều trị
Bảng 3.2.16 Đánh giá tương tác thuốc trong điều trị
Cặp thuốc tương tác Tương tác Cảnh báo Mức độ Tần số (n) Tỷ lệ
Cefotaxim-tobramycin Hiệp đồng Tổn thương thận Trung bình 35 89,74% Drugs.com
Nhận xét: Tương tác gặp phải nhiều hơn là cefotaxim-tobramycin (89,74%) tổn thương thận Tương tác ceftriaxon-tobramycin chiếm tỷ lệ thấp hơn (10,26%) ảnh hưởng thận, đều tương tác ở mức độ trung bình.
3.2.17 HSBA chỉ định kháng sinh ban đầu phù hợp
Bảng 3.2.17 HSBA chỉ định kháng sinh ban đầu phù hợp
Phác đồ Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Phác đồ Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu phù hợp cao (55,66%) Phác đồ không phù hợp chiếm tỷ lệ (27,36%), trong đó phác đồ cefotaxim-tobramycin chiếm (10,39%).
3.2.18 HSBA có chỉ định kháng sinh phù hợp sau khi có kết quả KSĐ
Bảng 3.2.18 HSBA có chỉ định kháng sinh phù hợp sau khi có kết quả KSĐ
Phác đồ Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ BN có chỉ định phù hợp và không phù hợp (80,49%/19,51%) Phác đồ phù hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là vancomcin-imipenem/cilastatin chiếm (21,95%).
3.2.19 Tỷ lệ HSBA có chỉ định liều kháng sinh phù hợp theo khuyến cáo
Bảng 3.2.19 Tỷ lệ HSBA có chỉ định liều kháng sinh phù hợp theo khuyến cáo
Kháng sinh Phù hợp Không phù hợp Tổng
Kháng sinh Phù hợp Không phù hợp Tổng
Liều dùng kháng sinh trong HSBA Liều dùng Tần số (n) Khoảng trung vị
Nhận xét: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về liều dùng thực tế và liều dùng khuyến cáo (p < 0,05) Trung vị liều dùng chưa phù hợp thấp hơn liều dùng phù hợp
3.2.20 Tỷ lệ HSBA chỉ định phù hợp nhịp đưa thuốc kháng sinh theo khuyến cáo
Bảng 3.2.20 Tỷ lệ HSBA chỉ định phù hợp nhịp đưa thuốc kháng sinh theo khuyến cáo
Tên hoạt chất Phù hợp Không phù hợp Tổng
Tần số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệ
Tên hoạt chất Phù hợp Không phù hợp Tổng
Tần số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệ
Nhịp đưa thuốc kháng sinh trong HSBA
Liều dùng Tần số (n) Tỷ lệ
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu tỷ lệ nhịp đưa thuốc phù hợp chiếm tỷ lệ cao hơn (77,56%), nhịp đưa thuốc không phù hợp chiếm tỷ lệ thấp hơn (22,44%)
Bảng 3.2.21 Kết quả điều trị
Kết quả Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết nặng Tổng
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
Nhận xét: Kết quả điều trị bệnh ở trẻ bị NKH, tỷ lệ trẻ đỡ, giảm chiếm tỷ lệ cao nhất (53,77%), thấp nhất trẻ không đổi chiếm (1,89%) Trong nhóm NKH, khỏi chiếm (20%); Đỡ, giảm chiếm (76,36%), không có trẻ điều trị không đổi, tỷ lệ bệnh nặng (3,64%) Trong nhóm NKH nặng, (94,12%) trẻ có kết quả điều trị tốt (Khỏi: 64,71%; Đỡ, giảm: 29,41%), trẻ điều trị không đổi chiếm (3,92%), tỷ lệ bệnh nặng (1,96%).Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm NKH có kết quả điều trị tốt hơn nhóm NKH nặng.
BÀN LUẬN
MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN BỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT
4.1.1 Tỷ lệ trẻ nhiễm khuẩn huyết theo giới tính
Trong kết quả nghiên cứu bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ cao hơn (50,94%), bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ thấp hơn (49,06%) Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Trần Hận Trường Nhân và Lê Hoàng Sơn tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ có tỷ lệ bệnh nhân nam (54,7%) và nữ là (45,3%) [70] Tỷ lệ này cũng phù hợp với tác giả Bùi Quốc Thắng với kết quả nam (53,85%) và nữ (46,15%) [15] Tương tự kết quả của tác giả Xiao T, Chen LP et al, trong số 192 trẻ có 100 trẻ là nam (52,1%) và 92 trẻ là nữ (47,9%) [75]
4.1.2 Tỷ lệ trẻ nhiễm khuẩn huyết theo độ tuổi
Trong 106 HSBA ghi nhận tỷ lệ trẻ nhiễm khuẩn huyết ở độ tuổi trẻ nhỏ là 4 tuần-2 tuổi 36 trẻ chiếm tỷ lệ cao nhất (33,97%), tiếp theo là nhóm tuổi sơ sinh có 34 trẻ chiếm tỷ lệ (32,07%), tiếp đến nhóm tuổi trẻ em có 33 trẻ từ 2-11 tuổi đạt tỷ lệ (31,13%), thấp nhất là nhóm tuổi thiếu niên 12-18 tuổi số lượng là 3 trẻ chiếm (2,83%) Kết quả này tương tự với tác giả Bùi Quốc Thắng với tỷ lệ trẻ < 12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất là (27,36%), thấp nhất là nhóm > 10 tuổi chiếm (13,46%) [15]. Tương tự kết quả của tác giả Hoàng Trọng Kim và ctv tại bệnh viện Nhi Đồng I có tỷ lệ trẻ sơ sinh bị NKH chiếm (45%), trẻ < 1 tuổi chiếm (30%), trẻ < 5 tuổi chiếm (6,67%), trẻ > 5 tuổi chiếm (18,33%) [26] Lý giải cho điều này, đây là lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất, tỷ lệ NKH ở lứa tuổi càng nhỏ thì càng cao Vì trẻ càng nhỏ hệ thống miễn dịch càng chưa hoàn chỉnh, sức đề kháng của cơ thể càng yếu và trẻ càng dễ bị nhiễm khuẩn huyết nặng hơn các trẻ lớn Tương tự kết quả của tác giả Phùng Thị Bích Thủy và Nguyễn Minh Hằng tại bệnh viện nhi Trung Ương trẻ có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết cao nhất là từ 1tuổi đến 5 tuổi với 21/43 trẻ (chiếm 48,84%) Ở 2 nhóm trẻ dưới 6 tháng và từ 6 tháng đến 1 tuổi tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết thấp hơn 11/43 trẻ (chiếm 25,58%) Tỷ lệ trẻ mắc thấp nhất ở nhóm trẻ trên 5 tuổi [61].
4.1.3 Tỷ lệ các bệnh mắc kèm
Bên cạnh bệnh NKH được chẩn đoán bệnh nhân còn mắc kèm từ một đến hai bệnh, với tỷ lệ bệnh nhân có một bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ (47,17%), không bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ (46,23%), thấp nhất là bệnh nhân có 2 bệnh mắc kèm chiếm (6,60%) trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu mắc kèm các bệnh như vàng da sơ sinh, viêm phổi, nhiễm trùng đường ruột, thiếu calci Có thể giải thích điều này do trẻ nhỏ có hệ miễn dịch chưa hoàn chỉnh, đáp ứng miễn dịch kém đồng thời ảnh hưởng của một số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn như lây nhiễm từ trường học, môi trường sinh sống nên khả năng chống lại các bệnh nhiễm trùng nói chung và các tác nhân vi khuẩn, nấm nói riêng còn kém.
Trong mẫu nghiên cứu đa số là không sinh non chiếm tỷ lệ cao hơn (92,45%), có sinh non chiếm tỷ lệ thấp hơn (7,55%) Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Vi Thư và ctv có tỷ lệ trẻ sanh đủ tháng chiếm tỷ lệ cao hơn (83,3%), trẻ sanh non chiếm tỷ lệ thấp hơn (16,7%) [47] Tuy nhiên lại khác với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Như Tân và Bùi Quốc Thắng tại bệnh viện Nhi Đồng I tỷ lệ sanh non chiếm (82,2%) [48] Với sự phát triển cũng như chăm sóc của ngành sản khoa đã giúp kiểm soát tốt thai kỳ, hạn chế tình trạng sanh non, giảm bớt những trường hợp nhiễm trùng từ mẹ sang con trong quá trình chuyển dạ [47] Nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh Mặc dù tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sinh đủ tháng và sinh non thấp, nhưng khả năng xảy ra các hậu quả bất lợi nghiêm trọng đến mức người chăm sóc phải có một ngưỡng đánh giá và điều trị thấp đối với nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh [39] Trẻ sinh non tháng có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn trẻ sinh đủ tháng bình thường từ 3 đến 10 lần do nhiễm trùng đường sinh dục của mẹ được coi là nguyên nhân quan trọng của chuyển dạ sinh non, làm tăng nguy cơ lây truyền dọc cho trẻ sơ sinh [1].
4.1.5 Tỷ lệ cân nặng lúc sinh
Trong bệnh nhiễm khuẩn huyết được chẩn đoán, trẻ có tỷ lệ đủ cân lúc sinh chiếm tỷ lệ (86,79%) và trẻ nhẹ cân lúc sinh chiếm (13,21%) Kết quả này cũng tương tự với tác giả Nguyễn Ngọc Vi Thư và ctv ghi nhận trẻ đủ cân chiếm tỷ lệ (83,3%) và nhẹ cân chiếm tỷ lệ (5,6%) [47] Tỷ lệ nhiễm trùng tăng khi tuổi thai và cân nặng lúc sinh giảm Barbara J.Stoll nghiên cứu cho thấy tỷ lệ (43%) đối với trẻ sơ sinh 401-750 gram , (28%) cho những 751-1.000 gram , (15%) cho những người 1.001-1.250 gram và (7%) đối với loại 1.251-1.500 gram [1] Do hiện nay các bà mẹ có chế độ dinh dưỡng, thói quen, kiến thức nâng cao sức khỏe, chăm sóc thai kỳ tốt tác động mạnh đến sự hình thành và phát triển của thai nhi hạn chế suy dinh dưỡng trong tử cung.
4.1.6 Đặc điểm thân nhiệt ở bệnh nhân NKH
Bệnh nhân NKH có thân nhiệt > 38 o C đạt tỷ lệ cao nhất (74,53%), kế tiếp là
< 35 o C đạt (16,04%), thấp nhất là nhiệt độ từ 35-38 o C Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Ngân tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ có (56,4%) trẻ sốt và (23,2%) trẻ hạ thân nhiệt [53] Cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Hận Trường Nhân và Lê Hoàng Sơn tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, có tỷ lệ trẻ sốt chiếm (67,9%), hạ thân nhiệt chiếm tỷ lệ (13,2%) [70] Vì vậy, dấu chứng rối loạn thân nhiệt là một triệu chứng phổ biến khi trẻ có nhiễm khuẩn huyết [53]
4.1.7 Đặc điểm nhịp tim ở bệnh nhân NKH
Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có nhịp tim bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất(88,68%), nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm chiếm tỷ lệ lần lượt là (8,49%) và (2,83%).Tuy nhiên, kết quả này khác với nghiên cứu của tác giả Trần Hận Trường Nhân và LêHoàng Sơn tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ với nhịp tim nhanh ở trẻ chiếm (20,8%),nhịp tim chậm chiếm tỷ lệ (13,2%) [70] Rối loạn nhịp tim ở trẻ em thường do nguyên nhân thứ phát như thiếu oxy kéo dài, suy hô hấp, các bệnh lý rối loạn huyết động học cấp hay do tim, do bệnh nhiễm trùng hoặc do siêu vi [53].
4.1.8 Đặc điểm nhịp thở ở bệnh nhân NKH
Bệnh nhân NKH có nhịp thở nhanh chiếm tỷ lệ cao nhất (58,49%), nhịp thở bình thường chiếm (39,62%) và nhịp thở chậm chiếm (1,89%) Kết quả này tương tự nghiên cứu của tác giả Trần Hận Trường Nhân và Lê Hoàng Sơn tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ có nhịp thở nhanh chiếm (81,1%) [70] Ở trẻ hoạt động võ não và sự dẫn truyền thần kinh chưa hoàn thiện nên việc điều hòa hô hấp chưa tốt, thỉnh thoảng có cơn ngưng thở hoặc thở không đều Kết quả trong nghiên cứu cho thấy việc theo dõi nhịp thở ở bệnh nhân NKH là rất quan trọng [53].
4.1.9 Triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân NKH
Triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân NKH có biểu hiện sốt chiếm tỷ lệ cao nhất (77,36%), kế đến nôn ói chiếm tỷ lệ (13,21%), bụng chướng, khò khè (ho), tiểu gắt với tỷ lệ lần lượt là (10,38%), (9,43%) và (7,55%) Tiêu chảy, bú kém cùng chiếm tỷ lệ (11,32%) Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Đỗ Mạnh Toàn và ctv tại Hải Phòng biểu hiện sốt chiếm (93,8%), tiêu chảy chiếm (20%) triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân NKH đa dạng và thay đổi theo từng trường hợp cụ thể, tác nhân gây bệnh khác nhau Nhìn chung, sốt là triệu chứng chính và hay gặp nhất ở bệnh nhân NKH [22] Tác giả Nguyễn Ngọc Vi Thư và ctv cho thấy các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết trong mẫu nghiên cứu sốt chiếm tỷ lệ (55,6%), nôn ói chiếm tỷ lệ (22,2%), bụng chướng (36,1%), co lõm ngực (61,1%), bỏ bú (33,3%) Tùy thuộc đướng vào của vi khuẩn mà bệnh cảnh ở trẻ nhỏ có những biểu hiện khác nhau Lý do nhập viện thường gặp nhất là sốt Sự bất thường về thân nhiệt, hô hấp và tiêu hóa của trẻ là các triệu chứng biểu hiện sớm khiến bà mẹ lo lắng nên do đó các bệnh nhân thường đến khám vì những lý do trên [47].
4.1.10 Triệu chứng thực thể ở bệnh nhân NKH
Triệu chứng thực thể ở bệnh nhân NKH có biểu hiện vàng da chiếm tỷ lệ cao (19,81%), kế đến xuất huyết da niêm, hạch ngoại vi, phù lần lượt là (12,26%), (4,72%) và (2,83%) Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Ngân tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ có tỷ lệ biểu hiện vàng da chiếm (30,8%) và phù chiếm (7,7%) [53] Cũng tương tự kết quả tác giả Nguyễn Ngọc
Vi thư và ctv, cho thấy trẻ bị da vàng chiếm tỷ lệ cao nhất (55,6%), phù cứng bì chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,2%) [47] Kết quả trên cho thấy trẻ nhiễm khuẩn huyết có triệu chứng vàng da.
4.1.11 Ổ nhiễm trùng của bệnh nhân NKH
Việc xác định được đường vào của vi khuẩn, ổ nhiễm trùng tiên phát, đóng vai trò rất quan trọng trong việc định hướng được nhóm vi khuẩn, từ đó có thể đưa đến việc lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm của người thầy thuốc phù hợp, đem lại kết quả điều trị với tỷ lệ thành công cao hơn [33] Trong mẫu nghiên cứu ổ nhiễm trùng từ đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất là (33,96%), tiếp đến là vị trí nhiễm trùng ở đường da niêm (21,69%), ổ nhiễm trùng tiêu hóa chiếm (20,76%), không rõ ổ nhiễm trùng đạt tỷ lệ (16,98%), tiết niệu chiếm (3,78%), thần kinh chiếm (2,83%) Kết quả này cũng tương tự kết quả của tác giả Đỗ Mạnh Toàn và ctv tại Hải Phòng, hầu hết đường vào gây NKH và NKH nặng là từ đường hô hấp chiếm (39,1%) và đường tiêu hóa chiếm (23,9%), từ da và các cơ quan khác chiếm tỷ lệ thấp hơn, có (4,3%) đường vào của ổ nhiễm khuẩn từ đường tiết niệu [22] Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thanh Thư tại Nhi Đồng I có tỷ lệ ổ nhiễm trùng hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (36,5%), tiếp đến là ổ nhiễm trùng tiêu hóa đạt (34,1%), vị trí nhiễm trùng thần kinh chiếm (15,3%), da mô mềm chiếm (14,6%) [73].
4.1.12 Mức độ nhiễm khuẩn huyết
Trong 106 HSBA khảo sát thì tỷ lệ trẻ mức độ nhiễm khuẩn huyết chiếm tỷ lệ cao hơn là (51,89%) và nhiễm khuẩn huyết nặng là chiếm thấp hơn (48,11%) Kết quả này khác so với nghiên cứu của tác giả Bùi Quốc thắng đa số bệnh nhi nhập khoa trong tình trạng nặng 13/17 trường hợp NKH nặng chiếm (64,70%) [16] Lý giải cho điều này do phương tiện chuẩn đoán và điều trị hiện nay được nâng cao, phác đồ điều trị hiệu quả nên tỷ lệ NKH ở mức nhẹ, trung bình chiếm tỷ lệ cao hơn.
4.1.13 Thời gian điều trị bệnh NKH
Bệnh nhân điều trị trong mẫu nghiên cứu có thời gian điều trị nhiễm khuẩn huyết từ 7-14 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (59,43%), tiếp theo là thời gian điều trị > 14 ngày chiếm tỷ lệ (27,36%), thấp nhất là điều trị < 7 ngày chiếm tỷ lệ (13,21%) Kết quả này tương tự nghiên cứu của tác giả Daneman N, Rishu AH, Xiong W et al, trong số 1.202 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết, thời gian điều trị trung bình là 14 ngày [17] Do tình trạng kháng thuốc, diễn biến bệnh phức tạp nên quá trình điều trị cần có nhiều lần đổi
KS làm kéo dài thời gian điều trị.
4.1.14 Mối tương quan giữa độ tuổi và thời gian điều trị bệnh NKH
Kết quả từ phân tích cho thấy độ tuổi và thời gian điều trị tương quan với nhau có ý nghĩa thống kê (p