Bệnh Động Mạch Vành Chẩn Đoán Và Điều Trị 1.Pdf

ign - Học viện Quân y ta iVTHV.012683 bí NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Lời nói dau Danh muc từ viết cae(ONG—I: DAIC ‘at E ƯƠNG BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Dịch tế học Sinh bệnh học Tuần hoàn bàng hệ mạch vành i a Nie eee ioe tế bào co tim sau thiéu máu tim Phân độ đau thắt ngực Cơ chế đau thắt ngực CHƯƠNG II: YEU TO NGUY CƠ TIM MẠCH- DU PHONG VA DIEU TRI Thuốc TT Tổng quan 1.2 Tác hại thuôc 1.3 Vấn đề bỏ thuốc Tăng huyết BD cố 2.1 Phân độ THA theo JNC VII (người lớn > 18 tuôi) 2.2 Mức huyết áp cần đạt bệnh nhân bệnh động mạch vành 2.3 Thuốc hạ huyết ápá ưu tiên chọn bệnh nhân THA bị bệnh mạch vành 2.3.1 Ức chế beta: lựa chọn hàng đầu 2.3.2 Ức chế men chuyển (ACEI) 2.3.3 Ức chế thụ thể Angiotensin II (AT1) (ARBs) 2.3.4 Uc chế canxi (CCBs) 2.3.5 Các thuốc hạ áp khác 2.4 Tăng huyết áp cấp cứu Đái tháo đường Rối loạn chuyển hóa lipid 4.1 Mục tiêu 4.2 Các thuốc hạ LDL-C thuộc nhóm statin 4.3 Chong chi dinh cua statin 4.4 Khi tang Triglyceride qua cao > 500mg/dl | 4.5 Thang điểm Framingham -: 4.5.1 Ước tính nguy tim mạch 10 năm nam 4.5.1.1 Tuổi : s 4.5.1.2 Cholesterol toàn phân : 10 nam nu ân tero' | toan ph 4.5.2.2 Choles thudc 4.5.2.3 Hút C 4.5.2.4 HDL- áp tâm 4.5.2.5 Huyết hu nhóa a bép phi châu A uyền h óa người ch g ứn ch i Hộ 5.1 yểếi Hội chứng chu 5.2 Mục tiêu điều trị: _ 5.3 Béo phÌ -: M VÀ NHỎI MÁU cụ TI CƠ U MÁ U IẾ TH ĐIỆN TÂM ĐỎ CHƯƠNG III: HiNH ẢNH 1.2 Hình ảnh điện tâm tím 1.2.1 Tiêu chuẩn thiểu máu 1.2.2 Điện tâm đò mẫu . 1.2.2.1 Thiếu máu tim thành trước 1.2.2.2 Thiếu máu tim trước rộn 1.2.2.3 Thiếu máu tỉm thành 1.2.3 Chân đoán phân biệt 1.2.3.1 ST chênh xuống không thiếu máu tim 1.2.3.2 Tâm không thiếu máu tim 3m 1.2.3.3 Một số hình ảnh điện tâm đồ minh họa Điện tâm đồ nhồi máu tỉm - - 2.1 Diễn biến nhồi máu tim cấp ST chênh lên 2.2 Các nguyên nhân gây thay đồi sóng Q, đoạn ST chênh lên T âm nhồi máu co tim 2.2.1 Séng Q | Độ pace 1%" nhồi máu tim chứng Prinzmetal thé No điện tâm đồ bình thường) 56 — ates nitr ền , truy afeebe ơivànhtim cap: ST chênh lên thường thay đổi chậm ko có thê tồn vài ngày No % 56 thường gặp vận động viên điền kinh nạnh, vận động ST đẳng điện - 3] ; | ST chênh ô nh Nà lê thay đổiéi theo thời ¡ gian 2 Tạo nhịp tìm Hạ thân nhiệt, 2: Tang Kali mai Hội chứng Brugada 2.2.10 Hội chứng tiền kích thí! 2.11 Block nhánh 2.2.2.12 Sau sốc điện, bị điện g 2.2.2.13 Bam dap tim 2.2.2.14 Bénh co tim 2.2.2.15 Viêm tim cấp (đơi | | 2.2.3 Sóng 2.3 Dinh vị vị 2.3.1 Nhơi 22.2 Nhịi 2333: Nhoi T âm khơng nhồi máu tim: trí nhồi máu tim máu tim thành trước máu tim trước rộng máu tim trước vách : 2.3.4 Nhồi máu tim thành bên 2.3.5 Nhôi máu tim bên cao 2.3.6 Nhồi máu tim thành 2.3.7 Nhồi máu tim thành thât 2.3.8 Nhéi mau co tim thành sau oi phải 2.4 Nhồi máu tim nội mạc (khơng sóng Q) có bloek nhánh 2.5 Nhoi máu tim ST chênh lên bệnh nhân 2.5.1 Block nhánh phải (RBBB) kèm nhồi máu tim 2.5.2 Block nhánh trái kèm nhồi máu tỉm 49 => „2 B5 56 rrrr Điện tâm đồ gắng sỨC :-+ttrrtttereet giới triệu chứng 3.1 Kha nang bénh mach vành dựa vào tuổi, Tìm mạch học Hoa Kỳ (ACCIAHA): 3.2, Hướng dẫn Trường mơn Tìm mạch học Hội vành tắc nghẽn eccceeeeeeeressee 82 Điện tâm đồ gắng sức chân đốn bệnh mạch Hội Tìm mạch học Hoa Kỳ (ACC/AHA): 3.3 Hướng dẫn Trường môn Tim mạch học và tiên lượng bệnh nhân điện tâm đổ gắng sức dùng để đánh giá nguy mạch vành có triệu chứng bệnh mạch vành tiền bệnh Hội Tìm mạch học Hoa Kỳ (ACC/AHA): 3.4 Hướng dẫn Trường môn Tim mạch học bị bệnh mạch vành 83 điện tâm đồ gắng sức bệnh nhân không triệu chứng, Kỳ (ACC/AHA): mơn Tim mạch học Hội Tìm mạch học Hoa 3.5 Hướng dẫn Trường (tái thông) điện tâm đồ gắng sức trước sau tái tưới máu -eeeenenenheennnh ie 3.6 Chống định nghiệm pháp gắng sức: 3.7 Chỉ định ngừng nghiệm pháp : SỨC “3.8 Hình ảnh điện tâm đồ thay đơi gắng ng, độc lên nhanh pháp gắng sức âm tính: ST chênh xuố 3.8.1 Nghiệm máu tim khơng nghĩ thiếu găng sức dương tính: 3,8.2 Nghiệm pháp tim => nghĩ thiểu máu = iêm phá gắng sức dương ST chênh xuống, t ` 3.8.4 Nghiệm phápáp ging sire duong tinh: Sĩ51 ‹chen che lễ găng sức dương tính: ne ae cm foe tee ene UG; sức dương tính: ST chênh cao lúc gắng ite, khơng có sóngQ lúc nghỉ 3.8.7 Nghiệm pháp gắng sức âm tính: ST c A T8 bee chuyên cere cA SỐ : ee kẻ | 2oa _ Sinh lý đạo số Són, 3.8.8 Nghiệm pháp găng sức âm tính: điện tâm đồ lúc nghị 3.1.8 32.T gợi ý thiếu máu tim 3.9, Các thay đổi khác điện tâm di s5 CHƯƠNG IY: CÁC PHƯƠNG PHÁP CHÁN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH Điện tâm đồ lúc nghỉ gắng sứ: / I Siêu âm tim 2.1 Siêu âm tim hic nghỉ (orn 2.1.1 Bénh tim thiéu mau cuc bé ‘ 2.1.2 Nhỏi máu tim biên chứng % CS SiệU Su HN) găng SỨC an inne nss serene lc lhe ae ee UE 94 2.2.1 Đáp ứng co bóp tim siêu âm tim gắng sức: thể lực hay dùng thuộc ,gạ 2.2.2 Các ứng dụng siêu âm tim gắng sức lam sang Die 4\ 2.2.3 Siêu âm tim gắng sức Dobutamine Chụp cắt lớp điện toán 3.1 Các hạn chế MDCT (đến 64 lát cắt 3.2 Các ứng dụng lâm sàng Hình ảnh cộng hưởng từ #1 Chụp mạch vành không thẻ khảo sát đầy đủ hệ vi mạch 4.2 Đánh giá sống tế bào tim cộng hưởng từ không dùng thuộc cản quang với liều thấp Dobutamine 4.3 Danh gid tinh trạng tim sau nhỏi mae 4.4 Hạn chế hình ảnh c ông hưởng từ bệnh lý mạch vàn h Xa hình tưới máu tim 5.1 Chụp điện toán cắt lớp phát photon đơn 5.2 Chụp cắt lớp phát điệ n tử dương CHƯƠNG V: HOẠT ĐĨNG TÌNH DỤC | Đáp ứng sin tá nll Ở BÉ h lý quan hệ tình dục IV NT Z" Nhôm: bệnh nhận an ng guuy y eo ea caeo th e quanihệntình dụ7c Thuốc tham gia gay loan Cương : 12 > : ơng đương điều trị loạn cư de nu vụ ch tác dụng Sildenafil Os khuyên cho bệnh nhan tim mạch Sildenafil Cấp cứu trường hợp tụt huyết áp dùng phổi hop , Vi CHƯƠNG VI: ĐAU THAT NGUC ƠN ĐỊNH MẠN TÍNH pịnh nghĩa - | | | 2, sinh ly bệnh Chân doan 3.1 Bệnh sử 3.2 Thăm khám lâm sàng 3.3 Các phương pháp dùng để chân đốn 3.3.1 Điện tâm lúc nghỉ 3.3.2 Điện tâm đồ gắng sức 3.3.3 Siêu âm tim lúc nghỉ 3.3.4 Siêu âm tim gắng sứ 3.3.5 Xạ hình tưới máu tìm găng sức 3.3.6 Chup cat lớp điện toán cộng hưởng tt 94 vã 95 96 98 38 3.3.7 Chụp mạch vành Điều trị 4.1 Điều trị nội khoa 4.1.1 Aspirin 4.12 Ticlopidine va Clopidogrel xB 4.1.3 Uc ché beta 4.1.4 Ức chế canxi 4.1.5 Nitrates -4.1.6 Ức chế men chuyn thắt ngực 4.1.7 Các thuốc chống dau 4.1.9 Điều trị bệnh ACC/AHA y bệnh mạch vành theo 4.1.8 Điều trị yếu tố ngu co tim nhu làm nặng thém tinh trang thiéu mau 4.2 Điều trị can thiệp uthất ngue ổn Theo dõi bệnh nhân đa định sau xuât viện 5.1 Thời gian -‹‹ -::+: 5.2 Lâm sàng cần theo dõi - Kỳ (ACCIAHA) \34 oa H học h mạc tìm Hội theo’ Trường mơn 4125 5.3, Các thăm dị khơng xâm lấn bao gom 5.4 Điều trị nội khoa tối da NH & NHÒI MAU CO TIM DI ON G ON KH UC NG CHƯƠNG VII: ĐAU THÁT KHONG ST CHENH LEN hơng lau thắt n8W€ kt ¬ác es a ám ôn dâu chung không ee co tim sàng -: t u I n hoạ thiếu má i lâm phân biệt Chan đoán ” Chẩn đoán cận lâm sàn 8.1 Xét nghiệm c -:-:-::* 8.2 Hình ảnh họ ệm khác §.3 Các xét nghi 84 Diện tâm đề Điều trị 9.1 Điều trị nội thiéu mau co tim) 9.1.1 Chống đau thắt n gue (chồng 9.1.2 Chéng két tap tiéu cau 9.1.3 Điều trị kháng đông 9.1.4 Ức chế men chuyền 9.1.5 Statin (ức chế HMG-CoA) ekeeve 9.2 Điều trị can thiỆp . ‹-cccscxcsvvecver 9.3 Điều chỉnh điều trị yêu tố nguy - poe VIII: NHOI MAU CO TIM CAP ST CHENH LEN |: Yaa lô /Ð nguy WPDN gâyMHER xơ vữa động mạch nhồi máu tìm {SOMO cá 0) PMEE SSI Yeu tô nguy không Phân loại nhồi máu cợ tiện A ee diém nguy co TIMI thay đồi al 9" eePi 46 Killip (1967 ) ed ad uf Thăm khám | oe Meats lâm sản ag a eestor eerteettcc 8.1 Điện tâm đồ -14Q §.2 -14Q 140 -14Q Tổ Xét nghiệm máu 8.2.1 Tổng quát 8.2.2 Men tim Các thăm dị khơng xâm lần Diéu tri nhdi mau co tim cấp ST ch 9.1 Điều trị thông thường thu: ay 9.1.1 Nitroglycerin 24-48 đầu 9.1.2 Aspirin (chống kết tập tiểu c: 9.1.3 Clopidogrel 75mg (chéngk 41 42 a 13 men chuyén thụ thê ATI Glycoprotein IIb/IIIa 9.1.10 Khang Aldosterone elie Statin (HMG-CoA reductase inhibitor) 9.2.1 Dùng thuốc tiêu sợi 9.3 9.4 9.5 9,6, huyết 922) Can thiệp mạch vành qua di 9: sổ: Mo bac cau mach vành câp cứu Nhôi máu tim thât phải Tái hep stent huyệt khôi stent máu co tim cap Chỉ định đặt bơm đối xung động mạch chủ nỉ Điều trị biến chứng nhồi máu tim cấp ST chênh lên sến : 9.6.1 Sốc tim 9.6.2 9.6.3 9.6.4 9.6.5 9.6.6 9.6.7 10 Lượng giá máu tim cap Rối loạn THỊP nhồi Cay may pha rung ty dong (ICDs) sau nhồi máu tim Đau thắt ngực tái phát Viêm màng tim e Hội ching Dressler Biến chứng co học bệnh nhân nhồi máu tim cấp trước xuât viện 10.1 Thời điểm xuất viện ms 10.2 Tử vấn, dặn dò đầy đủ trước xuât viện p.193 tìm —› đề chiến mm tầm soát can thiệp 10.3 Lượng giá nguy sau nhồi máu 194 viện 10.4 Đánh giá bệnh nhân trước khỉ xuất 10.4.1 ` giá c Dane that i loạn nhịp t 3, Đánh giá n| X đạt máy phá ruhi ẩn 11 Điều trị sau bệni f1 ân k u sa đị nh tt ng đơng 10.4 +195 Ác 11.1 Những e ốc lược dun; p 11.2 Chiến lên xuất vi chénh 11.3 BO thuốc thê lực 11.4 Vận động duc động tinh 11.5 Hoạt giảm câi au vat im cam 11.8 Lo 11.8.1 Lo au 11.8.2, Tram cam - 11:9: Tăng huyệt ape 11.12 Chon 11.13 Ứcchế menTan AngiotensinI 11.14 Ức chế thụ thé one Blockade) Aldosterone (Aldoster 11.15, Khang 11.16 Ue ché beta 11.17 Ngừa cúm ÉN THÁI PRINZMETAL Đại cương Sinh bệnh Hộp fees Bệnh cảnh lâm sàng, Hình ảnh điện tâm d S Chụp động mạch vành Chân đoán Điều trị els Cat dau that ngực 7.2, Điêu trị lâu dài 7.3 Tiên lượng CHUONG X: DAU THAT N GUC VI MAC H VAÀ HOIHỘ CHUNG X THUOC TIM Đại Cương Biểu lâm ` Chan doán, Điều trị “Tài liệu tham kh Bang tra tir 11.6 Tiết chế 11.7 Lái Xe - UC BI CHƯƠNG IX: ĐAU THAT NG 4.2 Các thuốc CHUONG VII DAU THAT NGUC KHONG ON ĐỊNH & TT mựr Í m NHOI MÁU CƠ TIM KHÔNG $T CHÈNH LÊN 137 ĐIÊU TRI AN DOAN VÀ : CH : NH VA MACH BENH DONG Viêm khí phế quản i U phơi êm trung thất Tràn khí hay vi | Xương CƠ: + Bénh dia dém Viêm khớp vai -_ dot song cô cot song Viêm sụn sườn (cramp)Co liên sườn ng vai ._ Viêm mỏm cù Bệnh đường tiêu hóa: Loét tiêu hóa ản - Trảo ngược thực qu - Co thắt thực quản Viêm tụy cấp Bệnh đường mật Nguyên nhân khác: Virus: Herpes Zoster - - - Bénh ly cua vu Các khối u thành ngực Lo ling Tăng thơng khí CHAN DOAN 8.1 Xét nghiệm cận lâm sàng *_ Các xét nghiệm chung sau cần làm bệnh nhân đau that ngựcụ không ổn định inh: + Hemoglobin + Ure, creatinin, duong huyết, điện giải đồ, SGOT, SGPT + + Bilan mG, hsCRP, lipoprotein A Homocysteine, acid folic Các xét nghiệm đặc hiệu [Men tim [cTnT & cTnI [CK-MB : | Myoglobin 144 gi hời gian má au ngoại biêng n : Thời 3- 2-6 1-2 oie 10° ; Đỉnh 2.36 12 : -36 = -18 glo 6-8 bì Về bình thường sa S14 gay 24-48 gid 12-24 Tan g CK-MBeae ya tan g Troponi n a ` đấu that lệ dùng đề chân đoán phân Sata R hoạiGà tử catế b; Và S7 GHI lŠ that ng lức không ân u E dù -M CK lên nh chê ST kh ị i má: uu co tim CK-MB & oT; nl › €TnT KhiơngcTnl > làm nhá lịnh nhồ hí cTnl > 0,4ng/ mI eTnT > 0,1 Diện tâm đồ giường, cTaT hos ặc Bi đoán Hệ = VVVVVVVVV Viém co tim - cTnI hai xé ễ âm lệ để chả why ghey oponin I & T hội chứng vành cấp:ue Bam dap tim Suy tim sung huyét Hoa tri (trong ung thu) dot (Radi (Rac o Frequency Catheter Ablation: RFCA) n, cat dot Điện giật Sốc nhiễm trùng Vận động viên điền kinh (vận động nặng kéo dài) Suy thận Giá trị CK-MB: ưng không đặc hiệu, tăng nh án đo ân ch ng tro trị giá có ng ci B > CK-M > > - : lần ngày, goi la ‹ e Penh nhân đau thất ae He Các sướn Hội >_ Thuyên tắc phổi ware , có tơn thương vân ng: nêu bình thường, sau tang lai > CK-MB có giá trị tiên lượ u bệnh nhân bị tái nhơi má CK-MB tăng nhẹ —> nhiều khả tắc u Sau can thiép mach vanh qua da, nế stent , tăng cao gợi ý tắc cấp lưu hạ ng ) vù on ti za li bo em ro ic mạch (m mau ngoai bién som nhat c hiéu, nhung phong thich Myoglobin khong da h phơi hợp cho chẵn đốn nhan ch thí y vậ Vì tử i hoạ bị gid sau tim vành ngực kiều mạch hợp lâm sàng đau thắt + —._ đoán độc\ lập: tử vong dự tô yếu P BN th IMI 18 cho không, Nghiên cứu TACTICS: /T bệnh nhân đau thất ngực t yế hu ng su m ti y su ngắn dài hạn, nguy CO b t ngực không ổn định mạchY ành, đau thấ Peptide niéu (BNP) thươnẻ động _ Tăng BNP liên quan với tồna nding tồn thương độn ø mạch vành xuống trước trái điều trị én dinh BNP tang nhiéu kh lựa chọn phương pháp để định m ti n me ng cù ần BNP góp ph “trong dau that ngực không 6n dinh 145 É $< 7- Dau that n tâm đồ '9ực không ổn định & Nhi má u co tìm khơng ST chênh lên piện tâm 12 chuyển đạo đo n gay bệnh nhậy in đ dau thaắ t ngue vi va c on ngực giảm xuống —› để đánh giá, dau lau thấthata t » „s09 bệnh nhân đau thắt ngực khơng : È hìnhn ảnh điện tạm én gà Tổban định nhồi máu tim khơi ng ST chênh có : gồ, ek chênh xuố£ng 0,5mm im đồ, arn dầu hị &ôm „ST cáo kết(cóếpthayie đổi bạgia xi niune Ti tâm đồ cọ Tên biệt điện đặc kèm máu lâmtìm,sảng học tơng , theo Và có triệu i 9, DIEU TRI e Pieu tri nội khoa ø_ Điều trị can thiệp » Điều trị yếu tố nguy tiên điều tri đầu Mục tiêu điêu trị đau thất ngực khơng ơn hai muc tiéu chinh ¢ Dung Ssthc đề giảm tình trạng thiếu máu tim tim Ễ a sua + Giảm nhu câu oxy tim + Cải thiện tình trạng thiếu máu tim _Ỷ ST chénh, gor thí thơ i s - Xa dự phịng hình thành huyết khối Có hai chiến lược chính: « Điều trị bảo tồn sớm: TIMI điểm theo thang điềmg chên < thấp nguy tố yếu n nhâ bệnh ng nhữ h lên Gồm +_ tìm ST khơn bệnh nhân đau thất ngực khơng ôn định- nhồi máu Điều trị nội khoa đa +_ thất nhân điều trị nội tích cực đau Tuy nhiên cần chụp mạch vành bệnh + (+) ngực tái phát test gang sire s - Diều trị can thiệp sớm: cao bao gồm: + Những bệnh nhân yếu tố nguy điều trị nội khoa tái phát lúc nghỉ vận động nhẹ _ tích cực ) tim (cTnT cTnl tang ng thươ tổn ng Bằng hở van xuât Suy tim sung huyết 40%) (LVEF < Chức thất trái giảm ) giây 30 C ter) (Hol dai 60 thang ~ˆ Nhịp nhanh thất kéo da mô bắc cầu trước qua vành =, h mạc p thiệ Đã can theo thang diem TIMIvaGRACE dựa cao y ngu tố yếu yêuụ Nhóm -~_ điểm) yêu tố nguy thập (< im) t n nhâ nh bệ cho Can thiệp sớm áp dụng thích hợp vần tái phá -_ Đau thắt ngực nội kho a trung bình (< điể m) điều trị cấp 147 BỆNH ĐỌNG MẠCH VÀNH: CHẮN ĐOÁI + Những bệnh nhân suy thận h 33 phút) it) cũngci ưu tiên can thiệpỆ sér i nh : thải < 30ml/phút : hịhoặc đanlang chạy trung bình (độ th anh n ích lợiọ ¡ cho cho nhữn, ðng nhựa thận nhân tạo tha lãi Cte, at,hy hị lân n HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CÁP (HCMVC) - Aspirin 325mg ECG Men tim LOẠI HCMVC ĐTN (-) ECG (-) Men tim (-) Theo dõi 12-24pie, ECG (-) Men tim (-) eC i Men tim (+) ) YTNC trung binh, cao (3-7 ), -CAN THIỆP ểmSỚ M Hepari “Clopidongrel tim Ỷ eparin ~Clopidogrel -Ue ché Gp TIb/If a Khong phai DT N YTNC thap (< 34) -9 NỘI SỚM -H Bo LVEF Chụp mạch vành, Aspirin Aspirin Heparin GP Tlb/tITa Clopidogre i GP Tlb/ttta Ding Clopid ogrel Ngay trước pT SƠ ĐỎ CHÁN SH: tiêsui huyế DOAN VA py U t, BM V: bé HUN, nh Mach C: fu t6 tong máu thất nguy co, DTN: đau th vành, Rae ng trái, EFCG; ện tâm lồ, ực, ASA:A pT: YTN oe pann e H uy ae 7-= Đau thắt Fs lọ :šm 7o)” GRACE: Dự báo tử v‹ XIN pura vào tIỂU chí: „ Bệnh Sử: „ Bệnh cảnh „ lự g c khôi a g ổn đị & Nhịi ấu tìm khơng ng S ST cl nênh Ong cho bệnh nhân hội chứng vành “apcá lêi sau tháng xuất viện Ïú‹ nhập viện Bệnh canh lúc nằm viện căn, nhịpin tim lúc nghỉ, › ánhuyéCteeap +: (uôi, tiên GồmNO thông T qua da ceeatinin MAU, men tim, không can thiệp „ Bệnh sử + Tuổi Tuổi 90 + 100 Tiền căn: 24 diém Có suy tim Nhỏi máu tim | 12 di¢m s» - Bệnh cảnh lúc nhập viện + Nhịp tim lúc nghỉ Số nhịp/phút _| Đim 200 43 110-149,9 150-1999 + Huyết áp tâm thu Trị s6 hu |23 |35 ta : nằm thu, đoạn ST chênh xuống, im viện) đê đánh giá DOAN VA DIEU TRI BỆNH ĐỌNG MẠCH VÀNH: CHÂN + Doan ST cé chénh xuéng: 11 diém Bénh canh luc nam vién + Creatinin mau ¢ Creatinin mau (mg/dl) 0- 0,39 + Men tim tang: 15 diém dỗ Không can thiệp qua da thời gia n nằm viện: 14 điểm ens as trén (uôi, tiền căn, nhịp tim lúc nghỉ, huyết áp, ‹ oa 'g can thiệp qua da thời gian nằm viện) = 26: Tỷ lệ tử vong tang theo thang diém GRACE % tir vong sau tháng 0,5 04 0,3 0,2 7- - DB: Dauthat ni lực không g ổn địn inh h & Nhồi m:lầu tìm khơi hơng Ig ST chênh lên i Nhom chong dau that ngực + Nhóm chồng kết tập tiểu cầu, + Nhóm tiuuoc kháng đơng un tắc bát buộc cho tắt bệnh tod ST chênh lễ) + Nhập viện sớm + Nghỉ ngơi giường ắ nhâ máu co tim ệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/nhồi Mắc monitoring theo dõi điện tâm đồ liên tục ie mạch < 90%, Thở oxy nêu độ bão hòa oxy động he tỉm) gut Chong dau thắt ngực (chỗng thiếu máu a Nitroglycerin: + Ngậm lưỡi 0,4mg phút Dán da 0,5-2 inches (1 inch = 2,54cm) đau thị ất ngực Truyền tinh mach 10-200ug/phút Với + fa không dùng liều 400ug/phút để khơng chế huyết ấp 2000ig/phút, dùng đến liều Chống định nitrates: dùng Tadalafil 24 g vòn ng tro il) naf lde + Dang ding Viagra (si yong 48 gid « + Nhồi máu tim thất phải + mmHg Huyết áp tâm thu < 90 + chủ nang Hep van dong mạch ) + Ép tim cấp (tamponade : er ; ; t đâu, hết đau thấ gi 48 ng vò ng + sử dụng tro lờn tránh tượng truyền thường đề ng ) 48 n ri ce đến ly truyền Lưu ýnitrog (có thể không cân ng uố c uố th ng sa i` nguc > chuyén at ) ậm ch ch thuốc (phóóngng ụ thí i phụ đau đầu) ng dụ tậc dán cóó cáccá loại sau có hay ó g ờn ống (thư U) SA nghẽn phì đại Bệnh tim tác + ao + + 60mg lvien/ Mononitrate: Imdur m: „ thíich ch chậmcha i oglycerini phong Nitr viên x2 lan/ngay#: 6m 2, t in om -_ Nitr lần/ngàY: g n wired omen e Viê dan 12 gid sau tháo bỏ, khơn Ni troderm Loai dádan n Ni Loại — trấn t6 dân óc nhồi máu tl không ST ch ênh lên ức chế beta Á ĐIÊU TRỊ BENH BONG MACH VANH: CHAN DOAN VA + + ° ề Giảm nguy nhdi mau co tim y Giảm tỷ lệ tử vong : ee ứcức chê di i định chỉtim ôn5g chậm > 25 PR độ IIkhi : nhĩ- thấtắt độ Block ck nhĩ — thát tiền triển vn: TẮM : nhĩ — thất độY II, III chưa đặt máy tạo nhịp fs + Hen phé quan nặng co thất phế quản + + + i Suy tim sung huyét nang, phôi eae ứ đọng (s! N | Tram cảm nặng (đặc biệt không dùng Proprano " Bệnh mạch máu ngoại biên nặng, tiên triên có - Hoai tur da - Dau cach héi nang - Dau lúc nghỉ dâu hiệu: h ; on Cac thuéc ite ché beta thường dùng hội chứng vành cấp: + * + + + a i Metoprolol (chon loc tim): Smg tiém tinh mach lan cach méi phút, sau chuyén sang uống 25mgx4 ngày, Bisoprolol (chon loc): 10-20mg/u ống lần ngày Ate nolol (chon loc tim): 50-200mg /uéng lan Esmolol: 50-300 Hg/kg/ phút : + Carvedilol (không chọn lọc); 3,125 — 25mg x lan /ngay + Propranolol: 20-80mg x2 lần/ngày : I + Nebivolol (không chọ n lọc tim): 5-40mg uông | lan ngày, Mục tiêu dùng ức chế beta đưa nhịp tim xuống 55-60 lần/phút, biệt bệnh ® nhân suy tim hay lớn tuổi, @ _ nên tăng từ từ đặc Ueché canxi Phân loại: Ức chế canxi chia làm hai loại + Non Dihydropyridines gồ m Verapamil ya Diltia zem, + Dihydropyridines: i hai da ng tác dụng nhan h tác dụng kéo không sử dụng đài, loại tác dụng nh hội chứng vành cấp anh gây nhịp nhanh tă ng nhu cầu Oxy co tim Cơ chế tác dụng: + Giảm nhu cầu oxy tim ia thôn ° g qua - + 152 - ~_ Giảm nhip tim (verapamil va ; diltiazem), oe Gian dong mach giam hau tai, Giam co bóp tim, Tăng cung cấp oxy co tim bằng: Tăng tuần hoàn hệ, Giãn mạch —› tang cung lượng vành, Chậm nhịp tim — tăng lưu lượng vành tâm a trương ; 7- Dau that ni \gực không g ổn ôn địnđị h & Nhồi máu co tim kị hong ST cha nh lên i; canx chế ức định g Chốn + chong định Verapamil Suy nút xoang ` Dilti va Hi c 00G < suy tim tâm thu (LVEF Đang dùng liều cao thuốc: I, độ TITII Bloc rf k ohi— that ộ HH, Hội chứng Wolff-Parkin yao truyen ) rung nhĩ ni phu) ú chu gg éé gitalis, quinidine va disorpyra mide She betas a chưa đặt 1n gi 0,12 lúc giây, HH QRS UGH> bà nhanhtruybởiền xung g that (dẫn iếp qua đường dẫn 90mmHg)2) < thu tâm áp (huyết Huy:chỉ ápđịnthấp e: h Nifedipin Chống Hẹp chủ nặng nghẽn Bệnh tim phì đại tắc Suy tim nặng én Đau thắt nggựcực khôkhông ồn ats a di hợp với ức chế định đọa nhồi máu tim (trir phối Huyết áp thấp ng dùng Các thuốc ức chế canxi thườ ngày Amlodipine: 5-1 0mg/ ày chia lần ngày chậm Verapamil: 120-480mg/ng Riêng loại phóng thích y: ngà ng tro lần làm a y chi Diltiazem: 60-480mg/ngà y dùng | lan nga se _ Felodipine: 10-20mg/ngày g ôn định nhồi máu ôn kh c ngự t thấ đau ng i nên dùng tro Lưuý: ỨC chế c anx ực h lên khi: nh nhân đau thất ng bệ tim không ST chên mà ta be ế ch c ứ Nitrates va + Đã dùng đủ liều o tăng huyết áp + Bệnh nhân có kè m the ức chế beta ngực biến thái ất th u chống định đa có ư: nh ân ất nh : + Đặc biệt bệnh ực €9 th: nhân đau thất ng cocaine ệnh bị ngực tot cho + dau thất Rat angina: PVA), t ian var Prinzmetal (Prinzmetal l D i nh) g tiêm tĩnh mạch bệnh mạch sà 4m d0 \ực : ng ne hi ất th rp Mo d giảm đau tH huyệápt hữu hiệu để theNaClgay có — i ta © en ti ền uy ảm tr / gi thuốc năm ngừờ * Morphine 1a motbwees Morphine Morphine: dat 5-M230 phút ‘ từ n ne ng du ne gioxữa CÁog heligu re Morphine — di ) «_ mKehohảnj g cách ân s _ Nếu bệnh nh 0,9%, không ‘ Pcie’ nngethtuộc (ncầêun dù vận KG, êm tnh mạch: ti g 2m Naloxone 0,4- bị suy 153 A : CH, (AN DOANÁ VA A DIEU TRI BENH DONG MẠC MA H VANH chong daua thatắt ngực ngu e RanolaziZ¡ ineme làla thuôc6 ¢ chơng * Thudcốc teti ché mớ béo, Kyvà dịng x} oxyxy hóahó: acid Ấm Hoa (FDA) quan Thc Thực phẩm Hoa K$ Na > rổcdi thién kha nan, 8ing aeSite, dug ho han cho sửnhi dụng ở§ benh nhận cha re Con v9 dau oe that ngụ ực không ổn định i nhồi máu tim không ST chênh lên, Rang, khơng làm giảm: ® + + + Dau that nguc tai phat, Zing Nhdi mau co tim Hoặc tử vong # Truyền máu * Nhằm cải thiện tình tran g cung cấp oxy cho tim, định chọ nhữ ng tring hop sau: + + Khi Hemoglobin < 10mg/dI va Hem atocrit < 30%, Nhiing bénh nhan đau thắt ngực không ồn định nhồi máu tim không S chênh lên chảy máu thiếu máu mạn rõ PL: Chéng két tap tiéu cầu Aspirin * ; Liéu 162 — 325mg/ngay Dùng cho tắt bệnh nhận đai u thắt ngực khơn chênh lên trừ có chóng định Chống định Aspirin (tw yệt đồi), + g On dinh va nhéi máu Co tim khéng ST Tiền sử dị ứng với As pirin, + Đang xuất huyết (tiêu hóa, niệu sinh dục ), Bệnh nhân bị đị ứn g ASA, phải thay ASA tác dụng s, au uông I5 phút , Nếu bệnh nhân phải mổ b ắc cầu, Clopidogrel, ngừng ASA trước mổ khởi động lại sớm Ce s mồ) , Ticlopidine (T iclid) Prasugre La thuốc tá l (Effient) c động lên T€ceptor ADP chong két tập ti bẻ mặt tiểu ca ểu cầu u Clopidogrel ưa dùng Ti clopidine yj: + Nguy xuất hụ yet tiéu héa thấp cầu đa nhân ức chế hoạt hó a 7- = Z Đau thắt ngực không ổn đỉnh & Nh, ồi "mau co tim khong ST chénh ‘a sau ạ, Liêu Clopidogrel tân cơng 300-600mg ny ` luy trì 75 8g má ơng g làm tăn ø nguy chảy: ié khôn (8 viên) „_ Thời gian dùng Clopidogrel: } mắu bệnh nhận inte nhá với bệnh nhân điều trị nội khoa: phủ ee tháng, Với bệnh nhân đặt stent không + Với bệnh nhân đặt stent phủ thuốc; oe + Bénh nhan m6 bắc cầu đội mỗ đề tránh nguy nh l ề s Dùng liều nạp 600mg ‘SP Mach vành qua dạ, I thing tháng, vành phải ngưng Chest it nhat ngày trước ` lên gap đôi (150mg/ngày) chuyển sang dùn = Aas pei healite Copitonss muốn biết ae phải tầm soát: kiểu gen, ï có tư fe Hooping ae nêu sử dụng, thường a geet : + Prasugrel gần TSiđây chine sank quan oirchap trị trom ee Thuốc va Thựcuc pl phẩm Apa oa Ky (FDA) = ° Prasugrel: + + iT + a vị a a liêu tân cơng 60mg, sau trì 10mg/ngày Thuốc có tác dụng chồng kết tập tiểu cầu nhanh a manh anh h hon cao6 hon hon Clonidoere! Clopidogrel Không dùng Prasugrel cho bệnh nhân: -_ nhan cho Clopidogrel, nguy i Lớn 75 tuổi - Dưới 60kg - có men đột quy thống thiéu mau não Thời gian dùng Prasugrel: giong Clopidogrel c Uc ché Glycoprotein IIb/Ila trình kết tập tiểu cầu tìm thắt ngực khơng ổn định nhồi máu đau hân n bệnh tất cho Được sử dụng nhân có thay đổi đoạn ST-T Lathuéc ttc chế khõu cui cựng â sđ c cao, c bit nhng bệnh khơng ST chênh lên có nguy men tim tăng dùng chung với Clopidogrel t biệ đặc máu y chả CƠ uy sơ chảy Thuốc làm tăng nguy chảy máu có ng n nhâ h bện ốc óm thu ; Chống định nh dụng nên đêm oc a sử ớc trư vi > giảm tiểu cau chứng máu, tác dụng phụ gây co tim bệnh nhân hội s ° nhôi mau giảm nguy CƠ tử vong làm ốc thu om Nh vành cấp Có © + , i ' loại: ab: ixim v l tiêm tĩnh mạch trước can thiệp CD _ sau, đến 24 nêu 12 tới t hú /p ug 10 da tơi u liề “ "gan 0,1250g/phút — it (PCI) ệp qua da ững bệnh nhân khơng có kê hoạch canthiệp qua đa n thi h ca ạcng hodù kế có b cho nh ma xi ci Ab g ôn Kh i, không thải qua thận cuố ạn đo i gia n thậ suy ân o bệnh nh dui + 15 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH: CHẮN ĐOÁN VÀ ĐIÊU TRỊ Eptifibatide: 180 jig/kg tiêm tĩnh mach, + thời điểm can thiệp T an ` truy = ecu 2Hg/kg/phút tới 72 Bid ta: m iépĐế,tircấp20-24 trước ee phảixã can thiệp qua qạ th c b (PCI) giảm liều xuống cịn ®5H#Kg/Phút, sau vạn inh mach dine lie h déee ee thai Creatinin < 30ml/phút, a ie ae - tĩnh mạch ° hồng - Giam 50 Tirofiban: kh + -uvền sau truyền tinh Ty Giam 50% liêu độ than tứ tới 48 0ml/phút 9.1.3 Điều trị kháng đông cope Trong hội chứng vành cấp hình thành huyết khơi lịng ae gen vanh kết họ phai ding thug, hai q trình: kích hoạt tăng đơng kích hoạt ket đính tiêu cau Vi vay chồng kết tập tiểu cầu kháng đông s ng song bat ure es *_ ° : Thời gian điều trị chóng kết tập tiều cầu thường kéo dat SN gi điều iều trị trị kháng lông thường g kêt thúc thủ thuật can thiệp tái Thờiời gian đông tưới máu đến bệnh nhân xuất viện ee ; i] + _ Các thuốc kháng đông thường sử dung hội chứng vành cấp gồm: a Heparin khéng phan doan (Unfractionated Heparin: UFH) *_ Ức chế gián tiếp yếu tố Ila yếu tố Xa h ® Dùng chung với Aspirin giảm tỷ lệ tử vong sớm hay nhôi máu tim tới 60% *_ Liều dùng: 60 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch (tối đa 4.000 đơn vị) *_ Sau truyền tĩnh mạch 12-14 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1.000 đơn vi/gid) * Theo doi aPTT (activated Partial Thromboplastin Time) 1,5-2 lan chứng # 50-70 giây Vì ngưỡng điều trị hẹp nguy thiếu thừa Heparin (khi thừa dễ gây chảy mau) rat cao, nên phải theo dõi sát xét nghiệm aPTT Sau bắt đầu truyền phải đo aPTT, ngày sau phải đo lần ngày Vì Heparin gay giam tiéu cdu (Heparin Induced Thrombocytopenia: HIT) dé phải đêm số lượng tiểu cầu trước, va sau dùng Heparin 5, Heparin trọ ronngg lượlượng ng phphân ân tử thị ap (Low Molecular Wei ght Heparin: LMWH) Uc ché gidn tiép yeu to Ila va Xa, Cùung Aspirin giảm tỷ lệ tử von na rể bà g, giảa m nhồi ae máu ; tìm giả giảm m đau đạ thắt ngực táiái p phát dùng: Img/kg tiêm da lân/ngày ©reatinin > 2mg/dl độ th anh Img/ kg/2 4ziờ “Vikhoog tiêm ới da), cách 12 giờ, Nếu bệnh nhân bị suy thận thải creatinin < 30ml/ph út giảm 50% liều (tức cân Xét nghiệm i theo dõi Stace i thường nên sử dụng lâm sàng Các 7- Đau thắt ngực khôi ng ổn định & Nhồi máu ©ơ tìm khơi ng ST chênh lên Bie Say can h phải ngừngtừng liềulig g bệnh nhân có kẺ hoạch can thiệp mạch vàn : Nhữn su ngày can thIẾP- Be piền chứng ae Heparin: Biến chứng kiai dùng: thường gây chảy Heparin buổibuổi sáng má i ding é a ổi j7" Rla _ ee suy than, mat dudng huyét ti ap iohg A eS, ba Ae eaa Heparin | One i Xemgu man ki a g tinh mị Tàhiên nêu ị mã chảy : Mr ‘ ; mau ni na nvi fansdùngHeparinakhe Protamine Mỹ tui aeing * hoa chImg alte b ông Protamine = :êu cao trênEn cácein đôieal tượng: Vda ũ lớ sa i at ệ i ê i FE sulfate big tuyễ ấpVà Protamine sulfate nên truyền tĩnh mạch ạch Retrên ag10 phút _ Biến chứng sau dùng Heparin (gây giảm tiểu cầu) i Gây giảm tiểuiêu cầu ca (HIT) tỷy lệlệ 3%-5% tùy theo loại Heparin a ag + hop sh parin trọng lượng phân tử thấp gây HIT) ; Xuất 3-10 ngày sau dùng Heparin g + Thông nen TPthường cần ngưn— tiếc + Ị để: CÔtránh onan tượng tụt liều, thời gi đườ eee, ti cầu bình thường Hepari S0 HH ngàyay làlà tiểu khangđơng chuyển sang Lepirudin (Hurudin) đầu ban da 50% so với$i ban Tiêu chuẩn chan đoán HIT số lượng tiểu cầu giảm > 50% ae up i g e_ Fondaparinux s ° s Ức chế gián tiếp yếu tố Xa i gian từ: 6-9 ngày H iệu tương tự Liều dùng: 2,5mg tiêm đa/ngày thờ Heparin trọng lượng phân tử thấp phân tửthập cị hi phân nửa Heparin trọng lượng ng nặ t yế hu ất xu g ứn ch ến bi lệ Tỷ (2,2% so với 4,1%) Bivalirudin (Angiomax) (thrombin) Ức chế trực tiếp yếu 16 Ila 1/75mg/kgjgiờ, giảm liều h mạc tĩnh yền tru sau mạch, s Liều 0,75mg/kg tiêm tinh creatinin < 30ml/phút s thải suy thận độ s | hiệu tối thiểu tỏ in rud ali Biv el, n Clopidogr n + Clopidogrel + ức iri Asp Khi dùng chung với Aspiri + n đoạ n phâ ng n khô kết hợp Hepari mau co tim khéng ST i nhồ ngang với Việc h địn ôn ng khô a dau thắt ngực ché thu thé GPIIb/IIl chênh lên với yếu tố ngu «_ y CƠ trung bình cao ) u cầu Heparin (HIT tiê bị ảm gi ân nh nh bệ g ữn tot c ho nh Bivalirudin đặc biệt chuyển 9.1.4, Uc ché men ức bệ mạch vành kèm ch có lý áp nh t yế hu ng tă cho bệnh nhân ệu hi u hữ t rá c uố th Là giam (LVEF < 40%) tâm thụ thất m: nhân hội chứng vành cập kè nh bệ o ch ng dụ sử ợc đư uyên 157 ĐOÁN V VÀ DIEU € VANH: j CHAN B IENH ĐỌNG MẠCH « Đái tháo đường ° ) Suy tim (E$F:F< 40%%4) o iotensin ỨcTe chế chế thụ thể é AngiAng chuyền (ho khan) Rị TRI : i : II sử dụng bệnh nhân không dung nạp ức chặ + ge sir dy 9.1.5 Statin (te chế HM G- od) hội chứng vành cáp nhân bệnh s- Được dùng cho tất st atini cịn cócó táctá dụng ® Ngồi tác dụng hạ lipid mau, vòng 24 me dinhi khááng viêê m 6n manả g a vữa : : tim ` máuIST nhor tim, TYESHD f€SmTET fGIgiả ci h làm g;giảmi táia thiếu máuà nhố > làm statin cực Điều trị tích chên c‹ máu nhơi định ổn không tử vong bệnh nhân đau thắt ngực s_ thiệp iảm tỷtỷ lệlệ tửtủ vong ¡ can can thiệp nh tích cực LDL-C bang statin lam giảm * _ Hạ da bệnh nhân hội chứng vành câp * Muc tiéu LDL-C < 70mg/dI vòng 30 ngày mạch mạch vành r Ree Lưu ý: thuốc kháng viêm không steriod iam tăng nguy CƠ: tử VOR, qua mào tim, tăng huyết áp, suy tim bệnh nhân hội chứng vành cấp Vì benh nhân ay thất ngục không ồn định - nhồi máu co tim không ST chênh lên phải ngưng loại thc này, có thẻ điều trị nhức mỏi xương Acetaminophen 9.2 Điều trị can thiệp (đau thắt ngực không ôn định nhồi máu tìm khơng ST chênh lên) *_ Thuốc tiêu sợi huyết khơng có định cho bệnh nhân đau thắt ngực không ôn định nhồi máu tim không ST chênh lên Khi sử dụng làm tăng tỷ lệ tử vong Những bệnh nhân nguy trung bình cao đau thắt ngực khơng ổn định nhồi mau co tim không ST chênh lên nên điều trị can thiệp sớm, can thiệp mạch vành qua da, mô bắc câu tùy theo tôn thương động mạch vành chụp Những tốn thương sau ưu tiên mồ bắc cầu; + Hep than chung động mạch vành trái không bảo vệ, + Bệnh nhánh kèm phân suất tống máu thất trái giảm (LVEE < 50%) (3 nhánh gồm: động mạch vành phải, nhánh mũ động mạch vành xuống trước trái) + a nhánh, có đoạn gần ay dong mạch vành xuống trước trái (LAD) hẹp nặng, em phân suất tống máu that trái giam (LVEF < 50%), + Bệnh nhân đái tháo đường hẹp nhiều nhánh động mạch vành Những + + bệnh nhân mơ bắc cầu có ưu điểm: Tần suất tái đau thắt ngực thấp Can thiệp tái thơng sau Nhược điểm mỏ bắc cầu: + _ Xâm lấn nhiều (phải mở ngực) + _ Những trung tâm lớn (phẫu thuật tìm hở) thực được, _ l | Bau tht ngue hơn, kong bn đnh & hội mầu tim không ST chênh lên cao (stroke) quy đột + Nguy qua da đặt stent vành Khi can thiệp mạch phủ thuốc tỷ lệ tái hẹp stent đới Stent không phủ thuốc, Tuy nhié n stent phủ thuốc nguy huyết khối muộn đáng kẻé, néu ngimg Clopidogrel vong | nam can thiệp Nihon biến có tim mạch sau len „ sau can thiệp Khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong tim, nhồi máu tim hai nhóm đặt stent phủ thuốc khơng phủ thuốc, 93 pieu chinh va diéu trị yếu tố nguy « Hút thuốc ø_ Thừa cân, béo phì e pai thao đường s Tăng huyết áp z Rối loạn chuyển hóa lipid Vận động