CHỌC HÚT TUYẾN GIÁP BẰNG KIM NHỎ VÀ XÉT NGHIỆM PHÂN TỬ CÓ GIÁ TRỊ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Đột biến sinh dưỡngthường gặp nhất trong carcinôm tuyến giáp dạng nang chiếm 40-50% trường hợp liên quan với protein truyền tín hiệu từ gen NRAS, HRAS, đặc biệt tại các axit amin 12, 13

CHỌC HÚT TUYẾN GIÁP BẰNG KIM NHỎ VÀ XÉT NGHIỆM PHÂN TỬ

CÓ GIÁ TRỊ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THYROID FINE NEEDLE ASPIRATION AND REFLEX MOLECULAR TESTING OPTIONS OF POTENTIAL VALUE IN DIAGNOSIS

AND MANAGEMENT

Lewis A Hassell, S Terence Dunn, Elizabeth M Gillies**

Tổng quan: Theo tiêu chuẩn của hệ thống

Bethesda, tế bào học tuyến giáp có một tác động

tích cực trong việc nghiên cứu và quản lý bệnh

nhân có nhân giáp Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một

số khó khăn trong chẩn đoán các trường hợp "tổn

thương dạng nang" nói chung và "tổn thương

dạng nang với tế bào không điển hình có ý nghĩa

không xác định" nói riêng

Phương pháp: Theo y văn, cần đánh giá lại

các bất thường ở mức độ phân tử của tổn thương

tuyến giáp Một số dấu ấn có giá trị để phân biệt

những trường hợp không điển hình từ các mẫu

chọc hút tế bào bằng kim nhỏ cần được đặt ra Cụ

thể a) mẫu không được chẩn đoán; b) những

trường hợp tế bào không điển hình có ý nghĩa

không xác định và c) tổn thương dạng nang Cần

kiểm tra độ nhạy của các xét nghiệm phân tử

tương ứng

Kết quả: Đánh giá đột biến gen RAS trong các

mẫu tế bào học nang tuyến giáp không ghi nhận đột

biến Kết quả này có giá trị phát hiện các tổn thương

dạng nang (trong đó có carcinôm) Những trường

hợp tế bào không điển hình có ý nghĩa không xác

định, bao gồm cả carcinôm dạng nhú có thể được

phát hiện qua một số xét nghiệm phân tử như BRAF,

khác có độ nhạy cao cũng được kiểm tra

Kết luận: Kết hợp tế bào học tuyến giáp và

các xét nghiệm phân tử góp phần làm tăng tần

suất chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp Tuy nhiên,

một số trường hợp tế bào không điển hình âm tính

với các dấu ấn phân tử có thể dẫn đến bỏ sót một

số trường hợp ác tính

Background: The Bethesda system for standardized

reporting of thyroid cytology has had a significant positive impact in improving clarity of communication and management of patients evaluated for thyroid nodules Problematic areas still exist in the triage of some of these samples, particularly those in the categories of “follicular lesion with atypia of uncertain significance” and “follicular lesion” categories

Methods: The literature on molecular and genetic

abnormalities in thyroid lesions is reviewed Potentially useful markers or abnormalities for distinguishing currently problematic categories of FNA cytology samples have been identified for several settings, specifically a) non-diagnostic samples; b) atypia of uncertain significance; and c) follicular lesions The sensitivity of the respective molecular analyses in these settings is examined

Results: Evaluation for RAS mutation in samples

with negative or suboptimal follicular cytology may be useful in detecting potentially significant follicular lesions (carcinomas.) Cytologic samples with atypia of uncertain significance, which may include the possibility of papillary carcinomas may be fruitfully evaluated using a panel of molecular tests for BRAF,

utility of other markers to further enhance sensitivity are presented

Conclusion: We conclude that an era of combined

modality testing in thyroid cytology is emerging where classical cytologic findings can be coupled with molecular data to increase the predictive power of our diagnostic interpretations, but that there remains a group of atypical cytologic samples negative for known molecular markers in which the risk of malignancy is too high to ignore completely

* Đại học Oklahoma - USA

GIỚI THIỆU VÀ BỐI CẢNH

Tần suất ung thư tuyến giáp ngày càng

tăng ở một số khu vực trên thế giới, có lẽ do

sự gia tăng phát hiện các trường hợp ung thư

tuyến giáp dạng vi nhú Tuy nhiên, tỷ lệ tử

vong do ung thư này ở Mỹ không thay đổi

đáng kể theo thời gian Cách đánh giá và xử

trí các nhân giáp cũng có sự thay đổi rõ rệt

trong suốt ba mươi năm qua Hai tiến bộ

đáng kể trong chẩn đoán minh chứng cho sự

thay đổi này Đầu tiên là sự ra đời của kỹ

thuật xạ hình tuyến giáp cho phép phân loại

chức năng tuyến giáp bao gồm nhân “nóng”

(gia tăng bắt xạ), nhân "lạnh" và nhân không

bắt xạ Sử dụng đơn thuần một kỹ thuật này

có thể loại trừ nhân “nóng” Nhân “lạnh”

thường gặp trong các u tuyến giáp và cả

những thực thể lành tính

Bước tiến quan trọng thứ hai trong quản

lý và theo dõi bệnh nhân trong những năm

cuối của thập niên 20 là sự phổ biến của

phương pháp chọc hút tuyến giáp bằng kim

nhỏ (FNA) Kỹ thuật này tương đối đơn giản,

có thể phân loại các tổn thương tuyến giáp

lành tính và ác tính Tuy nhiên, như đã nói ở

trên, vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong chẩn

đoán các trường hợp không điển hình, trung

gian giữa lành tính và ác tính

Về chẩn đoán hình ảnh, siêu âm kiểm tra

và chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ

đã dần dần thay thế xạ hình tuyến giáp, các

kỹ thuật này trở nên có giá trị để tiếp tục

chuẩn hóa và hệ thống hóa thực hành Phục

vụ chẩn đoán tế bào học tuyến giáp được nhất

quán và lý tưởng để tiếp tục theo dõi hoặc

điều trị ở những trường hợp không trực tiếp

điều trị bằng phẫu thuật

INTRODUCTION AND BACKGROUND

The incidence of thyroid cancer has been observed to be increasing in some areas of the world, presumably due to increased detection of small papillary thyroid carcinomas US mortality rates due to this cancer however have not shifted significantly over time(1) Evaluation and management of thyroid nodules has changed dramatically over the past thirty years Two significant diagnostic advances have catalyzed this change The first was the introduction of radionuclide scanning technology using which allowed a functional classification of thyroid nodules into those considered “hot” (i.e taking up

or trapping the radionuclide) and those that were

“cold” or failed to trap the radiotracer This step alone was useful in excluding many hot nodules from the need for further evaluation(2) However, the remaining cold nodules, while containing an enriched proportion of neoplastic lesions, still included many benign entities The popularization

of thyroid fine needle aspiration (FNA) biopsy during the last few decades of the 20th century was the second important step forward in patient management This happened because a wealth of evidence demonstrated that this relatively simple, readily available technique could further categorize thyroid lesions into some that were clearly malignant and some that were clearly benign Again however, there remained a large group of cases that fell in between, where the malignant features could not be reliably distinguished from the benign proliferations(3,4,5)

As experience accumulated with thyroid FNA, and as ultrasound examination gradually supplanted radionuclide scintigraphy in the imaging evaluation of the thyroid, it became valuable to further standardize and codify cytopathologic practices to ensure consistent communication and ideally, to further ensure appropriate patient follow-up or treatment in those categories not leading directly to surgical

treatment

Viện ung thư quốc gia (NCI) tổ chức hội

nghị vào tháng Mười năm 2007 đưa ra hệ

thống phân loại các mẫu FNA tuyến giáp,

với đầy đủ dữ liệu nhằm phân tích kết quả

và đưa ra quyết định xử trí, theo dõi bệnh

nhân Áp dụng hệ thống Bethesda trong

thực hành lâm sàng cũng hữu ích trong

quản lý các bệnh nhân có nhân giáp

Tuy nhiên, hệ thống phân loại này

không phải tối ưu Nhiều trường hợp có thể

trải qua phẫu thuật "không cần thiết"

Tương tự như vậy, nhiều trường hợp được

phân loại trong nhóm nguy cơ thấp và chẩn

đoán cuối cùng là tổn thương ác tính Phối

hợp với xét nghiệm phân tử có thể giúp

giảm bớt các yêu cầu về phẫu thuật không

cần thiết, hoặc gia tăng số lượng các trường

hợp có nguy cơ thấp hoặc trung gian cho

đến khi bệnh được xác định chắc chắn là

lành tính hoặc ác tính

Những biến đổi di truyền-phân tử trong

ung thư tuyến giáp dạng nang

Carcinôm tuyến giáp dang nang là ung

thư biểu mô tuyến giáp phổ biến thứ hai

Bệnh có nhiều yếu tố ảnh hưởng, bao gồm

thiếu iốt, tiếp xúc với bức xạ ion hóa, có

kèm bệnh lành tính của tuyến giáp tồn tại

từ trước (nhân đơn độc/u tuyến, phình

giáp) và một số hội chứng gia đình (bệnh

Cowden, hội chứng Werner, hội chứng

Carney)

Bệnh Cowden là một bệnh hiếm, do rối

loạn gen trội trên NST thường gây ra bởi

đột biến dòng tế bào mầm trong gen PTEN

nằm trên nhiễm sắc thể 10q22-23 Những

tổn thương tuyến giáp thường gặp ở bệnh

nhân bệnh Cowden, xấp xỉ 10-20% tổn

thương tuyến giáp tiến triển thành ung thư

The outcome of a National Cancer Institute (NCI) consensus conference held in October of

2007, was a tiered classification system of thyroid FNA samples, linked with sufficient follow-up data to provide clinicians and patients a structure under which to interpret the reported findings and make management decisions(6) Application of the Bethesda system in clinical practice has already been reported to have a salutary impact on patient management(7,8)

But despite these advances, there are still several situations in which the best efforts at evaluation yield inconclusive results While it is encouraging that we can identify groups of patients with elevated risk of harboring a malignancy in the thyroid, for a patient in a high risk group who undergoes “needless” surgery for

a lesion ultimately found to be benign, the classification system has not provided the best outcome Similarly for patients in low risk groups who ultimately are found to have a malignancy, the evaluation protocols have been suboptimal It

is into this abyss that the molecular diagnostician enters with the intent of providing additional information that may reduce the requirement for needless surgery, or increase the number of low or intermediate risk individuals who endure uncertainty until their disease can fully declare itself benign or malignant

Molecular-genetic alterations in thyroid follicular carcinomas

Follicular carcinomas are the second most common type of thyroid malignancy They appear to be associated with several potential etiologic or predisposing factors, including iodine deficiency, exposure to ionizing radiation, pre-existing benign thyroid disease (solitary nodule/adenoma, goiter) and some familial syndromes (Cowden disease, Werner syndrome, Carney complex)(9)

Cowden disease is a rare autosomal dominant disease caused by a germline

mutation in the PTEN gene located on

chromosome 10q22-23 Thyroid lesions are common in these patients, with approximately 10-20% developing carcinomas(10)

Hội chứng Werner cũng là một rối loạn

hiếm gặp Bệnh có đột biến gen lặn trên

NST thường, đột biến dòng tế bào mầm trên

gen WRN thuộc NST 8p11-12, tần suất kết

hợp với carcinôm tuyến giáp dạng nang

khoảng 3% Bất thường về gen được tìm

thấy trong phần lớn các carcinôm tuyến

giáp dạng nang, liên quan đến nhiễm sắc

thể 7, 8, 11, 17, 18 và một số hiện diện ở vị

trí gen PAX8, PPAR hoặc cả hai Chúng có

thể được phát hiện bằng phương pháp lai tại

chỗ gắn huỳnh quang

Đột biến sinh dưỡngthường gặp nhất

trong carcinôm tuyến giáp dạng nang (chiếm

40-50% trường hợp) liên quan với protein

truyền tín hiệu từ gen NRAS, HRAS, đặc biệt

tại các axit amin 12, 13 và 61 Thật vậy, có đến

30% trong tất cả các ung thư ở người có đột

biến gen RAS Trong u tuyến giáp, đột biến

gen NRAS thường gặp nhất, tiếp theo là gen

HRAS và KRAS Đột biến gen Ras phá vỡ

hoạt động của men GTP và kích hoạt protein

MPAK (kích thích hoạt động phân bào) và

phosphatidylinositol-3 kinase (PI3K) trong

con đường hoạt hóa tín hiệu tế bào, dẫn đến

rối loạn cơ chế điều hòa về gen, thúc đẩy tế

bào tuyến giáp tăng sinh và biệt hóa Tuy

nhiên, kích hoạt gen Ras đột biến không đặc

hiệu trong carcinôm tuyến giáp dạng nang,

có thể gặp trong u tuyến và tổn thương khác

như phình giáp tăng sản, đột biến gen RAS

giữ vai trò trong sự tiến triển của khối u và

sự nhạy cảm với yếu tố sinh ung Đột biến

gen Ras thường gặp ở những u tiến triển và u

không biệt hóa Đột biến thường gặp thứ hai

được tìm thấy trong carcinôm tuyến giáp

dạng nang, với xuất độ 30-40% và chỉ chiếm

một tỷ lệ nhỏ trong các u loại phồng bào, liên

quan đến gen phối hợp PAX8 và PPAR, theo

sau chuyển vị t (2, 3) (q13; p25) Prôtein được

tạo ra từ gen phối hợp PAX8/PPAR, tạo ra

tác động âm tính trên chức năng bình thường

của gen PPAR, đây là gen ức chế sự phát

triển và biệt hóa tế bào nang tuyến giáp

Werner syndrome is a rare autosomal recessive disorder with a germline mutation in the

WRN gene on 8p11-12, and associated with

thyroid follicular carcinoma in about 3% of patients(11) Conventional cytogenetic abnormalities are found in a majority of follicular carcinomas, and involve a variety of chromosomes (7, 8, 11, 17, 18) and some of these appear to

involve either the PAX8 or PPAR  loci or both Fusion of these two can be detected using fluorescent in-situ hybridization (FISH) probes The most common somatic mutations seen in follicular carcinomas (40-50% of cases) involve the N-ras, H-ras and N-ras signalling proteins, especially those located in amino acids 12, 13, and

61 Indeed, up to 30% of all human cancers have

RAS mutations NRAS mutations are most frequent in thyroid tumors, followed by HRAS and KRAS The general outcome of mutation of

these Ras genes is disruption of their intrinsic GTPase activity and constituitive activation of the Raf-MEK-mitogen-activated protein kinase (MAPK) and phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K)/AKT cell signalling pathways, leading to dysregulation of specific genes that promote thyroid proliferation and differentiation Activating Ras mutations, however, are not specific for follicular thyroid carcinoma, and have been observed in follicular adenomas, and lesions classified as hyperplastic nodules, suggesting that they play a role in tumor progression and susceptibility to carcinogenesis(12) Ras mutations have also been associated with increased aggressiveness and are found more frequently in undifferentiated tumors The second most common mutation found in follicular thyroid carcinomas, identified in30-40% of cases, although only in a small proportion of oncocytic type

tumors, involves fusion of the promoter of PAX8 with the PPAR gene following t(2;3)(q13;p25)

rearrangement The PAX8/PPAR fusion protein appears to have a dominant-negative effect on the

normal functioning of PPAR , which normally inhibits follicular growth and promotes

differentiation

Về vi thể, khối u có kèm chuyển vị này

thường có cấu trúc đặc, tỷ lệ xâm nhập

mạch máu cao, hiếm khi có kèm đột biến

gen Ras, điều này cho thấy chúng đi theo

con đường bệnh sinh khác Đột biến này ít

khi được quan sát trong u tuyến do xu

hướng xâm nhập mạch máu sớm và vì vậy

thường gặp ở lứa tuổi trẻ Về vi thể, cấu trúc

thường gặp là nang tuyến nhỏ, dạng đặc

hoặc bè, vỏ bao sợi dày, hóa mô miễn dịch

dương tính với galectin-3 và / hoặc

HBME-1, dấu ấn miễn dịch này rất hữu dụng trong

việc phân biệt u tuyến giáp lành tính hay ác

tính

Một số đột biến gen khác được mô tả

trong carcinôm tuyến giáp dạng nang, các

đột biến này có thể ảnh hưởng đến con

đường tín hiệu PI3K kiểm soát sự sống,

phát triển và di cư của tế bào Con đường

tín hiệu này đóng vai trò quan trọng trong

tiến triển của u hơn là cơ chế bệnh sinh

Đột biến gen PIK3CA thường gặp trong

6-13% carcinôm tuyến giáp dạng nang và số

lượng bản sao gen gia tăng lên đến 25%

Đột biến gen RAS và PTEN có thể hoạt

động thông qua con đường này 6-12%

carcinôm tuyến giáp dạng nang có đột biến

gen PTEN làm giảm chức năng của protein

PTEN, dẫn đến kích hoạt AKT và dòng

thác tín hiệu của nó Những thay đổi nêu

trên được áp dụng chủ yếu trong chẩn đoán

carcinôm tuyến giáp dạng nang Mặc dù

một số u tuyến dạng phồng bào có đột biến

gen RAS và các đột biến khác, tuy nhiên

tiêu chuẩn cụ thể vẫn chưa được xác định

Gần đây ghi nhận những khối u này có đột

biến gen GRIM19 Đây là gen ức chế tế bào

chết theo lập trình, giữ vai trò trong bệnh

sinh của u Chưa có vai trò rõ ràng của đột

biến DNA ti thể, được tìm thấy ở phồng

bào, trong cả 2 trường hợp là u và không

phải u

Tumors with this translocation have a more solid growth pattern and a higher rate of vascular invasion than tumors without this rearrangement(13) Only rarely do they also show

Ras mutations, suggesting that they follow a

different path of oncogenesis This mutation is rarely observed in follicular adenomas due to their propensity for early vascular invasion and therefore presentation at an early age When found, they often demonstrate a morphologic phenotype of microfollicular, solid/trabecular

immunophenotype-positive for galectin-3 and/or HBME-1(14), markers that have been reported to be occasionally useful in differentiating benign and malignant thyroid tumors

Several other gene mutations are described in follicular thyroid carcinomas, and several of these influence PI3K signaling that oversees cell survival, proliferation and migration It appears this pathway may be more important in tumor progression than tumorogenesis(15) The PIK3CA

gene is mutated in 6-13% of follicular thyroid carcinomas, and gene copy numbers are increased

in up to 25% of such tumors(16,17) Additionally,

mutations in RAS and PTEN may act via this pathway PTEN mutations are indentified in 6-12%

of follicular carcinomas, and act to decrease the

function of PTEN, resulting in activation of AKT

and its downstream targets(18) The changes mentioned above apply primarily to traditional follicular carcinomas Although some oncocytic

follicular tumors have RAS and other mutations, a

consistent pattern has not been identified

Recently, mutations in the GRIM19 gene have been

identified in a number of these tumors(19) This anti-apoptotic gene could play a role in tumorigenesis Any role for mitochondrial DNA mutations, which can be found in both neoplastic and non-neoplastic oncocytic cells, has not been firmly identified

Biến đổi phân tử trong carcinôm tuyến

giáp dạng nhú

Carcinôm tuyến giáp dạng nhú là ung

thư tuyến giáp thường gặp nhất, đặc biệt ở

các nước phương Tây Tần suất của bệnh

cao và do nhiều yếu tố, bao gồm phát hiện

qua siêu âm tuyến giáp, gia tăng chẩn đoán

các biến thể nang và nhú, tiếp xúc với bức

xạ ion hóa trong môi trường, chế độ ăn

giàu iốt Ngoài ra, bằng chứng cho thấy các

bệnh lành tính của tuyến giáp như viêm

tuyến giáp Hashimoto, u tuyến nang và

bệnh Grave có thể phát triển thành

carcinôm tuyến giáp dạng nhú

Yếu tố di truyền phả hệ cũng liên quan

trong một số trường hợp Bệnh nhân có

bệnh đa polip gia đình (FAP), rối loạn gen

trội trên NST thường được đặc trưng bởi

đột biến gen APC gia tăng nguy cơ phát

triển thành carcinôm tuyến giáp dạng nhú,

đặc biệt là biến thể dạng sáng đặc

Carcinôm tuyến giáp dạng nhú có tính di

truyền, với bất thường gen trội trên NST

thường Một số liên kết với những vị trí

chromosome đặc biệt Bất thường về tế bào

được quan sát ở một số ít trường hợp

carcinôm tuyến giáp dạng nhú Tương tự

như carcinôm tuyến giáp dạng nang, nhiều

đột biến sinh dưỡngđược phát hiện trong

carcinôm tuyến giáp dạng nhú, liên quan

đến con đường tín hiệu MAPK Tuy nhiên,

không giống như carcinôm tuyến giáp

dạng nang, hơn 70% carcinôm tuyến giáp

dạng nhú có đột biến gen BRAF hoặc gen

RAS, hoặc tái sắp xếp lại nhiễm sắc thể liên

quan đến gen RET và gen NTRK1 Đột biến

gen BRAF phổ biến nhất trong carcinôm

tuyến giáp dạng nhú,chiếm tần suất khoảng

45%, kết quả là kích thích liên tục MEK và

ERK, kích thích dòng thác tín hiệu trong con

đường MAPK, kiểm soát các gen liên quan

đến tăng sinh tế bào, biệt hóa và chết theo lập

trình Hầu hết các đột biến trong ung thư

tuyến giáp là đột biến điểm tại mã có thứ tự

Molecular alterations in thyroid papillary carcinomas

Papillary carcinoma is the most common thyroid malignancy, and, at least in the Western world, is increasing in frequency This has been attributed to several factors, including increased detection due to use of ultrasound in evaluation of the thyroid, improved diagnostic recognition of follicular and other variants of papillary carcinoma, increased exposure to ionizing radiation in the environment, and an apparent increase in iodine rich diets(20) In addition to these recognized factors, evidence suggests that benign thyroid diseases such as Hashimoto’s thyroiditis, follicular adenoma and Grave’s disease are present

in an increased number of patients who develop papillary carcinoma

Hereditary factors have been implicated in some cases Patients with familial adenomatous polyposis (FAP), an autosomal dominant

disorder characterized by mutation of the APC

gene, experience a markedly increased risk of developing papillary carcinoma, particularly the cribriform-morular variant(21) A familial set

of papillary carcinomas also is observed, most often with autosomal dominant inheritance, some with linkage to specific chromosome areas, but not yet to a specific gene(22,23) Cytogenetic abnormalities are observed in a minority of cases of papillary carcinoma(24) Similar to follicular carcinomas, many of the somatic mutations detected in papillary carcinoma affect MAPK signalling; however, unlike follicular carcinomas, more than 70% of papillary carcinomas harbor one of the

recognized mutations in BRAF or RAS genes, or

a chromosomal rearrangement involving RET and NTRK1 genes(25,26).BRAF mutations are the

most commonly detected abnormality in papillary thyroid carcinoma, seen in roughly 45% of cases, and result in continuous stimulation of MEK and ERK, downstream effectors in the MAPK pathway, that are responsible for control of expression of several

600, còn gọi là BRAFV600E, mặc dù BRAFK601E

đã được mô tả trong u tuyến và các biến thể

nang của carcinôm tuyến giáp dạng nhú U có

đột biến gen BRAF thường là carcinôm tuyến

giáp dạng nhú loại cổ điển (mặc dù đột biến

gen BRAF cũng được tìm thấy trong các biến

thể tế bào cao, biệt hóa kém hoặc không biệt

hóa) Bệnh thường tiến triển Một đột biến sinh

dưỡng khác cũng thường gặp trong hầu hết

carcinôm tuyến giáp dạng nhú, với tần suất

khoảng 20-30%, liên quan đến việc tái sắp xếp

lại gen RET trên nhiễm sắc thể 10q11.2 Qua

đó, gen RET chịu ảnh hưởng bởi ít nhất một

trong 15 gen khởi động Sự tái sắp xếp này,

RET / PTC, dẫn đến kích hoạt gen RET và con

đường MAPK Phổ biến nhất là sự tái sắp xếp

lại gen RET/PTC 1 và 3 Bức xạ ion hóa

thường đi kèm với sự tái sắp xếp lại gen trong

u, thường gặp ở lứa tuổi trẻ

Carcinôm tuyến giáp dạng nhú loại cổ

điển thường có gen RET/PTC1, trong khi đó,

carcinôm tuyến giáp dạng nhú loại đặc

thường có sự hiện diện của gen RET/PTC3 Sự

tái sắp xếp gen RET/PTC cũng thường gặp

trong các ung thư loại vi nhú Các biến đổi về

gen xảy ra sớm và được xem như bệnh sinh

của u Những u này thường không tiến triển

thành carcinôm tuyến giáp loại thoái sản hoặc

biệt hóa kém Đột biến điểm trên gen NRAS,

HRAS và KRAS chiếm một tỷ lệ thấp trong

carcinôm tuyến giáp dạng nhú, xuất độ

khoảng 10%, chúng thường gặp trong

carcinôm tuyến giáp dạng nang

Về hình thái, carcinôm tuyến giáp dạng

nhú có đột biến gen Ras, u thường có vỏ bao,

đặc điểm về nhân không nổi bật Tỷ lệ di căn

hạch của những trường hợp này thường cao

nhưng thấp hơn các carcinôm tuyến giáp

dạng nhú khác Đột biến gen thường gặp thứ

tư liên quan với sự tái sắp xếp lại gen

neurotrophic tyrosine kinase I (NTRK1), kích

hoạt con đường tín hiệu MAPK, thường chỉ

được tìm thấy trong carcinôm tuyến giáp

genes involved in cell proliferation, differentiation and apoptosis Most mutations

in thyroid carcinomas are due to point mutation

of codon 600, designated BRAFV600E, although

BRAFK601E hasbeen described in adenomas and the follicular variant of papillary thyroid cancer

BRAF-positive tumors are usually classical

papillary thyroid carcinomas (although BRAF

mutations are also seen in the tall cell variant, poorly differentiated thyroid cancer and undifferentiated thyroid cancer of papillary origin) and appear to have a more aggressive course(27)

Another frequent (20-30%) somatic mutation found almost exclusively in papillary carcinomas

involves chromosomal rearrangements of RET at 10q11.2, whereby RET falls under the influence of

the promoter of one of at least 15 other separate genes These rearrangements, designated

RET/PTC, result in constituitive activation of RET

and stimulation of the MAPK pathway The most

common of these rearrangements are RET/PTC 1

and 3(28).Ionizing radiation seems to be a frequent

co-factor in tumors with these rearrangements,

along with younger age RET/PTC 1-associated

tumors are usually classic-type papillary

carcinomas, while those associated with RET/PTC

3 are more commonly a solid-type papillary carcinoma(29) RET/PTC rearrangements have also

been described frequently in microcarcinomas, suggesting that they are an early genetic event in tumorigenesis These tumors have been found to

be unlikely to progress to anaplastic or poorly differentiated carcinomas Point mutations in

NRAS, HRAS, and KRAS genes are seen in a lower

percentage of papillary carcinomas, roughly 10%, and these are most commonly follicular variant carcinomas(30)

Morphologic correlates of papillary carcinoma with Ras mutations include encapsulation and less prominent nuclear features usually associated with papillary carcinoma Rates of lymph node metastasis from these tumors have been conflictingly reported to be higher(31) and lower29

dạng nhú Khi thụ thể màng tyrosine kinase

kết hợp với chất kết nối là yếu tố phát triển

hướng thần kinh sẽ kích hoạt gen Ras và con

đường MAPK Ba gen TPM3, TPR và TFG

hiện diện chủ yếu trong các tế bào nang

tuyến giáp, và trong carcinôm tuyến giáp

dạng nhú có sự tái sắp xếp lại gen cùng với

gen NTRK1 trên NST 1q22 Gen NTRK1

không thường biểu hiện trong mô tuyến

giáp, nhưng khi có sự tái sắp xếp lại với một

trong ba gen trên, vùng tyrosine kinase trong

tế bào của gen NTRK1 được biểu hiện trong

protein phối hợp, kích hoạt con đường

MAPK và được xem như bệnh sinh của u Tái

phát xảy ra với xuất độ dưới 5% Trong

carcinôm tuyến giáp dạng nhú, sự tái sắp xếp

gen không liên quan với bất kỳ đặc điểm mô

học đặc biệt nào

Đột biến gen RAS (cũng như đột biến gen

PTEN hoặc PIK3CA), dẫn đến kích hoạt con

đường truyền tín hiệu PI3K/PTEN/AKT, có

thể gặp trong carcinôm tuyến giáp dạng nhú,

hiếm gặp hơn carcinôm tuyến giáp loại thoái

sản và dạng nang

Sự biểu hiện về gen trong carcinôm

tuyến giáp dạng nhú khác nhau ở các

nhóm mô học Một số yếu tố góp phần vào

việc phân loại mô học của u như cấu trúc

khác nhau giữa các biến thể cổ điển, nang

và các biến thể khác

Nhiều gen có tính tăng điều hòa, đặc biệt

là gen MET, LGALS3 (galectin-3) và KRT19

(cytokeratin 19)

MicroRNAs (miRNAs hoặc miRs) là

những phân tử RNA không mã hóa protein,

đóng vai trò như tác nhân điều hòa tổng hợp

protein trong tế bào, biểu hiện các sản phẩm

của gen sinh ung và gen đè nén u Một số

than with other papillary carcinomas A fourth molecular genetic mutation, which is found exclusively in papillary carcinomas and results in activation of the MAPK pathway involves rearrangement of the neurotrophic tyrosine kinase

I (NTRK1) gene (TRK rearrangement) When this

membrane receptor tyrosine kinase binds its ligand, nerve growth factor, it activates Ras and

the MAPK pathway Three genes (TPM3, TPR, and

TFG), all highly expressed in thyroid follicular

cells, undergo rearrangement with NTRK1, located

at 1q22, in papillary thyroid cancer(32) NTRK1 is

not normally expressed in thyroid tissues, but when rearranged with one of these three genes,

the intracellular tyrosine kinase domain of NTRK1

becomes expressed in the fusion protein, thus activating the MAPK pathway and driving tumorigenesis(33) Occurring in less than 5% of

rearrangements are not associated with any particular histologic features Prevalence of the finding does vary considerably between locations and populations

RAS mutations (as well as PTEN or PIK3CA

mutations), resulting in activation of the PI3K/PTEN/AKT signalling pathway, are also occasionally observed in papillary carcinoma, but are uncommon when compared with their frequencies in anaplastic and follicular carcinomas

Gene expression profiles of papillary thyroid carcinomas have been done for many of the histologic subtypes of this cancer These have contributed further rationale for the histologic categorization of these tumors, as different patterns have been seen between classic, follicular and other variants(34)

Additionally, several genes are observed to

be up-regulated, specifically MET, LGALS3 (galectin-3) and KRT19 (cytokeratin 19) (35) MicroRNAs (miRNAs or miRs) are non-protein coding RNA molecules that act as molecular regulators (primarily inhibitors) of protein synthesis within the cell, including the

expression of various oncogene and tumor suppressor gene products Several specific

miRNAs đặc hiệu được tìm thấy trong

carcinôm tuyến giáp dạng nhú, bao gồm tăng

điều hòa của miR-221, miR-222, miR-224,

miR-155, miR-187, miR-181b và miR-146b

Carcinôm tuyến giáp dạng nang cũng có biểu

hiện tăng điều hòa của miR-221, miR-222,

miR-155, miR-187, miR-181b, và miR-224

Chúng đóng vai trò quan trọng trong bệnh

sinh của ung thư biểu mô tuyến giáp và về

lâu dài có thể hữu ích trong chẩn đoán

Các biến đổi phân tử trong các u ác

tính khác của tuyến giáp

Carcinôm tuyến giáp biệt hóa kém hay

còn gọi dạng đảo là u không thường gặp,

điểm đặc trưng nhất là tế bào nang tuyến

mất một phần đặc điểm của nang Cơ chế

bệnh sinh liên quan đến ba con đường tiềm

năng, một là trực tiếp từ biểu mô nang

tuyến giáp, hai là từ carcinôm tuyến giáp

dạng nhú biệt hóa rõ và ba là từ carcinôm

tuyến giáp dạng nang biệt hóa rõ

Phát hiện biến đổi ở mức phân tử trong

các u này bao gồm u xuất nguồn từ tế bào

nang tuyến biệt hóa rõ (đột biến BRAF và

RAS) và khởi đầu của một carcinôm biệt

hóa kém (TP53 và   catenin (CTNNB1))

TP53 hiện diện trong khoảng một phần ba

ung thư biệt hóa kém, và thậm chí xuất độ

thường gặp hơn trong carcinôm loại thoái

sản (không biệt hóa), đóng vai trò trong

tiến triển của u Về hóa mô miễn dịch, biểu

hiện p53 trong các u biệt hóa kém thường

tương quan với sự hiện diện của đột biến

gen TP53 và được nhìn thấy trong 40-50%

các khối u như vậy

Carcinôm tuyến giáp loại thoái sản là u

có độ ác cao và tế bào không biệt hóa Xuất

độ dưới 2% các u ác tính của tuyến giáp,

mặc dù tỷ lệ này thay đổi tùy theo địa lý và

thường xảy ra ở người lớn tuổi Bệnh

thường gặp ở những người có tiền sử bệnh

lý tuyến giáp lành tính hoặc ác tính, tiền sử

miRNAs signatures have been consistenly found

in papillary thyroid carcinoma, including regulation of miR-221, miR-222, miR-224, miR-

up-155, miR-187, miR-181b, and miR-146b Follicular thyroid cancers also demonstrate up-regulation of miR-221, miR-222, miR-155, miR-

187, miR-181b, and miR-224(36) These may play a role in the genesis of thyroid carcinomas and in the longterm may prove of diagnostic value(37)

Molecular alterations in other thyroid malignancies

Poorly differentiated (so-called insular) carcinoma is an uncommon tumor, best characterized as a thyroid tumor of follicular cells with partial loss of follicular characteristics Heuristically, it may be thought of as arising along three potential pathways, one directly from thyroid follicular epithelium, another from well-differentiated papillary carcinoma, and a third from well-differentiated follicular carcinoma(38) Molecular alterations observed in these tumors include those observed in well-differentiated

follicular cell-derived tumors (e.g., BRAF and

RAS) that probably represent initial inciting

molecular insults and those viewed as being more specific to poorly differentiated carcinomas (e.g.,

TP53 and catenin (CTNNB1)) that probably

represent subsequent events leading to tumor

progression The former (TP53) is present in about

one third of poorly differentiated carcinomas, and

is even more frequent in anaplastic (undifferentiated) carcinomas, suggesting a role in tumor progression Demonstration of p53 by immunohistochemistry in poorly differentiated tumors frequently correlates with the presence of

TP53 mutation, and is seen in 40-50% of such

tumors(39) Anaplastic carcinoma is a highly aggressive malignancy of the thyroid that has lost most evidence of follicular cell origin It accounts for less than 2% of thyroid malignancies, although rates vary geographically, and characteristically occurs in older adults It is more frequent in

thiếu iốt hoặc tiếp xúc với phóng xạ

Ở mức độ phân tử cho thấy carcinôm

tuyến giáp loại thoái sản tương tự carcinôm

tuyến giáp biệt hóa kém, liên quan với đột

biến gen TP53, xuất độ 50-80% và đột biến

catenin trong 65% trường hợp Đột biến

gen PIK3CA và PTEN cũng gặp trong

carcinôm tuyến giáp loại thoái sản với tần

suất thấp, nhưng trái với các khối u biệt hóa

tốt, những đột biến này thường hiện diện

cùng với đột biến gen BRAF và RAS Điều

này cho thấy sinh học phân tử đóng vai trò

quan trọng trong tiến triển của ung thư

Carcinôm tuyến giáp dạng tủy có

nguồn gốc từ tế bào C của tuyến giáp,

chiếm 3-12% các ung thư biểu mô tuyến

giáp Phần lớn bệnh mang tính lẻ tẻ, nhưng

15-30% là do di truyền gen trội trên NST

thường Các trường hợp di truyền được

phân thành ba loại: bệnh đa u tuyến nội

tiết loại 2A (MEN2A), kết hợp với u sắc bào

thượng thận và tăng sản tuyến cận giáp;

MEN2B thường kết hợp u sắc bào thượng

thận, u sợi thần kinh ở niêm mạc, bệnh

hạch thần kinh đường tiêu hóa; và

Carcinôm tuyến giáp dạng tủy có tính chất

gia đình (FMTC), đây là thể không liên kết

với các u khác Tất cả những u này có kèm

đột biến điểm làm tăng chức năng dòng tế

bào mầm của gen RET trên NST 10q11.2

dẫn đến kích hoạt MAPK và những đường

tín hiệu khác kiểm soát sự tăng sinh, tồn tại

và biệt hóa tế bào (Ngược lại, những

trường hợp có đột biến điểm và không làm

tăng chức năng dòng tế bào mầm thường

kèm bệnh Hirchsprung)

Bình thường, gen RET hiện diện trên các

tế bào C của tuyến giáp, tủy thượng thận,

hạch giao cảm và một vài vị trí khác Bệnh có

thể có các đột biến ở nhiều điểm, được phân

loại thành ba nhóm tương ứng với các độ

tuổi khởi phát và tiến triển của bệnh Đa số

các trường hợp MEN2A và FMTC thường kết

hợp với đột biến ở vùng ngoại bào của gen

individuals with a history of thyroid disease, either benign or malignant, and those with a history of iodine deficiency or radiation exposure(40)

The molecular alterations observed in anaplastic carcinoma are similar to those in poorly differentiated carcinoma, but occur at increased

frequency; TP53 mutations, for example, are seen

in 50-80% of cases(37,41)i and catenin mutations in

up to 65% of cases(42) PIK3CA and PTEN gene

mutations are also observed in a minority of anaplastic carcinomas, but in contrast to the situation with well-differentiated tumors where these mutations rarely coexist with others, these mutations are frequently present concurrent with

mutations of BRAF and RAS This suggests that

these are also late molecular events in tumor progression

Medullary carcinomas are derived from the cells of the thyroid, and account for 3-12% of thyroid carcinomas The majority of tumors are sporadic, but 15-30% are hereditary and demonstrate an autosomal dominant pattern of inheritance Hereditary cases are classified into three categories: multiple endocrine neoplasia

pheochromocytoma and parathyroid hyperplasia; MEN2B associated with pheochromocytoma,

ganglioneuromatosis along with marfanoid habitus; and familial medullary thyroid carcinoma (FMTC), which is not associated with other tumors All of these tumors are associated with germline gain-of-function point mutations of the

RET gene that lead to activation of MAPK and

other signalling pathways governing cell proliferation, survival, and differentiation, located

on 10q11.2(43,44,45) (By contrast, loss-of-function point mutations are associated with Hirchsprung’s disease)

RET is normally expressed on thyroid C cells,

adrenal medulla, sympathetic ganglia and some other sites(46) Multiple point mutations have been described, which have been generally ascribed to

RET, tạo điều kiện nhị trùng hóa từ đó hoạt

hóa vùng kinase trong tế bào MEN2B liên

quan với đột biến gen RET được quan sát

trong vùng nội bào, làm thay đổi tyrosine

kinase trong tế bào Đối với ung thư tuyến

giáp, sự biểu hiện kiểu hình của những đột

biến này gần 100%, cắt tuyến giáp dự phòng

là cần thiết cho những bệnh nhân có đột biến

gen RET; thời điểm phẫu thuật thường phụ

thuộc vào nguy cơ của từng bệnh nhân Giải

trình tự DNA hoặc các phương pháp khác

với mục tiêu nhắm vào đột biến đặc hiệu của

gen RET để phát hiện đột biến này ở các

thành viên trong gia đình, những người dễ bị

ảnh hưởng hoặc dễ bị carcinôm tuyến giáp

dạng tủy di truyền Những trường hợp này

được thay thế một lượng lớn calcitonin

Các loại u hỗn hợp trong tuyến giáp cũng

được mô tả, như carcinôm tuyến giáp dạng

tủy phối hợp dạng nhú, hay carcinôm tuyến

giáp dạng tủy phối hợp dạng nang Tần suất

bệnh thường thấp, mặc dù vậy, chúng vẫn

được phân loại thành các thể riêng biệt theo

WHO Biến đổi về gen không được báo cáo

rộng rãi trong các loại u này

Phương pháp phát hiện các biến đổi ở

mức phân tử trong carcinôm tuyến giáp

Nhìn chung, lựa chọn các phương pháp

phát hiện biến đổi về gen trong ung thư

tuyến giáp tùy thuộc vào từng mẫu mô

Phương pháp PCR thường được sử dụng

và cho kết quả nhanh chóng, đáng tin cậy

Đánh giá đột biến điểm đơn độc trong

bệnh tuyến giáp như BRAF V600 và K601;

RAS G12 và G13 bằng cách áp dụng các kỹ

thuật như PCR đặc hiệu cho allele,

PCR-RFLP, PCR với phân tích đường cong dựa

vào nhiệt độ nóng chảy, PCR-lai (bao gồm

microarrays), phương pháp giải trình tự

của Sanger và các phương pháp khác Sử

dụng PCR dựa vào thời gian thực (real

time PCR) có thể phát hiện các thay đổi ở

mức phân tử, trong khi những xét nghiệm

khác có giá trị định tính (dương/âm) ưu thế

one of three groups that correlate with onset and aggressiveness of disease The majority

age-of-of MEN2A and FMTC cases are associated with mutations in the extracellular domains of RET and appear to facilitate constitutive dimerization and hence activation of the intracellular kinase

domain MEN2B-related RET mutations have only

been observed in the intracellular domain, which alter the tyrosine kinase conformation within the cell(47) Since penetrance of these mutations for thyroid cancer is nearly 100%, prophylactic thyroidectomy is the standard intervention for

patients that carry a RET mutation; timing for this

surgery often depends on individual risk assignment Full-gene DNA sequencing or other

methods targeting specific mutations of RET have

been used to detect family members affected by or vulnerable to hereditary medullary carcinoma and has largely replaced calcitonin monitoring

Mixed tumor types are also described in the thyroid, such as mixed medullary and papillary carcinoma, or mixed medullary and follicular carcinoma The numbers of such cases are limited, although sufficient to be recognized as a distinct WHO category(48) Specific molecular genetic alterations have not been widely ascribed to tumors in these categories

Testing platforms and methods for detection

of molecular alterations of interest in thyroid carcinomas

Generally, the choice of testing platforms/techniques for clinical detection of genetic alterations in thyroid cancer specimens will be determined by the sample type available for analysis and the type(s) of mutation to be analyzed PCR-based methods are commonly employed and provide rapid, reliable and sensitive detection for the spectrum of clinical sample types available Qualitative assessment of single point mutations in thyroid disease, such as

BRAF V600 and K601 and RAS G12 and G13, can

be easily achieved using allele-specific PCR, RFLP, PCR-melting curve analysis, PCR-hybridization (including microarrays), Sanger sequencing and pyrosequencing, and other

PCR-hơn định lượng Hiện nay, phương pháp

định lượng phân tử để phát hiện các dấu

ấn của bệnh ung thư tuyến giáp rất hạn

chế, tuy nhiên, những kỹ thuật này có thể

hữu ích trong tương lai để chẩn đoán ung

thư tuyến giáp và theo dõi bệnh nhân sau

điều trị

Các đột biến điểm, mất và/hoặc chèn

thêm nucleotide ở gen RET và các gen khác

đặc trưng cho quá trình bệnh có thể xảy ra

tại nhiều vị trí, chúng được sàng lọc bằng

cách áp dụng phương pháp PCR và giải

trình tự hoặc bằng cách sử dụng PCR đa

mồi Phương pháp PCR phiên mã ngược

(RT-PCR) hoặc lai tại chỗ gắn huỳnh quang

có thể giúp phát hiện tái sắp xếp nhiễm sắc

thể, như RET/PTC và PAX8/PPAR

Điểm gãy liên quan với tái sắp xếp

nhiễm sắc thể thường xảy ra trên một

khoảng cách đáng kể về gen, do đó, ưu tiên

lựa chọn kỹ thuật PCR dựa trên khuyếch

đại RNA, với phương pháp này, trình tự

trên chuỗi DNA được giới hạn Phải thận

trọng phối hợp với các nhân viên phẫu

thuật và giải phẫu bệnh để đảm bảo việc

lấy mẫu, xử lý mẫu sinh thiết kim, mẫu

đông lạnh phù hợp cho phân tích RT-PCR

Thông thường, các mô tuyến giáp được xử

lý bằng cách cố định trong formalin và vùi

trong paraffin (FFPE), không phù hợp cho

RT-PCR

Tuy nhiên, những mẫu mô như vậy áp

dụng FISH có thể có hiệu quả để phát hiện

tái sắp xếp nhiễm sắc thể Trong ung thư

tuyến giáp, một số xét nghiệm chẩn đoán

chưa được FDA công nhận, và kết quả có

thể dương tính giả, do đó cần định chuẩn

các phòng thí nghiệm để đảm bảo độ nhạy,

độ đặc hiệu và độ lập lại của thí nghiệm

Để có thể phát hiện các tế bào mang đột

biến với số lượng nhỏ, các xét nghiệm phải

có độ nhạy cao, như vậy tỷ lệ dương tính

giả cũng sẽ gia tăng Việc lập lại thí

nghiệm là cần thiết để đảm bảo kết quả

methods(49) While real-time PCR can be used for detection of such molecular lesions, such assays are generally designed to generate a qualitative (positive/negative) result rather than a quantitative result Currently, quantitative molecular approaches to the detection of markers of thyroid cancer are extremely limited; however, such techniques may realize greater utility in the future for diagnosis of thyroid cancer and for monitoring

of patients following treatment(50,51)

In RET and other genes, point mutations,

deletions and/or insertions that characterize the disease process, can occur at multiple locations; these may be screened for by using multiple PCR-conformational analyses followed by sequencing

or by using a conventional multiplexed-PCR

rearrangements, such as RET/PTC and PAX8/PPAR, rely on reverse-transcriptase PCR (RT-PCR) or fluorescence in-situ hybridization (FISH)

Since the breakpoints involved in such chromosomal rearrangements often occur over considerable genetic distances, the analyte of choice for PCR-based analysis is RNA, which lacks the extensive intonic sequences present in

coordination with surgical and pathology staff

to assure optimal collection and processing of fresh or snap-frozen FNAs or biopsies that will

be suitable for RT-PCR analysis More often, thyroid tissues are processed by routine formalin-fixation and paraffin embedding (FFPE), which negates the possibility of RT-PCR

However, interphase FISH can be effectively used to detect chromosomal rearrangements in these FFPE thyroid tissues Given the lack of

FDA-approved in vitro diagnostic tests for

thyroid cancer and the potential change that a positive test result triggers in the clinical management of patients, a rigorous validation process must be undertaken during all laboratory test development to assure highly specific, sensitive and reproducible results

hằng định Đối với FISH, các mô được xử

lý theo phương pháp FFPE thường cho kết

quả với các tín hiệu mồi không rõ ràng và

các tín hiệu này có thể thay đổi ở những lát

cắt dày, do đó, các xét nghiệm sinh học

phân tử phải được thực hiện cẩn thận

Ứng dụng các xét nghiệm chẩn đoán

phân tử

Các xét nghiệm phân tử thường đắt tiền

và phức tạp bên cạnh những những đánh

giá tương đối đơn giản về lâm sàng và giải

phẫu bệnh, tuy vậy, chúng có thể giúp

tránh được các phẫu thuật không cần thiết

Việc thực hiện xét nghiệm sinh học phân tử

còn tùy thuộc vào giá cả của xét nghiệm,

cân nhắc các khoản chi phí điều trị có liên

quan, tuy nhiên, trong nhiều trường hợp,

xét nghiệm phân tử là cần thiết và không

thể bỏ qua

Do đó, việc quản lý bệnh nhân cần

quan tâm đánh giá chi phí-lợi ích đạt được

cho bệnh nhân và nguy cơ ác tính của

bệnh

Ý nghĩa của xét nghiệm sinh học phân

tử đối với các mẫu FNA tuyến giáp?

Xét nghiệm sinh học phân tử nào nên

được áp dụng ?

Nguy cơ ác tính trên các mẫu tế bào học

âm tính thường dưới 3%, do đó ít có động

lực để thực hiện các xét nghiệm phân tử

trên những bệnh nhân này vào thời điểm

đó Tương tự, trên các mẫu dương tính hay

được phân loại ác tính, việc thực hiện xét

nghiệm phân tử với mục đích chẩn đoán là

không cần thiết vì xuất độ ác tính trên tế

bào học được khẳng định chắc chắn trong

97-98% trường hợp, mặc dù vậy, các xét

nghiệm phân tử có thể được xem xét vì

những lý do khác được đề cập dưới đây

Xét nghiệm tìm đột biến gen BRAF

trong các mẫu tế bào học không điển hình

hoặc không xác định có thể hữu ích trong

chẩn đoán carcinôm tuyến giáp dạng nhú

While there is a desire to be able to detect low numbers of cells that carry a mutation, this must

be tempered with the realization that increased false-positivity will accompany ultrasensitive detection methods Reproducibility testing is essential in establishing clinically relevant cut-off values for all these tests For interphase FISH, sectioning of FFPE tissues often results in nuclei with less than the full complement of probe signals and signal patterns also may vary with section thickness, therefore, appropriate cut-off values need to be carefully established during the validation of these assays

Application of molecular diagnostic testing

to clinical and cytologic scenarios

Application of molecular testing introduces potentially costly and complex additional testing to what has been a relatively simple cascade of clinical and pathologic evaluations, albeit one with a high proportion of potentially avoidable surgical outcomes Thus, the utility of any reflex molecular algorithm is, in part, dependent on both the cost of this added laboratory testing weighed against the savings

of surgical and other over-treatment-related costs, discounted by any adverse outcomes due

to under-treatment Because of the need to evaluate panels of genetic markers in many cases, this cost is not trivial

Hence, several questions in management need to be addressed as this cost-benefit evaluation will differ according to the numbers

of patients in a given cytologic category and the relative risk of malignancy in that category

Does molecular testing of FNA samples make sense for all, some or none of the categories of thyroid cytologic samples? And what molecular test(s) should be applied to these?

Since the risk of malignancy in cytologically negative samples is less than 3%, there is little impetus to perform molecular testing on these patients at this time Similarly, in samples categorized as positive for malignancy, further molecular testing with diagnostic intent is

Tương tự như vậy, việc tái sắp xếp lại gen

RET/PTC cũng đặc hiệu đối với carcinôm

tuyến giáp dạng nhú Đột biến gen RAS

không đặc hiệu đối với carcinôm tuyến

giáp dạng nhú hoặc nang và cũng không

đặc hiệu cho ung thư biểu mô vì chúng

cũng được tìm thấy trong một số tình trạng

lành tính Nhưng sự hiện diện của đột biến

này kết hợp với các đặc điểm lâm sàng và

tế bào học có thể hữu ích trong điều trị Ví

dụ, đột biến gen RAS được tìm thấy trong

“tổn thương dạng nang” và có thể gặp

trong carcinôm tuyến giáp dạng nhú biến

thể nang hoặc u tuyến Những u tuyến có

kèm đột biến này có thể tiến triển thành

carcinôm tuyến giáp dạng nang, do đó

phẫu thuật cắt bỏ u tuyến là cần thiết

Ngoài ra, sự hiện diện của u tuyến có

kèm đột biến gen BRAF có ý nghĩa tiên lượng

và dự báo các biến chứng sau điều trị Bệnh

có kèm đột biến này thường tiến triển và

không đáp ứng điều trị bằng iod phóng xạ

do suy giảm khả năng hấp thụ iod Hơn nữa,

liệu pháp mới nhắm mục tiêu đến gen BRAF

đã được sử dụng thành công trong một số

ung thư biểu mô tuyến giáp

Ở một số nghiên cứu về carcinôm

tuyến giáp dạng nhú hoặc nang, giá trị tiên

đoán dương của xét nghiệm phát hiện đột

biến gen BRAF, RET/PTC và PAX8/PPAR

là 100% Giá trị tiên đoán dương trong đột

biến gen RAS vào khoảng 87,5% Đánh giá

kết quả dương tính trên tế bào học là một

thách thức, đặc biệt những trường hợp

carcinôm tuyến giáp dạng nhú biến thể

nang hoặc carcinôm tuyến giáp dạng nang

Do đó, một bộ các xét nghiệm phân tử bao

PAX8/PPAR được đặt ra để đánh giá

những trường hợp tế bào học cho kết quả

ác tính không rõ ràng Các dữ liệu (xem

bảng 1) có xu hướng hỗ trợ cho những

trường hợp được chẩn đoán là "tổn thương

dạng nang có ý nghĩa không xác định"

superfluous, though it may be considered for other reasons mentioned below, as malignancy

is confirmed in this setting in 97-98% of cases

Analysis for BRAF mutation in atypical or

indeterminate cytology samples, if positive, can be virtually diagnostic of papillary carcinoma(52,53).

Likewise, clonal rearrangement of RET/PTC is also reasonably specific for papillary carcinoma RAS

mutations are not specific for papillary or follicular carcinoma, nor indeed for carcinoma, as they are also found in a number of benign conditions But the presence of this alteration in association with other clinical or cytological features may be useful in directing further

therapy For example, RAS mutation found in a

cytologically classified “follicular lesion” could represent a follicular variant of papillary carcinoma, or a follicular adenoma But since this mutation may predispose a patient to progression

of adenoma to follicular carcinoma, surgical removal of such adenomas may be appropriate

In addition, the presence of BRAF in thyroid

tumors has prognostic and therapeutic implications; this mutation is associated with increased aggressiveness and lack of response of recurrences to radioiodine due to impaired iodine trapping mechanisms(54) Moreover, novel targeted

therapies to BRAF have been used to some success

in advanced thyroid carcinomas(55)

In some studies, the positive predictive value

of BRAF, RET/PTC and PAX8/PPAR has been found to be 100% for papillary or follicular

carcinoma RAS mutations also have a high

positive predictive value at 87.5%, and carry the additional value of being positive in cytologic situations that are more challenging, i.e follicular variants of papillary carcinoma and follicular carcinoma(56) Thus a panel of molecular tests that